FECHA 23/04/13
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ECOCARDIOGRAMA TT
(24/03/13)
o DISFUNCIÓN DE VD:
o 50 MM DIÁMETRO
o PSAP 52 MMHG
o MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL SEPTUM
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
AGUDA
DR JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ
• COMÚN
• SUBDIAGNÓSTICADO
• FRECUENTEMENTE FATAL
• FÁCIL DE TRATA
• FÁCIL DE PREVENIR
TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA
o Grave problema de salud mundial.
o Cada minuto un nuevo casos de episodio de enfermedad tro...
TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA
o TVP asintomática 2 millones
o TVP sintomática
o Síndrome postrombótico 800, 000
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TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA
o TEP 630, 000
o Diagnóstico 30%
o Mortalidad 11% (5-8%)
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IMPORTANCIA MUNDIAL
o Enfermedad cardiovascular
o Primera causa de mortalidad mundial
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o 3ra caus...
ESPECTRO CLÍNICO
ASESINO SILENCIOSO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
Y FUNCION CARDIACA
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HEMODINAMICAMENTE INESTA...
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o Conceptualmente, la Trombosis Venosa Profunda y la Embolia
Pulmonar Aguda son la misma enfe...
TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA
3a Causa Muerte
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231
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Mortalidad en TEP
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TEP AGUDA
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CARDIACA
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MASIVA
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SUBMASIVA EL RESTO
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Síndromes de Presentación Clínica
 Síndrome de colapso circulatorio
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Sobrecarga Aguda de Presión
FISIOPATOLOGÍA DE LA DVD EN TEP AGUDA
IT
Disfunción VD
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PRONÓSTICO
SEVERIDAD
RIESGO
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VD Manejo de volumen no presión
PM AP 14-15 mmHg
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PROCESO DIAGNÓSTICO
SOSPECHA
JUICIO CLINICO
CONFIRMACION
ESTRATIFICACION
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ESTRATIFICACIÓN
SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA:
• ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
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ESTRATIFICACIÓN
AHA 2011
• MASIVA: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
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JUICIO CLÍNICO
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o FACTOR DE RIESGO
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o ELECTROCARDIOGRAMA
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JUICIO CLÍNICO
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• Prótesis/fractura cadera y rodilla
• Cirugía visceral mayor >30 min pacientes > 40 año...
JUICIO CLÍNICO
SCORE
JUICIO CLÍNICO
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JUICIO CLÍNICO
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• Tn (+) 11% mortalidad
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JUICIO CLÍNICO
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JUICIO CLÍNICO
ELECTROCARDIOGRAFÍA
• Inespecífico
• Taquicardia sinusal (dato más frecuente)
• Cor agudo (S1Q3T3) = severi...
JUICIO CLÍNICO
ELECTROCARDIOGRAFÍA
INDICE DE DANIEL
>10 puntos alta especificidad
PAPS >50 mmHg
PAP PM >30 mmHg
JUICIO CLÍNICO
ECOCARDIOGRAFÍA
• Movimiento paradójico del septum 42% mortalidad
• HP severa 41% mortalidad
• Regurgitació...
JUICIO CLÍNICO
GAMAGRAMA PULMONAR
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JUICIO CLÍNICO
ANGIOGRAFÍA PULMONAR
 Estándar de oro ????
• Angio normal descarta TEP
• Especificidad (99%, PIOPED)
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JUICIO CLÍNICO
TAC HELICOIDAL
• Cada vez más uso. Más aceptada que angio
• Excelentes resultados en arterias principales, ...
JUICIO CLÍNICO
ANGIORESONANCIA
• MULTIPLANAR. DIFERENTES CORTES (NO RECONSTRUCCIÓN)
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F.Riesgo + Signos y Síntomas
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JUICIO CLINICO
(Clínica,RX,ECG)
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COMBINACIÓN
CUESTIONARIO DE WELLS + DD
•ESTUDIO PROSPECTIVO DE 930 PACIENTES CON SOSPECHA DE TEP EN EL
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DÍMERO D
•EN EL DPTO DE EMERGENCIA DEL BRIGHAM AND WOMEN’S
HOSPITAL, EN 1106 EVALUACIONES POR SOSPECHA DE TEP AGUDA,
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El Abordaje Diagnóstico
• Cultura hospitalaria, circunstancias clínicas, competencia, experiencia y
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TRATAMIENTO
ESTRATIFICAR
EVALUACIÓN
CLÍNICA
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TRATAMIENTO
 Anticoagulante
 Trombolítico
 Mecánico
 Soporte
EMBOLISMO PULMONAR AGUDO
HIPOTENSIÓN PERSISTENTE O
CHOQUE
Embolismo pulmonar
de ALTO RIESGO
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Abordaje TEP Masiva
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Establezca Diagnóstico
Heparina
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TAC-H, RMI
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ANTICOAGULANTE
•HEPARINA
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•HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
•WARFARINA / ACENOCUMARINA
ANTICOAGULANTE
1ª ENOXAPARINA DALTEPARINA
2ª NADROPARINA TINZAPARIN
• No requiere monitoreo de laboratorio
• No requiere a...
Anticoagulantes
• Mayor evidencia de que las HBPM reemplazarán a la Heparina
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HBPM vs HNF
en Enfermedad Tromboembólica
Estudio Tratamiento n Recurrencia Sangrado Muerte Estancia
Levine
NEJM 1996
HNF
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Indicaciones de Terapia Trombolítica
 EP masiva: Choque o hipotensión.
 La mayoría de las contraindicaciones
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Contraindicaciones trombolisis
RELATIVAS
 EVC, QX o trauma SNC en los dos meses
previos
 Sangrado importante en los ulti...
TERAPIA TROMBOLITICA
BENEFICIOS
POTENCIALES
•Rápida resolución de
síntomas (disnea, dolor
torácico, estrés)
•Estabilizació...
TERAPIA TROMBOLITICA
• ALTEPLASA (ACTYLISE)
o 100 mg IV para 2 hr
o Regimen acelerado
0.6 mg/kg IV en 15 min
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TERAPIA TROMBOLITICA
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TERAPIA TROMBOLITICA
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CONFIRMA DX MEDIANTE ESTUD...
¿POR QUÉ FALLA LA
TERAPIA FIBRINOLÍTICA ?
• EL TAMAÑO DEL TROMBO
• LA EDAD DEL TROMBO
• SU LOCALIZACIÓN
• CENTRAL VS PERIF...
ALTERNATIVAS
• Cirugía
• Trombolisis in Situ ?
• Embolectomía Pulmonar Percutánea
• Aspiración; Succión
• Fragmentación
• ...
EMBOLECTOMÍA PULMONAR PERCUTÁNEA
• TEP MASIVA CON CONTRAINDICACIÓN PARA TROMBOLISIS.
• FALLO EN TERAPIA FIBRINOLÍTICA.
• T...
EMBOLECTOMÍA PULMONAR PERCUTÁNEA
•EL ALIVIO DE LA POSCARGA DEL VD ES LO MÁS IMPORTANTE EN
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•EXISTEN...
Indicaciones para Tratamiento
Intervencionista
• Colapso circulatorio. Necesidad de RCP
• Choque Cardiogénico
• Hipotensió...
1) PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN PARA TROMBOLISIS O ANTICOAGULACIÓN (I C)
2) PACIENTES CON RECURRENCIA DE TEP PESE A ANTI...
Elementos mínimos para alta temprana o tratamiento externo
 Paciente en condición estable; SV normales
 Bajo riesgo de s...
PRONÓSTICO
• LA ANTICOAGULACIÓN ES LA PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO
• EN TEP MASIVA EL DIAGNÓSTICO Y LA ESTRATIFICACIÓN INMEDIATAS S...
Tromboembolia pulmonar aguda final
Tromboembolia pulmonar aguda final
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Tromboembolia pulmonar aguda final

  1. 1. FECHA 23/04/13 4 hr 23/04/13 9 hr 24/04/13 08 hr 24/04/13 11 hr CK 45 73 298 176 CK MB 1 0 0 2 Tn I 0.0 0.84 4 3.6 Mio 213 419 150 BNP 11 116 37 217 DD LABORATORIO
  2. 2. ECOCARDIOGRAMA TT (24/03/13) o DISFUNCIÓN DE VD: o 50 MM DIÁMETRO o PSAP 52 MMHG o MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL SEPTUM
  3. 3. TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA DR JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ
  4. 4. • COMÚN • SUBDIAGNÓSTICADO • FRECUENTEMENTE FATAL • FÁCIL DE TRATA • FÁCIL DE PREVENIR
  5. 5. TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA o Grave problema de salud mundial. o Cada minuto un nuevo casos de episodio de enfermedad tromboembólica venosa, cada 5 minutos un caso nuevo TEP. o 80% de los casos no se diagnóstica. o Incidencia en Europa es de 60,000 a 100,000 nuevos casos por año. o En Estados Unidos es de 600,000, con una mortalidad aproximada de 50,000 a 200,000 habitantes por año. o Tercera causa de muerte cardiovascular. o MORTALIDAD ETV 209, 926 pacientes en Europa y EEUU
  6. 6. TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA o TVP asintomática 2 millones o TVP sintomática o Síndrome postrombótico 800, 000 o Embolia pulmonar 600, 000 o Hipertensión pulmonar 30, 000 o Muerte 60, 000
  7. 7. TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA o TEP 630, 000 o Diagnóstico 30% o Mortalidad 11% (5-8%) o >50% px TVP sintomática, evoluciona TEP asintomática o 1/5 casos MS se deben a TEP asintomática o LA TEV asintomática 70% casos, pero es potencialmente mortal
  8. 8. IMPORTANCIA MUNDIAL o Enfermedad cardiovascular o Primera causa de mortalidad mundial o TROMBROEMBOLISMO VENOSO o 3ra causa de mortalidad o 1- IAM o 2- EVC o 3- (TVP-TEP)
  9. 9. ESPECTRO CLÍNICO ASESINO SILENCIOSO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE Y FUNCION CARDIACA DISFUNCIÓN DE VD HEMODINAMICAMENTE INESTABLE
  10. 10. TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA o Conceptualmente, la Trombosis Venosa Profunda y la Embolia Pulmonar Aguda son la misma enfermedad. o Hacer el diagnóstico de TVP tendría el mismo significado y, lo más importante, sería indicación de tratamiento.
  11. 11. TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA 3a Causa Muerte Dx pre = 18% 231 (22%) 10321985-1994 INC 2 Directa = 28% Contribuyó = 62% 252 (15%) 16851981-1990 CMN 1 ComentarioTEPAutopsiasAños AUTOPSIA
  12. 12. Mortalidad en TEP A TREINTA DIAS MORTALIDAD = 11 .% A NOVENTA DIAS MORTALIDAD = 17 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 TIEMPO A PARTIR DEL DIAGNOSTICO [ DIAS ] 0 16 12 8 4 TEP MASIVA ELEVADA MORTALIDAD EN LAS PRIMERAS HORAS
  13. 13. TEP AGUDA PARADA CARDIACA AESP TEP MASIVA TEP SUBMASIVA EL RESTO 5% 5% 30% 60%
  14. 14. Síndromes de Presentación Clínica  Síndrome de colapso circulatorio • Choque (10%) • Síncope (9%)  Síndrome de Infarto Pulmonar • Hemoptisis + dolor pleurítico (25%) • Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%) • Embolia no complicada • Disnea = 12% • Dolor + taquipnea (3%)
  15. 15. Sobrecarga Aguda de Presión FISIOPATOLOGÍA DE LA DVD EN TEP AGUDA IT Disfunción VD Dilatación VD Distensibilidad VI Precarga VI GC Derecho Presión Perfusión Coronaria Tensión VO2 Isquemia Presión VD G Cardíaco Hipotensión Arterial
  16. 16. DISFUNCIÓN DEL VD PRONÓSTICO SEVERIDAD RIESGO DE MUERTE DISFUNCIÓN DE VENTRÍCULO DERECHO (AHA 2011 ): Dilatación del VD (diametro del VD entre diámetro del VI = 0.9 Ecocardiograma o TC) Disfunción sistólica del VD por ETT Elevación de BNP (90 pg/mL) Elevacion de N-terminal pro-BNP (500 pg/mL) Cambios EKG (nuevo BRDHH, elevación o depresión del ST o inversión de onda T anteroseptal ) Necrosis Miocárdica definida como: Troponina I (0.4 ng/mL) Troponin T (0.1 ng/mL
  17. 17. VD Manejo de volumen no presión PM AP 14-15 mmHg FALLA VENTRICULAR DERECHA HP PM AP 30-35 mmHg
  18. 18. PROCESO DIAGNÓSTICO SOSPECHA JUICIO CLINICO CONFIRMACION ESTRATIFICACION
  19. 19. SOSPECHA SINTOMAS o DISNEA, DOLOR TORÁCICO SIGNOS o TAQUICARDIA, TAQUIPNEA FACTOR DE RIESGO o TROMBOFILIA SECUNDARIA o TROMBOFILIA PRIMARIA
  20. 20. ESTRATIFICACIÓN SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA: • ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE • NO- ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE Inestabilidad hemodinámica: •Necesidad de reanimación cardiopulmonar •PAS <90mmHg •Descenso en la PAS de 40 mmHg durante 15 min •Necesidad de infusión de catecolaminas para mantener adecuada perfusión orgánica y una PAS de 90mmHg.
  21. 21. ESTRATIFICACIÓN AHA 2011 • MASIVA: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA • SUBMASIVA: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, CON DATOS DE DISFUNCIÓN DEL VD. • BAJO RIESGO: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SIN DATOS DE DISFUNCIÓN DEL VD, BIOMARCADORES NORMALES.
  22. 22. JUICIO CLÍNICO o SÍNTOMAS Y SIGNOS o FACTOR DE RIESGO o RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX o ELECTROCARDIOGRAMA o GASOMETRÍA ARTERIAL
  23. 23. JUICIO CLÍNICO FACTORES DE RIESGO • Prótesis/fractura cadera y rodilla • Cirugía visceral mayor >30 min pacientes > 40 años • Cirugía de cáncer • Trauma mayor • Trauma raquimedular • OBESIDAD • HIPERTENSIÓN • DIABETES • TABAQUISMO • HIPERCOLESTEROLEMIA
  24. 24. JUICIO CLÍNICO SCORE
  25. 25. JUICIO CLÍNICO SCORE
  26. 26. JUICIO CLÍNICO SCORE INDICE DE SEVERIDAD TEP SIMPLIFICADO Predictor Puntuación Edad mayor 80 años 1 Antecedente de cáncer 1 Historia enf cardiopulmonar crónica 1 Pulso > 110 por min 1 Presión sistólica < 100 mmHg 1 SaO2 <90% 1 Bajo riesgo 0 Alto riesgo 1 punto o más
  27. 27. JUICIO CLÍNICO BIOMARCADORES • Tn (+) 11% mortalidad • Pro BNP (+) 11% mortalidad • Tn + BNP (+) 33 % mortalidad
  28. 28. JUICIO CLÍNICO EVIDENCIA RADIOGRÁFICA •PUEDE SER NORMAL •SUGESTIVOS •IMAGEN TRIANGULAR •AREAS DE OLIGOHEMIA •DILATACIÓN DE AP •SIGNOS INESPECÍFICOS EN LA MAYORÍA •ATELECTASIAS, INFILTRADOS, DERRAME PLEURAL, ELEVACIÓN DIAFRAGMÁTICA •ÚTIL: NEUMONÍA?, NEUMOTÓRAX?
  29. 29. JUICIO CLÍNICO ELECTROCARDIOGRAFÍA • Inespecífico • Taquicardia sinusal (dato más frecuente) • Cor agudo (S1Q3T3) = severidad • Eje a la derecha • Sobrecarga derecha (inversión de onda T en V1-V2) • BRDHH; qR en V1 • Mayor limitación en pacientes cardiópatas • Descarta o apoya IAM o pericarditis
  30. 30. JUICIO CLÍNICO ELECTROCARDIOGRAFÍA INDICE DE DANIEL >10 puntos alta especificidad PAPS >50 mmHg PAP PM >30 mmHg
  31. 31. JUICIO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA • Movimiento paradójico del septum 42% mortalidad • HP severa 41% mortalidad • Regurgitación tricuspídea 40% mortalidad
  32. 32. JUICIO CLÍNICO GAMAGRAMA PULMONAR Normal Diagnóstico No Contribuye
  33. 33. JUICIO CLÍNICO ANGIOGRAFÍA PULMONAR  Estándar de oro ???? • Angio normal descarta TEP • Especificidad (99%, PIOPED) • Datos directos: • Defecto de llenado • Amputación • Limitantes:  Personal y equipo especializado  Interpretación  Riesgo alto
  34. 34. JUICIO CLÍNICO TAC HELICOIDAL • Cada vez más uso. Más aceptada que angio • Excelentes resultados en arterias principales, lobares y segmentarias • Mayor especificidad que el gammagrama • Su valor predictivo negativo es alto, compara favorablemente con el de una angiografía pulmonar y alcanza 98%. • Si la TAC es negativa (multicorte): No tratamiento.
  35. 35. JUICIO CLÍNICO ANGIORESONANCIA • MULTIPLANAR. DIFERENTES CORTES (NO RECONSTRUCCIÓN) • FUNCIÓN VD • NO RADIACIÓN IONIZANTE • NO TOXICIDAD RENAL POR CONTRASTE (GADOLINIO) • ARTERIAS PRINCIPALES, LOBARES, SEGMENTARIAS, SUB-SEGMENTARIAS ? • DISPONIBILIDAD • MAYOR VALIDACIÓN
  36. 36. RM en TEP Aguda Pre Post
  37. 37. SOSPECHA CLINICA F.Riesgo + Signos y Síntomas Inestable ECO Angio JUICIO CLINICO (Clínica,RX,ECG) SA, SI, SB Estable CONFIRMACION USG GAMAGRAMA V/Q ANGIO Diagnóstico Dímeros D Ecocardiograma TAC Helicoidal ESTRATIFICACION Troponinas CK-MB BNP RMI Cuestionario de Wells
  38. 38. COMBINACIÓN CUESTIONARIO DE WELLS + DD •ESTUDIO PROSPECTIVO DE 930 PACIENTES CON SOSPECHA DE TEP EN EL DEPTO URGENCIAS •SE APLICÓ PROBABILIDAD PRE-TEST (WELLS) Y DD (SIMPLIRED). GAMAGRAMA Y DOPPLER SERIADO Y ANGIO (PRN) •DE 437 PACIENTES CON DD NEGATIVO Y BAJA PROBABILIDAD (SIN TRATAMIENTO), SÓLO 1 (< 0.1%) DESARROLLÓ TEP EN EL SEGUIMIENTO •VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 99.5%
  39. 39. DÍMERO D •EN EL DPTO DE EMERGENCIA DEL BRIGHAM AND WOMEN’S HOSPITAL, EN 1106 EVALUACIONES POR SOSPECHA DE TEP AGUDA, EL DD (ELISA) TUVO UNA SENSIBILIDAD DEL 97% Y EL VPN FUE DE 99.6% •EL PROCESO DIAGNÓSTICO PUEDE DETENERSE SI EL DÍMERO-D POR ELISA ES NEGATIVO.
  40. 40. El Abordaje Diagnóstico • Cultura hospitalaria, circunstancias clínicas, competencia, experiencia y tecnología disponible. • Cada área hospitalaria debe crear un equipo interdisciplinario y un proceso de acuerdo a sus posibilidades. • Por el alto porcentaje de mortalidad en los pacientes inestables, es necesario reconocer la “Hora de Oro” en donde el diagnóstico y estratificación inmediatas (identificación de alto riesgo) permitan un tratamiento eficaz.
  41. 41. TRATAMIENTO ESTRATIFICAR EVALUACIÓN CLÍNICA EKG BIOMARCADO RES ECHO CT HELICOIDAL
  42. 42. TRATAMIENTO  Anticoagulante  Trombolítico  Mecánico  Soporte
  43. 43. EMBOLISMO PULMONAR AGUDO HIPOTENSIÓN PERSISTENTE O CHOQUE Embolismo pulmonar de ALTO RIESGO Trombolisis (si está contraindicada: embolectomía ) HNF Embolismo SIN ALTO RIESGO Disfunción del VD Daño miocárdico Riesgo intermedio HBPM o fondaparinux. No trombolisis??? Monitoreo hemodinámico Bajo riesgo HBPM o fondaparinux No trombolisis SI SI NO NO
  44. 44. Abordaje TEP Masiva NO-Choque Choque Establezca Diagnóstico Heparina V/Q TAC-H, RMI ANGIO- - + + Establezca Dx Alterno Sugestivo de Masivo Defecto > 30% Grande O Central Heparina ECO VD Normal DVD Heparina vs TF Wood KE, CHEST 2002 Kucher N, CIRCULATION 2005 Heparina, Volumen, Vasoactivos ECO TT  TE - - + TEP T Tránsito, IAM, Disección Ao Tamponade, Valvular Sobrecarga Presión VD DVD Establezca Diagnóstico Extremis ANGIO TAC-HTrombolisis Embolectomía Fragmentación Estabilizar Dx Alterno Dx Alterno
  45. 45. ANTICOAGULANTE •HEPARINA •NO FRACCIONADA •HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR •WARFARINA / ACENOCUMARINA
  46. 46. ANTICOAGULANTE 1ª ENOXAPARINA DALTEPARINA 2ª NADROPARINA TINZAPARIN • No requiere monitoreo de laboratorio • No requiere ajuste de dosis • No presenta interacción medicamentosa ni alimentaria
  47. 47. Anticoagulantes • Mayor evidencia de que las HBPM reemplazarán a la Heparina NF en el tratamiento inicial de la enfermedad tromboembólica venosa. • Resultados con las HBPM equivalentes a los de la HNF. • Las HBPM ofrecen el potencial de tratamiento como externos en pacientes estables. • No todos son candidatos a tratamiento externo
  48. 48. HBPM vs HNF en Enfermedad Tromboembólica Estudio Tratamiento n Recurrencia Sangrado Muerte Estancia Levine NEJM 1996 HNF Enoxaparina 253 247 17 (6.7) 13 (5.3) 3 (1.2) 5 (2.0) 17 (6.2) 11 (4.5) 6.5 1.1 Koopman NEJM 1996 HNF Nadroparina 198 202 17 (8.6) 14 (6.9) 4 (2.0) 1 (0.5) 16 (8.1) 14 (6.9) 8.1 2.7 Columbus NEJM 1997 HNF Reviparina 511 510 25 (4.9) 27 (5.3) 8 (1.6) 10 (2.0) 39 (7.6) 36 (7.1) - - Simmoneau NEJM 1997 HNF Tinzaparina 308 304 6 (1.9) 5 (1.6) 8 (2.6) 6 (2.0) 14 (4.5) 12 (3.9) - -
  49. 49. Indicaciones de Terapia Trombolítica  EP masiva: Choque o hipotensión.  La mayoría de las contraindicaciones son relativas.  Debe basarse en diagnóstico objetivo  El uso de TT en TEP submasiva (normotensión + Hipocinesia de VD) es controvertida. Pudiera darse en ausencia de contraindicaciones (IIb C)  No indicada en pacientes sin sobrecarga de VD.
  50. 50. Contraindicaciones trombolisis RELATIVAS  EVC, QX o trauma SNC en los dos meses previos  Sangrado importante en los ultimos 2 meses  Hipertensión mal controlada (200/110)  Cirugía mayor < 10 días  Trauma reciente  Endocarditis y/o pericarditis  Embarazo  Retinopatía hemorrágica  Aneurisma ABSOLUTAS  Enfermedad Intracraneana  Neoplasia  EVC  Trauma o Cirugía reciente  Sangrado activo  Diátesis hemorrágica conocida
  51. 51. TERAPIA TROMBOLITICA BENEFICIOS POTENCIALES •Rápida resolución de síntomas (disnea, dolor torácico, estrés) •Estabilización de la función cardiaca y respiratoria sin requerir soporte ventilatorio o vasopresor •Disminución del daño al VD, •Mejor tolerancia al ejercicio, •Prevención de recurrencia •Incremento en sobrevida. DAÑOS POTENCIALES •Posibilidad de hemorragia fatal •Hemorragia intracraneal •Hospitalización prolongada •Necesidad de transfundir hemodierivados.
  52. 52. TERAPIA TROMBOLITICA • ALTEPLASA (ACTYLISE) o 100 mg IV para 2 hr o Regimen acelerado 0.6 mg/kg IV en 15 min • ESTREPTOQUINASA • TENECTEPLASE No recomendado por FDA
  53. 53. OR (95% CI) Heparina n/N (%) Trombolisis n/N (%) Decenlace 1.98 (1.00-3.92)15/126 (11.9)28/128 (21.9)Sangrado Mayor 0.47 (0.20-1.10)16/126 (12.7)8/128 (6.2)Muerte 0.61 (0.23-1.62)9/126 (7.1)5/128 (3.9)Recurrencia 0.45 (0.22-0.92)24/126 (19)12/128 (9.4) Recurrencia o muerte Análisis de los 5 estudios que incluyeron TEP Masiva Thrombolysis Compared With Heparin for the Initial Treatment of Pulmonary Embolism. A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials Susan Wan, et al. Circulation 2004; 110: 744
  54. 54. TERAPIA TROMBOLITICA • ESTUDIOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS: TERAPIA TROMBOLÍTICA REDUCE OBSTRUCCIÓN (CORROBORADO POR ANGIOGRAFÍA) MÁS RÁPIDAMENTE QUE HNF. NNT= 10 • NO CONSIDERARON PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE INESTABLES. • PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES CON EMBOLISMO PULMONAR EXTENSO : TERAPIA TROMBOLÍTICA REDUCE MORTALIDAD (11% VS 4.7%) Y EMBOLISMO PULMONAR RECURRENTE (18.7%VERSUS 7.7%, P =0.016) COMPARADO CON HNF.
  55. 55. TERAPIA TROMBOLITICA • SI TEP ES SOSPECHADA: INMEDIATAMENTE DAR DOSIS POR KG DE HNF MIENTRAS SE CONFIRMA DX MEDIANTE ESTUDIOS. (I A) • CONFIRMA TEP TROMBOLISIS (EVALUACIÓN INDIVIDUAL) • MAYOR BENEFICIO: PRIMERAS 48 HRS DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS. • BENEFICIOS EN PACIENTES DENTRO DE 6 A 14 DÍAS DE INICIADOS SÍNTOMAS • SI TROMBOLISIS ESTÁ CONTRAINDICADA: TROMBECTOMÍA • CONSIDERAR TROMBOLISIS EN PACIENTES CON TROMBO INTRACAVITARIO
  56. 56. ¿POR QUÉ FALLA LA TERAPIA FIBRINOLÍTICA ? • EL TAMAÑO DEL TROMBO • LA EDAD DEL TROMBO • SU LOCALIZACIÓN • CENTRAL VS PERIFÉRICA • EL EFECTO REMOLINO • OTROS (INTERVENCIÓN TARDÍA)
  57. 57. ALTERNATIVAS • Cirugía • Trombolisis in Situ ? • Embolectomía Pulmonar Percutánea • Aspiración; Succión • Fragmentación • Angioplastía con Balón • Colocación de Stents • Uso de Canastas
  58. 58. EMBOLECTOMÍA PULMONAR PERCUTÁNEA • TEP MASIVA CON CONTRAINDICACIÓN PARA TROMBOLISIS. • FALLO EN TERAPIA FIBRINOLÍTICA. • TROMBOLISIS NO LOGRA MEJORÍA HEMODINÁMICA. • TEP SUBMASIVA CON DATOS DE DISFUNCIÓN DEL VD IIA C
  59. 59. EMBOLECTOMÍA PULMONAR PERCUTÁNEA •EL ALIVIO DE LA POSCARGA DEL VD ES LO MÁS IMPORTANTE EN EL TX DE LA FVD EN TEP. •EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA TF. •LA TF NO SIEMPRE TIENE ÉXITO. •LA OBSTRUCCIÓN CENTRAL PRODUCE UN INCREMENTO DE LA IMPEDANCIA Y ES RESPONSABLE DE FVD. •SU ELIMINACIÓN O DESPLAZAMIENTO HACIA LA PERIFERIA DISMINUYE LA IMPEDANCIA AL VD. Fundamento:
  60. 60. Indicaciones para Tratamiento Intervencionista • Colapso circulatorio. Necesidad de RCP • Choque Cardiogénico • Hipotensión Arterial (Sistólica < 90 mmHg) • Hallazgos ECO de DVD • TEP masiva y contraindicación para AC o TT • Falla del TT • Terapia Combinada: Obstrucción Central
  61. 61. 1) PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN PARA TROMBOLISIS O ANTICOAGULACIÓN (I C) 2) PACIENTES CON RECURRENCIA DE TEP PESE A ANTICOAGULACIÓN (IIA C) 3) PACIENTES CON TEP Y POBRE RESERVA CARDIOPULMONAR INCLUYENDO TEP MASIVA (III C) 4) NO DEBE SER COLOCADO DE MANERA RUTINARIA (III C) • PACIENTES CON TVP: RECURRENCIA DE TROMBOSIS EN PACIENTES TRATADOS CON FILTRO DE VENA CAVA COMPARADO CON ANTICOAGULACIÓN SOLA (20.8% VS 11.6%, P= 0.02) SEGUIMIENTO A 2 AÑOS. • RECURRENCIA DE EMBOLISMO PULMONAR CON FVCI EN 2 A 5% DE CASOS. FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR Prevenir TEP Prevenir RECURRENCIAS
  62. 62. Elementos mínimos para alta temprana o tratamiento externo  Paciente en condición estable; SV normales  Bajo riesgo de sangrado  Ausencia de Insuficiencia renal severa  Sistema práctico de administración de HBPM y Acenocumarino (monitoreo apropiado)  Sistema práctico para detección y tratamiento de recurrencia o sangrado
  63. 63. PRONÓSTICO
  64. 64. • LA ANTICOAGULACIÓN ES LA PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO • EN TEP MASIVA EL DIAGNÓSTICO Y LA ESTRATIFICACIÓN INMEDIATAS SON FUNDAMENTALES • EN SU TRATAMIENTO, LA TROMBOLISIS ESTÁ INDICADA • EL PAPEL DEL INTERVENCIONISMO NO HA SIDO DEFINIDO. EXPERIENCIA LIMITADA • ES POSIBLE REALIZARLA. LA FRAGMENTACIÓN ES ATRACTIVA • SOLA O COMBINADA (TF), DEBE FORMAR PARTE DE NUESTRO ARMAMENTARIO TERAPÉUTICO

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