TROMBOSIS VENOSA   PROFUNDA DRA. LUZ ELENA CASTRO V.    MEDICINA INTERNA     MEDICINA CRÍTICA
TROMBOSIS VENOSAPROFUNDA La trombosis venosa profunda  (TVP) forma parte del complejo de  enfermedad tromboembólica  veno...
ETIOLOGIA   En 1845 Rudolf Virchow postuló tres    mecanismos involucrados:            HIPERCOAGULABILIDAD               ...
ETIOLOGIA La TVP en miembros inferiores se  inicia en las piernas, en los repliegues  y cúspides valvulares Ambiente reo...
ETIOLOGIA Las venas gemelares y las  sóleas son los sitios de  origen con mayor  frecuencia Después de que el trombo  se...
ETIOLOGIA Oclusión  adherencia. Leucocitos deshidratan el trombo, después  de haber desnaturalizado y estabilizado los ...
ETIOLOGIA   Disminuye el retorno venoso de la    extremidad, con acumulación de líquido    y aumento de la presión en el ...
EPIDEMIOLOGIA   A nivel mundial afecta aproximadamente    a 2 millones de personas en los Estados    Unidos por año.   E...
EPIDEMIOLOGIA En el Instituto Nacional de Cardiología  Ignacio Chávez, entre 1985 y 1994 se  realizaron 1,032 necropsias ...
EPIDEMIOLOGIA La incidencia de trombosis venosa  profunda va de 1 caso por cada  10,000 adultos jóvenes a 1 caso por  cad...
EPIDEMIOLOGIA   Numerosos factores predisponentes:    ◦ Periodos prolongados de inmovilización      (25%).    ◦ Anteceden...
EPIDEMIOLOGIA Los estudios históricos sugieren que la  TVP casi siempre precede a la TEP y  que ésta suele presentarse en...
FACTORES DE RIESGO   Infarto de miocardio,   Insuficiencia cardiaca congestiva   insuficiencia venosa crónica.    Lesi...
PROFILAXIS   Numerosos estudios han demostrado que los pacientes    sometidos a intervenciones quirúrgicas pueden present...
PROFILAXIS El Consenso Europeo, el American College  of Chest Physicians (ACCP) y otras  reuniones internacionales han es...
PROFILAXIS Riesgo moderado : cirugía general en pacientes > 40  años y de duración      > 30 min, y en pacientes  menores...
RECOMENDACIONES   Riesgo bajo : no existen datos    suficientes para recomendar    tratamiento antitrombótico profiláctic...
RECOMENDACIONES Riesgo medio : HBPM/24 h o HNF  5.000 U/8-12 h s.c., siendo los dos  tratamientos igual de eficaces, aunq...
RECOMENDACIONES    Riesgo elevado:a)    Prótesis de cadera . HBPM s.c. dos veces al día, iniciándose      2 h antes de la...
DIAGNÓSTICO Las manifestaciones clínicas de la  TVP por su baja sensibilidad y  especificidad, son de escasa utilidad  di...
CUADRO CLINICO Depende del sitio en donde se  produzca la obstrucción. En la parte distal se encuentra  edema, aumento d...
CUADRO CLINICO   En los casos severos,    ocurre la flegmasia    cerulea dolens.   La extremidad está    severamente    ...
CUADRO CLINICO La mayoría de ellas son asintomáticas. Los síntomas y signos son :    ◦ Dolor.    ◦ Edema    ◦ Calor loca...
DIAGNÓSTICOSigno de Homans: Dolor en parte altade la pantorrilla al realizar ladorsiflexion del tobillo con la rodillaflex...
ESTRATIFICACION DELRIESGO
ESTRATIFICACION DELRIESGO
DIAGNOSTICO   Analítica básica con hemograma, BQ y coagulación con    dímero D , ECG y Rx torax   DIMERO D Sensibilidad...
DIAGNOSTICO ECODOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: Es la técnica de elección ante la sospecha de TVP  proximales. Alta sens...
DIAGNOSTICO FLEBOGRAFÍA La flebografía es considerada el “gold  standard” para el diagnóstico de TVP  con una sensibilid...
DIAGNOSTICO ANGIO-Resonancia magnética: Método diagnóstico no  invasivo, con una sensibilidad y  especificidad comparabl...
DIAGNOSTICO   La tomografía axial computadorizada    (TAC) también es útil para    diagnosticar trombosis venosa    Pélvi...
TRATAMIENTO La heparina de bajo peso molecular es  actualmente el tratamiento de inicio para  la TVP Una vez confirmado ...
TRATAMIENTO   Pacientes con factor de riesgo    transitorio:    ◦ Anticoagular por 3 meses.   Pacientes con TVP idiopáti...
TRATAMIENTOHeparinas de bajo peso molecular:(HBPM)   Vida media mas larga(8-12 h. SC)   Mejor biodisponibilidad SC.   P...
TRATAMIENTO   Enoxaparina (Clexane®): 1mg/kg/12h.    Dosificaciones:60mg, 80 mg, 100 mg, 120 mg, 150 mg    Si peso > 10...
TRATAMIENTO   Heparina no fraccionada (grado    1A):   No ha demostrado ser mejor para el    tratamiento de la TVP que l...
TRATAMIENTOFiltro de vena cava inferior Indicaciones (grado 1C): Contraindicación absoluta o  complicaciones de  anticoa...
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  1. 1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DRA. LUZ ELENA CASTRO V. MEDICINA INTERNA MEDICINA CRÍTICA
  2. 2. TROMBOSIS VENOSAPROFUNDA La trombosis venosa profunda (TVP) forma parte del complejo de enfermedad tromboembólica venosa que incluye a esta entidad y al tromboembolismo pulmonar (TEP). A pesar de los avances en la profilaxis, aún es causa frecuente de mortalidad en pacientes hospitalizados.
  3. 3. ETIOLOGIA En 1845 Rudolf Virchow postuló tres mecanismos involucrados: HIPERCOAGULABILIDAD TRAUMA ESTASIS ENDOTELIAL
  4. 4. ETIOLOGIA La TVP en miembros inferiores se inicia en las piernas, en los repliegues y cúspides valvulares Ambiente reológico propicio: ◦ Velocidad menor ◦ Corriente local con rotaciones elipsoidales y casi estáticas Factores de coagulación y procoagulantes sobre el endotelio.
  5. 5. ETIOLOGIA Las venas gemelares y las sóleas son los sitios de origen con mayor frecuencia Después de que el trombo se asienta sobre el seno valvular las corrientes de flujo cambian localmente. Disminuye el área de la vena, se produce estenosis y mayor fuerza de rozamiento Disminuye la velocidad distal (caudal) y permite el crecimiento del trombo
  6. 6. ETIOLOGIA Oclusión  adherencia. Leucocitos deshidratan el trombo, después de haber desnaturalizado y estabilizado los enlaces de fibrina. Entre 5-10 días. Es más factible que el trombo se fragmente y se produzca embolismo.
  7. 7. ETIOLOGIA Disminuye el retorno venoso de la extremidad, con acumulación de líquido y aumento de la presión en el espacio intersticial  EDEMA . Extracción de O2 de los tejidos, y se produce cianosis.
  8. 8. EPIDEMIOLOGIA A nivel mundial afecta aproximadamente a 2 millones de personas en los Estados Unidos por año. En Estados Unidos, la incidencia es mayor de 2 millones de casos por año (145/100,000), Se asocia con una mortalidad anual de 100,000 casos. Se considera que la incidencia es de 1-2 por mil habitantes por año. En México, cada año se registran entre 150,000 y 200,000 casos nuevos
  9. 9. EPIDEMIOLOGIA En el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, entre 1985 y 1994 se realizaron 1,032 necropsias de 3,751 defunciones. El diagnóstico de TEP se estableció en 231 casos y en 100 de ellos la tromboembolia pulmonar fue masiva Sin embargo, clínicamente el diagnóstico sólo se sospechó en 18% de los pacientes
  10. 10. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de trombosis venosa profunda va de 1 caso por cada 10,000 adultos jóvenes a 1 caso por cada 100 adultos mayores. En personas de 65 a 69 años la incidencia es de 1.8 casos por cada 1,000 habitantes-año y aumenta a 3.1 casos por cada 1,000 habitantes por año en el grupo comprendido entre 85 y 89 años.
  11. 11. EPIDEMIOLOGIA Numerosos factores predisponentes: ◦ Periodos prolongados de inmovilización (25%). ◦ Antecedentes de tromboembolismo venoso (19%). ◦ Neoplasia maligna (17%). ◦ Cirugía o traumatismo en los últimos tres meses (13%). ◦ Consumo de anticonceptivos orales (4%).
  12. 12. EPIDEMIOLOGIA Los estudios históricos sugieren que la TVP casi siempre precede a la TEP y que ésta suele presentarse en el contexto de una trombosis venosa profunda, en la mayoría de las ocasiones asintomática. En 82% de los pacientes con TEP aguda confirmada por angiografía se presenta al mismo tiempo TVP demostrada por flebografía En 21% con diagnóstico clínico de TVP se encuentran reportes de gammagrama pulmonar con alta posibilidad de TEP
  13. 13. FACTORES DE RIESGO Infarto de miocardio, Insuficiencia cardiaca congestiva insuficiencia venosa crónica. Lesión por traumatismo, sobre todo lesión de miembros inferiores y huesos largos. Anticonceptivos y terapia estrogenica post menopausia . Edad >40 años. Neoplasias. Estados de hipercoagulabilidad Accidentes cerebrovasculares. Parto y Puerperio. Antecedente de TEP y TVP. Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica Inmovilización prolongada (mas de 4 días )
  14. 14. PROFILAXIS Numerosos estudios han demostrado que los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas pueden presentar TVP, así como también los enfermos encamados con enfermedades no quirúrgicas. La profilaxis debe realizarse según el riesgo de cada situación. Se consideran factores de riesgo para la TVP en pacientes quirúrgicos: ◦ Historia previa de TVP y/o TEP, ◦ Edad superior a 70 años ◦ Inmovilización prolongada ◦ Infecciones graves ◦ Trombofilia ◦ Enfermedad neoplásica ◦ Obesidad ◦ Venas varicosas ◦ Tratamiento con estrógenos.
  15. 15. PROFILAXIS El Consenso Europeo, el American College of Chest Physicians (ACCP) y otras reuniones internacionales han establecido tres tipos de riesgo para los enfermos quirúrgicos: Riesgo bajo : cirugía sin complicaciones, en pacientes menores de 40 años, sin factores de riesgo adicionales; y las intervenciones de duración < 30 min en pacientes mayores de 40 años y sin factores de riesgo añadido. En este grupo la incidencia de trombosis venosa distal es < 10%, la proximal < 1% y
  16. 16. PROFILAXIS Riesgo moderado : cirugía general en pacientes > 40 años y de duración > 30 min, y en pacientes menores de 40 años en tratamiento con anticonceptivos. La incidencia de trombosis venosa distal es del 10- 40%, la proximal del 2-10% y el TEP mortal del 0,1- 0,7%. Riesgo elevado : cirugía general y urológica en pacientes mayores de 40 años con historia previa de TVP y/o TEP; cirugía abdominal o pélvica para tratamiento de neoplasia; cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores. La incidencia de trombosis venosa distal oscila entre el 40-80%, la proximal entre el 10 y el 20% y el TEP mortal entre el 1 y el 5%.
  17. 17. RECOMENDACIONES Riesgo bajo : no existen datos suficientes para recomendar tratamiento antitrombótico profiláctico en estos pacientes, excepto aconsejar la deambulación precoz y una hidratación adecuada.
  18. 18. RECOMENDACIONES Riesgo medio : HBPM/24 h o HNF 5.000 U/8-12 h s.c., siendo los dos tratamientos igual de eficaces, aunque la HBPM sólo se administra 1 vez al día. Debe iniciarse 2 h antes de la intervención (clase I).
  19. 19. RECOMENDACIONES Riesgo elevado:a) Prótesis de cadera . HBPM s.c. dos veces al día, iniciándose 2 h antes de la cirugía, o HNF s.c. 5.000 U/8-12 h, y también los anticoagulantes orales INR 2,0-3,0 (iniciándose inmediatamente después de la intervención o período perioperatorio) (clase I).b) Prótesis de rodilla . Se recomienda HBPM s.c./12 h (clase I)c) Fractura de cadera . HBPM s.c./dos veces al día, o anticoagulantes orales INR 2,0-3,0, ambos tratamientos iniciados en el preoperatorio (clase I).d) En cirugía ortopédica la duración del tratamiento debe ser de 30 días.e) Cirugía general . HBPM/12 h o HNF 5.000 U s.c./8 h hasta la completa deambulación (clase I).
  20. 20. DIAGNÓSTICO Las manifestaciones clínicas de la TVP por su baja sensibilidad y especificidad, son de escasa utilidad diagnostica . Este no puede ser afirmado ni excluido por la clínica.
  21. 21. CUADRO CLINICO Depende del sitio en donde se produzca la obstrucción. En la parte distal se encuentra edema, aumento del diámetro en la extremidad, dolor, ingurgitación venosa y cianosis de la extremidad, lo cual se aprecia mejor en la región plantar y cuando el paciente está sentado en el borde de la cama
  22. 22. CUADRO CLINICO En los casos severos, ocurre la flegmasia cerulea dolens. La extremidad está severamente edematizada, cianosis marcada, dolor, flictenas y puede llegar hasta la gangrena de la extremidad. Enestos casos además de la obstrucción venosa hay compromiso en el retorno linfático.
  23. 23. CUADRO CLINICO La mayoría de ellas son asintomáticas. Los síntomas y signos son : ◦ Dolor. ◦ Edema ◦ Calor local ◦ Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema. ◦ Circulación colateral: Dilatación de venas superficiales. ◦ Cordón venoso palpable.
  24. 24. DIAGNÓSTICOSigno de Homans: Dolor en parte altade la pantorrilla al realizar ladorsiflexion del tobillo con la rodillaflexionada en un ángulo de 30º.
  25. 25. ESTRATIFICACION DELRIESGO
  26. 26. ESTRATIFICACION DELRIESGO
  27. 27. DIAGNOSTICO Analítica básica con hemograma, BQ y coagulación con dímero D , ECG y Rx torax DIMERO D Sensibilidad del 96-100% y un alto valor predictivo negativo 98%, sirve para excluir el diagnóstico. Si el valor del dímero- D es < 500 ng/ml y la sospecha clínica es baja, permite excluir el diagnóstico de TEV y no es necesario realizar otras pruebas complementarias Posibles falsos negativos: Trombosis de más de 1 semana de evolución (se normalizan las cifras), anticoagulados, trombosis distales. Valores elevados de DD nunca serán suficientes para diagnosticar una TVP.
  28. 28. DIAGNOSTICO ECODOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: Es la técnica de elección ante la sospecha de TVP proximales. Alta sensibilidad y especificidad utilizando todas los modalidades desde 97% y 94% en el diagnostico de la TVP proximal sintomática Su sensibilidad disminuye en TVP distales y en pacientes asintomáticos, siendo su eficacia subóptima en pacientes con: ◦ Trombosis distales, pélvicas y trombosis recurrentes
  29. 29. DIAGNOSTICO FLEBOGRAFÍA La flebografía es considerada el “gold standard” para el diagnóstico de TVP con una sensibilidad y especificidad cercana al 100% para todo el territorio venoso Tiene contraindicaciones
  30. 30. DIAGNOSTICO ANGIO-Resonancia magnética: Método diagnóstico no invasivo, con una sensibilidad y especificidad comparable a la flebografía en trombosis de venas pélvicas y femorales Exploración conjunta de miembros inferiores y pulmonar. Útil en pacientes con férulas, en el embarazo y en alérgicos al contraste iodado que precisan flebografia.
  31. 31. DIAGNOSTICO La tomografía axial computadorizada (TAC) también es útil para diagnosticar trombosis venosa Pélvica.
  32. 32. TRATAMIENTO La heparina de bajo peso molecular es actualmente el tratamiento de inicio para la TVP Una vez confirmado el diagnóstico se debe comenzar en forma simultánea con anticoagulación con antagonistas de la vitamina K por vía oral. Anticoagulación oral (acenocumarol) ◦ Primer día: 4 mg ◦ Segundo DIA: 2 mg ◦ Tercer día : 2 mg ◦ Cuarto día: Control con RIN
  33. 33. TRATAMIENTO Pacientes con factor de riesgo transitorio: ◦ Anticoagular por 3 meses. Pacientes con TVP idiopático o con estados protrombóticos: ◦ Anticoagular de 6 a 12 meses y considerar en cada caso la posibilidad de anticoagulación de por vida. Pacientes con TVP recurrentes o persistencia de algún factor de riesgo: ◦ Anticoagular indefinidamente
  34. 34. TRATAMIENTOHeparinas de bajo peso molecular:(HBPM) Vida media mas larga(8-12 h. SC) Mejor biodisponibilidad SC. Puede administrarse dosis fija, ajustada a la dosis del paciente, sin necesidad de monitorear. Menor riesgo de osteoporosis, trombocitopenia y hemorragia. Permite el tratamiento ambulatorio Reducen la mortalidad No incrementan el riesgo de sangrado. Enoxaparina 1 mg /Kg. cada 12 hs Subcutánea, sin Monitoreo (excepto en insuficiencia renal, obesos y ancianos ).
  35. 35. TRATAMIENTO Enoxaparina (Clexane®): 1mg/kg/12h. Dosificaciones:60mg, 80 mg, 100 mg, 120 mg, 150 mg Si peso > 100Kg o transtornos tromboembólicos complicados o Riesgo hemorrágico alto: 1mg/kg/12h Nota: Ajustar dosis en: Obesidad: Pautar 1mg/kg/12h hasta un máximo de 150UI/12h. I Renal severa (FG<30ml/min): Reducir dosis a 1mg/kg/día . Embarazo: Ni la HNF ni la HBPM atraviesan la placenta, por lo que son seguras para el feto y deben utilizarse según sea necesario para las indicaciones maternas (Guía 2012 ACCP en terapia antitrombótica)
  36. 36. TRATAMIENTO Heparina no fraccionada (grado 1A): No ha demostrado ser mejor para el tratamiento de la TVP que la HBPM Precisa controles de TTPa cada 6 horas Infusión IV 80 unidades por kg, seguida por dosis variable entre 15- 25 unidades/Kg/ hr. Solo en determinados casos como peso>120 kg inestabilidad hemodinámica o pacientes con IRC y FG menor de 30 mL/min se prefiere su uso en la actualidad en el tratamiento agudo.
  37. 37. TRATAMIENTOFiltro de vena cava inferior Indicaciones (grado 1C): Contraindicación absoluta o complicaciones de anticoagulación: Hemorragia SNC, gastrointestinal activa, retroperitoneal o pulmonar. Metastasis cerebrales, EVC masivo, TCE reciente, trombocitopenia<50.000 o antecedentes de TIH. Recidiva de TEP con anticoagulación correcta. TEP recurrente con hipertensión pulmonar.

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