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JORGE OROZCO GAYTÁN
CASO CLÍNICO
Mujer de 44 años de edad
APP. Sin antecedentes de importancia
PADECIMIENTO ACTUAL:
10 días de evolución caracterizado por mareo, astenia y
adinamia progresivos hasta ser discapacitantes.
Urgencias: leucos 5600 con linfocitos 1200
IC NEUROLOGÍA: vértigo
Ingreso por encefalopatía y Bradicardia severa 40x´
MEDICINA INTERNA
Somnolienta
Candidiasis oral
Anemia, linfopenia
Sin prácticas sexuales de riesgo
ELISA VIH: repetidamente reactivo
CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DE LA PACIENTE?
VIH
VIH
MÉXICO
DF
Estado de México
Veracruz
Jalisco
RETROVIRUS: LENTIVIRUS
PROTEÍNAS ESTRUCTURALES PROTEÍNAS REGULADORAS
GAG
Matriz, nucleocápside y
cápside
ENV
Gp 120 (superficie)
TM gp41
POL
Proteasa
Transcriptasa reversa
Integrasa
Tat, Rev
Vif, Vpr
Nef
Ensamble del virión
EVENTOS TEMPRANOS
Gp120 se une a receptos CCR5
Células dendríticas
Macrófagos
Linfocitos T
Células presentadoras de antígeno fusionan con CD4
Ganglios linfáticos
Tejidos periféricos
ENTRADA A LA CÉLULA
Células T son las blanco con receptor CD4
Correceptores:
CCR5 macrófagos y células denríticas
CXCR4
MACRÓFAGOS: evasión inmune
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Progresión típica 70-80%: 5-10 años
Progresión rápida: 3 años
Progresión lenta: más de 10 años
Grupo elite: sin progresión a SIDA(interferón)
CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO?
Demostración de Ac Anti VIH, del VIH o componentes
ELISA: sensibilidad 99.5%
FP: autoanticuerpos, hepatopatías, vacunación vs gripe e
infecciones virales
WESTERN BLOT: Productos víricos
P24, gp41 y gp120
Se repite al mes
30% de no reactivos ELISA y PCR
Prueba confirmatoria
TRANSMISIÓN
Sexual
42% varones homosexuales
33% hombres heterosexuales
Mujeres: 100% contacto
heterosexual
H-M 8:1
1500 copias/ml
No circuncidados
Sangre y hemoderivados
Drogas parenterales: segunda
causa
Transfusión: 90-100%
Laboral
Punción: 0.3%
Mucosa: 0.9%
Materno-fetal 15-25%
Periodo perinatal
Preparto: 23-20%
Parto: 50-65%
Lactancia 12%
TX: 0% menos de 1000
copias, 16% si 1000-10000
Otros líquidos
Mi paciente tiene síndrome agudo por VIH?
SÍNDROME AGUDO POR VIH
MANIFESTACION
ES
Generales Fiebre, faringitis,
adenopatías, dolor
retroorbitario, mialgias
y artralgias
Neurológicas Meningitis, encefalitis,
neuropatía periférica,
mielopatía
Dermatológicas Exantema
maculopapuloso
Úlceras mucocutáneas
50-70% de pacientes
10% fulminante
3-6 semanas
CATEGORÍAS CLÍNICAS
La paciente tiene una infección
oportunista?
Punción lumbar
LCR
200 células, PMN
Hipoglucorraquia
DHL elevada
GRAM no identifica bacterias
Tinta china: negativa
Pendiente cultivo para TB
Cultivo sin desarrollo
TRATAMIENTO
CEFTRIAXONA
FLUCONAZOL
MEJORÍA CLÍNICA A 5 DÍAS
CUÁLES SON LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS MÁS FRECUENTES?
PNEUMOCYSTIS
Infección más frecuente
70-80% antes de ART y profilaxis
90% menos de 200 CD4
2-3 casos/100 personas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE P.
JIROVECI
Disnea progresiva
Fiebre
Tos no productiva
Dolor torácico progresivo
Taquipnea, taquicardia, estertores difusos
Coinfección con candidiasois oral
Hipoxemia
DHL mayor a 500
13-18% coinfección: SK, Tb
• Rx: infiltrados difusos, bilaterales, simétricos, alas de mariposa, neumotórax.
• CT: vidrio despulido
DIAGNÓSTICO
Esputo inducido 50-90%
Broncoscopía con lavado 90-99%
Biopsia transbronquial 95-100%
Biopsia pulmonar 95-100%
Tinciones:
Giemsa o Gram-Weigert
Quistes: plata de Gomori-metenamina, azul de toluidina
Anticuerpos monoclonales
TRATAMIENTO
Prevención Tratamiento
CD4 menor 200 cél (A1)
Candidiasis orofaríngea(AII)
CD4 menos del 14% u otra
IO(BII)
TMP-SMX 160/800mg(AI)
Protección cruzada vs
toxoplasmosis
Alternativas:
dapsona, dapsona con
pirimetamina, pentamidina,
atovacuona(BI)
Suspender: más 200 cél/3 meses
PO2 menor 70mmHg o
gradiente A-a mayor a
35mmHg
Esteroide 72hrs
TMP/SMX
Dapsona
Primaquina con clindamicina
TUBERCULOSIS
LATENTE ACTIVA
Todo paciente con VIH
Repetir en inicio de ART y
menos de 200 CD4
Tuberculina: induración más
de .5cm en 72hrs PPD .1ml
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Cuándo dar tratamiento ART?
TOXOPLASMOSIS
Causa principal de lesiones
neurológicas en VIH
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México 32%(Durango)
CD4 menor 50 cél
Tres formas infectantes:
Ooquiste: resiste en medio
exterior
Trofozoito: semilunas
Bradizoito: quistes
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MANFESTACIONES CLÍNICAS
Encefalitis focal: cefalea,
confusión y fiebre
Convulsiones, estupor y
coma
Coriorretinitis,
neumonía
Dx: inmunoglobulina G
anti-toxoplasma
PCR: S 50% E 90-100%
TRATAMIENTO
• CD4 menor a 100 cél (AII)
• TMP-SMX 1 tab 3 veces/semana
• Alternativas:
• Dapsona-pirimetamina
• Atovacuona
• Azitromicina, claritromicina
• Suspende CD4 200 más de 3 meses
Profilaxis primaria
• Pirimetamina y clindamicina
Enfermedad activa: Pirimetamina y sulfadiazina(mayorpenetrancia a SNC)
CRIPTOCOCOSIS NEOFORMANS
Cd4 MENOR A 50 cél
Cd4 y CD8 no competentes
Clínicamente: piel, articulaciones, próstata y ojo.
SNC meningitis o meningoencefalitis subaguda con
fiebre
Encefalopatía, letargo, cabios de personalidad:
HIC20cmH2O
LCR: proteínas elevadas, acelular, tinta china con
levaduras
DX: antígeno del Criptococo: siempre positivo
75% hemocultivos positivos
Profilaxis:
Fluconazol o itraconazol: menos 50 cél (DIII)
TRATAMIENTO
Anfotericina B 0.7mg/kg/d por dos semanas
Evaluación inicial
Objetivos:
Confirmar infección
Obtener estudios de laboratorio y exploración física
basales
Otorgar información al paciente
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
Evaluación inicial
Historia clínica
Presencia de síntomas
Salud sexual
Pareja
Antecedentes
Patológicos, actuales y previos (Tb, Combe)
Historia psiquiátrica
Vacunas
Viajes, tabaquismo, etilismo, toxicomanías
Zoonosis
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
Evaluación inicial
General, piel, oro faringe, nódulos linfáticos,
cardiopulmonar, abdomen (hepato esplenomegalia),
ano genital, musculo esquelético, neurológico (función
cognitiva), fondo de ojo
Peso, talla IMC, TA, circunferencia abdominal
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
Evaluación inicial
Exámenes de laboratorio:
CD4 (valor absoluto y porcentaje) repetir para
confirmar en 1 a 3 meses
Carga viral, repetir en 1 a 3 meses
Cr, PFHs
Valoración ósea
BH
EGO
Depuración de Cr, proteinuria
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
Evaluación inicial
Valoración metabólica: colesterol, TGs, LDL, HDL,
glucosa
Serología para sífilis
Hepatitis A, B y C
Anticuerpos IgG Toxoplasma
Anticuerpos IgG Varicela y Rubeola (en mujeres en
edad reproductiva)
Citología cervical
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
Evaluación inicial
Riesgo cardiovascular
Riesgo de fractura (px > 50 años)
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
Exámenes de laboratorio
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
Exámenes de laboratorio
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
Consideraciones
Si la CV es detectable a las 2-8 semanas, repetir cada 4-
8 semanas, hasta que <200 copias/mL, después cada 3
a 6 meses
Si HBsAg y HBsAc son negativos al inicio se debe
administrar vacuna contra Hepatitis B
La función renal debe evaluarse con la formula de
Cockcroft- Gault o MDR
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
CD4
Mejor indicador de la función inmune
Toma de decisión en inicio de tx ARV y profilaxis de IO
Respuesta al tratamiento  Incremento de 50 a 150
cels mm3/año
Respuesta acelerada los primeros 3 meses
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
CD4
Monitoreo
Cada 3 a 4 meses,
valora inicio tx ARV,
necesidad de profilaxis
y respuesta a tx actual
Cuando los niveles de
CD4 se incrementan
por arriba del nivel de
riesgo de IO monitoreo
cada 6 a 12 meses
Factores que
afectan cuenta
de CD4
Medicamentos que
suprimen la MO e
infecciones
Esplenectomía y
coinfección HTLV-1
incrementan cuenta
CD4
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
CD4
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Carga viral (VIH-RNA)
Indicador mas importante de la respuesta ARV
Cambio mínimo significativo: 0.5 log10 copias/mL
“Blips”: Carga viral detectable a bajo nivel (<400
copias)
Supresión viral se espera en 12 a 24 semanas
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Carga viral (VIH-RNA)
Momentos para medir CV
Al inicio o cambio de TARV, repetir a las 2 o 4 semanas
(no mas de 8) y después c/ 4 a 8 semanas hasta
indetectabilidad
Pacientes con CV indetectable pero cambio de terapia
ARV (2 a 8 semanas después del cambio)
Cada 3 a 4 meses en pacientes con tratamiento estable.
Valorar cada 6 meses en px con CV indetectable por mas
de 2 o 3 años
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Genotipo y fenotipo
Genotipo y fenotipo
Genotipo y fenotipo
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
HLA-B*5701
•Sx de hipersensibilidad por ABC aparece en las
siguientes 6 semanas de inicio de tratamiento con el
fármaco
•Se presenta en 5 a 8% de los pacientes tratados
•Síntomas revierten al suspender ABC
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Función hepática
Basal y en cada cita AST, ALT, GGT, bilirrubina y
albúmina
Pacientes con elevación persistente de enzimas
hepáticas investigar neoplasias, IO, hepatitis viral,
toxicidad, hígado graso
Nevirapina medir enzimas hepáticas cada 2 sem los
primeros 2 meses y al 3er mes.
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Función renal
Afección renal hasta 30% de pacientes
Nefropatía asociada a VIH
Raza negra
Proteinuria masiva e insuficiencia renal avanzada
Deterioro progresivo de la función renal
Hematuria
Proteinuria de mas de 500 mg/ 24 hrs
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Función renal
Recomendaciones:
EGO, depuración de Cr, medir en la primera consulta y antes de
inicio con ARV
Monitoreo continuo durante hospitalización
EGO o dipstick en cada cita en px con tratamiento con indinavir y
tenofovir
Fosfato renal y sérico, en px con tenofovir que presentan deterioro
de la función renal
Valoración por Nefrología Pacientes con glomerulonefritis,
insuficiencia renal avanzada (dep Cr < 30 ml/min), hipertensión
asociada
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Perfil de lípidos
Medir a la par de evaluar riesgo cardiovascular
Edad, genero, TA, tabaquismo, DM2, hipertrofia
ventricular izquierda en ECG, HDL
www.chip.dk/TOOLS  incluye ABC (riesgo a 5 a)
QRISK calculator www.qrisk.org
QIntervention tool http://qintervention.org  evalúa
riesgo de DM2
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Perfil de lípidos
Recomendaciones:
Medir colesterol, HDL, TGs y glucosa (basal y
posteriormente anual)
Usar valor de HDL para toma de decisiones de inicio de
tratamiento hipolipemiante
LDL no se pide de rutina, útil para valorar respuesta a
tratamiento
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Evaluación del metabolismo óseo
Reducción de densidad mineral ósea, osteopenia y
osteoporosis son mas frecuentes en px con VIH
Factores de riesgo: edad, menopausia, bajo IMC,
alcoholismo, raza blanca
Factores agregados en VIH: CD4 bajo, coinfeccion con
hepatitis y TARV
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Evaluación de metabolismo óseo
Riesgo de fractura:
FRAX WHO Fracture Risk Assessment Tool
www.shef.ac.uk/FRAX
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2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Evaluación del metabolismo óseo
Recomendaciones
Evaluar factores de riesgo en la primera cita
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evaluación cada 3 años
DXA en mujeres mayores a 65 a y hombres mayores a 70
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fractura es intermedio
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Biometría hemática
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Realizar BH en la primera visita y posteriormente en
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2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Infecciones de transmisión sexual
Recomendaciones
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Practicas sexuales de riesgo
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Serología para sífilis en la primera evaluación y
posteriormente en forma anual, en px con alto riesgo
evaluar hasta 3 a 4 veces al año.
En mujeres citología cervical basal, posteriormente en
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2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
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Vih sida

  • 2. CASO CLÍNICO Mujer de 44 años de edad APP. Sin antecedentes de importancia PADECIMIENTO ACTUAL: 10 días de evolución caracterizado por mareo, astenia y adinamia progresivos hasta ser discapacitantes. Urgencias: leucos 5600 con linfocitos 1200 IC NEUROLOGÍA: vértigo Ingreso por encefalopatía y Bradicardia severa 40x´
  • 3. MEDICINA INTERNA Somnolienta Candidiasis oral Anemia, linfopenia Sin prácticas sexuales de riesgo
  • 4. ELISA VIH: repetidamente reactivo CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DE LA PACIENTE?
  • 5. VIH
  • 8. PROTEÍNAS ESTRUCTURALES PROTEÍNAS REGULADORAS GAG Matriz, nucleocápside y cápside ENV Gp 120 (superficie) TM gp41 POL Proteasa Transcriptasa reversa Integrasa Tat, Rev Vif, Vpr Nef Ensamble del virión
  • 9. EVENTOS TEMPRANOS Gp120 se une a receptos CCR5 Células dendríticas Macrófagos Linfocitos T Células presentadoras de antígeno fusionan con CD4 Ganglios linfáticos Tejidos periféricos
  • 10.
  • 11. ENTRADA A LA CÉLULA Células T son las blanco con receptor CD4 Correceptores: CCR5 macrófagos y células denríticas CXCR4
  • 12.
  • 13.
  • 15.
  • 16.
  • 17. PRESENTACIÓN CLÍNICA Progresión típica 70-80%: 5-10 años Progresión rápida: 3 años Progresión lenta: más de 10 años Grupo elite: sin progresión a SIDA(interferón)
  • 18. CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO? Demostración de Ac Anti VIH, del VIH o componentes ELISA: sensibilidad 99.5% FP: autoanticuerpos, hepatopatías, vacunación vs gripe e infecciones virales WESTERN BLOT: Productos víricos P24, gp41 y gp120 Se repite al mes 30% de no reactivos ELISA y PCR Prueba confirmatoria
  • 19. TRANSMISIÓN Sexual 42% varones homosexuales 33% hombres heterosexuales Mujeres: 100% contacto heterosexual H-M 8:1 1500 copias/ml No circuncidados Sangre y hemoderivados Drogas parenterales: segunda causa Transfusión: 90-100%
  • 20. Laboral Punción: 0.3% Mucosa: 0.9% Materno-fetal 15-25% Periodo perinatal Preparto: 23-20% Parto: 50-65% Lactancia 12% TX: 0% menos de 1000 copias, 16% si 1000-10000 Otros líquidos
  • 21. Mi paciente tiene síndrome agudo por VIH?
  • 22. SÍNDROME AGUDO POR VIH MANIFESTACION ES Generales Fiebre, faringitis, adenopatías, dolor retroorbitario, mialgias y artralgias Neurológicas Meningitis, encefalitis, neuropatía periférica, mielopatía Dermatológicas Exantema maculopapuloso Úlceras mucocutáneas 50-70% de pacientes 10% fulminante 3-6 semanas
  • 23.
  • 25. La paciente tiene una infección oportunista?
  • 26. Punción lumbar LCR 200 células, PMN Hipoglucorraquia DHL elevada
  • 27. GRAM no identifica bacterias
  • 29. Pendiente cultivo para TB Cultivo sin desarrollo
  • 31. CUÁLES SON LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS MÁS FRECUENTES?
  • 32.
  • 33.
  • 34. PNEUMOCYSTIS Infección más frecuente 70-80% antes de ART y profilaxis 90% menos de 200 CD4 2-3 casos/100 personas
  • 35. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE P. JIROVECI Disnea progresiva Fiebre Tos no productiva Dolor torácico progresivo Taquipnea, taquicardia, estertores difusos Coinfección con candidiasois oral Hipoxemia DHL mayor a 500 13-18% coinfección: SK, Tb • Rx: infiltrados difusos, bilaterales, simétricos, alas de mariposa, neumotórax. • CT: vidrio despulido
  • 36.
  • 37. DIAGNÓSTICO Esputo inducido 50-90% Broncoscopía con lavado 90-99% Biopsia transbronquial 95-100% Biopsia pulmonar 95-100% Tinciones: Giemsa o Gram-Weigert Quistes: plata de Gomori-metenamina, azul de toluidina Anticuerpos monoclonales
  • 38. TRATAMIENTO Prevención Tratamiento CD4 menor 200 cél (A1) Candidiasis orofaríngea(AII) CD4 menos del 14% u otra IO(BII) TMP-SMX 160/800mg(AI) Protección cruzada vs toxoplasmosis Alternativas: dapsona, dapsona con pirimetamina, pentamidina, atovacuona(BI) Suspender: más 200 cél/3 meses PO2 menor 70mmHg o gradiente A-a mayor a 35mmHg Esteroide 72hrs TMP/SMX Dapsona Primaquina con clindamicina
  • 39.
  • 40. TUBERCULOSIS LATENTE ACTIVA Todo paciente con VIH Repetir en inicio de ART y menos de 200 CD4 Tuberculina: induración más de .5cm en 72hrs PPD .1ml QuantiFeron, T-SPOT TB Habitual para TB
  • 41.
  • 43.
  • 44. TOXOPLASMOSIS Causa principal de lesiones neurológicas en VIH Seroprevalencia 50%, México 32%(Durango) CD4 menor 50 cél Tres formas infectantes: Ooquiste: resiste en medio exterior Trofozoito: semilunas Bradizoito: quistes intratisulares
  • 45. MANFESTACIONES CLÍNICAS Encefalitis focal: cefalea, confusión y fiebre Convulsiones, estupor y coma
  • 47.
  • 48. TRATAMIENTO • CD4 menor a 100 cél (AII) • TMP-SMX 1 tab 3 veces/semana • Alternativas: • Dapsona-pirimetamina • Atovacuona • Azitromicina, claritromicina • Suspende CD4 200 más de 3 meses Profilaxis primaria • Pirimetamina y clindamicina Enfermedad activa: Pirimetamina y sulfadiazina(mayorpenetrancia a SNC)
  • 49. CRIPTOCOCOSIS NEOFORMANS Cd4 MENOR A 50 cél Cd4 y CD8 no competentes Clínicamente: piel, articulaciones, próstata y ojo. SNC meningitis o meningoencefalitis subaguda con fiebre Encefalopatía, letargo, cabios de personalidad: HIC20cmH2O LCR: proteínas elevadas, acelular, tinta china con levaduras DX: antígeno del Criptococo: siempre positivo 75% hemocultivos positivos
  • 50.
  • 51.
  • 52. Profilaxis: Fluconazol o itraconazol: menos 50 cél (DIII) TRATAMIENTO Anfotericina B 0.7mg/kg/d por dos semanas
  • 53. Evaluación inicial Objetivos: Confirmar infección Obtener estudios de laboratorio y exploración física basales Otorgar información al paciente Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  • 54. Evaluación inicial Historia clínica Presencia de síntomas Salud sexual Pareja Antecedentes Patológicos, actuales y previos (Tb, Combe) Historia psiquiátrica Vacunas Viajes, tabaquismo, etilismo, toxicomanías Zoonosis Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  • 55. Evaluación inicial General, piel, oro faringe, nódulos linfáticos, cardiopulmonar, abdomen (hepato esplenomegalia), ano genital, musculo esquelético, neurológico (función cognitiva), fondo de ojo Peso, talla IMC, TA, circunferencia abdominal Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  • 56. Evaluación inicial Exámenes de laboratorio: CD4 (valor absoluto y porcentaje) repetir para confirmar en 1 a 3 meses Carga viral, repetir en 1 a 3 meses Cr, PFHs Valoración ósea BH EGO Depuración de Cr, proteinuria Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  • 57. Evaluación inicial Valoración metabólica: colesterol, TGs, LDL, HDL, glucosa Serología para sífilis Hepatitis A, B y C Anticuerpos IgG Toxoplasma Anticuerpos IgG Varicela y Rubeola (en mujeres en edad reproductiva) Citología cervical Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  • 58. Evaluación inicial Riesgo cardiovascular Riesgo de fractura (px > 50 años) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  • 59. Exámenes de laboratorio Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  • 60. Exámenes de laboratorio Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  • 61. Consideraciones Si la CV es detectable a las 2-8 semanas, repetir cada 4- 8 semanas, hasta que <200 copias/mL, después cada 3 a 6 meses Si HBsAg y HBsAc son negativos al inicio se debe administrar vacuna contra Hepatitis B La función renal debe evaluarse con la formula de Cockcroft- Gault o MDR Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  • 62. CD4 Mejor indicador de la función inmune Toma de decisión en inicio de tx ARV y profilaxis de IO Respuesta al tratamiento  Incremento de 50 a 150 cels mm3/año Respuesta acelerada los primeros 3 meses Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  • 63. CD4 Monitoreo Cada 3 a 4 meses, valora inicio tx ARV, necesidad de profilaxis y respuesta a tx actual Cuando los niveles de CD4 se incrementan por arriba del nivel de riesgo de IO monitoreo cada 6 a 12 meses Factores que afectan cuenta de CD4 Medicamentos que suprimen la MO e infecciones Esplenectomía y coinfección HTLV-1 incrementan cuenta CD4 Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  • 64. CD4 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 65. Carga viral (VIH-RNA) Indicador mas importante de la respuesta ARV Cambio mínimo significativo: 0.5 log10 copias/mL “Blips”: Carga viral detectable a bajo nivel (<400 copias) Supresión viral se espera en 12 a 24 semanas 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 66. Carga viral (VIH-RNA) Momentos para medir CV Al inicio o cambio de TARV, repetir a las 2 o 4 semanas (no mas de 8) y después c/ 4 a 8 semanas hasta indetectabilidad Pacientes con CV indetectable pero cambio de terapia ARV (2 a 8 semanas después del cambio) Cada 3 a 4 meses en pacientes con tratamiento estable. Valorar cada 6 meses en px con CV indetectable por mas de 2 o 3 años 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 69. Genotipo y fenotipo 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 70. HLA-B*5701 •Sx de hipersensibilidad por ABC aparece en las siguientes 6 semanas de inicio de tratamiento con el fármaco •Se presenta en 5 a 8% de los pacientes tratados •Síntomas revierten al suspender ABC 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 71. Función hepática Basal y en cada cita AST, ALT, GGT, bilirrubina y albúmina Pacientes con elevación persistente de enzimas hepáticas investigar neoplasias, IO, hepatitis viral, toxicidad, hígado graso Nevirapina medir enzimas hepáticas cada 2 sem los primeros 2 meses y al 3er mes. 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 72. Función renal Afección renal hasta 30% de pacientes Nefropatía asociada a VIH Raza negra Proteinuria masiva e insuficiencia renal avanzada Deterioro progresivo de la función renal Hematuria Proteinuria de mas de 500 mg/ 24 hrs 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 73. Función renal Recomendaciones: EGO, depuración de Cr, medir en la primera consulta y antes de inicio con ARV Monitoreo continuo durante hospitalización EGO o dipstick en cada cita en px con tratamiento con indinavir y tenofovir Fosfato renal y sérico, en px con tenofovir que presentan deterioro de la función renal Valoración por Nefrología Pacientes con glomerulonefritis, insuficiencia renal avanzada (dep Cr < 30 ml/min), hipertensión asociada 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 74. Perfil de lípidos Medir a la par de evaluar riesgo cardiovascular Edad, genero, TA, tabaquismo, DM2, hipertrofia ventricular izquierda en ECG, HDL www.chip.dk/TOOLS  incluye ABC (riesgo a 5 a) QRISK calculator www.qrisk.org QIntervention tool http://qintervention.org  evalúa riesgo de DM2 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 75. Perfil de lípidos Recomendaciones: Medir colesterol, HDL, TGs y glucosa (basal y posteriormente anual) Usar valor de HDL para toma de decisiones de inicio de tratamiento hipolipemiante LDL no se pide de rutina, útil para valorar respuesta a tratamiento 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 76. Evaluación del metabolismo óseo Reducción de densidad mineral ósea, osteopenia y osteoporosis son mas frecuentes en px con VIH Factores de riesgo: edad, menopausia, bajo IMC, alcoholismo, raza blanca Factores agregados en VIH: CD4 bajo, coinfeccion con hepatitis y TARV 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 77. Evaluación de metabolismo óseo Riesgo de fractura: FRAX WHO Fracture Risk Assessment Tool www.shef.ac.uk/FRAX The National Osteoporosis Guidelines Group (NOGG) www.shef.ac.uk/NOGG 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 78. Evaluación del metabolismo óseo Recomendaciones Evaluar factores de riesgo en la primera cita Pacientes con tratamiento y mayores de 50 a realizar evaluación cada 3 años DXA en mujeres mayores a 65 a y hombres mayores a 70 a Considerar DXA en paciente mayor a 50 a si el riesgo de fractura es intermedio 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 79. Biometría hemática Recomendaciones Realizar BH en la primera visita y posteriormente en forma anual Monitoreo cada 6 a 12 semanas en pacientes con Zidovudina 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  • 80.
  • 81. Infecciones de transmisión sexual Recomendaciones Historia sexual en la primera visita y re evaluar cada 6 meses Practicas sexuales de riesgo Ofrecer detección anual de ITS Serología para sífilis en la primera evaluación y posteriormente en forma anual, en px con alto riesgo evaluar hasta 3 a 4 veces al año. En mujeres citología cervical basal, posteriormente en forma anual 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44