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HIPERTIROIDISMO
           Enfoque diagnóstico



   Catalina Tobón Ospina
Residente III Medicina Interna
  Universidad de Antioquia
Diagnóstico
 EVIDENTE
¿Podríamos hacer
 el Diagnóstico?
Aproximación racional



 Diagnóstico Claro
TIROTOXICOSIS
 Enfoque diagnóstico
Tirotoxicosis

  Tirotoxicosis           Tirotoxicosis
HIPERTIROIDEA                  NO
                        HIPERTIROIDEA

 ↑Producción
Homona tiroidea
Hipertiroidea

•Enfermedad de Graves
•Bocio multinodular
•Adenoma tóxico
•Hipertiroidismo central
•Struma ovarii
•CA tiroides metastático
•Producción excesiva de BHCG
NO Hipertiroidea

•Tiroiditis
•Iatrogénica:
ingestión hormona

•Tiroiditis actínica
•Hamburger tirotoxicosis
Diagnóstico
       Causas
Adenoma
           Tiroiditis         5%
              10%

   Bocio                                                  Graves
Multinodular                                               60%
   20%

                              GRAVES
               Causa más frecuente de tirotoxicosis !!!
Etiología por edad


  Enfermedad de Graves   • Tiroiditis



    Bocio multinodular   • Adenoma
Enfermedad de Graves

• Enfermedad autoinmune
• ↑ Mujeres jóvenes: 20-40 años



• Historia familiar: (50%)
• Comorbilidad con otras enfermedades autoinmunes
Orbitopatía           Dermopatía


              Diagnóstico
  Bocio
.
              Dx
    Diagnóstico
             Graves
.
    Diagnóstico   15%
Bocio Multinodular Tóxico
Prevalente en ANCIANOS
↑ Áreas deficientes de Yodo

• Bocio de larga evolución
• Múltiples nódulos que ganan autonomía

• Inicio insidioso y síntomas menos floridos
Adenoma Tóxico
• Adultos: 30-50 años
• Predominio en mujeres

• Nódulo tiroideo único AUTÓNOMO
• “Tóxico”: hiperfuncionante = hipertiroideo

• Malignidad es rara.
Tiroiditis
           Inflamación de la glándula tiroides
    DESTRUCCIÓN  Liberación de hormona preformada
Tiroiditis
    Infección VIRAL         Subaguda      Aguda         Infección BACTERIANA
    Buenas condiciones                                  Paciente tóxico
    *Común                   DeQuervain    Supurativa   *Rara
                 18/10/12                                18/10/12



          Autoinmune                                    Autoinmune
          Linfocítica        Silente      Posparto      Linfocítica
           18/10/12
Tiroiditis

             Subaguda
             Subaguda      Aguda         DOLOR
              DeQuervain    Supurativa
                                         ↑ reactantes
              DeQuervain




              Silente      Posparto      INDOLORA
                                         autoinmuidad
3 meses
Tiroiditis
Diagnóstico
    Aproximación
      Diagnóstica
Clínica

 Antecedentes

Examen físico
Debilidad
Muscular    Alopecia

            Oftalmopatía                     Clínica
            Bocio
                    Sudoración
                    Intolerancia calor
                                         Temblor
                    Palpitaciones        Palpitaciones
                    Diarrea              Sudoración / calor
                    Oligo-amenorreas     Ansiedad

                           Temblor
Clínica
                2 preguntas

          Tiempo de duración síntomas:
                 ¿ >3 MESES?


                  ¿Dolor?
Ancianos
         Manifestación ATIPICA
      Hipertiroidismo apatético !!


    Taquicardia, fibrilación auricular
    Falla cardiaca descompensada
    Pérdida de peso
    Depresión
Ordenar perfil Tiroideo …


                Fibrilación       Falla
                 auricular      Cardiaca




                                Síndrome
                Depresión
                              constitucional
Antecedentes
Cuadro viral reciente


Enfermedades autoinmunes
Falla cardiaca, FA, depresión, osteoporosis


Historia familiar: enfermedad tiroidea


Fármacos: amiodarona, Litio, interferón
Examen físico    Agitación
                 Logorrea
                             Taquicardia, HTA
                             Falla cardiaca
                             FA


TIROTOXICOSIS
                             Temblor distal
                             Piel húmeda
                Debilidad
                proximal
Exoftalmos

                            BOCIO
                DOLOR    Difuso, nódulos
Etiología
                         Dermopatía
Examen
                                    Retracción párpados:
Ocular                                    TODOS!!!!




 Exoftalmos verdadero                   Signos de orbitopatía

                         GRAVES
Motivos de Consulta
Síntomas de tirotoxicosis

   Perfil tiroideo alterado

    Bocio o síntomas obstructivos

   Exoftalmos – síntomas oculares

Dx nuevo: FA, falla cardiaca, depresión. S. constitucional
Diagnóstico
      Diagnóstico
1. ¿Existe tirotoxicosis?
Perfil tiroideo

          TSH                      T4L                     = Tirotoxicosis
           <0,1                    0,8 – 1,4




 TSH↓   T4L       -Hipertiroidismo subclínico Ordenar T3
        normal    -T3 toxicosis

 TSH↑   T4L ↑     Hipertiroidismo central      Repetir pruebas (confirmar)
                  (adenoma)                    RM Cerebral / región selar
Tirotoxicosis



2. ¿Cuál es la etiología?
Gammagrafía de Tiroides

                                        Medicina Nuclear
Estudio de
indicación:                              Radiomarcador

 Etiología                               Tec 99 vs I123

A TODOS!!!!

                          Excepción:
                 Bocio + exoftalmos =Graves
3. Otros estudios
Laboratorio

Hemoleucograma

Reactantes de fase aguda

Perfil hepático

Calcio, albúmina
No ordenar de Rutina !!!




                                                 .
               Bocio multinodular   Complementarios
 Sospecha
               Adenoma (nódulo)     Enfermedad autoinmune
T3 toxicosis   • Hipocaptante       Altos >100
               • Isocaptante
                                    ↑ Graves y Hashimoto
Diagnóstico
     Enfoque
    Diagnóstico
Diagnóstico
  Consulta externa
Clínica de
                             Tirotoxicosis

      <3 meses                 Duración           >3 meses
 -Tiroiditis vs                                -Tiroiditis
 -Hipertiroidismo inicial                      -Hipertiroidismo


        DX Graves                                   DX Graves
         clínico                                      clínico
         B-blocs
               NO                            B-bloc + ¿anti-tiroideos?
                                                           NO
    Gammagrafía                                  Gammagrafía
                                             • Graves
• Hipocaptante: tiroiditis                   Elisa HIV (+)
• Otros: Hipertiroidismo     Tratamiento     • Bocio Multinodular
                                             • Adenoma
Pilares de Tratamiento

                       Frenar producción
B-bloqueadores
                           Hormona


Alivio sintomático
                       Anti-tiroideos
                        Para todos
Opciones de tratamiento


    Yodo               Cirugía



                                             Temporal
 1 elección        Casos extremos
                                         Compensación inicial
Seguro, rápido       No respuesta
                 Contraindicados otros   Casos seleccionados
                                            No cura clínica
Tratamiento

              NO: anti-tiroideos (condición autolimitada)
              Esperar remisión espontánea
Tiroiditis
              B-bloqueadores
              Analgesia:       AINES 2-4 semanas
              Esteroides?      Solo dolor severo, sin respuesta a AINEs
                                20-30 mg/día por 2 -4 semanas
Tratamiento

Graves               Posible remisión
                       espontánea       Yodo   vs   antitiroideos

Bocio multinodular                             • Mujer
                                               • Bocio pequeño
                                               • Sin tabaquismo activo
Adenoma
                                                    Esperar remisión
                                                     18 – 24 meses
Tratamiento

Graves

                                                   ANTITIROIDEOS
Bocio multinodular
                                       Yodo   1.En espera de gamagrafía
                                              (prolongada en Colombia)
                     Son permanentes
                       excepciones
Adenoma                NO remisión
                                       Yodo   2.
                                              Ancianos, comorbilidades.
Medicamentos
                        • Alivio síntomas: taquicardia, temblor, diaforesis
                        • Propranolol: 20- 40 mg c/ 6 - 8 horas.
B-bloqueadores          • Metoprolol: 25-50 mg c/ 8 a 12 horas.
                        • Atenolol:      50-200 mg c/ 12 o 24 horas.



                        • No de rutina. Si indicados:
 Antitiroideos          • METIMAZOL: elección general 0.5 -1 mg/kg C/12-24h
                        • PTU: elección obligada solo 1 trimestre embarazo

                 Al iniciar: Recomendaciones por escrito
     Consultar por urgencias !!! Fiebre, aftas, dolor faríngeo
Seguimiento                                No !!!! TSH
                                                              persiste suprimida

                              Solo   T4L                       mucho tiempo



      T4L                 T4L                                      T4L
                                      EUTIROIDEO                c/3 meses
8 a 12 semanas         c/2 meses

       Ajustes antitiroideo             Suspender B-bloc       Dosis mínima
                                      Desmonte antitiroideo


     **No requieren seguimiento de hemograma, perfil hepático
Diagnóstico
      Urgencias
Urgencias

                Tirotoxicosis         Tormenta     • GRAN MAYORIA:
Tirotoxicosis      GRAVE               tiroidea    Tirotoxicosis severa

                                                   Tormenta verdadera
                                                   ES MUY RARA !!!
                •   Inquietud extrema
                                                   -Paciente grave
                •   Taquicardia, HTA
                                                   -Malas condiciones
                •   Fibrilación auricular
                                                   -Alteración conciencia
                •   Falla cardiaca descompensada
                                                   -Debilidad generalizada
                •   Hipertermia
                                                   -Requiere UCI
                •   Diarrea, vómito
                •   Lab: colestasis
Tirotoxicosis

                                  TRATAMIENTO
Desencadenantes:
                              B-Blocs + antitiroideos
1.   Suspensión Meds.         (dosis más altas)
2.   Infección!!!
3.   Cirugía                  + Otros:
4.   Estrés                   -Colestiramina
                              -Hidrocortisona IV
                              -Carbonato de Litio
Diagnóstico
      Para corregir
Errores Frecuentes

Antitiroideos de rutina: sin diagnóstico certero

Omisión de gammagrafía para diagnóstico de etiología

Ecografía de tiroides, T3 y antiTPO de rutina

Hipertiroidismo apatético: sin diagnóstico, en ancianos

Antitiroideos de uso permanente, indefinido

Prescripción de antitiroideos: sin signos de alarma
Gracias …

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Hipertiroidismo Enfoque

  • 1. HIPERTIROIDISMO Enfoque diagnóstico Catalina Tobón Ospina Residente III Medicina Interna Universidad de Antioquia
  • 3. ¿Podríamos hacer el Diagnóstico?
  • 6. Tirotoxicosis Tirotoxicosis Tirotoxicosis HIPERTIROIDEA NO HIPERTIROIDEA ↑Producción Homona tiroidea
  • 7.
  • 8. Hipertiroidea •Enfermedad de Graves •Bocio multinodular •Adenoma tóxico •Hipertiroidismo central •Struma ovarii •CA tiroides metastático •Producción excesiva de BHCG
  • 10. Diagnóstico Causas
  • 11. Adenoma Tiroiditis 5% 10% Bocio Graves Multinodular 60% 20% GRAVES Causa más frecuente de tirotoxicosis !!!
  • 12. Etiología por edad Enfermedad de Graves • Tiroiditis Bocio multinodular • Adenoma
  • 13. Enfermedad de Graves • Enfermedad autoinmune • ↑ Mujeres jóvenes: 20-40 años • Historia familiar: (50%) • Comorbilidad con otras enfermedades autoinmunes
  • 14. Orbitopatía Dermopatía Diagnóstico Bocio
  • 15. . Dx Diagnóstico Graves
  • 16. . Diagnóstico 15%
  • 17. Bocio Multinodular Tóxico Prevalente en ANCIANOS ↑ Áreas deficientes de Yodo • Bocio de larga evolución • Múltiples nódulos que ganan autonomía • Inicio insidioso y síntomas menos floridos
  • 18. Adenoma Tóxico • Adultos: 30-50 años • Predominio en mujeres • Nódulo tiroideo único AUTÓNOMO • “Tóxico”: hiperfuncionante = hipertiroideo • Malignidad es rara.
  • 19. Tiroiditis Inflamación de la glándula tiroides DESTRUCCIÓN  Liberación de hormona preformada
  • 20. Tiroiditis Infección VIRAL Subaguda Aguda Infección BACTERIANA Buenas condiciones Paciente tóxico *Común DeQuervain Supurativa *Rara 18/10/12 18/10/12 Autoinmune Autoinmune Linfocítica Silente Posparto Linfocítica 18/10/12
  • 21. Tiroiditis Subaguda Subaguda Aguda DOLOR DeQuervain Supurativa ↑ reactantes DeQuervain Silente Posparto INDOLORA autoinmuidad
  • 23. Diagnóstico Aproximación Diagnóstica
  • 25. Debilidad Muscular Alopecia Oftalmopatía Clínica Bocio Sudoración Intolerancia calor Temblor Palpitaciones Palpitaciones Diarrea Sudoración / calor Oligo-amenorreas Ansiedad Temblor
  • 26. Clínica 2 preguntas Tiempo de duración síntomas: ¿ >3 MESES? ¿Dolor?
  • 27. Ancianos Manifestación ATIPICA Hipertiroidismo apatético !! Taquicardia, fibrilación auricular Falla cardiaca descompensada Pérdida de peso Depresión
  • 28. Ordenar perfil Tiroideo … Fibrilación Falla auricular Cardiaca Síndrome Depresión constitucional
  • 29. Antecedentes Cuadro viral reciente Enfermedades autoinmunes Falla cardiaca, FA, depresión, osteoporosis Historia familiar: enfermedad tiroidea Fármacos: amiodarona, Litio, interferón
  • 30. Examen físico Agitación Logorrea Taquicardia, HTA Falla cardiaca FA TIROTOXICOSIS Temblor distal Piel húmeda Debilidad proximal
  • 31. Exoftalmos BOCIO DOLOR Difuso, nódulos Etiología Dermopatía
  • 32. Examen Retracción párpados: Ocular TODOS!!!! Exoftalmos verdadero Signos de orbitopatía  GRAVES
  • 33. Motivos de Consulta Síntomas de tirotoxicosis Perfil tiroideo alterado Bocio o síntomas obstructivos Exoftalmos – síntomas oculares Dx nuevo: FA, falla cardiaca, depresión. S. constitucional
  • 34. Diagnóstico Diagnóstico
  • 36. Perfil tiroideo TSH T4L = Tirotoxicosis <0,1 0,8 – 1,4 TSH↓ T4L -Hipertiroidismo subclínico Ordenar T3 normal -T3 toxicosis TSH↑ T4L ↑ Hipertiroidismo central Repetir pruebas (confirmar) (adenoma) RM Cerebral / región selar
  • 37. Tirotoxicosis 2. ¿Cuál es la etiología?
  • 38. Gammagrafía de Tiroides Medicina Nuclear Estudio de indicación: Radiomarcador Etiología Tec 99 vs I123 A TODOS!!!! Excepción: Bocio + exoftalmos =Graves
  • 39.
  • 41. Laboratorio Hemoleucograma Reactantes de fase aguda Perfil hepático Calcio, albúmina
  • 42. No ordenar de Rutina !!! . Bocio multinodular Complementarios Sospecha Adenoma (nódulo) Enfermedad autoinmune T3 toxicosis • Hipocaptante Altos >100 • Isocaptante ↑ Graves y Hashimoto
  • 43. Diagnóstico Enfoque Diagnóstico
  • 45. Clínica de Tirotoxicosis <3 meses Duración >3 meses -Tiroiditis vs -Tiroiditis -Hipertiroidismo inicial -Hipertiroidismo DX Graves DX Graves clínico clínico B-blocs NO B-bloc + ¿anti-tiroideos? NO Gammagrafía Gammagrafía • Graves • Hipocaptante: tiroiditis Elisa HIV (+) • Otros: Hipertiroidismo Tratamiento • Bocio Multinodular • Adenoma
  • 46. Pilares de Tratamiento Frenar producción B-bloqueadores Hormona Alivio sintomático Anti-tiroideos Para todos
  • 47. Opciones de tratamiento Yodo Cirugía Temporal 1 elección Casos extremos Compensación inicial Seguro, rápido No respuesta Contraindicados otros Casos seleccionados No cura clínica
  • 48. Tratamiento  NO: anti-tiroideos (condición autolimitada)  Esperar remisión espontánea Tiroiditis  B-bloqueadores  Analgesia: AINES 2-4 semanas  Esteroides? Solo dolor severo, sin respuesta a AINEs 20-30 mg/día por 2 -4 semanas
  • 49. Tratamiento Graves Posible remisión espontánea Yodo vs antitiroideos Bocio multinodular • Mujer • Bocio pequeño • Sin tabaquismo activo Adenoma Esperar remisión 18 – 24 meses
  • 50. Tratamiento Graves ANTITIROIDEOS Bocio multinodular Yodo 1.En espera de gamagrafía (prolongada en Colombia) Son permanentes excepciones Adenoma NO remisión Yodo 2. Ancianos, comorbilidades.
  • 51. Medicamentos • Alivio síntomas: taquicardia, temblor, diaforesis • Propranolol: 20- 40 mg c/ 6 - 8 horas. B-bloqueadores • Metoprolol: 25-50 mg c/ 8 a 12 horas. • Atenolol: 50-200 mg c/ 12 o 24 horas. • No de rutina. Si indicados: Antitiroideos • METIMAZOL: elección general 0.5 -1 mg/kg C/12-24h • PTU: elección obligada solo 1 trimestre embarazo Al iniciar: Recomendaciones por escrito Consultar por urgencias !!! Fiebre, aftas, dolor faríngeo
  • 52. Seguimiento No !!!! TSH persiste suprimida Solo T4L mucho tiempo T4L T4L T4L EUTIROIDEO c/3 meses 8 a 12 semanas c/2 meses Ajustes antitiroideo Suspender B-bloc Dosis mínima Desmonte antitiroideo **No requieren seguimiento de hemograma, perfil hepático
  • 53. Diagnóstico Urgencias
  • 54. Urgencias Tirotoxicosis Tormenta • GRAN MAYORIA: Tirotoxicosis GRAVE tiroidea Tirotoxicosis severa Tormenta verdadera ES MUY RARA !!! • Inquietud extrema -Paciente grave • Taquicardia, HTA -Malas condiciones • Fibrilación auricular -Alteración conciencia • Falla cardiaca descompensada -Debilidad generalizada • Hipertermia -Requiere UCI • Diarrea, vómito • Lab: colestasis
  • 55. Tirotoxicosis TRATAMIENTO Desencadenantes: B-Blocs + antitiroideos 1. Suspensión Meds. (dosis más altas) 2. Infección!!! 3. Cirugía + Otros: 4. Estrés -Colestiramina -Hidrocortisona IV -Carbonato de Litio
  • 56. Diagnóstico Para corregir
  • 57. Errores Frecuentes Antitiroideos de rutina: sin diagnóstico certero Omisión de gammagrafía para diagnóstico de etiología Ecografía de tiroides, T3 y antiTPO de rutina Hipertiroidismo apatético: sin diagnóstico, en ancianos Antitiroideos de uso permanente, indefinido Prescripción de antitiroideos: sin signos de alarma