1.
Enfoque de la Hipertensión
Arterial Resistente
Santiago Patiño Giraldo MD
Médico y Cirujano Universidad de Antioquia
Residente Medicina Interna Universidad de Antioquia

2.
Contenido
• Definición
• ¿Por qué hablar de HTA resistente?
• Enfoque del paciente con HTA resistente
• Conclusiones

3.
Definición

4.
Definición
Falla para llegar a metas
3 o más antihipertensivos
Dosis óptimas
(idealmente) Uno de ellos diurético

5.
Definición
Control hipertensivo
Con 4 o más medicamentos

6.
Justificación

7.
Por qué hablar de tema?
• Primera causa de muerte en el mundo son las enfermedades
cardiovasculares
• Hipertensión arterial hasta 25% de la población
• Primer factor de riesgo
• HTA resistente
• 12% en cohortes
• Hasta 30% en RCT
• 1 de cada 50 pacientes

8.
Enfoque del paciente

9.
¿Estoy frente a un paciente con HTA-R?
Paciente Clínico Ambos
• Adherencia • Técnica • HTA bata blanca
• Tabaquismo • Inercia médica

10.
Hipertensión arterial y farmacopeterapia
• Interrogatorio dirigido
• Incluir medicamentos “naturistas”
• Nunca olvidar AINE
• Se pueden usar por periodos cortos
• Otros
• Antrigripales
• Antidepresivos (bupropion, venlafaxina, tricíclicos)
• Inmunomoduladores (Esteroides, tacrolimus, ciclosporina)
• Ginseng
• Efedra

11.
Ajuste de terapia farmacológica
• Evaluar efectos adversos
IECA/ARAII • Verificar dosis óptimas
BCC
• Verificar farmacocinética
BB/Diurético
Terapia óptima

12.
Causas Secundarias
• Potasio • Cr • Polisomnografía • Cortisol • TSH
• ARP • BUN • T4L
• Aldosterona • Doppler • T3
• Uroanálisis
Estenosis de Hipo/hiperti
Aldosteronismo
primario
arterias renales SAHOS S. Cushing
y ERC roidismo
• Metanefrinas
Feocromoci
toma

13.
Enfoque por grupo de edad
Niños Adultos Jóvenes Adultos maduros y Ancianos
• Glomerulopatías • Displasia fibromuscular • Aldosteronismo
• Coartación de aorta • Estenosis de arterias renales • Estenosis de arterias renales
• Enfermedades tiroideas • ERC

14.
Tratamiento
No farmacológico Farmacológico
• Dejar de fumar • Pocos recursos
• Espironolactona
• Consumo leve de alcohol • Con y sin aldosteronismo primario
• Dieta DASH • Al menos 2 tomas al día
• Incluso en Dep Cr 25-50 ml/min
• Dieta hiposódica (3-4 gr) • Otros
• CPAP en SAHOS • Aliskiren
• Furosemida
• Vasodilatadores

15.
¿Cuál debe ser el 4to antihipertensivo?
Sugieren necesidad de diurético Sugieren HTA neurogénica
Alta ingesta de sal ECV
Tamaño del paciente SAHOS
Edema Alcoholismo
Actividad de Renina plasmática baja HTA refractaria a bloqueo con diuréticos y
ERC sistema RAA
Pruebas de función renal sin cambios con Ausencia de exceso de volumen
diurético actual HTA lábil o paroxística
HTA y taquicardia sinusal

16.
Tratamiento Quirúrgico
• Curativo en
• Síndrome de Cushing
• Aldosteronismo con adenoma
• Feocromocitoma
• Manejo percutáneo
• Simpatectomía renal bilateral

17.
Hypertension. 2011;57:911-917

18.
Circulation. 2012;126:2976-2982
Lancet. 2010 Dec 4;376(9756):1903-9

19.
Cardiografía de impedancia
• Determina
• Volumen latido
• Gasto cardiaco
• Contractilidad miocárdica
• Contenido total de fluido en tórax
• Evalúa mecanismo HTA
• Aumento volemia –> Diurético
• Incremento resistencia –> IECA/BCC
• Caída en la elasticidad arterial  IECA/BCC
• Exceso de volumen minuto  BB
Congest HeartFail 2004; 10 (1): 54-58

20.
Conclusiones
• HTA-R: Sin control a pesar de 3 o más medicamentos idealmente que uno
sea un diurético
• Prevalencia desconocida – puede ser hasta 30%
• Enfoque en 4 pasos: confirmar HTA-R, verificar otros medicamentos,
verificar terapia antihipertensiva, estudio de causas secundarias.
• El 50% tienen solución en el primer nivel de atención.
• Espironolactona es el 4to medicamento ideal.
• Determinar manejo de volumen versus control autonómico
• Otras opciones: denervación renal