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Citologia, Prueba de tamizaje para CA de cuello uterino

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  1. 1. CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL TAMIZACIÓN CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO LAURA JIMENA HERRERA ROJAS LAURA JULIANA LLANO HENAO BRYAN STEVEN RAMOS FRANCO ANA MILENA OSORIO PATIÑO
  2. 2. ANATOMÍA ÓRGANOS GENITALES FEMENINOS Tomada de: http://gpc.minsalud.gov.co/
  3. 3. Tomada de: http://gpc.minsalud.gov.co/
  4. 4. FACTORES DE RIESGO PARA CA CUELLO UTERINO ● Infección por VPH ● Fumar ● Dieta inadecuada ● Inmunosupresión ● Promiscuidad ● No uso del condón ● Sexarca temprana ● Múltiples gestaciones Tomada de: http://gpc.minsalud.gov.co/
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA: ● 500.000 casos nuevos cada año. ● Más frecuente en países no desarrollados y subdesarrollados ● 4 tipo de cáncer más frecuente en mujeres ● Se asocian casos nuevos a personas que no se realizaron citología en los últimos 5 años. Tomada de: http://gpc.minsalud.gov.co/
  6. 6. 12% de cánceres femeninos Tasa incidencia 18,7 de cada 100.000 Incidencia y mortalidad van en descenso Incremento de tamización Incremento de vacunación Tomada de: http://gpc.minsalud.gov.co/ 1986 muertes año - Colombia.
  7. 7. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO ● Relación directa → lesiones precancerosa y CCU. ● Infección en Genitales, boca, ano y garganta ● Verrugas en zona afectada ● Bajo y Alto riesgo de producir Cáncer (16 y 18) ● Infección común en vida sexual activa ● Penetración, caricias y besos ● Difícil detección masculina ● Mujer, zona de transformación del cuello ● Cambios celulares → CCU.
  8. 8. ● V. ADN doble cadena ● Circular ● No tiene envoltura ● Familia papovaviridae ● Afecta células epiteliales tracto genital bajo.
  9. 9. FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN: Penetración celular → Transcripción y represión genética → L1 - L2 Inmunogenes → evasión sistema inmune → No hay expresión genética viral → Replicación del ciclo. Proteínas E6 y E7 → Se producen durante el ciclo y no permiten apoptosis. Proteínas L1 y L2 → Producidas cuando el virus esta en la mayor parte del epitelio. E6 → También inhibe interacción célula epitelial con la CPA. E6 y E7 → Bloquean producción de interferon 1 , que actúa como MD en infección viral E6 y E7 → Inhiben Quimiotaxis
  10. 10. PREVENCIÓN CÁNCER DE CUELLO UTERINO
  11. 11. TETRAVALENTE BIVALENTE ●Verrugas genitales VPH 6 y VPH 11 ●Cáncer de cuello uterino VPH 16 y VPH 18 Cáncer de cuello uterino VPH 16 y VPH 18
  12. 12. DETECCIÓN TEMPRANA Y TAMIZACIÓN Desarrollo de actividades dirigidas a identificar de manera precoz nuevos casos de enfermedad en grupos de personas ‘’sanas’’ o con factores de riesgo. Finalidad → Ofrecer adecuado tratamiento, oportuno y calidad de vida CITOLOGÍA CERVICO UTERINA (1-1-3) ADN VPH (- COLPOSCOPIA - BIOPSIA
  13. 13. PRUEBA ADN - VPH ● Prueba alternativa a la citología. ● Mayor sensibilidad. ● Está en el POS. ● Indicado a mujeres entre 30 y 65 años ● Detecta partículas muy pequeñas del virus, CONFIABLE.
  14. 14. ¿CÓMO SE REALIZA? Toma de la muestra → cepillo especialmente diseñado y pequeño tubo colector → La toma de la muestra es similar a la de la citología → la mujer se recuesta en una camilla → un profesional de la salud extrae con el cepillo una muestra de células del cuello del útero. → Esa muestra se coloca en el tubo y es enviada al laboratorio de VPH → Análisis por un procesador automático que establece la presencia o ausencia ADN de 13 tipos de VPH de alto riesgo.
  15. 15. Si se obtiene un resultado negativo (no presencia del VPH o la presencia de un tipo de VPH de bajo riesgo) se debe realizar la prueba cada cinco años con el fin de reducir la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino invasivo. Si se obtiene un resultado positivo (presencia de un tipo de VPH de alto riesgo) se debe realizar la citología cervicouterina para estudiar las células del cuello uterino y establecer si existe alguna lesión precancerosa. Y continuar con las recomendaciones dadas por el profesional de salud.
  16. 16. CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL La citología es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar anormalidades morfológicas de las células examinadas. La citología cérvico- vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamo columnar del cuello uterino.
  17. 17. CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL Además de la detección de lesiones premalignas y malignas, la citología vaginal proporciona información sobre el estado hormonal de la paciente y presencia de microorganismos. - Décadas de experiencia en su uso. - Bajo costo. - Alta especificidad. - Las lesiones identificadas pueden ser fácilmente tratables. Limitaciones del test se encuentra que la toma de la muestra es un proceso potencialmente embarazoso para la paciente y se considera un método invasivo que requiere personal entrenado y tiene moderada sensibilidad.
  18. 18. CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL PREPARACIÓN DE LA PACIENTE Evitar duchas vaginales el dia antes y antes del examen. No tomar anticonceptivos durante una semana antes. No tener relaciones sexuales el dia antes. No realizar durante la menstruación o antes de 3 dias de finalizada.
  19. 19. CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL INDICACIONES ❖ Todas las mujeres que hayan iniciado su vida sexual. ❖ Mujeres > 25 años. ❖ Con intervalos de cada 3 años. Resultado - se continúa con toma de citología cervicouterina cada 3 años o la prueba de ADN-VPH cada 5 años. Resultado + según criterio del profesional de salud, se debe continuar con la realización de biopsia dirigida por colposcopia. ESQUEMA 1-1-3
  20. 20. CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL TOMA DE LA MUESTRA Rotulación de la lámina: Previo a la toma de la muestra, el portaobjetos debe ser rotulado con el nombre completo de la paciente, en la superficie inferior de la laminilla Visualización del cuello uterino: Es la zona de transición de epitelios, unión del exo y endocérvix o unión escamo columnar Recolección de la muestra: Existe una variedad de instrumentos para obtener muestra y son los cepillos endocervicales, espátulas de madera y plásticas. Realización del extendido: La muestra obtenida del cuello uterino debe extenderse en la laminilla, no frotarla, debe fijarse inmediatamente con spray fijador.
  21. 21. CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA Tinción con la técnica Papanicolau: Tinción policrómico con el que se busca obtener contraste entre el núcleo y el citoplasma de las células. Consiste en: Introducir las laminillas de manera secuencial en en diferentes soluciones que incluyen: agua, alcohol etílico, colorantes, acetona y xilol con el propósito hidratar las células y prepararlas para la tinción, colorear los componentes celulares y facilitar la observación al microscopio.
  22. 22. CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL INFORME DE RESULTADOS CALIDAD DE LA MUESTRA 1) Satisfactoria: el extendido contiene un número adecuado de células escamosas y existe representación de la zona de transformación. 2) Insatisfactoria: La lámina no está rotulada, la lámina está rota, la celularidad es muy escasa o existen factores (hemorragia, mala preservación, abundante presencia de células inflamatorias). 3) “Satisfactoria, pero limitada”: se eliminó porque genera confusión entre los médicos tratantes y por la variabilidad de lo que en los laboratorios se considera “limitado”.
  23. 23. CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL INFORME DE RESULTADOS CATEGORÍAS DE LOS RESULTADOS No útil o frotis inadecuado: cuando la muestra es insatisfactoria Negativo por malignidad: el frotis no presenta alteraciones morfológicas de neoplasia maligna o de lesión premaligna Sospechosa por malignidad: Existen alteraciones morfológicas pero no son concluyentes Positivo por malignidad: el frotis presenta alteraciones morfológicas en células epiteliales escamosas o glandulares Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I (NIC I) (Displasia Leve) Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado II (NIC II) (Displasia Moderada) Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado III (NIC III) (Displasia Severa)/carcinoma in Situ Carcinoma de Células Escamosas Adenocarcinoma
  24. 24. CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL SISTEMA BETHESDA Define una clasificación general y la interpretación de resultados. La clasificación general incluye: Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad: Cuando no existe ninguna anomalía de las células epiteliales Anomalía en Células Epiteliales: Cuando se identifica alteraciones celulares de lesiones premalignas o malignas en las células escamosas o en las células glandulares Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado (LIEBG) que incluye infección por HPV y NIC I (displasia leve Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG) que incluye NIC II y NIC III (displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ.
  25. 25. SISTEMA BETHESDA
  26. 26. Sigue siendo el método clínico normativo para valorar a mujeres con anormalidades de la imagen citológica cervicouterina. COLPOSCOPIA Es un método en el cual se explora directamente el tracto genital inferior con un microscopio binocular (colposcopio) Su objetivo principal es identificar lesiones neoplásicas invasivas o preinvasivas para obtener una muestra de biopsia orientada por la propia colposcopia y el tratamiento ulterior
  27. 27. Un emisor de luz de gran intensidad y el uso de filtro para luz verde permite identificar la distribución de los vasos. COLPOSCOPIO Se conocen varios estilos de colposcopios pero su operación es similar Consiste en una lente estetoscopio o un sistema imagenológico, cuya amplitud varía de 3 a 40 veces, y que se encuentra a una pertiga movil
  28. 28. INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA ❖ Células escamosas atípicas de significado no determinado ❖ Células escamosas atípicas, sugestivas de lesión escamosa intraepitelial de alto grado ❖ Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado ❖ Lesión escamosa intraepitelial de alto grado ❖ Compatible con carcinoma escamoso invasor ❖ Células glandulares atípicas de significado no determinado ❖ Compatible con adenocarcinoma invasor ❖ Compatible con otras neoplasias malignas.
  29. 29. PREPARACIÓN El colposcopista antes de explorar a la paciente debe: 1. Mirar los datos de la anamnesis que incluya antecedentes ginecológicos y de displasias y confirmar las indicaciones para la colposcopia 2. Previo se haría prueba de embarazo y de orina 3. Establecer fecha para que no coincida la cita con la de la menstruación 4. En el caso de cervicitis grave, pudiera convenir antes de la toma de biopsia o legrado, la toma de material para un preparado con solución salina, para identificar infecciones del cuello uterino y el tratamiento en caso de que exista algun patogeno
  30. 30. SOLUCIONES SOLUCIÓN SALINA NORMAL Se utiliza desde el inicio del estudio colposcópico, sirve para eliminar moco cervical y permite la valoración inicial de la distribución de vasos y el contorno de la superficie
  31. 31. SOLUCIONES ÁCIDO ACÉTICO Al 3 o 5% es un agente mucolítico, actúa agrupando de manera reversible la cromatina nuclear, ello hace que las lesiones asuman tonos blancos según el grado de densidad nuclear.
  32. 32. SOLUCIONES SOLUCIÓN LUGOL Es una solución yodada tiñe las células escamosas maduras y les imparte un color pardo oscuro a las mujeres que consumen estrógenos, a diferencia de las células displásicas que no captan la solución yodada por su bajo contenido de glucógeno y así surge diversos tonos de amarillo
  33. 33. GRADACIÓN DE LA LESIÓN Normalmente el cuello uterino es rosado pálido, uniforme sin anomalía alguna, debajo de esta capa se puede observar una red fina capilar. Para las lesiones, se han creado sistemas que cuantifican las características de las lesiones, como el Índice Colposcópico de Reid
  34. 34. RECOMENDACIONES ❖ El uso de pruebas de ADN-VPH que detecten los tipos virales de alto riesgo ❖ El uso de citología de cuello uterino para la clasificación diagnóstica (triage) de las pacientes positivas a la tamización con pruebas de ADN-VPH ❖ Se sugiere iniciar la tamización con pruebas de ADN-VPH a los 30 años de edad y finalizará a los 65 años de edad ❖ Se sugiere realizar la tamización con pruebas de ADN-VPH en población general cada cinco años ante resultados negativos ❖Se sugiere realizar la tamización con citología en mujeres menores de 30 años, desde los 25 años de edad, y en intervalos de cada 3 años ante resultados negativos ❖Se recomienda realizar la tamización con pruebas de inspección visual con ácido acético y lugol (VIA-VILI), seguido de tratamiento inmediato ante resultados positivos, en población entre los 30 y 50 años con difícil acceso a los servicios de salud, en intervalos que no deben superar los 3 años.

Notas del editor

  • Es importante conocer la anatomía de los órganos genitales femeninos, ya
    que este conocimiento permitirá identificar las estructuras en donde se pueden
    llegar a producir cambios secundarios a la presencia de lesiones precancerosas
    secundarias a la infección del virus del papiloma humano.
    Estos órganos se clasifican en internos y externos:

  • Se ha comprobado que las lesiones precancerosas y el cáncer del cuello
    uterino están directamente relacionados con infecciones por VPH. El Virus
    del Papiloma Humano es un grupo de virus que puede causar infección en
    los genitales (incluyendo el cuello uterino), la boca, el ano y la garganta (4).
    Algunos de estos virus producen verrugas en las zonas afectadas y se conocen
    como de bajo riesgo, y otros como el VPH 16 y el VPH 18 se consideran de alto
    riesgo para producir cáncer.
    El VPH es una infección muy común, la mayoría de mujeres que ha iniciado su
    vida sexual, ha contraído el virus en algún momento de su vida, pues este virus
    se transmite mediante el contacto sexual, no solo con la penetración, también
    en el intercambio de caricias y besos. En el hombre, el virus que se aloja en su
    aparato reproductor no es tan fácil detectarlo, pues en él no produce cambios
    o alteraciones, es decir, el hombre porta el virus y puede transmitirlo, pero
    no desarrolla la infección. En la mujer, el virus que se aloja en la zona de
    transformación del cuello uterino, produce una infección que en la mayoría de
    los casos se resuelve por sí sola, pero en otros permanece, generando una
    serie de cambios celulares que con el tiempo pueden convertirse en cáncer (5).

  • El ciclo de infección del VPH va en estrecha relación con la forma de diferenciación de su hospedador natural, el queratinocito. El VPH penetra las células supra basales del epitelio cervical donde por transcripción y represión viral de sus genes tardíos L1 y L2 que son los inmunogenes más poderosos que el VPH sintetiza, esta represión es la que permite al virus escaparse del reconocimiento y la vigilancia inmune del huésped. Como el VPH infecta queratinocitos no puede alcanzar los órganos linfoides regionales y las células de Langerhans a cargo de la inducción de la inmunidad de células T dependientes una vez infectadas con VPH no demuestran la expresión genética viral, la impresión de células T antivirales dependen de la presentación cruzada de antígenos virales por la células de Langerhans. Un número alto del aclaramiento de infecciones por VPH y lesiones premalignas VPH positivos; indica en general, que la repuesta inmune producida por las células de Langerhans como presentación de células antigénicas en el epitelio es capaz de producir una respuesta inmune eficiente contra el VPH. La ignorancia del huésped por la infección de VPH permite que este virus replique su ciclo y de paso a VPH persistente, mientras el VPH progresa su programa de replicación también progresa.
    Las proteínas tempranas E6 y E7 que son elementos para el proceso de transformación, causan que las células epiteliales no hagan la apoptosis. Estas proteínas son producidas en todas las fases del ciclo de vida del VPH, mientras que las proteínas tardías L1 y L2 no son producidas hasta que el virus se encuentre en la mayor parte de la superficie del epitelio, estas células infectadas se liberan al descamarse la superficie epitelial.
    Algunas de las proteínas producidas por el VPH han demostrado ser inmunosupresoras, la E6 inhibe la interacción de la célula epitelial con la célula dendrítica el cual es un componente vital para la defensa contra agentes infectocontagiosos y el cáncer;
    la E6 y la E7 bloquean la producción de interferon1 en las células infectadas el cual es un mecanismo de defensa contra los virus; la E6 y la E7 también inhiben la actividad de la proteína quimiotáctica. (12) Si bien es cierto que el VPH es causante de múltiples lesiones a nivel de tracto genital y otros además de cáncer cervical, la mayoría de las infecciones por dicho virus van a ser eliminadas o aclaradas por el sistema inmune. En un estudio donde un grupo de mujeres VPH ADN positivas fueron valoradas, se vio que un 80.7% de estas mujeres se aclaro la infección en un periodo aproximado de 19 meses, pero para aquellas con infección por VPH 16 el periodo aproximado de aclaramiento fue de 22 meses. Aquellos subtipos de VPH no oncogénicos son aclarados en un periodo aproximado de 5 meses, los subtipos oncogénicos son aclarados en un periodo de 8 a 12 meses. La edad no influyó en la eliminación del virus; sin embargo se vio que la etnia, la coinfección con Clamidya trachomatis, y una historia previa de frotis de PAP fueron asociados con mayor aclaramiento de la infección con VPH como se explicara más adelante. (14)
  • Debido a la manera como se desarrollan las lesiones precancerosas y el
    cáncer de cuello uterino, las acciones de prevención pueden llevarse a cabo
    en dos momentos, el primero es evitando la infección por VPH y el segundo
    es después de haber presentado la infección por VPH, mediante la detección
    y tratamiento temprano de lesiones, para evitar que estas se conviertan en
    cáncer.
  • ●Verrugas genitales VPH 6 y VPH 11
    ●Cáncer de cuello uterino VPH 16 y VPH 18
  • Si se obtiene un resultado negativo (no presencia del VPH o la presencia de un tipo de VPH de bajo riesgo) se debe realizar la prueba cada cinco años con el fin de reducir la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino invasivo
  • Three-step magnification Knobs: botones de aumento de tres pasos
    Green filter Knobs: Botones de filtro verde
    Rheostat Knob: perrilla de reostato
    Head inclination adjusting Knob: perrillas de ajuste de inclinación de cabeza
    Space-age halogen bulb cover greatly reduces heat: la cubierta de la bombilla alogena que reduce el calor
    Fine focus handle: mango de foco fino
    diopter Knobs: bonotes de disptropia
  • LEEP es un Loop Electrosurgical Excision Procedure (Procedimiento de escisión electroquirúrgica en bucle)
  • NIC 1 persistente: hallazgo de lesión intraepitelial de bajo grado 2 veces consecutivas con 18 meses de diferencia entre las pruebas. además se suma al segundo la prueba ADN-VPH.
    Control:
    Control a los 6 meses, en la institución en donde se realizó la intervención, y debe incluir citología y colposcopia.Posteriormente se realizan controles cada año hasta completar cinco años con citologías negativas y luego continúa con citologías cada 3 años.

  • Seguimiento con prueba de ADN-VPH cada año,debe realizarse hasta obtener un resultado negativo.
    En caso de ser positivo se debe verificar con colposcopia, raspado cervical y biopsia cervical.

    Control:
    Control cada 6 meses durante los dos primeros años, mediante examen ginecológico, citología y colposcopia.
    Los controles posteriores se harán cada año Hasta completar los 5 años, y si las citologías han sido negativas, se cambiará la frecuencia a cada 3 años
  • Braquiterapia: Radioterapia Interna.

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