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Conjuntivitis

  1. 1. Conjuntivitis Aguda Diagnóstico diferencial en Atención Primaria Francisco Javier Mirón Muñoz R2 MFYC Francisco Javier Mirón Muñoz R2 MFYC
  2. 2. Caso Clínico <ul><li>Varón de 51 años que acude a la consulta refiriendo picor , lagrimeo mucoso, sensación de cuerpo extraño y enrojecimiento de su ojo derecho de 5 meses de evolución. </li></ul><ul><li>Refiere que este no es su primer episodio. </li></ul><ul><li>Por su trabajo, viaja mucho , por lo que en el último año ha visto a más de 10 médicos diferentes. Cada uno le ha recetado “una pomada diferente” </li></ul><ul><li>Por su historia destacamos que lleva más de 5 meses usando una pomada de corticoides sin encontrar mejoría. </li></ul>
  3. 3. Caso Clínico <ul><li>Enviamos a alergólogo y dermatólogo para descartar un penfigoide. </li></ul><ul><li>Diagnostican una dermatitis atópica que el alergólogo asocia a perros y gatos. </li></ul><ul><li>Tras retirar el agente causante, el paciente mejora espectacularmente </li></ul><ul><li>Sin embargo, por el uso de pomada corticoidea sin control , el paciente desarrolla una opacidad cristalina (cataratas) y necesita de intervención </li></ul>
  4. 4. <ul><li>El ojo rojo representa la causa más frecuente de consulta para el médico de Atención Primaria y para el Oftalmólogo. Aunque generalmente es de buen pronóstico, es importante distinguir los signos de urgencia </li></ul><ul><li>El Uso de terapia inapropiada puede llevar al desarrollo de patología más grave </li></ul>
  5. 5. Recuerdo Anatómico:
  6. 6. Recuerdo Anatómico:
  7. 7. Recuerdo Anatómico: <ul><li>Párpados: repliegues cutáneos pares y móviles. Formados por: </li></ul><ul><li>- Epidermis: epitelio pavimentoso , estratificado y queratinizado. </li></ul><ul><li>- Tejido conectivo laxo con el músculo orbicular palpebral (oclusión) y elevador (apertura) </li></ul><ul><li>- Tarso: donde se alojan las g. sebáceas de Meibomio y la conjuntiva tarsal. En el borde superior está el músculo de Müller (liso e involuntario) </li></ul><ul><li>- En el borde libre palpebral se insertan las pestañas con las glándulas de Zeis y entre las pestañas desembocan las g. sudoríparas de Moll </li></ul>
  8. 8. Recuerdo Anatómico: <ul><li>Conjuntiva: membrana mucosa transparente que reviste párpados y cara anterior de globo ocular que contiene células caliciformes (secretan moco) y las lacrimales accesorias de Krause y Wolfring. Se distinguen 3 porciones: </li></ul><ul><li>- Parpebral o tarsiana (posteriores a ambos párpados) </li></ul><ul><li>- Fornix: llega a los surcos oculopalpebrales </li></ul><ul><li>- Bulbar: parte anterior de la esclerótica </li></ul>
  9. 9. Semiología <ul><li>Hiperemia: ojo rojo secundario a dilatación de los vasos conjuntivales </li></ul><ul><li>Quemosis o edema: Acúmulo de líquido en el espacio intersticial (puede llegar a impedir el cierre del ojo) </li></ul><ul><li>Secreción: producción anormal de secreciones oculares </li></ul><ul><li>Membranas y pseudomembranas: formaciones compuestas por células necróticas y exudados ricos en fibrina </li></ul>
  10. 10. Semiología <ul><li>Papilas: levamantamiento de la mucosa conjuntival por infiltrado inflamatorio propio de alergias y lentes de contacto </li></ul><ul><li>Granulomas: masas rojizas en fodo de saco por irritación crónica </li></ul><ul><li>Folículos: prominencias redondeadas , grisáceas y rodeadas de vasos propias de medicamentos tóxicos y Chlamydia </li></ul>
  11. 11. Exploración del ojo rojo <ul><li>Pupilas: simetría, reflejos, tamaño </li></ul><ul><li>Órbita ocular: Exoftalmos? </li></ul><ul><li>Párpados: buscar orzuelos, triquiasis (curva anómala de pestañas), blefaritis </li></ul><ul><li>Vías lacrimales </li></ul><ul><li>Dolor o secreciones anormales </li></ul><ul><li>Lesiones cornéales (tinción con fluoresceína) </li></ul><ul><li>Mirar y PIO si es posible y agudeza visual </li></ul>
  12. 12. Exploración del ojo <ul><li>Tipos de inyección conjuntival: </li></ul><ul><li>Vascular: dilatación de vasos sanguíneos </li></ul><ul><li>Hemorrágico: sangre subconjuntival </li></ul><ul><li>Quemótico: Suero subconjuntival </li></ul>
  13. 13. Exploración del ojo <ul><li>Patrón de inyección: </li></ul><ul><li>Conjuntival: predominio en conjuntiva tarsal, lejos de la cornea </li></ul><ul><li>Ciliar: alrededor de la cornea. Se considera un signo de alarma </li></ul><ul><li>Mixta: Componente ciliar y periférico. Se considera un signo de alarma </li></ul>
  14. 14. Exploración del ojo <ul><li>Patrón de inyección: </li></ul><ul><li>Conjuntival Ciliar Mixta </li></ul>
  15. 15. Exploración del ojo <ul><li>Signos y síntomas de alarma </li></ul><ul><li>Síntomas: Dolor ocular, disminución de la visión y percepción de halos de colores (edema corneal) </li></ul><ul><li>Signos : Inyección ciliar, anisocoria, pérdida de reflejo fotomotor, úlcera corneal, pérdida de brillo corneal </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Tipos de conjuntivitis </li></ul>
  17. 17. Conjuntivitis vírica <ul><li>Más frecuente </li></ul><ul><li>Secundaria a adenovirus (menos frecuente enterovirus, Herpes,Epstein-Barr…) </li></ul><ul><li>Más frecuente en verano. </li></ul><ul><li>Suele afectar a miembros de una misma familia </li></ul>
  18. 18. Conjuntivitis vírica <ul><li>Clínica: </li></ul><ul><li>Hiperemia conjuntival de predominio periférico </li></ul><ul><li>Sensación de cuerpo extraño </li></ul><ul><li>Secreción acuosa </li></ul><ul><li>Fotofobia </li></ul><ul><li>Bilateral a los 3-5 días </li></ul><ul><li>Reacción inflamatoria típica: folículos (agrupación de linfocitos) </li></ul><ul><li>Duración de 2-4 semanas </li></ul><ul><li>Adenopatía preauricular o submandibular dolorosa (patognomónico) </li></ul>
  19. 19. Conjuntivitis vírica <ul><li>Complicaciones: </li></ul><ul><li>Pseudomembranas en la fase aguda. Pueden llevar a producir úlcera corneal por lo que se debe derivar al oftalmólogo </li></ul><ul><li>Queratitis numular : visión borrosa, fotofobia y sensación de cuerpo extraño por infiltrados linfocitarios. Se debe derivar a oftalmólogo </li></ul>
  20. 20. Conjuntivitis vírica.Tipos <ul><li>Epidémica: Otoño/invierno.Edema palpebreal con ptosis, folículos y afectación corneal. Por adenovirus 8 y 19 y da afectación corneal en el 80% de los casos (puede provocar pérdida visual).Acaba desapareciendo </li></ul><ul><li>Adenogfaringoconjuntival: Por adenovirus 3 y 7.Afectación corneal en el 15% de los casos. </li></ul>
  21. 21. Conjuntivitis vírica.Tipos <ul><li>Queratoconjuntivitis por herpes simple: El virus permanece latente en epitelio conjuntival y glándulas lacrimales y se reactiva, produciendo vesículas herpéticas que se pueden ulcerar y producir úlcera dentrítica corneal que se tiñe con fluresceína </li></ul>
  22. 22. Conjuntivitis vírica.Tipos <ul><li>Queratoconjuntivitis por herpes zóster: reactivación del virus de la varicela con afectación del nervio trigémino (15%) con afectación del globo ocular en forma de uveítis. Hipostesia corneal. Deben ser valorados por oftalmólogo y necesitan retrovirales orales y aciclovir en pomada </li></ul>
  23. 23. Conjuntivitis vírica. Tipos <ul><li>Conjuntivitis de inclusión en el adulto: Jóvenes con un componente de transmisión sexual </li></ul><ul><li>Conjuntivitis hemorrágica aguda: Muy contagiosa y autolimitada. Por coxackie y enterovirus. Hay edemas, lagrimeo, linfoadenopatía, folículos y focos hemorrágicos subconjuntivales extensos </li></ul>
  24. 24. Conjuntivitis vírica <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>Alivio local con compresas frías o lágrimas artificiales, colirio con AINES y si no mejora en 7-10 días remisión al oftalmólogo </li></ul><ul><li>Antivirales sólo si comprobamos que no hay infección por adenovirus (Zovirax) </li></ul><ul><li>Si es por herpes, pomada con aciclovir (5 días) con colirio antibiótico como profilaxis (tobramicina o eritromicina 1/8h) y colirio de tropicamida como midriático (1g/8h) </li></ul>
  25. 25. Conjuntivitis bacteriana <ul><li>Autolimitada </li></ul><ul><li>Frecuente , aunque menos que la vírica </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico. Solo se recomienda cultivo por oftalmólogo en caso de inmunosupresión. </li></ul>
  26. 26. Conjuntivitis bacteriana <ul><li>Clínica: </li></ul><ul><li>Unilateral , aunque e extiende rápidamente (diferente estado evolutivo de ambos ojos) </li></ul><ul><li>Hiperemia conjuntival difusa </li></ul><ul><li>Sensación de cuerpo extraño </li></ul><ul><li>Secreción mucopurulenta </li></ul><ul><li>Edema palpebral </li></ul><ul><li>No adenopatías </li></ul><ul><li>No dolor </li></ul><ul><li>No altera la agudeza visual </li></ul>
  27. 27. Conjuntivitis bacteriana <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>Suele remitir aún sin tratamiento (2 semanas) </li></ul><ul><li>Medidas higiénicas ( no compartir toalla) </li></ul><ul><li>Lavar con manzanilla o s. fisiológico cada 12 horas </li></ul><ul><li>Si sensación de cuerpos extraño: pomada con AINES </li></ul><ul><li>No corticoide tópico en atención primaria </li></ul><ul><li>Colirio antibiótico cada 2/4 horas los 2 primeros días. Luego cada 6 horas hasta completar los 7 días de tratamiento </li></ul>
  28. 28. Conjuntivitis bacteriana <ul><li>Remitir al oftalmólogo: </li></ul><ul><li>Si la clínica dura más de 2-4 semanas </li></ul><ul><li>Si se observan psudomembranas para su extracción </li></ul><ul><li>Cuando sospechemos úlceras corneales o queratitis </li></ul><ul><li>Dudas diagnósticas </li></ul>
  29. 29. Conjuntivitis alérgica <ul><li>Más en jóvenes con antecedentes personales o familiares </li></ul><ul><li>Secundaria a reacción de hipersensibilidad Tipo I mediada por IgE </li></ul><ul><li>Activada por alergenos </li></ul><ul><li>Se asocia a rinitis y atopia (asma o dermatitis) </li></ul><ul><li>Puede ser: episódica (cualquier época del año) estacional o perenne </li></ul><ul><li>Vernal: severa e invalidante con papilas tarsales gigantes complicaciones cornéales y lesiones blanquecinas en el limbo (Horner-Trantas) </li></ul><ul><li>No realizar pruebas alérgicas de rutina </li></ul>
  30. 30. Conjuntivitis alérgica <ul><li>Clínica: </li></ul><ul><li>Bilateral , aunque no siempre simétrica </li></ul><ul><li>Hiperemia conjuntival con quemosis </li></ul><ul><li>Secreción mucosa no purulenta </li></ul><ul><li>Edema palpebral </li></ul><ul><li>Aparece 30 minutos después del contacto con el alergeno </li></ul><ul><li>Intensidad variable </li></ul><ul><li>Prurito ocular con síntoma predominante junto a sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y fotofobia </li></ul>
  31. 31. Conjuntivitis alérgica <ul><li>Exploración ocular: </li></ul><ul><li>Papilas tarsales en párpado superior , con forma de empedrado si son muy grandes (también aparecen en portadores de lentes de contacto) </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>Eliminar el alergeno </li></ul><ul><li>Antihistamínicos tópicos: levocabastatina 1 gota/12horas </li></ul><ul><li>Antihistamínicos sistémicos: Si es un cuadro más generalizado </li></ul><ul><li>Corticoides tópicos : si el tratamiento anterior es refractario empezando por los menos potentes </li></ul><ul><li>Otros: lágrimas artificiales </li></ul><ul><li>Preventivo: cromoglicato (1 gota/4 horas) o nedocromilo (1 gota/12 horas) unas semanas antes del proceso </li></ul><ul><li>Derivar a oftalmólogo si es vernal o si no responde a los 3-4 semanas </li></ul>Conjuntivitis alérgica
  33. 33. Otras conjuntivitis <ul><li>Conjuntivitis por Chlamydia: Agente causal del tracoma. Propia de países subdesarrollados (sobretodo en recién nacidos) </li></ul><ul><li>Conjuntivitis micóticas: Raras. Sobretodo producidas por Cándidas, Aspergillus, Blasmomyces. Se da inmunodeprimidos y ancianos. Se trata con antimicóticos </li></ul>
  34. 34. Otras conjuntivitis <ul><li>Conjuntivitis por parásitos: raras. Por leishmaniosis, microsporidis, filariasis …. Se diagnostican por el raspado del parásito y dan sensación de cuerpo extraño, prurito, edema y disminución de agudeza visual. </li></ul><ul><li>Actínica: Por radiaciones ultravioletas tras exposición solar ( alas 6-10 horas). Se puede observar la lesión con fluoresceína. Se trata con ciclopégico cada 12 horas y analgesia vía oral. </li></ul>
  35. 35. Otras conjuntivitis <ul><li>Por lentes de contacto: Presencia de pailas gigantes a nivel tasal superior, secundaria a irritación producida por la erosión que produce la lente. Se trata con la retirada temporal de la lente de contacto y lágrimas artificiales. Al reintroducir la lente debe extremarse la limpieza. </li></ul>
  36. 36. Otras conjuntivitis <ul><li>Ojo seco (conjuntivitis sicca) : En edades avanzadas. Sensación de cuerpo extraño bilateral. Hay sensación de picor, quemazón y ojo rojo. </li></ul><ul><li>Se puede producir por fármacos como antipsicóticos, diuréticos, antihistamínicos </li></ul><ul><li>Se diagnostica con la técnica de Schirmer (o rosa de Bengala al 1%) </li></ul><ul><li>Se trata con lubricantes , estimulantes de la secreción y medidas higiénicas </li></ul>
  37. 37. CONJUNTIVITIS
  38. 38. Lámpara de hendidura
  39. 39. Observador Paciente Magnificación Enfocar y cambio de posición Ajuste de la mesa y encendido
  40. 40. Magnificación Ancho de la luz Tipo de luz Angulo e intensidad del haz
  41. 41. Lámpara de hendidura <ul><li>Usada desde 1911 (Gullstrand) </li></ul><ul><li>Precio alrededor de 7500 euros </li></ul><ul><li>Al reducir el haz aumentamos la calidad de lo que vemos </li></ul><ul><li>Necesaria sala en penumbra </li></ul><ul><li>Paciente y observador cómodos </li></ul><ul><li>Empezar sin magnificación </li></ul><ul><li>Se debe iniciar la exploración por párpados con aversión </li></ul><ul><li>Luego conjuntiva bulbar </li></ul><ul><li>Continuar con iris y cristalino </li></ul>
  42. 42. Lámpara de hendidura <ul><li>Con filtro y haz ancho vemos párpados y conjuntiva </li></ul>Tapón en lacrimal anterior
  43. 43. Lámpara de hendidura <ul><li>Con iluminación directa (sin filtro) y haz estrecho (1 ó 2 mm) veremos la córnea. </li></ul><ul><li>Cuanto más estrecho es el haz, más profundo vemos </li></ul><ul><li>Si giramos el haz 45º veremos el grosor de la córnea </li></ul>
  44. 44. Lámpara de hendidura <ul><li>Con retroiluminación (dirigimos el haz ancho a estructuras posteriores) podemos ver luxaciones </li></ul>
  45. 45. Lámpara de hendidura <ul><li>Con luz verde veremos los vasos (negros sobre fondo verde) </li></ul><ul><li>Con filtro azul cobalto y tinción de fluoresceína veremos úlceras cornéales y cuerpos extraños </li></ul>Ulcera corneal
  46. 46. Lámpara de hendidura <ul><li>Efecto Tyndall con alta magnificación y hez estrecho (líquido turbio) </li></ul>
  47. 47. Lámpara de hendidura <ul><li>Tinción con Rosa de Bengala que tiñe células muertas o moco </li></ul>Células muertas tras infección por adenovirus
  48. 48. <ul><li>MUCHAS GRACIAS </li></ul>

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