Hipertensión abdominal y sindrome compartimental
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Este documento presenta las definiciones, factores de riesgo, clasificación, manejo médico y quirúrgico de la hipertensión abdominal (HIA) y el síndrome compartimental abdominal (SCA). La HIA se define como una presión intraabdominal (PIA) mayor a 12 mmHg que causa disfunción de órganos, mientras que el SCA implica elevación de la PIA en dos o más compartimientos anatómicos. El documento también provee un algoritmo para el manejo de estos pacientes.
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- 1. Ana Santos Arrieta Cirugía General Nivel II Universidad de Cartagena Hipertensión Abdominal y Sindrome Compartimental
- 2. Crit Care Clin. 2016 Apr;32(2):213-
- 3. • presión basal dentro de la cavidad abdominal PIA • condición patológica sostenida o repetida con elevación de PIA>12 mmHgHIA • PIA sostenida >20 mmHg ( con o sin PPA<60mmHg) asociada a datos de disfunción de órganoSCA • PAM-PIA PPA • se reinstaura después de una intervención quirúrgica o manejo de causa primaria o secundariaHIA o SCA recurrente • dos o mas compartimientos anatómicos con presiones compartimentales elevadasSíndrome policompartimental Definiciones Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190-
- 4. Epidemiologia Crit Care Clin. 2016 Apr;32(2):213-22 Annals of Intensive Care 2012, 2(Suppl 1):S Pacientes críticos médicos - HIA 10-35% - SCA 30-70%.
- 5. PIA Compresión Vascular Aorta Abdominal Vasos Renales Compresión de Túbulos Renales Flujo Glomerular TFG Diuresis Eje RAA RVS Poscarga Hipoxia tisular Respiración Anaerobia Acidosis metabólica Lactica PH Contractilidad Gasto Cardiaco CHOQUE PrecargaRetorno venoso VCI Distensibilidad ventrículo PIA PIT Presión ascendente Hipoventilación Vc-CFR Intercambio CO2 Hipoxia Falla Ventilatoria Hipercapnia Acidosis Respiratoria Circulación esplacnica Flujo mucosa intestinal Ileo y edema Volumen intra- abdominal Translocació n bacterianaSepsis CHOQUE Depuración de lactato Crit Care Clin. 2016 Apr;32(2):213-22 VM
- 6. Distensibilidad de pared abdominal • Cx abdominal • Trauma mayor • Grandes quemados • Posicion prona Contenido intraabdominal • Pancreatitis aguda • Distension abdominal • Colección de fluido intra peritoneal • Abscesos/ infección intraabdominal • Tumor intra abdominal o retroperitoneal • Laparoscopia con insuflación excesiva • Disfunción hepática/cirrosis con ascitis • Diálisis peritoneales Contenido intraluminal • Gatroparesia/distensión gástrica/ íleo • Pseudo obstrucción colonica • Volvulo Resucitacion hídrica/ fuga capilar • Acidosis • Cx control de daños • Hipotermia • SOFA o APACHE II aumentado • Resucitación hídrica agresiva • Balance hídrico positivo • Politransfusión Otras • Edad • Bacteremia • Coagulopatia • Posicion Fowler • Reparo de hernia masiva • Ventilacion mecánica – PEEP>10 • Obesidad • Peritonitis/ neumonia • Sepsis/ choque Factores de Riesgo Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190-
- 7. Grado I • 12-15 mmHg Grado II • 16-20 mmHg Grado II • 21-25 mmHg Grado IV • >25 mmHG Clasificación HIA Primaria Secundario Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190-
- 8. • Debe ser medida en todo paciente critico con FR para HIA o SCA (G 1C) • Uso de un protocolo para monitorización y manejo de PIA (G 1C) Medición PIA Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190- Medición directa • CAPD • Catéter drenaje ascitis VM: P pico, Meseta, media de vía área Vesical Catéter VCI Rectal Uterina Gástrico J Trauma. 2002;52:1169–1172.
- 9. • El estándar para medición de PIA (nG) • Volumen máximo de instilación 25 cc SSN • Debe expresarse en mmHg • Medirse al final de la expiración • Paciente en decúbito supino • Ausencia de contracción de músculos abdominales • Transductor en 0 a nivel de línea axilar media Técnica para medición PIA Transvesical Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190-
- 10. Embarazo Empaquetamiento Adherencias Plastrones Obesidad • Correlación IMC/PIA • 1 BMI – o.14 mmHg Factor de Confusión Crit Care Clin. 2016 Apr;32(2):213-2
- 11. • Retrospectivo 144 Ptes • APP fue mejor predictor de mortalidad vs lactato y GU • APP <60 mmHG= Laparotomia descompresiva • META de reanimación y DETERMINACION cirugia Presión de Perfusión Abdominal J Trauma. 2000 Oct;49(4):621-6; discussion 626-7. • PPA inicial baja- incremento de mortalidad • Superior como predictor de mortalidad – end points (SvO2- TAM) Annals of Intensive Care 2012, 2(Suppl 1):S4
- 12. Medico • Sedación y analgesia optima (G 2D) • Bloqueo neuromuscular como medida temporal (G 2D) • Modificación de posición corporal (G 2D)* • Descompresión nasogástrica o colonica cuando hay evidencia de distensión (G 1 D) • Neostigmina en caso de ileo estable que no responde a otras medidas (G 2D) • Evitar balance positivo (G 2C) • Uso de diuréticos (NR) • TRR (NR) • Albumina (NR) • Resucitación de sagrado masivo con relación Plasma / GRE alta (G 2D)* Quirúrgico Manejo de HIA Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190- • Medidas para prevención de HIA (G 1C)
- 13. Manejo Quirúrgico Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190- Paracentesis (G 2C-2D) Laparotomía descompresiva en SCA (G 1D) Abdomen abierto para control de daños (G 2D) Abdomen abierto para paciente quirúrgico no traumático (NR) y con sepsis intra abdominal utilización NO rutinaria (G 2B)
- 14. • Cierre en la misma hospitalización (G 1D) • Utilización sistema de presión negativa (G 1C) • Separación de componentes (NR) • Mallas protésicas temporales (G 2D) Recomendaciones Abdomen Abierto ? Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190-
- 15. Algoritmo de manejo Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190-
- 16. Algoritmo de manejo Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190-
- 17. Algoritmo de Manejo Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190-
- 18. HIA y SCA en el abdomen abierto
- 19. • Insuflador para una PIA 15 mmHg • Flujo 1-2 l/m • Insertar trocares con PIA 15 mmHg, conducir la cirugía con presiones mas bajas 10-12 mmHg • No usar presiones >20 mmHg • FR para embolia gaseosa: hiperinsuflacion >25 mmHg Recomendaciones en Laparoscopia
Notas del editor
- Cavidad abdominopelvica: limitada por Diafragma Espalda Pared abdominal anterolateral Reflexion peritoneal de pelvis osea
- Pia 5-7 en pte gravemente enfermo PPA: Han propuesto esta medición como mejor predictor de perfusión visceral vs PIA o MAP solos, sin embargo no hay recomendación para su aplicativo
- La incidencia es pobremente definida, algunos reportes disponibles estiman que SCA ocurre 10-35% casos de pacientes críticos médicos y HIA 30-70%. Esta rata es mayor en pacientes con cirugía mayor o trauma Enpaciente medico o quirúrgico, la presencia de HIA o SCA aumenta significativamente la mortalidad
- Vc: volumencorriente FCR: capacidad residual funcional Cuando la pia es muy alta comprime l aorta Pia15mm oliguria y 30 mm anuria. Modelo canino una pia 20 mm incrementa la resistencia vascular renal 555% Flujo sanguíneo hepático disminuye significativamente con pequeños incrementos en la pia En modelo porcino una pia 20 mm tumbo el flujo mesentérico y el aporte sanguíneo a la mucosa intestinal Despues de 60 min de una HIA sostenida 25 mmhg, la isquemia intestinal (incluso en pacientes bien reanimados- visto por la TAM) permite la traslocacion bacteriana a través de la mucosa dañada
- El compliance abdominal es una medida de la facilidad de expansión abdominal, que está determinada por la elasticidad de la pared abdominal y el diafragma. Debe expresarse como el cambio en el volumen intraabdominal por cambio en el PIA
- Pia 5-7 en pte gravemente enfermo Se acepta como normal 2-7? AH primaria o ACS es una condición asociada con lesión o enfermedad en la región abdominopélvica que con frecuencia. Requiere intervención quirúrgica temprana o intervención radiológica intervención La IAH secundaria o ACS se refiere a condiciones que no proceden de la región abdominopélvica
- Medicicion transvesical; no en caso cistectomía, injuria vesucal traumatica o empaquetamiento pélvico Buena correlacion en cerdos de la pia, con medición vesical, gástrica y por VCI
- Factores confusores como la obesidad puede afectar la medición de la pIA basal. Sanchez publicaron una correlacion entre el IMC y la PIA Willson estudiaron la PIA en pacientes de cx bariátrica y encontraron una PIA incremetanda 0.14 mmHg por cada unidad de BMI, sin embargo ninguna de las PIA fue patológicas (PIA 9+-6 con IBM promedio 48)
- Si bien en la anterior guía recomiendad sedación y analgesia, no hay clara evidencia de sus resultados A través de la disminución del tono muscular y aumento de la distensibilidad de la pared abdominal, se puede disminuir la PIA La posición coropiral pueden modificar el 0 de referencia o factores externos modificar la PIA No se ha resgistrado efecto benefico con el uso de tubos para descomprimir rutinariamente en ptes con cx no complicado Estudios han reportando el tratamiento efectivo con neostigmica para descompresión colonica en ptes con pseudo obstrucción colonica, no hay datos de sus efectosfamacologicos proquineticos sobre la PIA o resultados en HIA o SCA Balance positivo asociado con 3er espacio y disfunción organica Diuresiticos o TRR pa favorecer balance negativo, se desconoce si mejora resultados en HIA o SCA Resusitacion de control de daños: hipotensión prmisiva, limtar cristaloides, relacion alta plt y plasma a gre
- Recomendación 2c y 2d la realización de paracentesis (cuando hay liquido intraperitoneal obvio) vs no hacer nada o laparotomía La laparotomía ha sido habitualmente el método estándar para tratar la HIA/SCA, demostrando una disminución inmediata de la PIA, con una mejora en la funcionalidad organica. Sin embargo el procedimiento por si mismo aumenta el numero de complicaciones asociadas al aumento de la mortalidad (mas del 50%) después de la descompresión Los pacietes con trauma severo que genera disbalance de la reserva fisióloga, se recomienda que estos pacientes sean tratados profilácticamente con abdomen abierto vs el cierre y manejo expectante de PIA. Aunque sigue siendo difícil demostrar que este enfoque mejore mortalidad y otros resultados, se ha asociado con una supervivencia inesperada Si bien el control de daños se utiliza en paciente no traumatico, hay MUY poca evidencia que avale su uso, por lo que esta guía no puede hacer recomendación Sepsis intrabdominal se asocia con HIA/SCA sin emabrgo no se recomienda que rutinariamente se haga