1. O documento discute intervenções em grupos vulneráveis, focando no caso de "Joana", uma adolescente de 15 anos internada com leucemia.
2. Várias experiências adversas de Joana são descritas, como dificuldades de comunicação, dor física e dependência. Considerações éticas em torno da recusa dos pais em entubar Joana também são debatidas.
3. A importância do trabalho em equipe, envolvendo diferentes profissionais e a família de Joana, é enfatizada para melhor atender às necessidades da paciente.
1. Intervenção em grupos
particularmente vulneráveis
António José Lopes de Almeida (Portugal)
|Enfermeiro; Mestre em Enfermagem|
Enfermeiro – Unidade de Cuidados Intensivos de Neurocríticos no
Hospital de São José – Lisboa
Professor Assistente – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL)
Vice-Presidente - Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI)
22 de maio de 2015
5. Conceito de vulnerabilidade
“Vulnerabilidade expressa de um modo geral a
possibilidade de alguém ser ferido. Ser vulnerável
significa estar suscetível a sofrer danos”
Morais, I. (2010)
8. As dimensões de vulnerabilidade
Individual
• Todos os indivíduos
são suscetíveis aos
fatores de risco
• Quantidade e
qualidade de
informação que os
indivíduos dispõem
sobre os fatores de
risco
Social
• O acesso à
informação, ao
conteúdo e à
qualidade dessa
informação, os
significados que estas
adquirem perante os
valores e interesses
das pessoas
• Aspetos sociais
devem ser
incorporados nas
análises de
vulnerabilidade
políticaouinstitucional
• A vida das pessoas
nas sociedades está
sempre mediada
pelas diversas
instituições sociais:
famílias, escolas,
serviços de saúde, etc.
• É necessário que
existam esforços
institucionais para as
pessoas para não se
expor aos fatores de
risco e de se proteger
dos seus danos
9. Variáveis das dimensões de análise
da vulnerabilidade
Individual Social Politica/Institucional
Valores
Interesses
Crenças
Desejos
Volição
Conhecimentos
Atitudes
Comportamentos
Relações familiares
Relações de amizade
Relações afetivo-sexuais
Relações profissionais
Situação material
Situação psico-emocional
Situação física
Redes e suportes sociais
Normas sociais
Referências culturais
Relações de gênero
Relações de etnia
Relações entre gerações
Normas e crenças religiosas
Estigma e descriminação
Salários
Suporte social
Acesso à educação
Acesso à justiça
Acesso à cultura, lazer, desporto
Acessos aos Mídias
Liberdade de pensamento e
expressão
Participação politica
Exercício de cidadania
Compromisso político dos governos
Definição de políticas específicas
Planeamento e avaliação das políticas
Participação social no planeamento e avaliação
Recursos humanos e materiais para as políticas
Governabilidade
Controlo social
Sustentabilidade politica
Articulação multissetorial das ações
Atividades intersectoriais
Equidade
Abordagens multidisciplinares
Integração entre tratamento, prevenção e promoção
Preparação técnico-científica dos profissionais e
equipas
Compromisso e responsabilidade dos profissionais
Respeito, proteção e promoção dos direitos humanos
Participação comunitária na gestão dos serviços
Planeamento, supervisão e avaliação dos serviços
Responsabilidade social e jurídica dos serviços
10. “Theoretical Nursing Development and Progress”
(1985, 1991, 1997, 2004, 2006)
Mais de 150 artigos publicas em revistas no âmbito das
Ciências Sociais, Enfermagem e Medicina
11. O processo de transição
“ Envolvem a ocorrência num período de transição e têm um
sentido ou momento”
Meleis et al 1994 (krall et al 2006)
“Passagem de uma fase da vida para outra, de uma condição ou
estado de vida para outro”
Meleis et al (2000)
“A transição refere-se a ambos os processos e o resultado de uma
complexa interação pessoa-ambiente”
Meleis et al (1994)
12. O processo de transição
A vulnerabilidade, como condição ontológica, pode ser
agravada pela vivência do processo de transição
13. Vulnerabilidade acrescida em saúde:
Aqueles que estão suscetíveis a desenvolver problemas de
saúde devido à sua condição sociocultural, limitação
económica, marginalização e/ou características pessoais
tais como idade, género ou situações de doença.
Chesnay e Anderson (2011)
Identificação dos
problemas da
situação
Planeamento e
intervenções na
solução dos
problemas
identificados
Diminuição das
situações de
vulnerabilidade
acrescida presente na
família
16. Análise de uma Situação de
Cuidados: Joana
• “Joana” de 15 anos com o diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda;
• Internada nos cuidados intensivos de um Hospital Central de
Lisboa;
• Situação de prognostico reservado com futuras complicações;
• Joana e os pais recusavam a entubação orotraqueal;
• Presença de um dos pais 24 horas por dia.
17. Análise de uma Situação de
Cuidados: Joana
• Necessitou de ser traqueotomizada;
• Períodos de instabilidade hemodinâmica;
• Situação degrada-se;
• Vivências intensas de esperança e desespero;
• Joana falece, ao final do sexagésimo terceiro dia de
internamento.
21. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Experiências Adversas
1. Dificuldade na comunicação e falta de
conhecimento:
Informar adequadamente a família sobre a situação
clinica da Joana e esclarecer dúvidas.
A presença dos pais como fonte de uma facilitação na
comunicação com a Joana
2. Experiência físicas assustadoras:
Tentar minimizar as “dores sentidas” pelas intervenções
invasivas
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
22. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Experiências Adversas
3. Extrema dependência:
O internamento, a perda de autonomia nas atividades de
vida diária, promover a autonomia dentro das
possibilidades;
Encontrar meios auxiliares para proporcionar conforto e
minimizar a agressividade de um internamento.
4. Privação do sono / alteração do padrão:
Ter em atenção volumes de alarmes, se possível manter a
visualização do dia e da noite (através de janela) e se for
desejo da Joana manter um relógio.
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
23. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Experiências Adversas
5. Medo/ ansiedade:
Dar espaço para a Joana e a sua família expressarem os
seus medos e ansiedades;
Vigiar estado emocional.
6. Alterações cognitivas:
Alertar que devido à medicação existe a possibilidade
de alterações do comportamento/resposta da Joana
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
26. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Considerações éticas
• Problema
• Situação clínica da paciente agrava-se;
• Necessidade de proceder à entubação orotraqueal e outras
técnicas invasivas;
• Recusa de entubação orotraqueal pela paciente e família.
• Dilema
• Proceder à entubação orotraqueal da paciente assegurando
a sua ventilação ou respeitar a sua vontade de não ser
entubada?
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
29. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Considerações éticas
Ético:
• Princípio da Beneficiência
• “Promover o Bem”;
• dever de cuidar;
• dever de advogar defendendo os direitos dos que são
incapazes ou temporariamente inaptos para se defenderem.
• Princípio da Autonomia
• Respeitar a vontade do paciente.
Informar o paciente /família convenientemente
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
30. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Considerações éticas
• “Os menores devem ser informados, na medida do possível,
dos atos ou exames necessários ao seu estado de saúde, em
função da sua idade e capacidade de compreensão, com
prévia e indispensável informação aos seus representantes
legais, que darão ou não o seu consentimento.”
Carta dos Direitos do Paciente Internado
• Obtenção do Consentimento INFORMADO
• Simplicidade;
• Suficiência;
• Esclarecimento.
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
31. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Considerações éticas
• Os pais de Joana tinham um papel ativo no plano de
cuidados e na tomada de decisão.
• Princípio da Confidencialidade
• Princípio da Veracidade
• “O paciente internado tem direito à privacidade na
prestação de todo e qualquer ato clínico.”
Carta dos Direitos do Paciente Internado
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
33. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Trabalho em equipa
“Uma equipa de trabalho (grupo formal) distingue-se de um
grupo de amigos (grupo informal) pelo facto de os seus membros
desempenharem funções de trabalho interdependentes e
partilharem a responsabilidade por resultados específicos
nas suas organizações.”
Ferreira (1996)
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
34. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Trabalho em equipa
“As principais vantagens (…) prendem-se com a criação de
soluções mais criativas e mais eficazes na tomada de decisão
e, devido ao estabelecimento de relacionamento informal que
é fonte de suporte social e de motivação (…)
Ferreira (1996)
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
35. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Trabalho em equipa
• “É necessário preparar as enfermeiras para interagirem com os
pais, bem como, conhecer a família como um todo, pois o cuidado
integral inclui a família (…).”
• “Por outro lado, identificam o médico com facilidade, pois é
sempre o mesmo que atende seus filhos e passa as informações
que desejam saber. Assim, percebemos que há uma necessidade
das enfermeiras se identificarem melhor, serem mais incisivas
na forma de falar com os pais.”
Kamada (2006)
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
36. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Trabalho em equipa
• “(…) é difícil lidar com a morte e informar a família.“
• “(…) a equipe não oferece suporte às necessidades emocionais
da família, transformando a experiência de internação em UTI
num processo negativo e frustrante.”
Leite e Carvalho (2005)
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
40. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Família
As Barreiras à comunicação e o aporte das técnicas de
comunicação
“Os enfermeiros utilizam técnicas de comunicação
terapêutica...”
Riley (2004)
Técnicas de Comunicação:
“Escuta”, “Silêncio”, Orientação”, “Comentários abertos”,
“Redução da Distância”, “Consideração”, “Recapitulação”,
“Reflexão”, “Clarificação”, “Validação consensual”,
“Focalização”, “Síntese”, “Planificação”
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
44. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Nursing as caring
“Cuidar, prestar cuidados, tomar conta, é primeiro que tudo,
um ato de VIDA, no sentido de que representa uma variedade
infinita de atividades que visam manter, sustentar a VIDA e
permitir-lhe continuar e reproduzir-se. Ao cuidar, não podemos
pois fugir à questão: mas que vida se sustenta? E a que preço?
Para que razão de existir? Cuidar é um ato individual que
prestamos a nós próprios desde que adquirimos autonomia mas
é, igualmente um ato de reciprocidade que somos levados a
prestar a toda a pessoa…”
(Collière, 1999)
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
45. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Nursing as caring
Os familiares de paciente crítico precisam de
informações.
O Pode ser muito assustador para os amigos e para a família
serem confrontados com um familiar internado numa unidade
de cuidados intensivos.
O Naturalmente, eles têm muitas perguntas sobre o porquê e o
que está a acontecer.
O Apenas as mudanças no estado do seu familiar são importantes.
O É importante identificar e apoiar os familiares destes pacientes.
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
46. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Nursing as caring
Tecer laços de confiança
O Processo impregnado de todas aquelas “pequenas coisas” que
constituem os Cuidados de Enfermagem fundados no:
O Respeito pela pessoa e que permita caminhar com ela;
O Ter uma palavra ou um sorriso;
O Ter disponibilidade o estar presente saber escutar;
O Identificar inquietações .
Diminuir a ansiedade do paciente e da família.
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
47. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Nursing as caring
Uma permanência dos pais 24h por dia é:
▫ Cuidar da filha;
▫ Cuidar dos pais;
▫ Envolver nos cuidados;
▫ Sentirem-se úteis;
▫ Oferecer um cadeirão para pernoitarem, roupa para se taparem e pedir-
se uma ceia com os seus nomes, não era mais do que aceita-los como
um “prolongamento” da Joana e nossos parceiros no cuidar;
▫ Ao estarem envolvidos nos cuidados mais facilmente puderam aceitar
todo o processo que se foi desenrolando até à morte da Joana.
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
48. Experiências
Adversas
Considerações
éticas
Trabalho em
equipa
Família
Nursing as
caring
Nursing as caring
Apesar de a morte ser “companheira” na nossa
profissão, não é fácil lidar com ela nem aceitá-la. É a
revolta de investir, e ver alguém “partir” sem nada mais se
poder fazer, é o não saber como agir perante a família que
perde o seu familiar.
SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE
ACRESCIDA
49. • Ser suscetível a
tensões e injustiças
sociais
• Seu interior pode
ser objecto de
instrumentalização
sectário
• Devido a sua mente
frágil
• Sujeito a adoecer, a
sofrer a dor e
incapacidade
fisicamente psicologicamente
socialmenteespiritualmente
Torralba Fr (1998)
Vulnerabilidade é um termo frequentemente utilizado na literatura geral, aplicado no sentido de desastre e perigo
O ser humano é o mais vulnerável do que muitos seres vivos, embora tenha maior capacidade de se proteger
A vulnerabilidade tb pode ser considerada uma situação provocada pela desigualdade e opressão entre duas condições de poder:
Aqueles que detêm e aqueles que se submetem
Ontologia (do grego ontos "ente" e logoi, "ciência do ser") é a parte da metafísica que trata da natureza, realidade e existência dos entes
Agir ou não agir?!
Do ponto de vista legal, em caso de entubação há a salvaguarda do Art. 150º que diz:
Art. 150º C.P. “As intervenções e os tratamentos que, segundo o estado dos conhecimentos e da experiência da medicina, se mostrem indicados e forem levados a cabo, de acordo com as legis artis, por médico ou pessoa legalmente autorizada com intenção de prevenir, diagnosticar, debelar ou minorar doença, sofrimento, lesão ou fadiga corporal, ou perturbação mental não se consideram ofensa à integridade física.”
Ou seja; para que as intervenções ou cuidados de saúde não sejam consideradas ofensas à integridade física é necessário estarem presentes estes 4 pressupostos:
qualificação do agente – médico ou pessoa legalmente autorizada;
intenção terapêutica – com intenção de prevenir, minorar a doença...
indicação médica – as intervenções e tratamentos segundo o conhecimento e experiência da medicina, se mostrem os indicados;
regras reconhecidas pela ciência médica – regras reconhecidas pela ciência médica.
Por outro lado, se não se agir a paciente pode morrer mas é respeitada a sua vontade; segundo o Art.º156º:
Art.º 156º do C.P. “As intervenções ou tratamentos realizados por médico ou pessoa legalmente autorizada, mesmo que com intuito terapêutico, sem consentimento do paciente, são punidas com pena de prisão até 3 anos ou pena de multa.”
Ou seja, existe aqui um CONFLITO DE DIREITOS: o direito à vida e o direito em respeitar a vontade da paciente.
Do ponto de vista ético, trata-se de um DILEMA ÉTICO com 2 princípios implicitos:
Princípio da Beneficiência – segundo este princípio todos os profissionais de saúde deveriam realizar todas as intervenções e tratamentos objectivamente necessários à melhoria de saúde do paciente.
Princípio da Autonomia – em que se deve respeitar a vontade do paciente.
Para poder formar a sua vontade/decisão o paciente precisa de estar consciente da intervenção, logo INFORMADO.
Será que esta paciente/familia estavam suficientemente informados sobre a situação?!
Para obter um CONSENTIMENTO INFORMADO é necessário usar uma linguagem acessível “comum a leigos”; somente o essencial para tomar uma decisão e no final, validar toda a informação de forma a verificar se o paciente entendeu.
Pode ser oral ou escrito (preferencialmente escrito, já que do ponto de vista legal é mais recomendado).
Neste caso, verificou-se que a obtenção do consentimento informado resolveu este dilema ético. A paciente acabou por consentir a entubação orotraqueal até posteriormente foi traqueostomizada.
Os pais de Joana tinham um papel activo no plano de cuidados e na tomada de decisão.
Princípio da Confidencialidade – partilhar a informação pertinente somente com aqueles que estão implicados no plano terapêutico.
Princípio da Veracidade - Acima de tudo dizer a verdade, mas também ter em conta a capacidade de assimilação do outro.
O paciente internado tem direito a que todo o acto diagnóstico ou terapêutico seja efectuado só na presença dos profissionais indispensáveis à sua execução, salvo se pedir a presença de outros elementos, podendo requerer a de um familiar
(...) o banho dos pacientes deve ser realizado tendo em conta o pudor do paciente.
O enfermeiro como elemento de uma equipa interdisciplinar desempenha um papel importante, visto ser o elo de ligação entre o paciente, familia e o hospital, em que lhe confere benefícios neste trabalho de equipa, dando satisfação aos elementos da equipa, e proporcionando eficácia na qualidade dos cuidados e beneficiando o paciente.
Pela característica do trabalho da enfermagem estar presente vinte quatro horas, a equipa tem diversas oportunidades e facilidades de implementar o cuidado, tais como, na realização de procedimentos.
“as principais vantagens (…) prendem-se com a criação de soluções mais criativas e mais eficazes na tomada de decisão e, devido ao estabelecimento de relacionamento informal que é fonte de suporte social e de motivação (…)
Ferreira (1996)
“É necessário preparar as enfermeiras para interagirem com os pais, bem como, conhecer a família como um todo, pois o cuidado integral inclui a família (…).”
O compromisso do cuidado pela equipe de enfermagem pode ser demonstrado através da adopção de atitudes de zelo, atenção por parte da equipe, respeito à autonomia do paciente, informando-o e esclarecendo. Neste caso informar a Joana e os pais.
sobre a condição de sua saúde “Por outro lado, identificam o médico com facilidade, pois é sempre o mesmo que atende seus filhos e passa as informações que desejam saber. Assim, percebemos que há uma necessidade das enfermeiras se identificarem melhor, serem mais incisivas na forma de falar com os pais.”
A importância de haver reuniões de equipa, de modo a haver sustento da família em todos os elementos da equipa interdisciplinar e não ser o enfermeiro um mero apoio da família mas uma parte integrante no processo de tratamento da Joana.
O trabalho numa equipa traduz-se pela realização de reuniões, de modo a levar que as decisões sejam tomadas por todos e não se “sinta” que é apenas uma decisão medica. Tem de haver uma compartilha de responsabilidade, pois só assim se pode ajudar da melhor forma à família a lidar com a morte e a iniciar o luto.
Identificando e compreendendo as crenças que permeiam o cuidar da família para os profissionais das UCI pode-se criar possibilidades que permitam ampliar o foco do cuidado, em busca da perspectiva de se ver a criança internada e a família como um conjunto a ser cuidado.
Riley, J.B. (2004). Comunicação em enfermagem. (4ª ed.). Loures: Lusociência.
Phaneuf, M. (2005). Comunicação, entrevista, relação de ajuda e validação. Montreal: Lusociência.
Maneiras de cuidar em Enfermagem
Todo o ser é vulnerável em todas as suas dimensões