Examen del corazon normal. Jeanty y col

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Examen del corazon normal. Jeanty y col

  1. 1. ULTRASONOGRAFIA FETAL: ExAMEN DEL CORAZON NORMAL (parte I). El proposito de este trabajo de revision es el de brindar una sistematica clara, sencilla y completa para un adecuado estudio ecografico del corazon fetal. La circulacion fetal difiere de la del adulto en que no es "secuen- cial" sino "en paralelo", con una bifurcacion que se produce en la auricula derecha hacia el corazon derecho 0 izquierdo y con un bypass en el ducto arterioso, esquivando al corazon izquierdo. Otra diferencia es la presencia del ductus venoso, que permite a la sangre oxigenada, proveniente de la pla- centa, realizar un bypass al higado. En la practica ecografica fetal, unos pocos pIanos constituyen la base de la mayoria de los diagnosticos. Estos son: la vista de las cuatro camaras, la vista del eje largo (con barrido del corazon derecho e izquierdo), la vista del eje corto (0 plano axial) y la vista de los grandes vasos. . Se revisa la importancia del ultrasonido en tiempo real en el reconocimiento de las estructuras cardiac as de acuerdo con sus relaciones para proseguir su estudio en modo M y Doppler. Se concluye esta primera parte valorizando una sistematica "paso a paso" en el estudio detallado, donde el pri- mer paso est aria limitado a la identificacion de la posicion fetal y cardfaca. El segundo paso es el reconoci- miento de las estructuras intracardiacas y sus conexiones. El tercer paso es el estudio de los grandes vasos. El cuarto paso es el estudio del ritmo cardiaco. Palabras clave: feto, corazon, ecografia. The purpose of this review is to give a clear, easy and complete approach of fetal heart ultrasound. The fetal circulation differs from the adult circulation in that it is not a sequential one but "in parallel" one, with one bifurcation at the right auricle towards the right heart or left and with a bypass at the ductus arte- riosus, avoiding the left heart. . Another feature is the ducuts venosus, which allows oxygenated blood from the placenta, make a bypass to the hepatic circulation. In echocardiograpic practice, new sections are analyzed. These planes include: four cham- ber view, long axis view, short axis view and great vessels view. The importance of real time examination is emphazised in the recognifation of the cardiac structures, and the importance of M-mode and Doppler ultrasound is commented. This first part is concluded valuating a "step by step" study, where the first step is the identification of fetal and cardiac position. The second step is the study of cardiac structures and their connections. The third step lS the study of the great vessels. The fourth step is the detection of fetal rhytm. Key words: fetus, heart, ultrasound. corazon criss-cross cono truncal, "concordancia", "isomerismo", "inversion", etc1• Tambi€mexiste una creencia comtin acerca de que para "interpretar el corazon" se necesita realizar un. repaso profundo de la enigmatica embriologia. Si bien algunos de estos aspectos pueden ser parcialmente ciertosrno menos verdadero resulta el hecho de que no es imprescindible convertirse en un experto cardiologico y el conocimiento basico_ r~uerido para una correcta interpretacion __cle 18: ~oria de los examenes ultrasonograficos puede obtenerse de un simple estudio del corazon. El proposito de este trabajo es proveer la mayor cantidad de informacion posible que puede ser incorporada sin necesidad de recurrir a complejas teorias. Los ecografistas habitualmente no realizan eco- cardiografia fetal: La anatomia es considerada mis- teriosa, las anomalias cardiacas se perciben como innumerables y los "expertos cardiologicos" tratan de reducir el campo a los demas ecografistas~ mediante explicaciones complejas utilizando eponi- mos y terminologia esoterica tal como "D-Loop", 1 Women' s Health Alliance, Nashville, TN. 2 Sanatorio General Sarmiento y Clinica Maternidad Suizo Argentina, Buenos Aires. 3Cardiologia Pedriatrica, San Pablo, Brasil. Clinica Maternidad Suizo Argentina. Av. Pueyrred6n 1461 (Cl118AAE) Buenos Aires. Argentina. Recibido 14Feb. 2001;aceptado despues de revision 31 Julio 2001. ReceivedFeb. 14, 2001; accepted after revision July 31, 2001.
  2. 2. 'El corazon es habitualmente examinado medianc te Tiempo Real y, en algunas circunstancias, me- diante modo M 0 Doppler. En primer .Jugar describiremos la anatomia nor- mal en los diferentes pIanos y a continuacion efec- tuaremosuna revision de la aproximacion secuen- cial al corazon adaptada a la examinacion del cora- zon fetal. La circulacion fetal difiere de la del adulto en varios aspectos. Lacirculacion del adulto es de tipo "secuencial". Si uno pudiese viajar en un eritrocito, durante el viaje atravesaria la auricula derecha, el ventriculo derecho, la arteria pulmonar, los pulmo- nes, las venas pulmonares, la auricula izquierda el ventriculo izquierdo, la aorta y finalmente volveria al punto inicial a traves de la vena cava. En el feto, la situacion es diferente. Imaginemo- nos viajando en un eritrocito que acaba de retornar desde la placenta para su oxigenacion. El trayecto comienza con la vena umbilical, ducto venoso, vena cava inferior y auricula derecha. Aqui se registra el primer cambio: En lugar de continuar hacia el ven- triculo derecho, el eritrocito probablemente atrave- sara el foramen oval hacia la auricula izquierda, ventriculo izquierdo, aorta, vasos braquiocefalicos, territoriocefalico y de los miembros superiores, para luego retornar a traves de la vena cava supe- rior hacia la auricula derecha. Consecuentemente, el flujo sanguineo se separa en la auricula derecha en un flujo de corazon derecho (esencialmente san- gre desoxigenada proveniente de cabeza y miembro superiores) y unflujo de corazon izquierdo (sangre oxigenada proveniente de la placenta). Esto es con- secuencia de un direccionamiento del flujo sangui- neo al entrar en la auricula derecha (esquema 1). La valvula de Eustaquio (elpliegue funcional entre la vena cava inferior y la auricula derecha) direcciona el flujo de la vena cava inferior hacia el foramen oval que se encuentra anatomicamente pro- ximo a la vena cava inferior. El flujo de esta, en simismo, se divide en dos componentes: Sangre oxigenada proveniente de la vena hepatica izquierda (y del ductus) y sangre desaturada del resto de la vena cava inferior. La sangre oxigenada entra en el foramen oval, mientras que la sangre desoxigenada se dirige a travesde la valvula tricuspidea2• El fora- men oval se encuentra bordeado en su contorno inferior pOl'el septum primum, que esta en la auri- cula izquierda y forma la valvula del foramen oval. El septum secundum constituye el borde superior y ,se ubica en el lado de la auricula derecha. En con- secuencia, la apertura del foramen oval es indicati- va de un flujo orientado desde abajo hacia arriba contrapuesto al sentido de flujo de la vena cava superior, que se orienta en la direccion de la valvu- la tricuspidea. Una vez que el eritrocito ha transcu- rrido porIa parte superior del cuerpo ha perdido parte de su oxigeno y continuara su viaje para per- fundir al cuerpo yreoxigenarse en la placenta. Proveniente de la vena cava superior, el flujo sanguineo atravesara la valvula tricuspidea hacia el ventriculo derecho y arteria pulmonar. Aqui se veri- fica otro cambio: En lugar de atravesar los pulmo- nes: el flujo elegira un bypass denominado ductus arteriosus para alcanzar directamente la aorta des- cendente. Desde el momento en que los pulmones no participan de la ventilacion en el utero, atrave- sarlos no contribuiria a la oxigenacion de la sangre y, consecuentemente, solo un 10 % de la circulacion , pulmonar perfunde los pulmones, Fisiologicamente, la separacion de los flujos de la vena cava inferior y superior no es perfecta y en cierta medida existe un grado de mezcla de ambas' circulaciones. Sin embargo, debido al tipo de flujo hemodinamico que se produce, la mayor cantidad de sangre oxigenada perfunde el corazon y el cerebro. Como ve~os, la circulacion fetal no es secuencial, sino una circulacion en paralelo con un bifurcacion que se produce en la auricula derecha hacia el cora- zon izquierdo y derecho con bypass en el ductus arteriosus salteandose el corazon izquierdo. Otro rasgo de la circulacion fetal esta constitui- do pOl'el ductus venosus. El ducto venoso permite a la sangre establecer un bypass a la circulaci6n hepatica y, consecuentemente, previene un perdida de presion en el retorno de la circulacion. Estudios experimentales han demostrado que en la oveja solo 40-50%del flujo atraviesa los sinusoi- des hepaticos; el resto del flujo se dirige a traves del ductus. Esto explica el porque·de la dificultad para registrar en imagenes el ductus venosus: Si la mayor parte del flujo atravesase el ductus, su cali- bre deberia ser similar al de la vena umbilical y en
  3. 3. los hechos esto no sucede. El ductus venoso cumple la funcion de regular el flujo hacia el corazon fetal previniendo una sobrecarga cuando las contraccio- nes uterinas exprimen y bombean sangre desde la placenta hacia la circulacion fetal. 8i bien las pare- des del ductus estan constituidas por musculo liso delgado, se debate sobre la probable presencia de un esfinter. Algunos autores han encontrado evi~ dencia anatomica de dicho esfinter3; otros autores no 10 han podido identificar4• En la anemia fetal, el aumento de la hematopo- yesis hepatica es probablemente responsable de la compresion del sistema venoso que produce ascitis. En los estados hipoxemicos (por ejemplo "insufi- ciencia placentaria"), el flujo se distribuye de tal manera de garantizar un aporte constante de oxi- geno al cerebro, miocardio y glandulas suprarrena- les. El flujo sanguineo hacia los pulmones decrece progresivamente mientras el flujo hacia el tracto gastrointestinal, sistema musculo esqueletico y Mones decrece abruptamente5• La reducci6n en la perfusi6n renal conduce a una reduccion en el filtrado glomerular y produc- cion de orina con el consecuente oligohidramnios. El coraz6n fetal puede ser observado en una infi- nidad de pIanos pero en la practica unos pocos pIa- nos constituyen la base sobre la cual puede funda- mentarse la mayoria de los diagnosticos6, dichos planos incluyen: 1.La vista de las 4 camaras. 2. Eje corto (0 axial). 3. Camaras izquierdas y derechas. 4. Visualizaci6n de grandes vasos. 8i bien es conveniente referirse a estos pIanos standarizados para la descripci6n de las imagenes, en la practica puede resultar dificultoso reproducir exactamente estos cortes y el operador debe estar familiarizado con pequeitas variaciones sobre estos planos. Resulta importante examinar el corazon fetal con el menor numero de zonas focales activas del transdu.~tor. Esto aumenta el numero de imagenes producidas por segundo y, consecuentemente dis- minuye el efecto de borrosidad atribuible a prome- dio de cuadros obtenidos en sistole y diastole, per- mite un mejor analisis de movimiento y contribuye a una determinacion mas certera del ritmo cardiaco fetal. Esto se puede verificar facilmente. Cuando se examina el corazon con el mayor nlimero de zonas fiJcales, la frecuencia cardiaca disminuye notable- mente, dando la falsa impresi6n de bradicardia. La vision de las 4 camaras se obtiene efectuando un secci6n que resulta practicamente axial al torax fetal? La vision de las 4 camaras puede obtenerse ya sea con el eje mayor del corazon en el eje del haz ultrasonografico 0 perpendicular al mismo. La vista ortogonal es mejor para el estudio del septum (tanto del'interatrial cuanto del interventricular). De 10 contrario, las ·ondas de sonido se reflejan en un angulo superficial y fuera del transductor. Esto crea la apariencia de un defecto septal. Este tipo de corte pertenece a la rutin a (nivel 1) y detecta aproximadamente un tercio de las anoma- lias cardiacas8,9. Los referentes anatomicos en este tipo de cortes son: la columna vertebral, la aorta descendente en un corte transverso, el septum in- terauricular, la auricula izquierda y derecha, el sep- tum interventricular, ambos ventriculos y las 2 val- vulas atrioventriculares (tricuspide ymitral) (Fig. 1). Fig. 1. Vista de un cortede4 camaras. N6tese la banda moderadora (BM), y la inserci6n mas apical de las valvas de la wilvula tricUspide (VT) con respecto a las de la valvula mitral (VM) en el septum interventricular (SIV), haciendo distinguible el ventriculo derecho. (VD) del izquierdo (VD. N6tese ademas la interrupci6n del septum interauricular (SIA), debida a la presencia del foramen oval (FO). AI: auri- cula izquierda. AD: auricula derecha. A 0 D: aorta descen- dente. CV: columna vertebral
  4. 4. En el amilisis de la vision de las 4 camaras resulta importante comenzar por la localizacion de la columna vertebral y la aorta descendente, objetiva- ble como un circulo ubicado en relacion dorsal a la auricula izquierda.Para constatar que dicha auricu- la es realmente la auricula izquierda anatomica se debe identificar a la valvula del foramen oval que se ubica en el interior de la auricula izquierda en todos los casos y tiene un movimiento caracteristico que la hace facil de reconocer. Las auriculas y los ven- triculos deben presentar iguales dimensiones y espesor parietal. Las valvulas atrioventriculares deben presentarse con la misma dimension, 10 que resulta facil de analizar en la imagen tiempo real. EI millo valvular es mas facil de identificar durante as diastoles y las valvas durante la sistoles. El espe- sor del septum interventricular es equivalente al de las paredes ventriculares libres. EI corazon no se ubica en la linea media, sino ligeramente desplazado en sentido lateral izquierdo en el torax. EI eje del septum interventricular es de aproximadamente45 a 20 grados hacia izquierda tomando como referencia el eje anteroposterior del feto. Debido a esta posicion con angulacion izquier- da del corazon, el ventriculo derecho es anterior y mas proximo a la pared ventral del torax, mientras que la auricula izquierda es la camara mas posterior v proxima a la columna dorsal. Estas relaciones no 5e respetan en las malformaciones congenitas como veremos posteriormente, pero pueden ser aceptadas como simplificaciones didacticas. Otro punto de referencia anatomica debe ser reconocido. En laauricula derecha pueden identifi- carse 2 delgadas lineas diferentes a la correspon- diente al septum interatrial. La valvula de Eus- taquio, localizada en la proximidad de la vena cava inferior, se revela como una sobreelevacion entre la vena cava inferior y la pared de la auricula derecha. EI sistema reticular de Chiari se compone de unos cordones anormales que conforman una malla ado- sada a la valvula de Eustaquio y a la cresta termi- nal ( crista terminalis). Se producen por la reabsor- cion incompleta del septum spurium, que se com- pleta hacia el tercer mes y existe. en aproximada- mente 1% de los pacienteslO• EI septum interatrial .:;eabre al nivel del foramen oval. EI movimiento del foramen oval resulta visible en 'a auricula izquierda batiendo hacia ellado izquierdo. La insercion de la valvula tricuspide a 10 largo del septum interventricular es mas apical que la inser- cion de la valvula mitral. La confluencia de las venas pulmonares en la auricula izquierda permite su iden- tificaci6n como tales. En la vision de las 4 'camaras, la vena mas ventral cor-resp-onde a la pulmonar inferior, mientras la mas posterior representa la vena pulmonar superior. EI ventriculo derecho se pre- senta ligeramente acortado en comparacion con el izquierdo debido a un fasciculo muscular ubicado en su apex: la banda moderadora. En algunos casos puede llegar a objetivarse la diferencia en la super- ficie de los 2 ventriculos: EI derecho evidencia una superficie mas irregular que el izquierdo debido a una trabeculacion mas gruesa. Resulta mas dificulto- so observar la implantaci6n de musculo papilar (el musculo correspondiente a la valva septal de la tri- cuspide), insertandose en el septum del ventriculo derecho, mientras ellado izquierdo del septum inter- ventricular se revela libre de musculo papilar (Fig. 2). Fig.2. Analisis del corte de las cuatro camaras. Debe repararse primero la columna (CV), y la aorta descendente (AoD). Observese el eje del septum interventricular, orientado aproxi- madamente 40° bacia la izquierda Se continua con la observa- cion del tabique interauricular, y la presencia del foramen oval (FO),batiendo bacia la auricula izquierda (AI).Notese que las auriculas y 108ventriculO8muestran las mismas dimensiones. Debenobservarseademas ambasvlllvulasauriculo-ventriculares. El anillovalvular(AV)se visualizarliejordurante la diastole(Fig. A), y las valvas(V)durante la sistole(Fig.B).Observesela inser- cion mas apical de la valvulatricuspide (VT),con respecto al a valvulamitral (VM).En esta imagen es posiblevisualizarademas el musculopapilar (MP) haciendoreconocibleel ventriculodere- cho (VD)del izquierdo(VI).AD:auricula derecha.
  5. 5. En la visi6n de las 4 camaras, ambos ventriculos suelen presentar similar diametro transversal (rela- ci6n ventriculo derecho/ventriculo Izquierdo = 1,1). Cuando el piano de corte se encuentra ligera- mente angulado en sentido craneal, la intersecci6n entre los septos y las valvas atrioventriculares es reemplazada por una estructura redonda: dicha estructura se corresponde con la raiz de la aorta entre ambas auriculas. Este corte anat6mico es denominado la vision de las 5 camaras que se utili- za para documentar el origen de la aorta. AI inclinar el transductor mientras se conserva la visi6n del ventriculo Izquierdo y de la aorta en el mismo plano se puede obtener una visi6n del cora- z6n Izquierdo mientras que la observacion del cora- z6n derecho se logra movimiento el trasductor en sentido craneal y angulandolo ligeramente en direc- ci6n hacia el hombro Izquierdo. Esta secci6n cardiaca muestra importantes repa- ros anat6micos: La aorta originandose en el ventri- culo izquierdo, asi como la valvula mitral ubicada entre la auricula y ventriculo Izquierdo. En esta val- vula la valva posterior es mas corta que la anterior. La valva anterior se presenta en continuidad con la pared posterior de la aorta y la pared anterior de la aorta evidencia continuidad con el septum inter- ventricular. La valvula a6rtica puede verse en la base de la aorta. La continuidad anat6mica entre el ventriculo Izquierdo y la aorta hace recordar al aspecto de "pie de bailarina" (Fig. 3). F:tg. 3. Corte del traeto de salida del ventriculo izquierdo. EI. corazon Izquierdo puede ser estudiado con un corte casi paralelo al de las 4 camaras (A). Se visualiza el origen de la aorta (AA). Notese como la valva anterior de la velvula mitral (VAVM) se presenta en continuidad con la pared pos- ToErior de la aorta. La pared anterior de la aorta muestra con- tinuidad con el tabique interventricular (SIV). AI: auricula izquierda. AD: auricula derecha. VI: ventriculo Dquierdo. VD: ventriculo derecho. VA: valvula aortica. Fig. 3. Corte del traeto de salida del ventriculo izquierdo. El corazon izquierdo puede ser estudiado con un corte casi perpendicular (B). Se visualiza el origen de la aorta (AA). Notese como la valva anterior de la velvula mitral (VAVM) se presenta en continuidad con la pared posterior de la aorta. La pared anterior de la aorta muestra continuidad con el tabique interventricular (SIV). AI: auricula izquierda. AD: auricula derecha. VI: ventriculo izquierdo. VD: ventriculo derecho. VA: valvula aortica. Esta seccian anat6mica muestra al ventriculo derecho y el tracto de salida ventricular. El tronco de la arteria pulmonar se origina en la porci6n anterior del ventriculo y se trifurca en un gran vasa constituido por el ductus que se dirige hacia la aorta descendente y otros 2 vasos pequefios constituidos por las arterias pulmonares. La valvula pulmonar resulta anterior y craneal a la valvula a6rtica. La visi6n del eje menor depende del plano en el que se obtengan los cortes en el area cardiaca desde el apex hasta la base. En el apex se observa una figura en 8, con los 2 ventriculos separados por el septa interventricular. Ambos ventriculos presentan la misma morfologia y dimensi6n. Ciertas estructuras redondeadas dentro de las cavidades ventriculares representan secciones del musculo papilar. Cuando la secci6n se hace mas cercana a la base cardiaca las valvulas resultan visibles. La secci6n de la valvula mitral tiene una caracteristica forma de boca de pescado 0 bien adopta un contorno oval (Fig. 4); el corte de la tri- cuspide se asemeja mas al de una punta de flecha. En la base del coraz6n, la secci6n axial muestra el coraz6n, derecho circundando a la aorta (Fig. 5 y esquema 2).
  6. 6. Fig. 4. Eje corto, 0 vista del corazon derecho.donde se visualiza el tronco de la arteria pulmonar CAP)origimindose del ventri- culo anterior 0 derecho (VD). En la figura A se puede observar la seccion transversal de la aorta CA),como as! tambien la vena cava superior CC ). D: ductus arterioso PD: arteria pulmonar derecha. En la figura B el corte es proximo a la base, donde se visualiza la seccion de la valvula mitral (VM). Fig. 5. Eje corto 0 seccion axial del corazon a nivel de la base, perpendicular a la aorta ascendente. En el centro de la imagen se observa la aorta CA)en la figura A, 0 la valvula aortica (VA),en la figura B, dependiendo de la altura del corte. Luego, desde la base, y yendo en sentido de las agujas del reloj, visualizaremos: la auricula derecha CAD),la valvula tricuspidea (VT), el ven- triculo derecho (VD), la valvula pulmonar (VP), el tronco de la arteria pulmonar CAP),con su bifurcacion en la arteria pulmo- nar derecha (PD) e izquierda (PD. Este corte anat6mico es perpendicular a la aorta ascendente y muestra la auricula derecha, la valvula tricuspide, el ventriculo derecho, la valvula pulmonar, el tronco de la arteria pulmonar y el ductus. Este es el mejor corte para mostrar la val- vula pulmonar. La implantaci6n de la valvula tricuspide en el septum es mas apical que la de la valvula mitral. La valvula tricuspidea tiene 3 valvas: una anterior de gran tamafio, una posterior y una pequefia septal.
  7. 7. Esquema 2. Corte basal especial del corazon, perpendicular a la aorta ascendente; mostrando el corazon derecho cir- cundando a la aorta. E! centro de la imagen es la aorta (ao), 0 valvula aortica (dependiendo del myel del corte), luego desde la base y yendo en sentido de las agujas del reloj visualizamos: la auri- cula derecha (ad), la valvula tricuspide (vt), el ventriculo derecho (vd),la valvula pulmonar (vp), con su bifurcacion en la arteria pulmonar (ap) derecha (apd) e izquierda (api) . La valva anterior de la mitral se presenta en conti- nuidad con la pared posterior de la aorta. La valva anterior de la mitral es mayor a la posterior que puede resultar de dificultosa observacion. En el eje menor del corazon, las valvas pueden ser observadas como pequeiias estructuras internas dentro del ven- triculo (Fig. 6). rIg. 6. Valvulas auriculoventriculares. VT: valvula tricuspi- dea..VM:valvula mitral. La imagen de la valvula aortica en el eje axial de la aorta es una y esta invertida como "signo de Mer- cedes-Benz". En algunas ocasiones pueden observar- se a 10 largo de la aorta las arterias coronarias. Existe una seccion especial del tracto de salida derecho que muestra de manera casi alineada a la arteria pulmonar (AP), la aorta ascendente (A) y la vena cava superior (YeS). La dimension de estos vasos y la morfologia de los mismos debe ser com- parada entre si (Fig 7). Fig. 7. Corte de los tres vasos. Notese el ordenamiento tipi- co de "linea-punto-punto" La linea corresponde a la arteria pulmonar (AP) dirigiendo- se hacia el ductus arterioso. El punto proximo a el1arepre- senta a la aorta ascendente (A) y el tercer punta correspon- de a la vena cava superior evCS). Observense los tamaiios relativos de estos vasos. La arteria pulmonar es apenas mayor que la aorta. La pared anterior de los tres vasos se encuentra alineada. En el feto existen 2 arcos que deben ser distin- guidos. El arco aortico debe diferenciarse de la curva del ductus con el siguiente criterio: los vasos braquiocefalicos se originan en el arco aortico mien- tras no existen vasos que emanen del ductus Llamamos arco del ductus al conjunto formado por la arteria pulmonar, el ductus propiamente dicho y la aorta descendente debido a que la arteria pulmonar tiene su salida del ventriculo derechb, que es anterior, la curva del ductus es mas amplia que la
  8. 8. del arco aortico (que tiene su salida del ventriculo Izquierdo que es posterior) (Fig. 8). Fig.8.Diferenciadelasformasentreelarcoaorticoy elduc- tal. Noteseel origendel tronco braquiocefalico(TEe). No , exixtenvasosemanandodel arcodel ductus. Ao D: aortadescendente. VD:ventriculoderecho.VI: yen trieuloizquierdo.AS:arteria subclavia. Fig.8 A.Arcoaortico.B.Areodelductus. Las mediciones cardiacas son simples de obtener y fueron una fuente de publicaciones en los prime- ros dias de la ecocardiografia fetal. Algunos autores han desarrollado mediciori'es simples que no requie- ren el conocimiento del ciclo cardiacoll, mientras otros han insistido en un analisis riguroso cuadro por cuadro 0 el trazado del modo M para distinguir entre ambos12• A pesar de que algunos autores con- sideran alas mediciones valores confiables, habi- tualmente los errores en las mediciones son tan grandes que los nomogramas result antes se encuen- tran limitados a regresiones lineales. Los nomogramas de pequeJ'Hls estructuras muestran un intervalo de confianza entre 5 y 95 comprendiendo variaciones de tamarlO en un rango de un 30 a 80%14; por consiguiente, las variaciones normales son mayores que las variaciones inducidas por patologia. Adicionalmente la variacion intraob- servador puede ser tan grande como del 40%15, aun considerando que la variabilidad intraobservador es usualmente mucho menor que la variabilidad inte- robservador. Los reparos anatomicos utilizados para la estan- darizacion de las mediciones pueden estar alterados en malformaciones cardiacas y, finalmente, muchas anomalias son detectables con relativa facilidad sin recurrir a nomograma alguno. En consecuencia a 10 largo de los anos hemos llegado a la conclusion de que los nomogramas no son necesarios para el diag- nostico de anomalias cardiacas y hemos abandona- do aun los propios. A pesar de que las mediciones resultan de poca utilidad, puede ser beneficioso tomar como referen- cia ciertas estructuras cardiacas e implementar ciertas reglas de proporcionalidad. El corazon nor- mal ocupa aproximadamente un tercio del torax fetal. Dado que la presion en ambos lados del cora- zon es la misma (ecualizada por el ductus y el fora- men oval), la sobrecarga cardiaca tambi€m resulta similar al corazon derecho y al Izquierdo. Por con- siguiente, las estructuras simetricas heterolatera- les deben presentar dimensiones similares: los dos ventriculos y las 2 auriculas son esencialmente identicos en sus diametrOS16• La arteria pulmonar comparada con la aorta es aproximadamente un 20% mayor, mientras que el istmo y el ductus, res- pectivamente, miden s610 70 y 90% de la aorta a nivel de su origen17 (esquema 3). Una desviacion de esta regIa practica de proporciones entre los gran- des vasos puede estar indicando anomalias cardio- vasculares. El acortamiento biventricular (medida de la contractilidad) oscila entre un 23 y 35%18. Las simplificaciones descript as precedentemente no resultan validas cuando se examinan fetos con alto riesgos de anomalias cardiacas, ya que estos pueden tener dextrocardia 0 inversion ventricular. En consecuencia, una metodologia mas estricta de
  9. 9. Esquema 3. Muestra los diametros relativos de los gran- des vasos. La arteria pulmonar, con un diametro aproxi- mado del 20% mayor que el de la aorta (120% y 100%, respectivamente). Ductus arterioso e istmo (90% y 70%, :respectivamente) y la bifurcaci6n de la arteria pulmonar ron un 60 y 70%del calibre en su vena derecha e izquier- da, respectivamente. identificacion de las estructuras se impone, utili- zando criterios intrinsecos. - "Las auriculas siguen alas visceras": este con- repto se refiere a que la posicion del estomago pre- dice ellado de la auricula izquierda en tanto y cuan- to el feto no presente heterotaxia (para 10 cual debe el ecografista cersiorarse de que el apex carmaco y el est6mago se encuentran del mismo lado). Corolario de esta regIa es que la posicion de las auriculas puede ser inferida a partir de la anatomia bron- quial. Si bien no podemos identificar los bronquios, en algunas ocasiones es posible reconocer el pulmon izquierdo del derecho. Cuando un d.errame pleural (comu.n en hidrops no inmune) diseca ambos lobu- los, el mimero de cisuras (una en el pulmon izquier- do y dos en el derecho) puede ver como referencia anat6mica para su diferenciacion. - Las venas pulmonares drenan en la auricula izquierda excepto cuando existe retorno venoso ana- malo. - El foramen oval pos"eeun movimiento que pro- truye hacia la auricula izquierda. Excepcion: en la atresia mitral, el flap es inmovil 0 ligeramente her- niado hacia la auricula derecha (Fig. 9). -La auricula derecha es la camara en la que Fig. 9. Reconocimiento de la auricula izquierda. Se visualiza la desembocadura de las venas pulmonares (VP), como asi tambien protrusion del foramen oval (FO). AI: auricula izquierda. AD: auricula derecha. VI: ventricu- 10 izquierdo. VD: ventriculo derecho. drena la vena cava inferior. Excepcion: En la polies- plenia, la vena cava no necesariamente termina en la auricula derecha. - El ventriculo izquierdo tiene una superficie interna mas regular que el derecho, pero este signa es de dificil reconocimiento. - Las valvulas siguen al ventriculo; en consecuen- cia la valvula bicuspide es un indicador de ventriculo izquierdo mientras la tricuspide marca el ventriculo derecho. - Existen solo 2 musculos papilares en el ventri- culo izquierda; 3 en el ventriculo derecho. - El ventriculo derecho tiene un musculo papilar prominente en su apex llamado banda moderadora. - La valvula tricuspide se inserta en el septum interventricular con mayor proximidad al apex que la valvula mitral. - Los musculos papilares se insertan en el septum solamente en el ventriculo derecho (ver Figs. 1 y 2). - Las grandes arterias se originan desde el cora- zon cruzimdose una sobre otra en un lingulo de 90 grados; nunca emergen del corazon en una posicion
  10. 10. paralela. Por consiguiente, la identificaci6n de 2 arterias paralelas, lado a lado, siempre es un signa de anormalidad. - La arteria pulmonar es ligeramente mas gran- de que la aorta toraxica. Las dos vaIvulas arteriales deben siempre estar presentes. - La arteria pulmonar nace ventral y craneal a la aorta. Que significa no poder identificar todas las estructuras precedentemente senaladas? No siempre se logra identificar todas las estruc- turas en todos los fetos. Basicamente, el ecografista debe ser capaz de identificar el corte de las 4 cama- ras en el 99%, de las 5 camaras en el 95% y del eje corto del coraz6n en un 70% de los pacientes19• No existen, desafortunadamente, trucos especia- les que permitan la identificaci6n en el 100%casos, destacandose como elementos de ayuda: 1. Orien- taci6n espacial, 2. Coordinaci6n ojo-mano, 3. Equi- pamiento y 4. Paciencia. La practica es 10 que conduce al exito en este tipo de examenes. El dicho habitual entre los eco- grafistas que refieren "no observamos suficientes anomalias cardiacas como para ser buenos en la detecci6n de ellas" no resulta una excusa aceptable. El primer paso es detectar que la anomalia esta presente. Si se tiene en cuenta que las anomalias cardiacas se encuentra entre las mas frecuentes, la oportunidad de encontrar alguna es relativamente elevada. El ecografista desearia ser capaz de postular el diagn6stico correcto pero esto Ultimo no es tan importante como poder advertir al cardi610go pedia- trico sobre el conjunto de anomalias observadas en el examen ecografico. El trabajo multidisciplinario facilitara el diagn6stico de certeza final. Teniendo en cuenta que el electrocardiograma fetal es dificultoso de realizar, se implementa eI modo M para tratar de deducir a partir de los e'Sl- tos mecanicos la senal electrica que los condiciona... En la ultrasonografia en modo M se obtiene una unica linea de informacion continua: en lugar de una examinaci6n bidimensional del coraz6n 5e obtiene la variaci6n de ecos a 10largo de una Unica linea. En consecuencia, el modo M es de muy poca ayuda para el analisis de la morfologia al corazO!L pero es de utilidad para la valoracion de movimien- tos y ritmos cardiacos. Hist6ricamente, el modo M se obtenia con un transductor que presentaba aspecto de lapiz. y lograr una adecuada orientaci6n resultaba su.rn.a- mente dificil. En la actualidad, los equipos cornu- nes presentan al mismo tiempo una imagen bidi- mensional mientras se registra el modo M, 10 quE' simplifica la orientaci6n del transductor. La rnayo- ria de los equipos permite alternar entre los reg'~ tros del modo M, el registro en tiempo real 0 la combinaci6n de ambos. La ganancia y magnifica- ci6n del modo M puede ser regulada independiem.e- mente de la del modo en tiempo real (Real-Time)! dado que el modo M se registra a 10 largo de una unica linea no se necesita focalizar una zona esp.e- cifica (Fig. 10). El uso mas comun del modo M es para doru- mentar la actividad cardiaca fetal. El aparato per- mite calcular el ritmo fetal. Sobre la imagen 5E superpone una grilla de puntos. La misma permit.e calcular la frecuencia cardiaca por minuto; la ima- gen se imprime sobre una grilla. El espaciamiento Fig.10.ConequiposdeultrasonidocomunesqueregistranelmodoM e imagenbidimensionalsimutaneamente,sepuedeposi- cionarla linea de muestraen la regionde interes. Las ondulacionesde las paredeslibresde los ventriculosy del septuminterventricularreflejansistoley diastole. VD:ventriculoderecho VI:ventriculoIzquierdoSIV:septuminterventricuar. En esta figuraes posiblevisualizarademaselmovimientode la valvulatricuspidea(VT).Puedeademascalcularsela frecuen- cia cardiaca,ya que se producen21atidosy mediopor cadasegundo(cadaespacioverticalpequeflOequivalea 0,2 segundos), 10queequivalea 150latidospor minuto.
  11. 11. e'nue marcas verticales es de 1 cm. El espaciamien- ':0 -ertical es de 0,5 segundos (en algunos aparatos es de 0,2 segundos). Este permite la evaluaci6n de la :5-ecuenciacardiaca fetal, aun si esta no fue compu- :aria en el momento del examen. Si los latidos son m.ult8.neos en cada marca vertical, el ritmo es de ~20por minutos (uno cada 0,5 seg.); si se produce un :.a:ri.docada 2 marcas, el resultado sera de 60 por :::rinut.os,cada 3 marcas, el resultado sera de 40 por :::rinutos.Dos latidos por cada marca representaran ana taquicardia de 240 latidos por minuto. El modo M tambien fue implementado para la ~edici6n de los diametros de las camaras cardiacas. Las imagenes bidimensionales son mas faciles de :::r.te:rpretar;el modo M es actualmente obsoleto para esta aplicaci6n. Algunos autores han intentado obtener del modo Y otros valores de actividad cardiaca tales como :meei6n pre-eyecci6n, talla de acortamiento fraccio- ::tal, etc. Estos indicadores pueden ser ignorados si 5e Wma en cuenta que los mismos no han contri- bir.ridosignificativamente a aumentar la certeza ,:i:.agn6stica. Cuando el transductor se ubica perpendicular- mente al septum interventricular uno puede reco- nocer desde arriba hacia abajo la pared anterior y el ventriculo (con interrupciones de ecos atribui- bles alas valvulas atrioventricular), el septum, en wntriculo distal y su pared posterior. En algunas ocasiones, una lamina de liquido pericardico puede ser identificada durante la sisto- Ie en la parte externa del epicardio y medial al eco brillante que representa al pericardi020• La sistole esta caracterizada por un acercamien- to de la pared anterior y posterior del ventriculo y La diastole por la separaci6n de estos ecos. En el feto existe un minimo movimiento del septum. El modo M biventricular es de escaso uso clinico. "Cna secci6n mas importante se obtiene haciendo pasar una linea de modo M entre una auricula y el ventriculo. En estos casos, los ecos del medio repre- sentan ya sea al septum interventricular 0 interatrial, o bien a una valvula atrioventricular, con su pared atrial y su pared ventricular. Esto permite un anaIi- sis de la transmisi6n de impulsos desde la auricula al ventriculo y permite consecuentemente detectar blo- queos atrioventriculares (Fig. 11). El movimiento del foramen oval es complejo. La valvula se abre y se cierra 2 veces durante el ciclo cardiaco. Se abre una vez durante la sisto- Ie ventricular, cuando la sangre de retorno no puede atravesar la valvula tricuspide cerrada, y pasa a traves del foramen oval hacia la auricula izquierda. En el comienzo de la diastole, la valvula tricuspide se abre y consecuentemente disminuye la presi6n y la valvula del foramen oval se cierra. La apertura de la valvula atrioventricular es rapi- damente seguida por la contracci6n de la auricula. Esto propulsa la sangre desde la auricula derecha hacia la izquierda y abre nuevamente el foramen oval por segunda vez. Luego la valvula se cierra por segunda vez. En consecuencia existen 2 periodos de apertura: Uno largo durante la diastole y uno corto durante la sls- tole. En los casos de aneurismas septales auricula- res, el doble movimiento del flap correspondiente al foramen oval se atenua 0 bien se elimina (Fig. 12). - Valvulas mitral y tricuspide La valva anterior de la valvula mitral presenta un tipico movimiento con forma de M. Durante la diastole temprana, la salida de sangre hacia ventri- culo izquierdo abre rapidamente la valvula y la valva anterior se mueve hacia el septum interven- tricular. El pica de maxima excursion valvular se denomina punto E. Luego de la replecion inicial del Ylg. 11.ModoM auricula-ventricular.En este caso,la secuenciade contracci6nauricula-ventriculose demuestrafacilmente haciendopasar la lineade ultrasonidoa travesde la auriculaderechay delventriculoizquierdo.
  12. 12. Fig. 12.ModoMala altura del formen oval,visualizandouna dobleexcursiondel mismo durante el ciclocardiaco.La primera (punto 1) debidaa la contraccionventriculary la segunda (punto 2) debidaa la contraccionauricular,tambien denominada "golpeaxial". ventriculo, el flujo se enlentece y la valva se aleja del septum hasta alcanzar el punta F. El movimien- to alejandose del "pico" es llamado el segmento EF. La sistole auricular aumenta nuevamente el flujo propulsando la valva hacia el septum. Esto crea un nuevo segmento ascendente (FA), y el segundo pica: el pico A (golpe atrial). Luego, la valva se cierra ale- jandose del septum. La iniciaci6n de la contracci6n ventricular causa una ondulaci6n (punto B) y luego sobreviene el cierre valvular (punto C). La valvula permanece cerrada hasta el comienzo de la diastole (punto D) la valva posterior es mas corta y presenta un movimiento de menor amplitud simetrico al movimiento de la valva anterior: se mueve hacia la pared posterior en lugar de hacerlo hacia el septum (Fig. 13). Fig. 13.ModoM quepasa a traves de la valvulamitral.En el comienzodelllenadoventricular,la valvulase abre y su valva anterior se muevebacia el septum interventricular (puntoD).El picade maximaexcursionse denominapunto E. Luegodel mismo,la valvase alejadel septuminterven- tricular,hasta alcanzarel punto F. La valvulase abre nue- vamente durante la contraccionauricular 0 golpe atrial (puntoA).Luegola valvulase cierra,alejandosedelseptum. El iniciodela contraccionventricularcausauna ondulacion (puntoB),basta el cierretotal de la misma(puntoC). El movimiento de la valvula a6rtica registrado en el modo M presenta una tipica forma de "caja". El borde libre de la valvula es observable durante la diastole en el medio del lumen de la aorta como una linea bisectriz. La apertura de la valvula a6rtica es muy rapida. Las valvulas semilunares se mueven hacia la pared a6rtica; este rapido movimiento cons- tituye ellado izquierdo de la "caja". La "caja" permanece abierta durante la totali- dad de la sistole. Un similar movimiento brusco de cierre constituye el lado derecho de la caja. La misma imagen puede obtenerse en el registro en modo M de la valvula pulmonar, pero es mas dificil habitualmente de obtener. Cuando las paredes se mueven paralelas, esto indica que se trata de un gran vaso; si se tratase de un ventriculo, las paredes adoptarian un movimien- to diferente, acercandose y alejandose una de otra (Fig. 14). Doppler describi6 por primera vez el efecto que hoy lleva su nombre en la caracterizaci6n del color de las estrellas (1842)21. Buys Ballot adopt6 el concepto de doppler al sonido unos pocos anos despues22 y Satomura fue el primero en aplicar la idea a la examinaci6n cardia- ca en 195623• La onda continua doppler carece de resoluci6n espacial y consecuentemente no ha sido usada para la examinaci6n cardiaca, excepto para establecer acti- vidad cardiaca 0 bien para efectuar monitoreo fetal. Doppler Pulsado. El Doppler pulsado se utiliza para el analisis espectral (para establecer la resistencia en un vaso),
  13. 13. Fig. 14.ModoM a travesde la valvulaa6rtica,con su tipica aparienciade "caja".Puedevisualizarsesu rapida apertura (segmento1) circundenteconun bruscomovimientode cie- rre (segmento2).N6tesequecuandolasparedessemovilizan enformaparalela,la estructuraestudiadaesun granvaso.Si se tratase de una auricula0 un ventriculo,las paredes se moverianen direcci6nopuestaduranteel ciclocardiaco. para obtener velocidades de flujo (como la resisten- cia vascular afecta el flujo) y para efectuar predic- ciones de flujo (estimacion de perfusion). Las medi- ciones se obtienen durante la apnea fetal. El anaIi- sis espectral es independiente del angulo de insona- cion y, consecuentemente, es la medida mas inde- pendiente del operador. Las estimacion de flujo presupone que el angulo entre el haz ultrasonico y el flujo esta correctamen- te obtenido (menos de 30°). Las mediciones de flujo agregan a esta restriccion angular la de una exacta medida de la seccion del vasa que debe ser conoci- da y que el flujo presente un perfil plano (que todos los entrocitos viajen a la misma velocidad y aquellos ubicados en los bordes del vasa no sean mas lentos). Lamentablemente, las mediciones mas fisiologicas son las menos confiables. La senal Doppler espeetral puede ser obtenida, ya sea de las vaIvulas auriculaventriculares 0 de los tactos de salida. La onda de velocidad del flujo a tra- yeS de las vaIvulas auriculaventriculares muestra un perfil bifasico, con un primer pica (onda E) que equivale al llamado ventricular prematuro (repre- senta el llenado pasivo al comienzo de la diastole, cuando la sangre proveniente de la auricula llena al ventriculo) y un segundo pica CIa onda A) que demuestra la contraccion auricular (Fig. 15). Lasvelocidades de flujo (pico y promedio) a nivel de las 4 vaIvulas pueden ser medidas ubicando el muestreo Doppler despues de las vaIvulas24,26. Si se ubica el cursor antes de las vaIvulas esto puede permitir la deteccion de regurgitacion. Ademas de la investigacion cardiaca algunas arte- rias son usualmente evaluadas. Entre estas caben incluirse las carotidas, arterias intracraneales, aor- ta descendente y arterias umbilicales. El gradiente de presion (P) a 10 largo de una estenosis (aortica, pulmonar, mitral, 0 en un defec- to del septa ventricular) puede estimarse mediante- la siguiente formula: Presion (P) = 4 x V2 (donde V corresponde al pica de velocidad de eyeccion). Existe un consenso general en el que la fraccion de eyeccion derecha excede a la izquierda en aproxi- madamente 20-30%27 pero esta diferencia disminuye en aproximadamente 10% en el tercer trimestre de embaraz028• La sumacion del flujo derecho e izquierdo provee una estimacion de la eyeccion cardiac a, cada eyec- cion ventricular puede ser calculada multiplicando el area atrioventricular 0 el area de los grandes FJg. 15.Dopplerespectralauriculaventricular. Muestraobtenidainmediatamentede las valvasde la valvulamitral.N6teseel perfilbifasicode ]a onda,de flujomitral(MI), conun primerpico(E)de llenadoventricularpasivo,al comienzode ]a diastole,y un gran pica(A)de contracci6nauricular. En estaimagenesposihlevisualizar,ademas,elflujode salidaa6rtico(AO).N6teseademaselsentidoinversode amhasondas, reflejandoel movimientode1a sangre.
  14. 14. vasos por la media de la velocidad temporal obteni- da en el nivel apropiado. Las mediciones a nivel de la valvula atrioventricular son preferibles alas obte- nidas a nivel de las valvulas semilunares ya que el area de las primeras es mayor y el flujo mas lento (evitando el ALIASING).La eyeccion cardiaca es estimada en aproximadamente 500 mlIminutolkg. y resulta constante a 10largo de la gestacion. Sin embargo, debe recordarse que esta expresion del flujo es el resultado de varios calculos en los que los errores de sumacion hacen de esta estimacion un factor parametrico de escaso uso clinico (errores en la estimacion del angulo, en el area valvular, en la frecuencia cardiaca, en la velocidad, en el perfil plano del flujo y en la estimacion del peso fetal, pue- den combinarse para disminuir la exactitud del cal- culo final). En las anomalias cardiacas que redistrlbuyen la totalidad del flujo predominantemente a traves de uno de los grandes vasos las mediciones de veloci- dad a nivel de este vasa usualmente revelan un aumento de velocidad24. La ausencia 0 inversi6n del flujo diastolico en la arteria umbilical asocia con un pronostico reservad025• En las arritmias el analisis espectral puede realizarse a nivel de la aorta descendente. En caso de contracciones prematuras 0 de taqui- cardia se observan picos de velocidad maxima redu- cida conrespecto alas contracciones normales. Algunas de estas ondas puede ser de muy baja intensidad como para ser registradas en el audio y consecuentemente el ritmo cardiaco puede asumir- se mas bradicardico de 10quees. EI flujo de "regur- gitaci6n" puede observarse como picos que se encuentran en la direcci6n opuesta al flujo normal y ocurren durante una parte incorrecta del ciclo cardiaco, en lugar de una series de picos separados por intervalos de baja 0 ausente senal, la imagen que se obtiene es la de una alternancia de picos por sobre y por debajo de la linea de base. Doppler color. EI Doppler color superpone una representaci6n de la velocidad de flujo sobre una imagen conven- cional en escala de grises. Esto permite un rapido reconocimiento del patr6n de flujo. Sin embargo, debido a la enorme demanda de Soft de la compu- . tad ora y del tiempo requerido para recolectar los datos de cada cuadro, la tolerancia de cuadros por minuto es mas lenta que la obtenida en Doppler Pulsado. EI Doppler Color es util para establecer anatomia normal y fisiologia31 reflujo valvular 0 estenosis, Shunts32 asi como para la orientaci6n de flujo para poder obtener es espectro de onda puIsa- da mas representativ033. EI Doppler Color tambiea presenta el potencial de ser usado para establecer" grado de reflujo valvular. EI grado de reflujo a niwI de una valvula se correlaciona con el pronostieo .., con la evoluci6n de dicha lesion. EI reflujo es haIJi.: tualmente establecido radiograficamente dividieDda la cavidad en la que se produce el reflujo en 4 sea- ciones concentricas iguales. EI reflujo de contrasle (0 Doppler Color) se establece desde grado I (~ mas cercana a la valvula de reflujo) hasta grado lY (zona mas distal al punto valvular). Modo M Color. EI Doppler Color carece de resoluci6n temporal: si las imagenes han sido obtenidas en sistole 0 di:iIt- tole esto solo puede obtenerse por deducci6n (diree- cion del flujo, posicion de la valvula, etc). En virtuIl de tallimitacion, resulta practico efectuar una ~ binacion entre modo M Color y Doppler Cob:. Algunos equipos permiten simultaneamente ~ ner en modo M Color, el Doppler Color superpues18 sobre una imagen en escala de grises y un registnt de Doppler Pulsado. Una aproximacion sistematica al anaIisis del corazon simplifica su estudio, la metodologia ampliamente implementada por patologos y ~ logos pediatricos se basa en la identificacion de am- bas auriculas, ambos ventriculos y grandes Vaso&. Lamentablemente esto raramente es factible en·eI examen ecografico fetal ya que el corazon fetal es demasiado pequeno y la resolucion insuficiente para implementar los criterios de identificacion. Algunas estructuras tales como los apendices auriculares y los bronquios son esencialmente invisibles en el feto especialmente antes de la semana 24. Mas allJl,. algunas claves como la presencia de cianosis 0 aumento de flujo circulatorio pulmonar directamen- te no existen en el feto. EI presente analisis que tra- tamos d~ establecer se deriva de la metodologia de los patologos adaptada a 10 que puede reconocerse en el feto. Partimos de la identificacion de reparos anatomicos reconocibles para avanzar hacia la defi- nicion de hallazgos mas sutiles. EI anilisis paso por paso que usamos se basa en la revision de: 1. Iden- tificacion de la posicion fetal, 2. Posicion_del cora- zon en relacion al cuerpo fetal, 3. Numero de cama- ras cardiacas y s.us conexiones y 4. Ritmo cardiaco. Posicion fetal y cardiaca. Para establecer la ubicacion cardiaca primero hay determinar la posicion fetal: el feto se encuentra en
  15. 15. p<>slcloncefalica 0 pelviana?, luego se procede a identificar el apex cardiaco. Esto habitualmente no representa ninglin problema. Finalmente se deter-. mina la posicion del arco aortico y del estomago; ambos deb~!Len<;ont!~~e-en~lmismo..JidQ que--ei-- - .... ------_ .. _._--~-- apex cardiaco. La aorta descendente puede ser iden- tificada en proyeccion paravertebrar. Cuando exista duda en relacion a su posicion como regIa practica habra que dividir el torax fetal en 2 mitades iguales por una linea imaginaria que atraviesa la porcion media de la vertebra. La aorta descendente deberia quedar ubicada a un lado de esta linea, sin ser divi- r1idapor la linea imaginaria que hemos trazado. La columna vertebral fetal puede encontrarse en ellado izquierdo de la madre (10 que observaremos a la derecha de la pantalla) 0 en ellado derecho de la madre (10 que observaremos a la izquierda de la pantalla). En este punto debemos adherir a la orien- tacion standard utilizada por la AlUM. Cuando la columna vertebral fetal se encuentra en ellado izquierdo de la madre el trasductor resul- ta mas pr6ximo al lado derecho del feto y menos pr6ximo a su lado izquierdo. Consecuentemente el e:,-tomago,el apex cardiaco y el arco aortico deben quedar ubicados en el "lado alejado del feto" (apar- tados del trasductor): a esto 10 denominamos situs solitus. Si por el contrario estructuras de referencia (camara gastrica, apex cardiaco y arco aortico) se encuentran en ellado proximal del feto nos confron- t.amos con un situs inversus; en cualquier otra con- dici6n el feto presenta heterotaxia situs ambiguo. De manera anllioga a 10 expresado, cuando la rolumna vertebral fetal se encuentra en ellado dere- cho de la madre el trasductor se presentara con mayor proximidad allado izquierdo del feto. En con- 5€'CUenciael estomago, el apex cardiaco y el arco aortico tambien deberan encontrarse mas pr6ximos al trasductor (situs solitus) si se encontraran estas e:,Lructuras anat6micas en el "lado alejado" el feto e:..Lariapresentando un situs inversus; en cualquier ICItra condici6n el feto presenta heterotaxia (Fig. 16). Similar razonamiento cabe ser aplicado cuando el feta se encuentra en presentaci6n podlliica. Cuan- do la columna vertebral fetal se encuentra en ellado izquierdo de la madre su est6mago, apex cardiaco y areo aortico deben ubicarse con mayor proximidad al trasductor (situs solitus) si se alejan del traductor dichas estructuras anat6micas, el feto presenta un 5itus inversus; si hay discordancia anatomica el feto presenta heterotaxia. j~-"! •• !.; ....1. ••...;'•. .''. ",! • ! I / i I'i ! '--'", 11 -~Sf~ ~ • Fig. 16. A. Feto en presentaci6n cefilica con la columna vertebral hacia ellado derecho de la madre. B. Feto en pre- sentaci6n cefalica con la columna vertebral hacia el lado izquierdo de la madre. Contrariamente, cuando la columna vertebral fetal se encuentra en el lado derecho de la madre, su estomago, apex cardiaco y aorta descendente, deben ubicarse en el "lado alejado" del trasductor (situs solitus) si se encuentran pr6ximos al trasduc- tor, el feto presenta un situs inversus; si existe dis- cordancia anat6mica el feto presenta heterotaxia (Fig. 17). Una vez que se ha identificado la presentaci6n fetal, el apex cardiaco, el arco aortico y el estomago, se puede establecer el tipo de situs fetal. Antes de analizar las diferentes combinaciones repasaremos las combinaciones habituales. La situaci6n normal (el apex cardiaco, estomago y arco aortico a la izquierda del feto) se denomina situs solitus. Una imagen especular del situs solitus se denomina situs inversus. Si algunos 6rganos se encuentran en la posici6n correcta mientras otros se ubican en ellado opuesto de la esperada dicha situa- ci6n se denomina heterotaxia 0 bien situs ambigus. La heterotaxia puede ser dividida acorde con
  16. 16. Fig. 12. A. Feto en presentaci6n nalgas con la columna verte- bral hacia ellado derecho de la madre.B. Feto en presentaci6n de nalgas con la columna vertebral hacia el lado izquierdo de la madJ:e. cual organa esta anormalmente ubicado: dextr~ar- di~...cuando el corazon se encuentra en el lado dere- cho y el estomago en el lado iz~ierdo, situs visce- -ralcuando el corazon se' en;;-u~i:;.traa la izquierda y. .~L~tomago a la derecha. La primera situacion tam- bien seconoce como situs solitus con dextrocardia, mientras que la segunda es habitualmente referida como situs inversus con levocardia. Cuando el cora- zon y/o las visceras no se encuentran definidamen- te en un lado u otro sino que se ubican mas bien en la linea media, la condicion se denomina heterota- xia visceral. Muy raramente el corazon puede ubi- carse en la linea media. En estos casos se habla de mesocardia. Antes de definir que el corazon se encuentra en la posicion "anomala" debe distinguir- se entre 2 condiciones que pueden ser confundidas. El corazon l]uede ubicar~_~_J!J1LdErr~~hA_d~la line!!.. m~dia porque dicho corazon present~ una anorma- lidad...intrinseca: esto sera referido C:;OlIlO de~ocar- dia. En alg!J1J,aso~as!on~s, sin embargo, etcorJ!~on puede ubicarse a la _derech~cl~d~linea media deQt. 4<:l_1l_.unaanormalida<!...g"l!~_~sul.!ll__e~inseca ......l!! corazon. A esta situacion se la denomina dextro _posicion. El coraz6n se encuentra desplazado desde la izquierda hacia la derecha, por ejemplo por una hernia diafragmatica, un enfisema lobar congenito, o una displasia adenoquista del pulm6n 0 bien el coraz6n puede haberse desplazado hacia la derecha ocupando un vacio, como por ejemplo se observa en la agenesia del pulmon derecho . La determinacion del situs es importante ya que es un signo predictivo de la presencia de anomalias cardiacas: en situs solitus la frecuencia de anomali- as cardiacas es aproximadamente del 1%; en situs inversus alcanza el 2%.Si bien la frecuencia de ano- malias cardiacas es baja en el situs solitus, este es la configuraci6n mas frecuente; consecuentemente la mayoria de las anomalias cardiacas ocurre en estos pacientes. En la heterotaxia la frecuencia de anomalias cardiacas es considerablemente elevada: supera el 75%en el situs visceral, y el 95%en la dextrocardia. En la dextrocardia deben pesquizarse Shunts de derecha a izquierda (defectos del septa auricular, retorno venoso anomalo, defectos en el septa ven· tricular) asi como obstrucci6n de la eyecci6n del coraz6n derecho (atresia 0 estenosis pulmonar). No existe una prevalencia especifica de desordenes en la heterotaxia visceral. La transposici6n de las gran- des arterias es comun tanto en la heterotaxia visce- ral cuanto en la dextrocardia y tambien se ve con frecuencia elevada en el situs inversus (esquema 4) (diferentes formas de situs y frecuencia con asocia- ci6n de anomalias cardiacas congenitas). - Grandes vasos y conexiones auriculares. Un corte alto en el mediastino fetal puede usar- se para establecer ellado del arco aortico. Tambien puede observarse la posicion de la aorta descen- dente en un corte que involucra al torax superior. Esto resulta mas delicado ya que en cualquier lado que se encuentre la aorta a medida que se aproxima al abdomen la misma atravesara el hiatus esofagico y consecuentemente se ubicara en la linea media, la posicion relativa de la aorta torrnca y de la vena cava deben ser correctamente estudiadas. En el situs solitus y en el situs inversus la aorta y la vena cava se encuentran en posicion contralateral de la linea media con la vena cava resultando ipsilateral a la auricula derecha34• Esta relacion no se cumple en el isomerismo atrial. En la poliesplenia la vena cava se interrumpe para continuarse en la hemiaci- gos que result a ipsilateral y posterior a la aorta. En la asplenia la cava resulta ipsilateral y anterior a la aorta y vena hepatica ingresa a la auricula inde- pendientemente de la vena cava.
  17. 17. >950/0 2% &quema 4. Muestralas probabilidadesde una mal forma- .CiOn cardiacarelacionadaconlos diferentessitus. Pueden existir las siguientes conexiones: Dos auriculas conectadas a ventriculos separados 0 al lIIlb-moventriculo, 0 una auricula conectada a un wntriculo unico. Si las auriculas se encuentran mnectadas a sus respectivos ventriculos se habla de 4concordancia" mientras que existe "discordancia" mando se encuentran conectadas al ventriculo anat6- micamente opuesto. Cuando ambas auriculas se encuentran conectadas a un ventriculo unico dicha con- dicion se denomina ventriculo con "doble entrada". Finalmente la concordancia entre los ventriculos r los grandes vasos, asi como la correcta posicion de los vasos debe ser examinada ultrasonografica- mente. De manera amiloga a 10 precedentemente Iiescripto, las conexiones son concordantes cuando ~l ventriculo correcto se encuentra conectado al :orrespondiente vaso y discordante cuando dicha :onexion se hace con el vaso opuesto. En aquellos casos en donde mas de la mitad de un gran vaso se origina de un ventriculo la situacion se denomina ventriculo de "doble salida". Finalmente existe la posibilidad de un corazon con "salida unica", situa- cion que se corresponde a la emergencia de un unico gran vaso a partir del coraz6n: un tronco comun, una aorta con atresia pulmonar 0 una arte- ria pulmonar con atresia aortica. La actividad cardiaca fetal es detectada a partir de la sexta semana mediante una ecografia suprapubica35 y aproximadamente 1 semana antes por via trans- vaginal. En los embarazos muy tempranos la actividad cardiaca puede ser detectada antes que el embri6n, especialmente cuando el feto se encuentra en ellado del saco gestacional. La frecuencia cardiaca fetal normal varia segUn la edad gestacional, se encuen- tran alrededor de 100 latidos por minuto en la semana 8, alcanza 175 latidos por minutos en la semana 10; 150 en la semana 1536,37 y luego des- ciende a aproximadamente 140 latidos por minutos a partir de la semana 20 y 130, mas-men os 20 en fecha de termin038, cuando la frecuencia cardiaca supera 160 latidos por minuto se habla de taquicar- dia; cuando resulta inferior a 100 latidos por minu- to la condici6n se describe como bradicardia. Pueden existir cortes episodios de bradicardia en algunos momentos con una frecuencia tan lenta como de 50 latidos por minutos; estos estados pro- bablemente resultan de canicter fisio16gico, en par- ticular durante el segundo trimestre. La frecuencia cardiaca es influenciada por taba- quismo materna139, esfuerzo maternal maxim040 pero no suele ser influida por ejercicios submaxi- mos (65%)41-43 0 por el tratamiento con terbutalina44. 1. Hurst J. W., Anderson R. H., Becker A. E.: "Atlas of the heart" McGraw-Hill. 1988, 2. Rudolph A. M,: "Distribution and regulation of blood flow in the fetal and neonatal lamb". Circulation Research 1985; 57: 811-821. 3, Pearson A. A" Sauter R. W.: "Observation on the phrenic nerves and the ductus venosus in human embryos and fetu- ses", Am J Obstet Gynecol1971; 110. 560-565. 4. Rabischong P., Dayan L.: "Etude anatomique et fonctionne- lie de revolution du canal d'Arantius". Bull Assoc Anat 1965; 128: 1342-1358. 5, Walker A. M.: "Physiological control of tbe fetal cardiovas- cular system" in Fetal Physiology and Medicine, Beard R. W. and Nathanielsz P. WOoMarcel Dekker Inc. New York 1984: 287-316. 6. Cyr D. R., Guntherotb W. G., Mack 1. A.: "Asystematic appro- ach to fetal echocardiography using real time/two dimensio- nal sonography". J Ultrasound Med 1986; /Y. 343-350.

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