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Respuesta
          Metabólica al
          Trauma

Dra. Teresita Aguilar MIP
Dr. Álvarez Arana MIP
Hospital del Sureste
Villahermosa, Tabasco, México
METABOLISMO
           DE CARBOHIDRATOS


Dra. Teresita de Jesús Aguilar Medina MIP
Hospital del Sureste
Villahermosa, Tabasco, México
AYUNO
   Adulto sano normal
    requiere     25Kcal/kg
    diariamente.

   Estrés grave 40Kcal
    Kg/día

   300-400gr           de
    glucógeno     (75   en
    hígado,     200     M.
    esquelético).

   Glucágon
    noradrenalina,
    vasopresina    activan
    glucogenólisis
Respuesta metabólica al trauma (metabolismo)
Respuesta metabólica al trauma (metabolismo)
CICLO DE CORI
•Menor liberación
de insulina.

•Mayor liberación
de cortisol
RECICLAMIENTO DE LACTATO Y
PIRUVATO PERIFÉRICO
AYUNO PROLONGADO




Proteólisis sistémica a 20gr/día.
Estabilización de excresión urinaria de nitrógeno 2-5gr día.
METABOLISMO POSTERIOR A LESIÓN




   Lesiones producen respuestas neuroendocrinas.
INFLUENCIA DE GRAVEDAD DE LESIÓN
EN METABOLISMO EN REPOSO
GLUCOGENESIS
PRODUCTOS METABOLICOS
VIA DE TRIGLICERIDOS
HIDRÓLISIS DE TRIGLICERIDOS
CICLO DE ACETL Co A
CETOGENESIS
Nutrición en
          paciente quirúrgico

Dr. Álvarez Arana MIP
Hospital del Sureste
Villahermosa, Tabasco, México
Objetivo
   El objetivo del apoyo nutricional en el
    paciente quirúrgico es evitar o detener los
    efectos catabólicos de la enfermedad o la
    lesión.


                               Hipercatabolismo
                               Hiperglicemico
                               anabolismo
Valoración del paciente
   Valoración clínica            Valoración por
     Pliegues   cutáneos          Laboratorio
     Peso                          BUN
     Talla                         Albumina
     IMC                           Ferritina
     Peso  ideal                   Glicemia
     Aspecto constitucional
     Conjuntivas
     Ascitis o edema
Desnutrición
   50% de los pacientes                 Efectos sistémicos de
    críticos                              la desnutrición
                                             Compromete el sistema
   40% de los pacientes                      inmunológico
    ingresados a                             Compromete la eficiencia
                                              muscular
    hospitalización                          Reduce la función cardiaca
                                             Heridas sanan lentamente
                                             Larga estadía en el hospital
                                             Mayor morbilidad y mortalidad
Nutrición adecuada albumina >4 g/dl
Desnutrición leve 2.5-3.5 g/dl
Desnutrición moderada 1.5-2.5 g/dl
Desnutrición grave < 1.5 g/dl
Respuesta metabólica al trauma (metabolismo)
Estimación de la cantidad necesaria de energía



   Excreción urinaria de nitrógeno es
    proporcional al gasto de energía en
    reposo.
Respuesta metabólica al trauma (metabolismo)
Requisitos de energía total
             Gasto energético basal X factor de estrés


             Condición                   Factor de estrés
   En cama                         1.2
   Actividad normal                1.3
   Recuperación de cirugía         1
   menor
   Trauma (fractura)               1.2
   Sepsis                          1.3
   Trauma moderado/ severo         1.3
   Sepsis severa                   1.6
   Quemadura                       1.5-2.0
Ejemplo
       Paciente: RLG
       Edad 27 anos     Quemadura 60% del cuerpo
       Peso 61kg
       Estatura 1.70m


   66.47 + (13.75 X 61) + (5 X 170) – (6.76 X 27)
   = 66.47 + 838.75 + 850 – 182.52
   = 1755- 182.52= 1572Kcal/dia
   Factor de estrés
   1572 Kcal/dia ( 1.5-2)= 2359- 3144 Kcal/dia
Requisito de energía total (estimado)

Factor de estrés   estimado


Sin estrés         20-25 Kcal/dia
Mantenimiento      25-35 Kcal/dia
estrés             35-40Kcal/dia
Estrés severo      40-45 Kcal/dia
Respuesta metabólica al trauma (metabolismo)
Principales soluciones entéricas
   Isotónicas con bajo residuo                        1 Kcal/ml
   Isotónicas con fibra
   Formulas que mejoran la inmunidad
       Glutamina, arginina acidos grasesos,
                                                      Tolerancia
       Nucleosidos, beta carotenos                 gastrointestinal
   Densas en calorías 2Kcal/ml
   Alto contenido de proteínas
   Elementales                                        Diarrea?
   Insuficiencia renal
   Insuficiencia pulmonar       grasa      carbohidratos =            Co2
   Insuficiencia hepática      aminoácidos de cadena ramificada
Enterica


   SNG



   NPT



   NPP



Gastrostomía
Vía enteral

     Micronutrientes                          Micronutrientes
       Dextrosa                                 Vitaminas
       Lípidos                                  electrolitos
       proteínas                                      A 1mg, D 5mcg, E
                                                       10mg, K 150mg
  Glucosa: 50-60% (4Kcal/g)
  Lípidos: 30% ( 9Kcal/g)
  Proteína (aminoácidos) 15-20% (4Kcal/g)

Ejemplo paciente RLG 2355 Kcal
    •Glucosa 1177Kcal                            294.25g
    •Lípidos 706 Kcal                            78.4g
    •Proteínas 471 Kcal                          117.75g
Electrolitos….
NPP
   Solo si el paciente requiere
    alimentación por menos de 7
    días
   Pacientes con problemas
    gástricos no complicados.
   Pacientes sin gran requisito
    nutricional
   Pacientes que no tengan
    restricción de líquidos
   Osmolaridad limite 9,000
    mosm/L
NPT o NPC
   Permite mayores
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   Que va en aumento
    con tolerancia
   Pacientes que
    requieren nutrición
    prolongada
Composición de bolsas de nutrición parenteral.
Glutamina- Arginina

     Glutamina es el aminoácido
      mas abundante del cuerpo
      humano
     2/3 del total de aminoácidos
     No esencial se sintetiza en
      musculo y pulmón
     Síntesis de nucleótidos de
      células en división
     Fuente de energía para
      linfocitos y macrófagos
     Glutatión antioxidante


Nucleótidos
Ácidos grasos
Caso clínico: requerimientos 2539 Kcal/ dia

Kaviben         Indicaciones: Kaviben 2300 Kcal para 24 hrs.




                              Indicaciones
                                 Nutrición parenteral en
                                   pacientes adultos y niños
                                   mayores a 2 años
   1500 Kcal                    Emulsión lípida
   1900 Kcal                    Aminoácidos y
                                   electrólitos
   2300 Kcal                    Glucosa
Complicaciones NPT




                     Complicaciones técnicas
                     Complicaciones metabólicas
                     Atrofia intestinal
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Respuesta metabólica al trauma (metabolismo)
Rio Tamesí
1886 8 anos de construcción
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siglo 46 d.C
1066
Respuesta metabólica al trauma (metabolismo)
Bibliografias:
1.   F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de cirugía;
     octava edición 2006
2.   Diccionario Medico Mosby.
3.   Robbins - Patología Estructural y Funcional 6ta Edición 2000
4.   NEJM, Tomas R. Ziegler; Parenteral Nutrition in critically ill
     patients; n engl j med 361;11 september 10, 2009

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Respuesta metabólica al trauma (metabolismo)

  • 1. Respuesta Metabólica al Trauma Dra. Teresita Aguilar MIP Dr. Álvarez Arana MIP Hospital del Sureste Villahermosa, Tabasco, México
  • 2. METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Dra. Teresita de Jesús Aguilar Medina MIP Hospital del Sureste Villahermosa, Tabasco, México
  • 3. AYUNO  Adulto sano normal requiere 25Kcal/kg diariamente.  Estrés grave 40Kcal Kg/día  300-400gr de glucógeno (75 en hígado, 200 M. esquelético).  Glucágon noradrenalina, vasopresina activan glucogenólisis
  • 6. CICLO DE CORI •Menor liberación de insulina. •Mayor liberación de cortisol
  • 7. RECICLAMIENTO DE LACTATO Y PIRUVATO PERIFÉRICO
  • 8. AYUNO PROLONGADO Proteólisis sistémica a 20gr/día. Estabilización de excresión urinaria de nitrógeno 2-5gr día.
  • 9. METABOLISMO POSTERIOR A LESIÓN  Lesiones producen respuestas neuroendocrinas.
  • 10. INFLUENCIA DE GRAVEDAD DE LESIÓN EN METABOLISMO EN REPOSO
  • 17. Nutrición en paciente quirúrgico Dr. Álvarez Arana MIP Hospital del Sureste Villahermosa, Tabasco, México
  • 18. Objetivo  El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúrgico es evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión. Hipercatabolismo Hiperglicemico anabolismo
  • 19. Valoración del paciente  Valoración clínica  Valoración por  Pliegues cutáneos Laboratorio  Peso  BUN  Talla  Albumina  IMC  Ferritina  Peso ideal  Glicemia  Aspecto constitucional  Conjuntivas  Ascitis o edema
  • 20. Desnutrición  50% de los pacientes  Efectos sistémicos de críticos la desnutrición  Compromete el sistema  40% de los pacientes inmunológico ingresados a  Compromete la eficiencia muscular hospitalización  Reduce la función cardiaca  Heridas sanan lentamente  Larga estadía en el hospital  Mayor morbilidad y mortalidad Nutrición adecuada albumina >4 g/dl Desnutrición leve 2.5-3.5 g/dl Desnutrición moderada 1.5-2.5 g/dl Desnutrición grave < 1.5 g/dl
  • 22. Estimación de la cantidad necesaria de energía  Excreción urinaria de nitrógeno es proporcional al gasto de energía en reposo.
  • 24. Requisitos de energía total Gasto energético basal X factor de estrés Condición Factor de estrés En cama 1.2 Actividad normal 1.3 Recuperación de cirugía 1 menor Trauma (fractura) 1.2 Sepsis 1.3 Trauma moderado/ severo 1.3 Sepsis severa 1.6 Quemadura 1.5-2.0
  • 25. Ejemplo  Paciente: RLG  Edad 27 anos Quemadura 60% del cuerpo  Peso 61kg  Estatura 1.70m  66.47 + (13.75 X 61) + (5 X 170) – (6.76 X 27)  = 66.47 + 838.75 + 850 – 182.52  = 1755- 182.52= 1572Kcal/dia  Factor de estrés  1572 Kcal/dia ( 1.5-2)= 2359- 3144 Kcal/dia
  • 26. Requisito de energía total (estimado) Factor de estrés estimado Sin estrés 20-25 Kcal/dia Mantenimiento 25-35 Kcal/dia estrés 35-40Kcal/dia Estrés severo 40-45 Kcal/dia
  • 28. Principales soluciones entéricas  Isotónicas con bajo residuo 1 Kcal/ml  Isotónicas con fibra  Formulas que mejoran la inmunidad  Glutamina, arginina acidos grasesos, Tolerancia  Nucleosidos, beta carotenos gastrointestinal  Densas en calorías 2Kcal/ml  Alto contenido de proteínas  Elementales Diarrea?  Insuficiencia renal  Insuficiencia pulmonar grasa carbohidratos = Co2  Insuficiencia hepática aminoácidos de cadena ramificada
  • 29. Enterica SNG NPT NPP Gastrostomía
  • 30. Vía enteral  Micronutrientes  Micronutrientes  Dextrosa  Vitaminas  Lípidos  electrolitos  proteínas A 1mg, D 5mcg, E 10mg, K 150mg Glucosa: 50-60% (4Kcal/g) Lípidos: 30% ( 9Kcal/g) Proteína (aminoácidos) 15-20% (4Kcal/g) Ejemplo paciente RLG 2355 Kcal •Glucosa 1177Kcal 294.25g •Lípidos 706 Kcal 78.4g •Proteínas 471 Kcal 117.75g
  • 32. NPP  Solo si el paciente requiere alimentación por menos de 7 días  Pacientes con problemas gástricos no complicados.  Pacientes sin gran requisito nutricional  Pacientes que no tengan restricción de líquidos  Osmolaridad limite 9,000 mosm/L
  • 33. NPT o NPC  Permite mayores concentraciones osmolares  Requiere inicio a baja velocidad 42ml/hr  Que va en aumento con tolerancia  Pacientes que requieren nutrición prolongada
  • 34. Composición de bolsas de nutrición parenteral.
  • 35. Glutamina- Arginina  Glutamina es el aminoácido mas abundante del cuerpo humano  2/3 del total de aminoácidos  No esencial se sintetiza en musculo y pulmón  Síntesis de nucleótidos de células en división  Fuente de energía para linfocitos y macrófagos  Glutatión antioxidante Nucleótidos Ácidos grasos
  • 36. Caso clínico: requerimientos 2539 Kcal/ dia Kaviben Indicaciones: Kaviben 2300 Kcal para 24 hrs.  Indicaciones  Nutrición parenteral en pacientes adultos y niños mayores a 2 años  1500 Kcal  Emulsión lípida  1900 Kcal  Aminoácidos y electrólitos  2300 Kcal  Glucosa
  • 37. Complicaciones NPT Complicaciones técnicas Complicaciones metabólicas Atrofia intestinal
  • 38. Palacio de Wendsminster, Londres Parlamento del Reino Unido Patrimonio de la humanidad Estilo neogótico del siglo XIX Reloj de Bigben
  • 40. Rio Tamesí 1886 8 anos de construcción Puente de madera construido en el siglo 46 d.C
  • 41. 1066
  • 43. Bibliografias: 1. F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de cirugía; octava edición 2006 2. Diccionario Medico Mosby. 3. Robbins - Patología Estructural y Funcional 6ta Edición 2000 4. NEJM, Tomas R. Ziegler; Parenteral Nutrition in critically ill patients; n engl j med 361;11 september 10, 2009