paliativos

1. Enrique Ferrer, metge ESAD Mallorca
Trini Ferragut DUI ESAD Mallorca

2.  Procés en la última etapa de la vida
 Canviant i progressiu
 Irreversible en el temps
 S’acompanya de signes i símptomes tributaris
de suport i tractament

5. Model d’atenció GLOBAL
–Confort del malalt
–Suport a la família

6. . Augmentar el número i durada de les visites
. Simplificar el tractament farmacològic:
- retirar fàrmacs que no siguin pel control de
símptomes i confort
- no retirar medicació simptomàtica encara
que s´observin signes de toxicitat.
. Instruccions concretes per símptomes presents
amb pautes fixes i rescats pels canvis evolutius
. Via subcutànea si es perd la via oral: en forma de
bolus o perfusió continua (infusors)

9. . Evitar estudis innecessaris (hemo,urinocultius)
. Evitar mesures agressives davant falta ingesta:
evitar SNG i sueroteràpia
. Evitar canvis posturals freqüents
. No oblidar la comunicació: missatges breus en to
calmat, responent a totes les preguntes, explicar els
cuidados que poden proporcionar

10. • Criteris per identificar la situació:
– Deterior del aspecte general
– Deterior funcional (enllitat 100% del temps).
– Deterior cognitiu (semicomatós).
– Dificultat per la ingesta oral.

11. • Canvi de les constants vitals: hipoTA, pols
ràpid, dèbil, irregular, hiper/hipotermia
• Transtorns respiratoris: ritme i freqüència
respiratòria (polipnea, apnea)
• Insuficiencia circulatoria: livideces,fredor..
• Alteració sensorial delirium
• Disminució o retenció urinària. (sobretot amb
tto psicofàrmacs, causa d´agitació)
• Risc de fecaloma.

12.  Disnea
 Dolor
 Estertors
 Agitació/deliri/convulsions
 Nausees y vòmits
 Hemorràgia
 Febre

13. Morfina Midazolam Haloperidol Hioscina
Indicació Dolor
Disnea
Sedació
Crisis pànic en
díspnea
Convulsió
Sdr.
Confusional
Antiemètic
Estertorts
Antiespasmòd
ic
Dosis/24h 30-160mg 15-60 mg 5-15mg 60-120mg
Efectes
secundaris
Bradipsiquia
Mioclonies
Vómits
Depresió SNC
PCR
Agitació
paradòxica
Anticolinèrgic
Extrapidamida
ls
Anticolinèrgic
Presentació 10mg/ml (1%)
20mg/ml (2%)
40mg/ml (4%)
15mg/3ml
5mg/5ml
5mg/ml 20mg/ml

14. Etiologia multifactorial
Objectiu: ↓ percepció de dificultat respiratòria
Morfina:
sense tt. previ 2,5-5mg/4h. sc
si ja en prenia ↑ 50% DTM
rescat 1/6 de DTM/24h
Si no resposta: afegir Midazolam 5mg/4-6 h sc

15. Morfina:
sense tt. previ 2.5-5mg/4h v.s.c.
si ja en prenia v.o. ½ v.s.c.
rescat 1/6 de DTM
Revisar en 24h i afegir rescats a la DTM

16. Hioscina:
dosis inicial 60-120mg/24h
No aspiració
Postura decúbit lateral esquerre

17. J Pain Symptom Manage. 2014 Jan;47(1):105-22.
Prevalence, impact, and treatment of death rattle: a systematic review.
Lokker ME1
, van Zuylen L2
, van der Rijt CC2
, van der Heide A3
.
•1
Department of Public Health, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The
Netherlands; Department of Medical Oncology, Erasmus MC, University Medical Centre,
Rotterdam, The Netherlands. Electronic address: m.lokker@erasmusmc.nl.
•2
Department of Medical Oncology, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The
Netherlands.
RESULTS:
We identified 39 articles, of which 29 reported on the prevalence of death rattle, eight on its
impact, and 11 on the effectiveness of interventions. There is a wide variation in reported
prevalence rates (12%-92%; weighted mean, 35%). Death rattle leads to distress in both
relatives and professional caregivers, but its impact on patients is unclear. Different
medication regimens have been studied, that is, scopolamine, glycopyrronium, hyoscine
butylbromide, atropine, and/or octreotide. Only one study used a placebo group. There is
no evidence that the use of any antimuscarinic drug is superior to no treatment.
CONCLUSION:
Death rattle is a rather common symptom in dying patients, but it is doubtful if patients
suffer from this symptom. Current literature does not support the standard use of
antimuscarinic drugs in the treatment of death rattle.

18. J Palliat Med. 2013 Feb;16(2):212-3. doi: 10.1089/jpm.2011.0537. Epub 2012 Jun 29.
Atropine eyedrops for death rattle in a terminal cancer patient.
Shinjo T1
, Okada M.
Author information
•1
Palliative Care Unit, Shakaihoken Kobe Central Hospital, Kobe, Hyogo, Japan.
shinjo@doctor.email.ne.jp
Abstract
"Death rattle" is a term used to describe the noisy sound produced by dying patients caused by
the oscillatory movements of secretions in the upper airways. Antimuscarinic drugs, including
atropine, scopolamine (hyoscine hydrobromide), hyoscine butylbromide, and glycopyrronium,
have been used to diminish the noisy sound by reducing airway secretions. We report on the
effectiveness of sublingual atropine eyedrops in alleviating death rattle in a terminal cancer
patient. We present a 58-year-old man with pancreatic cancer who was admitted to our
hospital because of severe dyspnea, cough, and death rattle with excessive bronchial secretion
as a result of multiple lung metastases. We administered 1% atropine eyedrops sublingually to
obviate the need for subcutaneous infusions and to prevent somnolence. On the basis of our
experience, we conclude that atropine eyedrops, administered sublingually for distressing
upper respiratory secretions, may be an effective alternative to the injection of antimuscarinic
drugs, or as an option when other antimuscarinic formulations are not available.

19. Etiologia multifactorial
Descartar causes reversibles
Haloperidol:
dosis inicial 5mg/8h v.s.c.
rescat 5mg
Si ansietat afegir Midazolam

20. SÍMPTOMA TRACTAMENT PER V.S.C.
DOLOR Morfina oral a s.c.
DISPNEA Morfina 5-10mg/4h
Midazolam 5mg/4h
ESTERTORS Hioscina 60mg/8h
AGITACIÓ Haloperidol 5mg/8h
SEDACIÓ Midazolam 15mg/4h

21. Objectiu = Màxim confort
No oblidar que encara que inconscient i/o obnubilat,
TÉ PERCEPCIONS!

22. Hidratació No es objectiu a la agonia.
Nutrició Motiu d’angoixa familia
Boca Neteja, hidratació amb camamilla + gel H2O
Pell Per evitar males olors. No per curar úlceres
Eliminació No enemes ni sonda
Suport emocional Actitud contenedora d’escolta i afecte
Educació per a la
salut
Estimular el contacte físic. Implicació en el tractament
Canvis de postura Evitar moviments dolorosos. Comoditat
Entorn Fomentar ambient segur, tranquil i privat
Comunicació Informar canvis en evolució i pronòstic. Consensuar