1. Administración de la
Salud
4. El sector privado
Prof. Lic. Ariel Goldman

2. Temas a desarrollar
4.1 Los financiadores
4.2 Los prestadores
4.3 La demanda del sector
4.4 Tipos de Contratos
Bibliografía
El nuevo escenario de los prepagos
Normativa
Ley 26682. Resolución 1276/11 Decreto 1993/11 resolución 55/12

3. Prestadores
 Clínicas
 Sanatorios
 Centros de
diagnostico
 Etc.
Comunidad
Financiadores
 Prepagos
 Seguros privados
Flujo de fondos
Prestaciones
El sector privado El Gasto de
bolsillo es
del 3.3%
sobre PBI
o sea el
34,20% del
gasto total
en salud *
Gasto 1,23%
sobre el PBI
* Incluye el gasto de bolsillo en medicamentos

4.  Entidades con fin de lucro
 Son de libre opción y elección
 Se financia por aportes directos
 Escasa normativa (ley 26682)
 Oferta bajo modalidad de prestación de
servicios y modalidad de reembolsos
 Oferta bajo modalidad de copagos y sin
copagos (aceptado desde 2007)
Los financiadores

5.  Coexistencia de múltiples coberturas
 Mercado Oligopolio.
 Tendencia a la selección adversa al riesgo
 Gran diferenciación de productos con
rápida incorporación de las innovaciones
tecnológicas.
Los financiadores

6.  Entidades con o sin fin de lucro
 Son de libre opción y elección
 Se financia por aportes directos, aportes de
la Seguridad social y financiadores privados.
 Gran cantidad de oferentes.
 Gran cantidad de requisitos legales (normas
de habilitación, calidad, por servicios,
seguridad social, etc.)
Los prestadores

7. La demanda
 Altamente heterogénea.
 Demanda altamente inelástica.
 Los usuarios tienen poca o ninguna
información sobre la calidad del seguro
médico que se le proporciona.
 Percepción de alta calidad con altas
expectativas de atención y cobertura.

8. La demanda
Afiliados a prepagas (aprox.):
4,5 millones de personas
3 millones provienen de Obras
sociales
90 % de los traspasos de Obras
sociales se derivan a prepagas
11,25% de la
población
$ 13.000 millones (1,23% sobre el PBI)
5 empresas $ 9.750 millones
60 empresas $ 3.250 millones

9. Tipos de Contratos
Beneficiarios
Prepagos
Prestadores
Contratos de cobertura
Contratos de prestación de servicios

10. Contratos de prestación de servicios
 Fijos
 Relación de dependencia
 Por capita
 Variables
 Por prestación
 Por modulo
Se pueden combinar
Son 57 las formas conocidas de contratación
Tipos de Contratos
Necesidad de conocer la
TASA DE USO

11. Contratos de prestación de servicios - Fijos
Relación de dependencia
Pago mensual al profesional.
Implica brindar medios.
Arreglo individual
Ventajas:
Presupuesto conocido; administración simple; mejor control
profesional.
Desventajas:
Costos de aportes, contribuciones, aguinaldo, etc.; necesidad de
incentivos.
Tipos de Contratos

12. Contratos de prestación de servicios - Fijos
Por Capita:
Pago mensual por afiliados a cargo independiente del nivel de
prestación.
Importancia de llevar un padrón actualizado
Calculo: Total de beneficiarios a cargo X monto por capita.
Ventajas:
Presupuesto conocido; administración simple; eficiencia costo
prestación.
Desventajas:
Subprestaciones; calidad; riesgo sobre el prestador
Tipos de Contratos

13. Contratos de prestación de servicios - Variable
Por prestación:
Pago por cada servicio realizado.
Se usa un Nomenclador definido
Calculo: Sumatoria de prestaciones X valor individual
Ventajas:
Bien calculada produce ahorro; calidad; fácil reajuste
Desventajas:
Sobreprestación; difícil presupuestación; compleja administración y
control.
Tipos de Contratos

14. Contratos de prestación de servicios – variable
Por modulo:
Pago por un conjunto de prestaciones definidas
Se define inclusiones y exclusiones
Calculo: Sumatoria de módulos X valor individual
Ventajas:
Bien calculada produce ahorro; Eficiencia costo modulo;
calidad.
Desventajas:
Difícil presupuestación; compleja administración y control.
Tipos de Contratos

15. Contratos de cobertura
 Sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente
autorizados por la Autoridad de Aplicación.
 Usuarios pueden rescindir en cualquier momento sin limitación y
sin penalidad. Debe notificar fehacientemente 30 días de
anticipación.
 Los prepagos sólo pueden rescindir el contrato cuando incurra
en la falta de pago de 3 cuotas consecutivas (intimación 10 días)
o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.
 Los contratos no pueden incluir períodos de carencia para todas
aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el P.M.O.
 Las enfermedades preexistentes solamente pueden
establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no
pueden ser criterio del rechazo. La Autoridad de Aplicación
autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la
admisión de usuarios que presenten enfermedades
preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
Tipos de Contratos

16. Contratos de cobertura
 La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de
admisión.
 En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65)
años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de
aumento de costos según riesgo para los distintos rangos
etáreos. A los usuarios mayores a 65 años que tengan una
antigüedad mayor a diez (10) años no se les puede aplicar el
aumento en razón de su edad.
 El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los
derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.
Tipos de Contratos

17. Contratos de cobertura
 La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la
razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
 La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas
cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura
de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
 Permite establecer precios diferenciales para los planes
prestacionales, al momento de su contratación, según franjas
atarías con una variación máxima de tres (3) veces entre el
precio de la primera y la última franja atarea
Tipos de Contratos