Seguridad en Analgesia Obstétrica
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La seguridad en la analgesia obstétrica es importante para controlar el dolor del trabajo de parto de manera efectiva y segura. Existen varias opciones como la analgesia sistémica, epidural o espinal, siendo la epidural la más efectiva al poder extenderse durante todo el parto y controlar el dolor postoperatorio si se requiere cesárea. La selección adecuada de fármacos como anestésicos locales y opioides es fundamental para lograr una analgesia de calidad con efectos colaterales mínimos en la madre y el feto. La analgesia neuro
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- 1. Seguridad en Analgesia Obstétrica José Miguel Guerra de la Garza R3A Residente de Anestesiología Programa multicentrico SSNL-Tec de Monterrey
- 2. Introducción Sir James simpson 1847 • Tono uterino • Recién nacido • Hemorragia Antonio Leonel canto, Modifica la analgesia epidural la evolución del trabajo de parto y la incidencia de cesárea? Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 325 – 332 Elztching HK, liberman ES, Camman WR: Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery N Eng J med 2003; 384: 319 - 332
- 3. Justificación para el control del dolor del trabajo de parto •• Dolor Muy severo Dolor Muy severo •• Amputación traumática de un dedo Amputación traumática de un dedo No proporcionar analgesia • Vivencias que conviertan situación placentera y de alegría en un momento desagradable • Pudiendo ocasionar repercusiones de carácter negativo en la relación madre e hijo. Melzack R The McGill Pain Questionaire: Major properties and scoring methods. Pain 1975;1: 277 - 279
- 4. Justificación para el control del dolor del trabajo de parto El parto es un proceso psicológico complejo. El parto es un proceso psicológico complejo. Los mecanismo responsables del progreso del parto aun no son bien conocidos. Los mecanismo responsables del progreso del parto aun no son bien conocidos. Primer periodo trabajo de parto El borramiento del cuello uterino • • • Componente visceral Dilatación cervical T10 – L1 •Citocinas •Prostaglandinas •F. crecimiento •Sensibilización de las terminales nerviosas •Dolor durante las contracciones Liao JB, Buhimschi CS, Norwitz ER: Normal labor: mechanism and duration. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32: 145-64, Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 5. Justificación para el control del dolor del trabajo de parto Segundo periodo del trabajo de parto • Componente somático • Distención de la vagina y periné • Nervio pudendo • Segmentos S2 - S4 Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 6. Justificación para el control del dolor del trabajo de parto Alteraciones fisiológicas •Hiperventilación •Aumento del consumo de oxigeno •Aumento del GC •Elevación de las catecolaminas •Incremento den los niveles de renina •Mayor incidencia de acidosis metabólica fetal •Distocias obstétricas •Trabajo de parto prolongado Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 7. Bloqueo central Bloqueo periférico Analgesia sistémica
- 8. Analgesia sistémica Es la aplicación de uno oo variosfármacos en la circulación endovenosa para suprimir el dolor. Es la aplicación de uno varios fármacos en la circulación endovenosa para suprimir el dolor. En EUA se reporto una reducción considerable en el uso de analgesia sistémica y un incremento en el empleo del bloqueo epidural. Controversia por la idea de que el uso de analgésicos, sedantes y anestésicos entraña riesgos para la madre y el feto por el efecto depresor del SNC. DeCherney HA, Pernos LM: Diagnósticos y tratamientos ginecobstetricos 8ª edición 1997: 653 - 681
- 9. Fármacos intravenosos Midazolam Fentanilo Ketamina •Ansiolítico •Amnésico •Dosis 0.075mg/kg •Primer etapa del TP •Produce analgesia •Mejoría del estado de ánimo •1 mcg./kg/peso •Estado cardiovascular conservado •Analgesia materna sin perdida de los reflejos •Dosis 0.25mg/kg La administración de dosis excesivas de fármacos en la analgesia sistémica causa: •Depresión cardiovascular y respiratoria materna. •Originar acidosis e hipoxia fetal. •Depresión directa del producto. DeCherney HA, Pernos LM: Diagnósticos y tratamientos ginecobstetricos 8ª edición 1997: 653 - 681 Antonio Leonel canto, Analgesia intravenosa para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 117 -124
- 10. Analgesia sistémica Tener en cuenta que la farmacocinética y farmacodinamia se afecta por los cambios fisiológicos de la paciente embarazada y por los eventos del parto. • • Estomago lleno Hipoproteinemia Contraindicaciones •Pacientes cardiópatas •Edad gestacional menor a 36 semanas •Hipotensión •Estados de choque •Anemia aguda o crónica •Desnutrición •Sufrimiento fetal agudo o crónico Valorar la posibilidad de aplicar otro método de analgesia obstétrica que ofrezca mayores beneficios Antonio Leonel canto, Analgesia intravenosa para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 117 -124
- 11. Analgesia epidural. El mas efectivo y ofrece mejores resultados • • • Puede extenderse durante todo el parto Utilizarse si se necesita una operación cesárea Controlar dolor postoperatorio • • • • • Reduce la concentración plasmática de catecolaminas Mejora la perfusión placentaria Evita la hiperventilación Disminuye el consumo de oxigeno Su influencia en la evolución del trabajo de parto es mínima y nula la incidencia de operación cesárea . Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115 Crawford JS: Lumbar epidural block in labour. A Clinical analysis. Br. J. Anaesth 1972; 44:66-74
- 12. Indicaciones de analgesia epidural Control del dolor que éste ocasiona Control del dolor que éste ocasiona Controversias •Dilatación uterina 5cm •No es necesario que exista dilatación •Iniciar la analgesia cuando la embarazada presenta signos de dolor Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115 Cynthia A. Wong, M.D. Neuraxial labor Analgesia and Pregnancy Outcome: Fact and Fiction, Anesthesiology 2011 page 431.
- 13. Preparación Realizar una adecuada valoración. Estudiar a la paciente en CONJUNTO con el obstetra para evaluar su plan. Debemos • • • • Medir T/A Pulso Detectar saturación Frecuencia cardiaca fetal Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 14. Preparación Debemos contar con todas las facilidades para el tratamiento de las posibles complicaciones de la técnica. • • • Fármacos y equipo para RCP Tomas de oxigeno Desfibriladores Es importante realizar una adecuada precarga 10 a 20ml/kg Es importante realizar una adecuada precarga 10 a 20ml/kg Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 15. Fármacos en analgesia epidural Que medicamento debemos utilizar? Que medicamento debemos utilizar? • Tiempo de latencia corto • Analgesia adecuada • Buena diferenciación del bloqueo sensitivo o motor • Toxicidad sistémica mínima • Facilidad en su dosificación • • Aplicar analgesia con dosis mínimas de AL Aplicar analgesia con dosis mínimas de AL • • Dosis mínima de opioides Dosis mínima de opioides Ningún anestésico reúne todos estos requerimientos Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 16. Fármacos en analgesia epidural Bupivacaina Ropivacaina •Anestésico de larga duración •Bloqueo motor y sensitivo •Duración esta en relación con la concentración •Alta unión a proteínas •Anestésico de larga duración •Semejante a la bupivacaina •Cardiotoxicidad mas baja •Menor liposolubilidad •Alta cardiotoxicidad •Se han observado desaceleraciones de la FCF •Dosis 8 a 10 ml al 0.2% •0.1% si se mezcla con algún opioide •Para el periodo expulsivo 0.2 a 0.5% Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 17. Fármacos en analgesia epidural Lidocaína •Altamente probado por su eficacia y seguridad •Anestésico de duración intermedia •La incidencia del bloqueo motor esta en relación directa con la dosis. •Dosis de 8 a 10 ml al 1% •Para el periodo expulsivo se necesita concentración de 1.5 a 2% Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 18. Opioides Actualmente la mezcla de opioides yyAL ofrece una adecuada sinergia Actualmente la mezcla de opioides AL ofrece una adecuada sinergia • Mejorar la calidad e analgesia • Aumentando la duración • Menor dosis administrada • Disminución de toxicidad sistémica y bloqueo motor Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 19. Opioides Para la selección del opioide debemos considerar •Tiempo de latencia , dependiendo de su liposolubilidad. •Duración de su efecto. •Posibilidad de producir eventos colaterales indeseables dosis dependiente. •Calidad de la analgesia. Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 20. Coadyuvantes Epinefrina •Produce mejor calidad de la analgesia •Disminución de la absorción sistémica del AL •Prolongación de su duración •Contraindicada en la paciente embarazada con enfermedad hipertensiva Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 21. Coadyuvantes Los anestésicos son bases débiles, con menor cantidad de forma no ionizada. Los anestésicos son bases débiles, con menor cantidad de forma no ionizada. La adición de Bicarbonato •Eleva el pH. •Incrementando la forma ionizada. •Disminuyendo el tiempo de latencia. Dosis es 1 mEq por cada 10 ml de lidocaína. Aumenta la incidencia de bloqueo motor posibilidades de hipotensión Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 22. Analgesia Espinal Espinal vs epidural Espinal vs epidural Espinal •Facilidad de la técnica •Dosis menores •Tiempo de latencia corto • • Duración de la analgesia es limitada Mayor incidencia de cefalea post-punción Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 23. Analgesia espinal Opioides o Anestésicos locales? Opioides o Anestésicos locales? Opioides •Buena analgesia en el dolor visceral. •Poco efectivo en el dolor somático. Anestésicos locales •Adecuada analgesia en cualquier momento del trabajo de parto. •Producir bloqueo motor. Técnica combinada Técnica combinada Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 24. Analgesia espinal Que opioide es el mas adecuado? Que opioide es el mas adecuado? • • Dependerá de las características del fármaco. La evolución y el cuadro clínico de la paciente. Morfina Fentanilo •0.20 a 0.30 mg. •Volumen de 3 ml. •Latencia 45 a 60 minutos •Duración de 4 a 8 hrs. •15 a 30 mcg. •Volumen de 3 ml. •Latencia de 2 a 3 minutos •Duración de 70 a 100 min. Se ha descrito hipotensión arterial posterior a la administración. Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 25. Analgesia espinal Los anestésicos locales Los anestésicos locales Se comportaran como fármacos hipobáricos en relación al LCR Bupivacaina Ropivacaina •Dosis 2.5mg •Volumen 1 ml Dosis 2mg Volumen 1ml No se recomienda lidocaína Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 26. Modifica la analgesia neuroaxial la evolución del trabajo de parto y la incidencia de la operación cesárea?
- 27. El análisis y la discusión. El efecto de la analgesia obstétrica sobre la incidencia de operación cesárea es mínimo. Se relaciona mas con el manejo obstétrico y la características maternas y fetales. La aplicación de fórceps puede estar ligado al manejo obstétrico y a la concentración de los anestésicos administrados. • • • Analgesia que no produzca bloqueo motor. Administrar oxitocina en dosis adecuada. Que la paciente no puje antes de tiempo. Antonio Leonel canto, Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. Anestesia obstétrica seg. Edición 2008 101 - 115
- 28. Tiempo de inicio de la analgesia y evolución del trabajo de parto Cuando iniciar la analgesia obstétrica? Cuando existan datos subjetivos de dolor. El efecto de oxitocina en la contractilidad uterina no se modifica después de la analgesia. Cynthia A. Wong, M.D. Neuraxial labor Analgesia and Pregnancy Outcome: Fact and Fiction, Anesthesiology 2011 page 431.
- 29. Conclusiones • La analgesia neuroaxial no incrementa el riesgo de cesárea. • La analgesia puede incrementar el uso de instrumentación vaginal. • Aun no esta claro si la analgesia prolonga la duración del primer trabajo de parto. Cynthia A. Wong, M.D. Neuraxial labor Analgesia and Pregnancy Outcome: Fact and Fiction, Anesthesiology 2011 page 431.
- 30. Gracias…
Notas del editor
- Desde el primer reporte de anestesia para el trabajo de parto hecho por Sir James Simpson en 1847 el cual se relata la administracion de eter para el control del dolor del trabajo de parto, surgio la duda de que la analgesia obstetrica podria tener acciones adversas sobre el tono uterino, musculos del abdomen, el recien nacido y favorecer asi la tendencia a la presentacion de hemorragia u otras complicaciones A psear del tiempo transucrrido, el posible efecto de la analgesia neuro axial del trabajo de parto sobre todo la evolucion y desenlaza del mismo, y en la incidencia de aplicación de forceps o de la operación cesarea por distocia sigue siento motico de controversia entre anestesiologos y obstetras.
- La intensidad que tiene el trabajo de aprto fue cuantificado por Melzack quien demostró que este es muy severo y se compara con la amutacion traumatica de un dedo, el no proporcionar analgesia puede ocacionar en ella vivencias que convierten esta situacion placentera y de alegria en un momento desagradable pudiendo ocacionar repercuciones de carácter negativo en la relacion madre e hijo.
- El dolr durante el primer periiodo del trabajo de parto tiene fundamentalmente un componente visceral y es producido por las contracciones uterinas y la dilatacion cervical, estos impulsos dolorosos son transmitidos al cordón espinal en los segmentos T10, T11, T12, L1, L2 por fibras sensitivas y simpáticas Previo al inicio del priimer periodo del trabajo de parto durante el borramiento del cuello uterino se ha documentado que hay liberacion de mediadores inflamatorios como citocinas, protaglandinas, factor de crecimiento, los cuales juegan un papel muy importante produciendo sensibilizacion de las terminales nerviosas del cuello uterino, provocando dolor durante als contracciones; en contraste ocn las contracciones de braxtons hicks donde no existe borramiento del cervix. Ref 1,2
- En el segundo periodo el dolor es somatico y se produce por la distencion que la presentacion del feto produce en la vagina, piso de la pelvis y periné, estos estimulos dolorosos son transimitidos por los nervios pudendos que derivan de los segmentos S2, S3 y S4.
- El dolor del tabajo de aprto produce una serie de alteraciones fisiológicas que pueden repercutir en dforma indeseable en ella , en el feto y el flujo uterinos. Hiperventilacion con hipocarbia materna, que ocaciona disminucion del flujo uterino Aumento del consumo de oxigeno Aumento del gasto cardiaco Elevacion de las concentraciones plasmaticas de B-endorfinas y catecolaminas Lo que produce disminucion de la perfusion placentaria Incremento de los niveles de renina lo que estimula la produccion de angiotensina I y II Mayor incidencia de acidosis metabolica materna y fetal Distocias obstetricas Trabajo de parto prolongado. Ref 3 – 10, 11, 14, 27,28
- Las tecnicas de bloqueo nervioso en ginecoobstetricia se dividen de forma práctica en dos grupos: centrales y perifericos
- Existe la idea de que el uso de analgesicos, sedantes y anestesicos durante el trabajo de parto en sus diferentes etapas, entraña riesgos patra la madre y el feto por su efecto depresor sobre el sistema nervioso central y respiratorio del producto y de la embarazada, los cuales pueden contribuir a incrementar la mortalidad y morbilidad materna y neonatal. En los ultimos tres decenios se han logrado nuevos avances sustanciales en la calidad y seguridad de la analgesiai obstetrica. Aun asi siguen las opiniones encontradas que limitan la utilidad de los procedimientos anestesicos o analgesicos durante el trabajo de parto. La concentracion del farmacolibre no unido a proteinas es resultado de la cantidad y el sitio de administracion, asi como de la distribucion en tejidos maternos, del metabolismo y la excresion renal La concentracion sanguinea del opiaceo es determinante en el paso placentario, en particular este se concentra en el feto cuando precenta acidos fetal En el feto el higao inmaduro tiene pocos recursos para el metabolismo del farmaco y la barrera hematoencefalica es muy permeable; la prematurez, asfixia y acidosis lo hacen mas labil.,
- Entre los farmacos benzodiacepinicos actuales el midazolam ofrece bentajas para reducir la ansiedad del trabajo d eparto manteniendo las dosis por debajo de 0.075mg/kg, conciderar el efecto amnesico anterogrado Los opioides se usan en la primera etapadel trabajo de parto por la produccion de analgesia y mejoría idle estado de animo, remifentanilo o fentanilo a dosis de 1mcg/kg/peso La ketamina se ha convertido en un agente adyuvante util y de amplio uso porque els estado cardiovascular materno y el flujo de sangre uterina se conservan dosis bajas de 0.25mg/kg a 0.5, se obtiene analgesia materna sin perdida del estado de alerta ni de los reflejos protectores
- Contraindicaciones Pacientes cardiopatas, edad gestacional menor a 36 semanas, hipotension, estado de choque, anemia aguda o cronica, desnutricionsufrimiento fetal agudo y cronico, tratamiento psiquiatrico con depresores del SNC.
- En la actualidad no podemos ofrecer a nuestras pacientes una tecnica ideal apra el control del dolor obstetrico, sin embargo ao pesar de que la anlgesia epidural no reune los requeisitos apra ser calificada como ideal, es el metodo dde analgesia del dolor del trabajo de aprto que ha demostrado ser el mas efectivo en la practica clinica y el que ogfrece mejores resultados; entre sus caracterisitcas su efecto analgesico puede extenderse durante todo el parto o utilizarce apra cuando se necesite realizar unua operación cesarea y controlar el dolor postopoeratorio Reduce la concetracion plastmatica de catecolaminas Mejora la perfusion placentaria Evita hiperventilacion e hipocarbia Disminuye el consumo de oxigeno Su influencia en la evolucion del trabajo de aprto es minima y nula en la incidencia de operación cesarea. Ref 35 - 48
- La indicacion para administrar unan analgesia epidural durante el trabajo de parto, es el control del dolor que éste ocaciona. Existen controversias relacionadas con el momento ideal de su evolucion en el que debe iniciarse el bloqueo epidural Algunous piensan que debe aplicarce hasta que el cervix uterino tenga una dilatacion minima de 5 cm para que disminuya la actividad uterina Ref 49 Nuevos estudio han demostrado que no es necesario esperar a que el cuello del útero tenga esta dilatacion jipara poder inicairla Ref 50 – 54 Se debe iniciar la analgesia epidural cuando la embarazada presenta signos objetivos de dolor y las contracciones uterinas han producido cierto grado de dilatacion y borrameinto cervicall.
- Realizar al igual que en cualquier procedimiento anestesico una valoracion de la paciente previa a la aplicación de la analgesia epidural La paciente debe ser estudiada en conjunto con el obstetra encargado para decidir en forma inddiviual la dosis y tipo de tecnica que se va a utilizar Previamente a la administracion del bloqueo epdural se deberan medir los signos vitales de la embrazzada presentando especial atencion en la presion arterial, pulso, es recomendable detectrar la saturacion de oxigeno la frecuencai cardiacafetal. Es importante que el lugar donde se administre la analgesia epidural tenga todas las facilidades para el tratamiento de las posibles complicaciones de esta tecnica: farmacos equipos de RCP, toams de oxigeno, despfibriladores laringoscopios sondas endotraquelies succion etc. Para prevenir la hipotension arterial derivad del bloqueo simpatico que produce la analgesi aes necesario administrar 10 a 20 ml/kg/ de peso de una solucion salina fisiologica. Sitio de la puncion a nivel lumbar ya ue no es necesario alcanzar niveles metamericos altos en analgesia obstetrica, por lo regular son los espacios L1 – L2 – L3
- La selección de los anestesicos deberahacerce evaluando las siguientes caracteristicas deseables Tiempo de latencia corto Analgesia adecuada Buena diferenciacion del bloqueo sensitivo y motori Txicidad sistemica minima Facilidad en su dosificacion y administracion Ninguno de los anestesicos locales reune todos estos requerimientos
- La mezcla de estos farmacos con anestesicos locales es actualemtne uno d elos procedimientos que con mayor frecuencia se utilizan para la analfgesia nueroaxial del trabajo de aprto esta combinazcion produce un efecto sindergico que mejora la calidad de la analgesia y aumenta su duracion, menor dosis administrada y disminuye la incidencia de toxicidad sistemica y bloquo motor. Una de las limitantes para la aplicación de opioides simplres por via epidural o espinal esq que estso farmacso ofrecen una calidad adecuada de la anglesia solo en los inicios del primer perioso dl trabajo de parto etapa en dodn eel dolor es fundamentalmente visceral , pero cuando la dilatacion cervical aumenta y se completa su efecto analgesico es poco efectivo ya que el dolor es somatico y condiciona la necesidad de adicionarles anestesicos locales
- Por lo que se refiere al efecto sobre el recin nacido que puede producir la aplicación de estos opioides en analgesia neuroaxial del trabajo de aprto se ha demostrado que untilizando una dosis y metro de administracion adecuados no hay fenomeno colterales adversos importantes en el neonato. REF 108 – 109 La selección adecuada de opioides apra analgesia neuroaxial dependera de evaluar sus siguisntes caracteristicas/ Tiempo de latencia el cual esl prolongado en ennl caso de la morfina y breve en los opioides altamente liposolubles como fentanil y sufentanil Duracion de su efecto, los opioides de baja liposlubilidad como la morfina tienen una duracion prolongada por el contrario los muy liposlubles son de accion corta por lo que apra mantene rla analgesia con estos se necesita administarlos en infusionc continua Posibilidad de producir evertos colaterales indeseables, esto dependera de la dosis adminsitrada mas que se su liposolubilidad Calidad de la analgesia , en este aspecto la morfina no ofrece buenso resultados, debido a su gran hidrosolubilidad este opioide no puede penetrar en forma suficiente en el cuerno dorsal del cordon espinal sitio donde estan localizados los receptores piaceos.
- Epinefrina la adicion de este farmaco a lso anestesicos locales produce mejor calidad de la analgesia por su accion sobre los receptores alfa2 adrenergicos del corodn espinal, aumento de al incidencia de bloqueo motor, diminuycioni de la absorcion sistemica del anestesico y prolongacion de su duracion de acicion Se ha descrito disminucino del flujo uterino y produccion de taquicardia transitoria materna como eefecto secundario La concentracion maxima aceptable es de 1x200 000. La epinebrina esta absolutamente contraindicada en la paciente embarazada con enfermeddad hipeertensiva aguda ya que estas son extremadamente sensibles a su respuesta a als catecolaminas endogenas.
- Los anestesicos locales se difunden a traves de la emmbrana del nervio en su forma no ionizada, sin embargo vienen en preparaciones en forma de bases debiles con un pH bajo por lo que en ellos existen menor cantidad de formas no ionizadas lo qoue causa aumento en el tiempo del periodo de latencia La adicion de bicaNa eleva el pH del mismo incrementando el numero de formas no ionizadas disminuyendo su tiempo de latencia Las dosis que se recomiendan son bicaNna 1 ml por cada 10 ml de lidocaina, para la bupivacaina 0.1ml por cada 10ml Es improtante tener en cuenta que cuando se administra bica Na la incidencia de bloqueo motro aumenta y las posibilidades de hipotension arteriasl se incrementan ambas situaciones no son deseables en nlan analgesia idel trbajo de aprto.
- La analgesia espinal para el trabajo de parto ofrece cietas ventajas en comparacion a la analgesia epidural, estas son Mayor facilidad en la técnica de aplicación ya que la precencia de liquido CR es un signo objetivo de la posicion correcta de la aguja en el espacio intratecal Necesidad de menores dosis de farmacos por lo oque la incidencia de toxicidad sistemica disminuye Tiempo de latencia corto En contra de estas ventajas se ha señalado Duracion de la analgesia espinal limitada pues no se cuenta en la actualidad en el mercado con cateteres adecuados que puedan instalarse en el espacio subaracnoideo para prolongasr su efecto Mayor incidencia de cefalea pospuuncion de la duramadre.
- La administracion de opioides y anestesicos locales intratecal constituye una alternativa para el control del dolor teniendo como limitaciones en el caso de opioides de producir buena analgesia del dolor visceral en el primer periodo siendo poco efectiva en el dolor somatico del segundo periodo. En cuanto a los anestesicos locales el argumento en cotra es que producen bloqueo motor en la empabarazada situacion que es sumamente incomoda en ella y que ademas afeta la posibilidad de que copere al momento del p eriodo expulsivo. Por lo mismi ose prefiere la inyeccion deintratecal de opioides al inicio del trabajo de parto y posteriormente al dinal del primer periodo poe rmeido de un cateter epidural previament einstalado administrar el opioide adicionado de un anestesico local en dosis minimas para evitar bloqueo motor
- Los factores apra decidir cual es el opioide mas adecuado para la analgesiadependen de las carcateristiacas del farmaco La morfina se adminsitra de 0.20 a 0.30 mg de un volumen de 3 ml de solucion salina con un timepo de latencia entre 45 y 60 minutos la duracion es de 4 a 8h o hasta que la paciene tenga 8cm de dilatacion se puede disminuir el periodo de latencia adicionandole fentanilo 25mcg que es tiene alta liposolubilidad con un tiempo de latencia de 2 a 3 minutos con duracion de 70 a 100 minutos las dosis que mas se utilizan son de fentanil 15 a 30 mcg o sufentanilo 10 mcg en un volumen de 2 a 3 ml. Se ha descrito hipotension arterial en la embarazada posterior a la adminsitracion de estos medcamentos sol oque no es producida al igual que los anestesicos locales, sino por control del dolor que producen. La duracion limitada de la analfesia con opioides de alta liposolubilidad iposibilita el control del dolor durante la duracion total del trabajo de aprto no se puede recurrir a a tecnicas de infusion contiua en el espacio subaracnoideo de opioides o AL debido a que los microcateteres fueorn retirados del mercado por relacionar=se con el sindome de la cola de caballo. La mejor forma de prolongar la analgesia espinal es administrar una tecnica espinal – apidural continua
- Los anestesicos locales simples en el espacio subaracnoideo se comportan como farmacos hipobaricos en relacion a la densiad del LCR por loq ue difunden rostralmente a menso que se le adminsitre glucosa para convertirlos en hiperbaricos, eso es importante para obtener una analgesia selectiva en la embarazada de acuerdo a la evolucion deln trabajo dej ajprto En analgesia espinal obstetrica los anestesicos locales comunmente utilizados son bupivacaina en dosis de 2.5mg (1ml al 0.25 o ropivacaina 2mg (1ml al 0.3%) no se recomienda lidocaina por el riesgo de presentar sindorme de irritacion neurologica transitoria.
- Un aspecto imiportante a condierar en la disuciond elos resultados de protocolos de investigacion que tratan de estabalecer si la analgesia epidural obstetrica incrementa la incidencia de aplicación de forceps o de cesáreas es el relacionado con la dosis y tipo de fármacos utilizados para el control del dolor obstetrico. El empleo de concentraciones altas de antestesicios locales produce mayor incidencia de bloqueo motor, e incrementa la duracion del segundo pariodo del trabajo de parto oy la aplicación de fórceps, REF 27 – 28, ademas la administracion de epinefrina a estos farmacos causa un efecto B adrenergico tocolitico que de forma potencial prolonga la duracion del primer periodo del trabajo de aprto y obliga a la administracion de oxitocina en infusion endovenosa REF 29 – 30 Por desgracia noes posible normar para todas las pacienteslas dosis de los farmacos empleados para el inicio o mantenimiento de la analgesia obstetrica neuroaxial debido a que el trabajo de parto es un prosceso dinamico en el que intervienen en relacion directa a su ecolucion y percepcion del dolor diversas metameras y tipos de fibras nerviosas, por loq ue las caracterisicas y dosis de los farmcsos que se necesitan administrar pata la analesia deben ajustarce de acuerdo con la fase periodo, pronostico de la evolucion y método de reesolucion del mismo, asi como con las condiciones fisicas umbral del dolor de la paciente y estado del feto.
- El e fecto de la analgesi aepidural sobre el incremento en al incidencia de operazion cesarea es minimo si es que existe y esta relacionado de manera fundamental con el manejo obstetrico de la paciente mas que por el procedimiento de analgesia Por lo que se refiere al incremento en la aplicacioni de forceps aun existen controversias pero el hecho es que este puede estar ligado al tratamiento obstetrico y a las dosis de anestesicos administrados. Las medidas que deben implementarce para evitar incremento en la aplicaciond e forceps son una analgesi aepidural adecuada que no produzca bloqueo motor, combinada, de acuerdo con las circunsancias, con la adminstraciond e oitocina en dosis suficientes yu evitando que la embarazada puje antes del momento adecuado.
- Administrar un aanalgesia epidural durante la dase latente del trabajo doe parto ha sido causa de controversia aen la practi clinica de anestesiologos y obstetras, el pensamiento es que iniciarla en esta situacion puede inhibir la actividad uterina y aumentar la duracion del parto, esto ha ocacinado que en embarazadas con signos subjetivos de dolor se difiera la analgesia haasta que presente datos de dilatacion cervical Se ha documentado que la respuesta a al administracion de oxitocina en la contractilidad uterina no se modifica despues de una nalgesia epidural REF 75 – 77
- Conclusions • Neuraxial analgesia does not increase the risk of cesarean delivery. • Effective neuraxial analgesia may increase the risk of instrumental vaginal delivery, but this may be dependent on the density of neuroblockade. More dense neuroblockade is associated with a higher rate of instrumental vaginal delivery than less dense neuroblockade. • It is unclear whether neuraxial analgesia prolongs the duration of the first stage of labor, but if it does it is only by a small amount. • Neuraxial analgesia prolongs the duration of the second stage of labor.