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Ablazione delle
 Tachicardie ventricolari:
indicazioni, metodologie
        e risultati




Dott. A. Borrelli

Laboratorio di Elettrofisiologia e
Cardiostimolazione

Dipartimento di Cardiologia
Policlinico Casilino
Roma
A.  Borrelli
                    Roma 10 Dicembre 2012




      Tachicardia ventricolare ed
              ablazione


- Chi   ablare?
- Quando ablare?

- Come ablare?

- Risultati
A.  Borrelli
                      Roma 10 Dicembre 2012
2006 ESC Guidelines




                                              2009 up
A.  Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012




           Heart Rhythm, Vol 6, No 6, June 2009
A.  Borrelli
                             Roma 10 Dicembre 2012




L’ablazione è raccomandata
in caso di:
›  TVS monomorfa, anche se trattata efficacemente
    dall’ICD, recidivante nonostante la terapia
    antiaritmica o qualora i farmaci antiaritmici non
    siano tollerati o vengano rifiutati
›  TVS monomorfa incessante o tempesta aritmica
    non dovute a cause transitorie e reversibili
›  Frequenti BEV, TVNS, o TV causa di un
    peggioramento della funzione ventricolare
›  TVS da rientro branca-branca o interfascicolare
›  TVS polimorfa o FV recidivante, refrattaria alla
    terapia antiaritmica, qualora vi sia un trigger
    passibile di ablazione
A.  Borrelli
                          Roma 10 Dicembre 2012




L’ablazione dovrebbe essere
considerata in caso di:
›  Uno  o più episodi di TVS monomorfa,
    nonostante la terapia con uno o più farmaci
    antiaritmici di classe I o III
›  TVS monomorfa, recidivante in pazienti con
    pregresso IM, FE >30%, spettanza di vita non
    superiore ad 1 anno, in alternativa
    all’amiodarone
›  TVS monomorfa, emodinamicamente
    tollerata, in pazienti con pregresso IM, FE
    discretamente conservata (>35%), non
    necessariamente in caso di inefficacia della
    terapia antiaritmica
A.  Borrelli
                          Roma 10 Dicembre 2012




VT idiopatica
›  VT monomorfa sintomatica
›  VT monomorfa nel caso di fallimento o
    scarsa tolleranza alla terapia antiaritmica
›  VT polimorfa o VF se vi è un trigger che
    può essere individuato e trattato
A.  Borrelli
                            Roma 10 Dicembre 2012




L’ablazione è controindicata

  ›  1. in presenza di una trombosi ventricolare
      mobile (considerare approccio
      epicardico);
  ›  2. in caso di BEV/TVNS asintomatici in
      assenza di disfunzione ventricolare sinistra;
  ›  3. VT da cause rimovibili o transitorie
      (ischemia, diselettrolitemia, farmaci).
A.  Borrelli
                    Roma 10 Dicembre 2012




      Tachicardia ventricolare ed
              ablazione


- Chi ablare?

- Quando ablare?

- Come ablare?

- Risultati
A.  Borrelli
                                     Roma 10 Dicembre 2012




VTACH: Ablation before ICD reduces SMASH-VT Trial: Adverse Events
recurrence of ventricular tachycardia  •  Mortality occurred in 7% of the
JANUARY 4, 2010 Michael O'Riordan         ablation group and 17% of the
                                                   control group (p=0.073).
                                                •  Among the adverse events in
 Primo episodio VT-Storm 18+2 mesi
                                                   the ablation group, there was
 vs 5.2+9 ms                                       one pericardial effusion
 Free from VT a 2 aa 47% abl – 29%                 without tamponade, one deep
 ctrl                                              vein thrombosis, and one CHF
                                                   exacerbation.


                                                  20%
                                                                         17%
 PARTITA Trial Multicentrico
                                                  15%
    Arruolamento 2012
          ??????                                  10%
                                                               7%
                                                   5%

                                                   0%
                                                             Ablation   Control
                                                              Group     Group
A.  Borrelli
                    Roma 10 Dicembre 2012




      Tachicardia ventricolare ed
              ablazione


- Chi ablare?

- Quando ablare?

- Come ablare?

- Risultati
A.  Borrelli
                                Roma 10 Dicembre 2012




VT classification (Mechanism)
Scar-related VTs
•    Prior MI                             Reentry, rarely autom.
•    DCM                                  Reentry, automaticity
•    RV dysplasia                         Reentry
•    Chagas disease                       Reentry
•    Tetralogy of Fallot                  Reentry


 VTs involving the H-P system
•  Bundle branch reentry                  Reentry
•  LV fascicular VT                       Reentry

 Focal origin VTs
•  Idiopathic RVOT VT                     Automaticity
•  LVOT VT                                Automaticity, reentry
A.  Borrelli
                                 Roma 10 Dicembre 2012




        Tecniche di ablazione delle TV
   Classification
   VT in the absence of               VT in the presence
   apparent heart disease             of heart disease

-  ILVT                           -  post-infarction VT
-  RVOT                           -  non-infarction VT substrates
-  LVOT                                 -  ARVD
-  Focal VT in other locations          -  dilated CMP
-  VT originating from outside          -  congenital HD
  the ventricles                        -  valvular HD
A.  Borrelli
                                  Roma 10 Dicembre 2012



      Tecniche di ablazione delle TV
Criteria to discriminate the underlying
arrhythmogenic mechanism
      Automaticity                          Reentrant
      Triggered activity
-  Eccentric propagation from         -  Positive to entrainment
  electrical source of earliest         maneuvers
  activation                          -  Intracardiac electrical
-  Intracardiac electrical              activation scanning the
  activation scanning                   entire tachy CL
  less than the tachy CL


        relevant to localize the arrhythmogenic source!
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  Tachicardie ventricolari “mappabili”
ü  Presenza dell’aritmia clinica durante la procedura
ü  Inducibilità dell’aritmia clinica
ü  Tolleranza emodinamica
ü  Aritmia di durata sufficiente da consentire un
    adeguato mappaggio della stessa…
ü  Morfologia dell’aritmia sufficientemente stabile…
A.  Borrelli
                                   Roma 10 Dicembre 2012




Tachicardie ventricolari “Non mappabili”
ü  Assenza dell’aritmia clinica durante la procedura
ü  Inducibilità dell’aritmia clinica
ü  Non tollerate emodinamicamente
ü  Aritmia di durata non sufficiente da consentire un adeguato
    mappaggio della stessa…
ü  Polimorfa…
A.  Borrelli
                                                 Roma 10 Dicembre 2012




                 Ablazione delle TV
…premesse metodologiche
    ü  Eterogeneità dei substrati aritmici
    ü  Limiti relativi all’estensione delle lesioni create dall’endocardio in relazione
        all’ampiezza e alla profondià dei substrati aritmici nel miocardio
    ü  Estensione delle lesioni diverse in base al sottostante substrato aritmico
        (ad es: scar related TV vs focal TV)




…tendenze di sviluppo
      ü  Miglioramento tecnico dei device che erogano energia
      ü  Miglioramento dei sistemi di mappaggio soprattutto per ciò che concerne
          il supporto anatomico 3D
A.  Borrelli
             Roma 10 Dicembre 2012




ABLAZIONE DI TV DA RIENTRO
A.  Borrelli
                                       Roma 10 Dicembre 2012




Approccio al ventricolo sinistro
ü  Trans-aortico:
    Ø    Accesso arterioso femorale
    Ø    Catetere introduttore lungo (scarso traumatismo sul vaso e sulla
          valvola aortica; stabilizzazione del catetere)




ü  Trans-settale:
    Ø    Se presente importante vasculopatia o protesi aortica o se
          difficile localizzazione del cat. in sede postero-lat e lat con
          approccio retrogrado
    Ø    L’introduttore può essere avnzato fino ad oltrepassare la
          valvola mitralica



NB: in ogni caso necessaria anticoagulazione
A.  Borrelli
                               Roma 10 Dicembre 2012




tecniche
›  Mappa    del substrato
  ›  Valutazione della presenza di scar e di eventuali
      “istmi”
  ›  Valutazione della presenza di potenziali
      frammentati
       ›  In ritmo sinusale (sempre più spesso)
       ›  In tachicardia
›  Valutazione   elettrofisiologica
  ›    Concealed entrainment
›  Reinducibilità   della tachicardia ENDPOINT
A.  Borrelli
                                       Roma 10 Dicembre 2012




       IL CONCETTO DI “SCAR”
›    Con il termine “scar” si intende – in senso
      stretto – la presenza di una cicatrice post-
      infartuale
›    In realtà, mediante studi effettuati con RMN
      e con tecniche non fluoroscopiche che
      valutano l’ampiezza del potenziale
      elettrico, si è visto che anche nelle CMD ci
      sono zone di “fibrosi” sempre più estesa e
      confluente
›    Queste aree di fibrosi si comportano dal
      punto di vista elettrico esattamente come
      una cicatrice post-infartuale
A.  Borrelli


                     “Border-zone”       Roma 10 Dicembre 2012




›    In questa figura sono rappresentati i punti “critici” di un circuito
      “anatomico”
›    La zona centrale, zona a lenta conduzione, è “l’ISTMO CRITICO”
›    In genere, pur facendo parte del circuito, non si abla “l’entrance”,
      perché questa è costituita da tessuto sano ed è in genere ampia
›    Il target ablativo è in genere prossimo “all’exit”
A.  Borrelli
             Roma 10 Dicembre 2012




VALUTAZIONE MRI - 1
A.  Borrelli
              Roma 10 Dicembre 2012




Valutazione mri - 2
A.  Borrelli
            Roma 10 Dicembre 2012




VALUTAZIONE Eco
A.  Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
A.  Borrelli
                       Roma 10 Dicembre 2012




Concetto di “concealed
entrainment”    ›  Stimolo da A:
                            ›  Morfologia diversa
                 A          ›  TCL-PPI > 70 msec
                      ›    Stimolo da B
                            ›  Morfologia simile
                            ›  TCL – PPI < 70 msec
                            ›  Lungo intervallo “spike-QRS”
    D   C   B         ›    Stimolo da C
                            ›  Morfologia simile
                            ›  TCL – PPI < 70 msec
                            ›  Diversi “gradi” di intervallo
                                “spike-QRS”
                      ›    Stimolo da D
                            ›  Morfologia simile
                            ›  TCL – PPI < 70 msec
                            ›  “Minor” intervallo “spike-QRS”
A.  Borrelli
           Roma 10 Dicembre 2012




SPIEGAZIONE “GRAFICA”
A.  Borrelli
                               Roma 10 Dicembre 2012




        Endpoint dell’ablazione

      ü  Interruzione della TV
      ü  Non reinducibilità




Abl
A.  Borrelli
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        Ablazione TV post-IMA
Percentuali di successo
  ü  Successo acuto: range 74-78%
  ü  Assenza di recidive al follow-up 60-66%
  ü  Catetere irrigato
      Ø Successo acuto 75%
      Ø 81% con riduzione superiore al 75% degli episodi di TV

Complicanze
  ü  5-8% (Stroke/TIA, perforazione, blocco cardiaco)
  ü  Mortalità 1-2.8%



                                   Gonska. JACC.1994; Stevenson. Circ. 1998;
                                                        Calkins. JACC. 2000
A.  Borrelli
           Roma 10 Dicembre 2012




     ABLAZIONE DI
TACHICARDIE AD ORIGINE
       FOCALE
A.  Borrelli
               Roma 10 Dicembre 2012




PRECOCITA’ DEL SEGNALE
ELETTRICO - 1
A.  Borrelli
                      Roma 10 Dicembre 2012




PRECOCITA’ DEL SEGNALE ELETTRICO - 2
Ritmo sinusale         Durante VT




          Septal LVOT tachycardia
A.  Borrelli
            Roma 10 Dicembre 2012




PACE - MAPPING
            ›  La tecnica del pace –
                mapping consiste nello
                stimolare dal punto dal
                quale si ritenga origini la
                tachicardia (o
                l’extrasistolia)
            ›  Perché il pace – mapping
                si ritenga “idoneo” a
                procedere all’ablazione,
                si deve avere un pace –
                mapping cosiddetto
                “12/12”, come
                nell’esempio raffigurato
A.  Borrelli
             Roma 10 Dicembre 2012




Il segnale unipolare
             ›  Registra tra la punta del
                 catetere (in genere
                 ablatore) ed un
                 “riferimento”
             ›  La presenza di un
                 complesso
                 COMPLETAMENTE
                 negativo indica che
                 siamo esattamente
                 sull’origine del
                 “battito” (la punta vede
                 completamente
                 allontanarsi da sé il fronte
                 d’onda)
A.  Borrelli
            Roma 10 Dicembre 2012




Tachicardie Ventricolari
      Idiopatiche
A.  Borrelli
                             Roma 10 Dicembre 2012




                  CMP dilatativa
ü  Cause   di TV monomorfa
  Ø  Correlata alla cicatrice 62%
  Ø  Focus ectopico 27%
  Ø  Rientro branca-branca 19%



ü  Percentuali    di successo
  Ø  60% per la TV correlata alla cicatrice
  Ø  86% per la TV focale automatica
  Ø  ≤100% per la TV da rientro branca-branca

                                           Delacraz. J Cardiovasc . 2000
                                                  Stevenson. Heart. 2000
A.  Borrelli
                     Roma 10 Dicembre 2012



 Non-ischemic dilated
cardiomyopathy and VTs
A.  Borrelli
     Roma 10 Dicembre 2012




Risultati
A.  Borrelli
                                                                          Roma 10 Dicembre 2012



  SMASH-VT
›      128 pazienti con CMD post-infartuale e storia di TV o
        fibrillazione ventricolare sono stati randomizzati alla terapia
        con il solo ICD vs la terapia con ICD più ablazione

› 
        transcatetere
        Follow-up di circa 2 anni: il 33% dei pazienti randomizzati ad
                                                                                      VTACH
        ICD ha ricevuto un intervento appropriato dell’ICD per
        recidiva aritmica contro il 12% dei pazienti trattati con                   ›    107 pazienti con TV monomorfa e CMD post-
        ablazione transcatetere
                                                                                          infar- tuale sono stati randomizzati al trattamento
                                                                                          con ICD vs ICD ed ablazione transcatetere
                                                                                    ›    Nel gruppo sottoposto ad ablazione più ICD la
      Cooled RF                                                                           sopravvivenza libera da recidive aritmiche a 2
                                                                                          anni è risultata del 49% rispetto al 29% nei
                                                                                          pazienti trattati con il solo ICD

›      146 pazienti con TV monomorfa e cardiopatia strutturale sottoposti
        ad ablazione transcatetere.
›      In questo studio il successo acuto dell’ablazione, definito come la
        non inducibilità di alcuna tachicardia emodinamicamente tollerata,
        è stato ottenuto nel 75% dei casi
›      il tasso di recidive aritmiche nel follow-up è risultato pari al 46%




 Thermocool Ventricular
 Tachycardia Ablation
  ›     231 pazienti con CMD post-infartuale e TV sostenuta recidivante
  ›     riduzione significativa della frequenza degli episodi aritmici
  ›     possibilità di abolire totalmente le recidive di TV in circa la metà dei pazienti trattati
A.  Borrelli
                         Roma 10 Dicembre 2012




complicanze procedurali                          3-8%.

›  ischemia  cerebrale o miocardica,
›  versamento pericardico,
›  tamponamento cardiaco,
›  complicanze vascolari
›  mortalità intra- e periprocedurale (3%).
A.  Borrelli
                            Roma 10 Dicembre 2012




conclusioni
›  L’ablazione  transcatetere nei pazienti con
    CMD è una terapia valida per il trattamento
    delle aritmie ventricolari non controllate dalla
    terapia antiaritmica ed è efficace nel ridurre
    significativamente l’incidenza di shock
    appropriati nei pazienti portatori di ICD.
›  Nei pazienti con TV idiopatica l’ATC può
    determinare un miglioramento della funzione
    ventricolare, della sintomatologia
    specialmente nei pazienti in cui la tp
    antiaritmica è inefficace o non tollerata
A.  Borrelli
                       Roma 10 Dicembre 2012




E PER RIDERCI SU …
    Il vantaggio di essere intelligente è che
     si può sempre fare l’imbecille, mentre
       il contrario è del tutto impossibile.

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Borrelli

  • 1. Ablazione delle Tachicardie ventricolari: indicazioni, metodologie e risultati Dott. A. Borrelli Laboratorio di Elettrofisiologia e Cardiostimolazione Dipartimento di Cardiologia Policlinico Casilino Roma
  • 2. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardia ventricolare ed ablazione - Chi ablare? - Quando ablare? - Come ablare? - Risultati
  • 3. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 2006 ESC Guidelines 2009 up
  • 4. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Heart Rhythm, Vol 6, No 6, June 2009
  • 5. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 L’ablazione è raccomandata in caso di: ›  TVS monomorfa, anche se trattata efficacemente dall’ICD, recidivante nonostante la terapia antiaritmica o qualora i farmaci antiaritmici non siano tollerati o vengano rifiutati ›  TVS monomorfa incessante o tempesta aritmica non dovute a cause transitorie e reversibili ›  Frequenti BEV, TVNS, o TV causa di un peggioramento della funzione ventricolare ›  TVS da rientro branca-branca o interfascicolare ›  TVS polimorfa o FV recidivante, refrattaria alla terapia antiaritmica, qualora vi sia un trigger passibile di ablazione
  • 6. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 L’ablazione dovrebbe essere considerata in caso di: ›  Uno o più episodi di TVS monomorfa, nonostante la terapia con uno o più farmaci antiaritmici di classe I o III ›  TVS monomorfa, recidivante in pazienti con pregresso IM, FE >30%, spettanza di vita non superiore ad 1 anno, in alternativa all’amiodarone ›  TVS monomorfa, emodinamicamente tollerata, in pazienti con pregresso IM, FE discretamente conservata (>35%), non necessariamente in caso di inefficacia della terapia antiaritmica
  • 7. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 VT idiopatica ›  VT monomorfa sintomatica ›  VT monomorfa nel caso di fallimento o scarsa tolleranza alla terapia antiaritmica ›  VT polimorfa o VF se vi è un trigger che può essere individuato e trattato
  • 8. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 L’ablazione è controindicata ›  1. in presenza di una trombosi ventricolare mobile (considerare approccio epicardico); ›  2. in caso di BEV/TVNS asintomatici in assenza di disfunzione ventricolare sinistra; ›  3. VT da cause rimovibili o transitorie (ischemia, diselettrolitemia, farmaci).
  • 9. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardia ventricolare ed ablazione - Chi ablare? - Quando ablare? - Come ablare? - Risultati
  • 10. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 VTACH: Ablation before ICD reduces SMASH-VT Trial: Adverse Events recurrence of ventricular tachycardia •  Mortality occurred in 7% of the JANUARY 4, 2010 Michael O'Riordan ablation group and 17% of the control group (p=0.073). •  Among the adverse events in Primo episodio VT-Storm 18+2 mesi the ablation group, there was vs 5.2+9 ms one pericardial effusion Free from VT a 2 aa 47% abl – 29% without tamponade, one deep ctrl vein thrombosis, and one CHF exacerbation. 20% 17% PARTITA Trial Multicentrico 15% Arruolamento 2012 ?????? 10% 7% 5% 0% Ablation Control Group Group
  • 11. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardia ventricolare ed ablazione - Chi ablare? - Quando ablare? - Come ablare? - Risultati
  • 12. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 VT classification (Mechanism) Scar-related VTs •  Prior MI Reentry, rarely autom. •  DCM Reentry, automaticity •  RV dysplasia Reentry •  Chagas disease Reentry •  Tetralogy of Fallot Reentry VTs involving the H-P system •  Bundle branch reentry Reentry •  LV fascicular VT Reentry Focal origin VTs •  Idiopathic RVOT VT Automaticity •  LVOT VT Automaticity, reentry
  • 13. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tecniche di ablazione delle TV Classification VT in the absence of VT in the presence apparent heart disease of heart disease -  ILVT -  post-infarction VT -  RVOT -  non-infarction VT substrates -  LVOT -  ARVD -  Focal VT in other locations -  dilated CMP -  VT originating from outside -  congenital HD the ventricles -  valvular HD
  • 14. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tecniche di ablazione delle TV Criteria to discriminate the underlying arrhythmogenic mechanism Automaticity Reentrant Triggered activity -  Eccentric propagation from -  Positive to entrainment electrical source of earliest maneuvers activation -  Intracardiac electrical -  Intracardiac electrical activation scanning the activation scanning entire tachy CL less than the tachy CL relevant to localize the arrhythmogenic source!
  • 15. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardie ventricolari “mappabili” ü  Presenza dell’aritmia clinica durante la procedura ü  Inducibilità dell’aritmia clinica ü  Tolleranza emodinamica ü  Aritmia di durata sufficiente da consentire un adeguato mappaggio della stessa… ü  Morfologia dell’aritmia sufficientemente stabile…
  • 16. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardie ventricolari “Non mappabili” ü  Assenza dell’aritmia clinica durante la procedura ü  Inducibilità dell’aritmia clinica ü  Non tollerate emodinamicamente ü  Aritmia di durata non sufficiente da consentire un adeguato mappaggio della stessa… ü  Polimorfa…
  • 17. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Ablazione delle TV …premesse metodologiche ü  Eterogeneità dei substrati aritmici ü  Limiti relativi all’estensione delle lesioni create dall’endocardio in relazione all’ampiezza e alla profondià dei substrati aritmici nel miocardio ü  Estensione delle lesioni diverse in base al sottostante substrato aritmico (ad es: scar related TV vs focal TV) …tendenze di sviluppo ü  Miglioramento tecnico dei device che erogano energia ü  Miglioramento dei sistemi di mappaggio soprattutto per ciò che concerne il supporto anatomico 3D
  • 18. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 ABLAZIONE DI TV DA RIENTRO
  • 19. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Approccio al ventricolo sinistro ü  Trans-aortico: Ø  Accesso arterioso femorale Ø  Catetere introduttore lungo (scarso traumatismo sul vaso e sulla valvola aortica; stabilizzazione del catetere) ü  Trans-settale: Ø  Se presente importante vasculopatia o protesi aortica o se difficile localizzazione del cat. in sede postero-lat e lat con approccio retrogrado Ø  L’introduttore può essere avnzato fino ad oltrepassare la valvola mitralica NB: in ogni caso necessaria anticoagulazione
  • 20. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 tecniche ›  Mappa del substrato ›  Valutazione della presenza di scar e di eventuali “istmi” ›  Valutazione della presenza di potenziali frammentati ›  In ritmo sinusale (sempre più spesso) ›  In tachicardia ›  Valutazione elettrofisiologica ›  Concealed entrainment ›  Reinducibilità della tachicardia ENDPOINT
  • 21. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 IL CONCETTO DI “SCAR” ›  Con il termine “scar” si intende – in senso stretto – la presenza di una cicatrice post- infartuale ›  In realtà, mediante studi effettuati con RMN e con tecniche non fluoroscopiche che valutano l’ampiezza del potenziale elettrico, si è visto che anche nelle CMD ci sono zone di “fibrosi” sempre più estesa e confluente ›  Queste aree di fibrosi si comportano dal punto di vista elettrico esattamente come una cicatrice post-infartuale
  • 22. A.  Borrelli “Border-zone” Roma 10 Dicembre 2012 ›  In questa figura sono rappresentati i punti “critici” di un circuito “anatomico” ›  La zona centrale, zona a lenta conduzione, è “l’ISTMO CRITICO” ›  In genere, pur facendo parte del circuito, non si abla “l’entrance”, perché questa è costituita da tessuto sano ed è in genere ampia ›  Il target ablativo è in genere prossimo “all’exit”
  • 23. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 VALUTAZIONE MRI - 1
  • 24. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Valutazione mri - 2
  • 25. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 VALUTAZIONE Eco
  • 26. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012
  • 27. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Concetto di “concealed entrainment” ›  Stimolo da A: ›  Morfologia diversa A ›  TCL-PPI > 70 msec ›  Stimolo da B ›  Morfologia simile ›  TCL – PPI < 70 msec ›  Lungo intervallo “spike-QRS” D C B ›  Stimolo da C ›  Morfologia simile ›  TCL – PPI < 70 msec ›  Diversi “gradi” di intervallo “spike-QRS” ›  Stimolo da D ›  Morfologia simile ›  TCL – PPI < 70 msec ›  “Minor” intervallo “spike-QRS”
  • 28. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 SPIEGAZIONE “GRAFICA”
  • 29. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Endpoint dell’ablazione ü  Interruzione della TV ü  Non reinducibilità Abl
  • 30. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Ablazione TV post-IMA Percentuali di successo ü  Successo acuto: range 74-78% ü  Assenza di recidive al follow-up 60-66% ü  Catetere irrigato Ø Successo acuto 75% Ø 81% con riduzione superiore al 75% degli episodi di TV Complicanze ü  5-8% (Stroke/TIA, perforazione, blocco cardiaco) ü  Mortalità 1-2.8% Gonska. JACC.1994; Stevenson. Circ. 1998; Calkins. JACC. 2000
  • 31. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 ABLAZIONE DI TACHICARDIE AD ORIGINE FOCALE
  • 32. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 PRECOCITA’ DEL SEGNALE ELETTRICO - 1
  • 33. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 PRECOCITA’ DEL SEGNALE ELETTRICO - 2 Ritmo sinusale Durante VT Septal LVOT tachycardia
  • 34. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 PACE - MAPPING ›  La tecnica del pace – mapping consiste nello stimolare dal punto dal quale si ritenga origini la tachicardia (o l’extrasistolia) ›  Perché il pace – mapping si ritenga “idoneo” a procedere all’ablazione, si deve avere un pace – mapping cosiddetto “12/12”, come nell’esempio raffigurato
  • 35. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Il segnale unipolare ›  Registra tra la punta del catetere (in genere ablatore) ed un “riferimento” ›  La presenza di un complesso COMPLETAMENTE negativo indica che siamo esattamente sull’origine del “battito” (la punta vede completamente allontanarsi da sé il fronte d’onda)
  • 36. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardie Ventricolari Idiopatiche
  • 37. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 CMP dilatativa ü  Cause di TV monomorfa Ø  Correlata alla cicatrice 62% Ø  Focus ectopico 27% Ø  Rientro branca-branca 19% ü  Percentuali di successo Ø  60% per la TV correlata alla cicatrice Ø  86% per la TV focale automatica Ø  ≤100% per la TV da rientro branca-branca Delacraz. J Cardiovasc . 2000 Stevenson. Heart. 2000
  • 38. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Non-ischemic dilated cardiomyopathy and VTs
  • 39. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Risultati
  • 40. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 SMASH-VT ›  128 pazienti con CMD post-infartuale e storia di TV o fibrillazione ventricolare sono stati randomizzati alla terapia con il solo ICD vs la terapia con ICD più ablazione ›  transcatetere Follow-up di circa 2 anni: il 33% dei pazienti randomizzati ad VTACH ICD ha ricevuto un intervento appropriato dell’ICD per recidiva aritmica contro il 12% dei pazienti trattati con ›  107 pazienti con TV monomorfa e CMD post- ablazione transcatetere infar- tuale sono stati randomizzati al trattamento con ICD vs ICD ed ablazione transcatetere ›  Nel gruppo sottoposto ad ablazione più ICD la Cooled RF sopravvivenza libera da recidive aritmiche a 2 anni è risultata del 49% rispetto al 29% nei pazienti trattati con il solo ICD ›  146 pazienti con TV monomorfa e cardiopatia strutturale sottoposti ad ablazione transcatetere. ›  In questo studio il successo acuto dell’ablazione, definito come la non inducibilità di alcuna tachicardia emodinamicamente tollerata, è stato ottenuto nel 75% dei casi ›  il tasso di recidive aritmiche nel follow-up è risultato pari al 46% Thermocool Ventricular Tachycardia Ablation ›  231 pazienti con CMD post-infartuale e TV sostenuta recidivante ›  riduzione significativa della frequenza degli episodi aritmici ›  possibilità di abolire totalmente le recidive di TV in circa la metà dei pazienti trattati
  • 41. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 complicanze procedurali 3-8%. ›  ischemia cerebrale o miocardica, ›  versamento pericardico, ›  tamponamento cardiaco, ›  complicanze vascolari ›  mortalità intra- e periprocedurale (3%).
  • 42. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 conclusioni ›  L’ablazione transcatetere nei pazienti con CMD è una terapia valida per il trattamento delle aritmie ventricolari non controllate dalla terapia antiaritmica ed è efficace nel ridurre significativamente l’incidenza di shock appropriati nei pazienti portatori di ICD. ›  Nei pazienti con TV idiopatica l’ATC può determinare un miglioramento della funzione ventricolare, della sintomatologia specialmente nei pazienti in cui la tp antiaritmica è inefficace o non tollerata
  • 43. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 E PER RIDERCI SU … Il vantaggio di essere intelligente è che si può sempre fare l’imbecille, mentre il contrario è del tutto impossibile.