Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21è siècle: mythes ou réalités? - Conférence du 7e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - ELISSA Nohal - Mayotte - nohal.elissa@sante.gouv.fr

1. Elimination du paludisme
sous les tropiques au début du 21 siècle :
mythes ou réalités
Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSA
et la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme »
7ème édition du cours international “Atelier Paludisme”
11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar

2. Paludisme (malaria)
Maladie parasitaire, curable mais mortelle, due à Plasmodium sp
Groupes vulnérables au paludisme : femmes enceintes et
enfants de moins de 5 ans
(~35% des cas de paludisme présumé à Madagascar selon le
rapport officiel du MSPF)
Murphy SC & Breman JG: Gaps in the childhood malaria burden in Africa: cerebral malaria, neurological
sequelae, anemia, respiratory distress, hypoglycemia, and complications of pregnancy. Am J Trop Med Hyg
2001, 64(1-2 Suppl):57-67.

3. Paludisme : problème de santé dans le monde
World Malaria Report 2008, WHO/HTM/GMP/2008.1

4. Génies et pionniers en paludologie
Ronald ROSS
Britannique, Prix Nobel de Médecine 1902
Research on malaria
Transmission des plasmodies par
Anopheles sp
Site d’étude : Inde (1897)
Alphonse LAVERAN
Français, Prix Nobel de Médecine 1907
Importance of the protozoa as pathogens
Mise en évidence d’hématozoaires chez
les malades impaludés
Site d’étude : Algérie (1880)

5. Intensification de la lutte pour l’élimination du
paludisme
Environnement
Vecteur Endémie
Parasite
palustre
Insecticides Antipaludiques
(moustiquaire, aspersion) (cure ou prévention)
Homme
(économie, CAP)

6. Notions sur les vecteurs des plasmodies
Nohal ELISSA
Institut Pasteur de Madagascar

7. Sporozoites P. berghei
© F. Frischknecht, R. Menard
Anopheles dirus
www.tm.nagasaki-u.ac.jp
Plasmodium falciparum
© Dennis Kunkel Microscopy, Inc.

8. Exflagellation du microgamète
R.E. Sinden
Sporozoites P. berghei
© F. Frischknecht, R. Menard
Estomac et oocystes matures
A. J. Knell
Rupture d’oocystes
A. J. Knell
Sporozoite
Ute Frevert
Plasmodium falciparum
© Dennis Kunkel Microscopy, Inc.

9. Plus de 3000 espèces de moustiques dans
le monde réparties en plusieurs genres
Culex
Aedes
Toxorhynchites Chironomus
Tipula
Anopheles

10. Plus de 3000 espèces de moustiques dans
le monde réparties en plusieurs genres
Culex
Aedes
Toxorhynchites Chironomus
Tipula
Anopheles

11. Seuls les anophèles
transmettent le paludisme
Plus de 400 espèces d’anophèles
Seules 60 espèces vectrices
Anopheles gambiae
Anopheles funestus
le paludisme Paludisme : du latin palus, paludis, marais, appelé aussi
la filariose malaria, de l'italien mal'aria, (mauvais air), dû à un
parasite, le Plasmodium, qui entraîne probablement dans
la nuit
le monde plus de décès que tous les cancers réunis,
souvent chez des enfants et des jeunes .

12. adultes
Adultes vivent
environ 1 à 2 mois
air
Ponte
1-2 jours
Emergence
eau
48h Cx
24-48h
8-10 jours
Œufs
Larve
Nymphe

13. Habitat insalubre

14. Mare
Retenue collinaire

15. Ornières
Dépressions de terrain

16. Travaux
Terrains de foot

17. Rizières

18. Polymorphisme
Humain
Diversité Protection ou
Maladie
épidémiologique?
Réponse Polymorphisme
Immunitaire Parasitaire
Infection
Transmission
milieu
Vectorielle
Pierre Bourcier
www.abilem.com
18

19. Le faciès épidémiologique :
On distingue différentes zones
épidémiologiques dans le
monde :
– zones sans paludisme (non
impaludée) et sans anophèles
– zones sans paludisme mais avec
des anophèles
– zones impaludées
19

20. Le faciès épidémiologique :
Transmission vs morbidité (Carnevale et al., 1984)
• Groupe 1 : paludisme endémique, transmission permanente type forêt dégradée Congo
• Groupe 2 : paludisme endémique, transmission saisonnière régulière longue type savane
Burkina Faso
• Groupe 3 : paludisme à transmission régulière sporadique saisonnière très courte (2 mois)
type sahel
• Groupe 4 : paludisme à transmission épisodique et épidémique type montagne
♦ Toute l'année
♦ Du 4° au 2° trimestre inclus
♦ Du 2° au 4° trimestre inclus 20

21. Le faciès épidémiologique :
Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993)
Faciès Primaires
• Paludisme stable
– Faciès équatorial = forêt et savanes post
forestières
– Faciès tropical= savanes humides
• Paludisme Intermédiaire
– Faciès sahélien= savanes sèhes et steppes
• Paludisme instable
– Faciès Désertique
– Faciès Austral = plateaux sud Afrique
– Faciès Montagnard > 1000-1500m
21

22. Le faciès épidémiologique :
Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993)
Faciès secondaires
• Facteurs naturels
– Reliefs, fleuves, lagunes, sols etc
• Faciès anthropiques
– Déforestation, désertification
– Barrages, irrigations, forages, citernes
– Urbanisation
• Facteurs Événementiels
– guerre, déplacements de populations,
climats, Nino
– Lutte
– Développement transports
22

23. Diversité épidémiologique ?
Taux
160
d’inoculation
140
entomologique
120
en Afrique
100
80
60
40
20
0
Rural Rizière Urbain
Hay et al., Trans Roy Soc Trop Med & Hyg , 94 (2000)
Hope & McKenzie, Malaria J, 8 (2009)

24. Prévenir les piqûres
Education à la santé
La COMM Réduction des contacts et de la
adultes
contamination
Adultes vivent Prévenir l’entrée
Elimination des lieux de reproduction environ 1 à 2 mois
Supprimer les sources d’eau
Sanitaire
air
Ponte
Tuer les adultes
Assainissement 1-2 jours
Adduction d’eau Contrôle des populations vectorielles
Emergence
Conditions de vie
eau
48h Cx
Tuer les larves et les nymphes
24-48h
8-10 jours
Œufs
Larve
Nymphe

25. Lutte antivectorielle : utilisation des
moustiquaires imprégnées d’insecticides
Muriel Nirina MAEDER (Suisse)
avec le concours de
Radonirina ANDRIANASOLO (Madagascar)

26. Utilisation des moustiquaires
Objectif
Eviter la transmission des
parasites responsables du
paludisme en empêchant la
piqûre par le vecteur

27. Politique de distribution
Pays concernés par la malaria à P. falciparum
Différents programmes Pays sans base de données ou exempts de malaria à P. falciparum
Pays à distribution fortement subventionnée par le secteur public
Pays à distribution subventionnée par le secteur public/privé
Nombre de foyers possédant une moustiquaire Pays à distribution gratuite
(en pourcentage %)
Ethiopie 2000-07
Zambie 2001-06
Malawi 2004-06
Sénégal 2005-06
Burkina Faso 2003-06
Tanzanie 1999-04
Cameroun 2004-06
Ghana 2003-06
Côte d’Ivoire 2005-06
Noor AM et al., 2009
Rapport de l’OMS (2008)

28. Distribution
Destinataires principaux
Nombre de moustiquaires (millions)
→ Distribution de
moustiquaires dans le
cadre des
programmes de lutte
contre le paludisme
(OMS, 2008)
AFR: Afrique
SEAR: Asie du Sud-Est
WPR: Pacifique de l’Ouest

29. Situation actuelle
Objectifs du Millénaire pour le Développement (2000)
Déclaration d’Abuja (2000)
60% des personnes à risque doivent bénéficier
d’une protection individuelle (moustiquaire)
Bilan actuel:
34% des ménages possèdent une moustiquaire
23% des enfants < 5 ans dorment sous une moustiquaire
27% des femmes enceintes dorment sous une moustiquaire

30. Où vont les moustiquaires?
Utilisations
30% des moustiquaires (prix promotionnel) ne sont pas retrouvées
selon les régions, entre 7% et 47%
des moustiquaires ne sont pas
installées
L’achat d’une moustiquaire n’entraîne
pas nécessairement son utilisation!
Femme et enfant, Cambodge
Van Bortel W et al., 1996

31. Où vont les moustiquaires?
Utilisations
Technique de pêche!
Pêche aux bichiques, Madagascar
Pêche des femmes, Mayotte
Filets de séchage, Kenya
Minakawa N et al., 2008

32. Où vont les moustiquaires?
Utilisations
Pépinières!
(Sainte-Marie, Février 2009) Filets de protection des cultures, Madagascar

33. Où vont les moustiquaires?
Utilisations
Revente au marché local ou voisin!
… mais aussi passoires, tamis, …
Femme au marché
… et même filtre de pisciculture!
Manuel de pisciculture, FAO, 1994

34. En somme …
L’utilisation détournée:
Le prix modéré ou gratuit des moustiquaires incite les gens à une
utilisation détournée (pêche, pépinière, textile, …)
Incompatibilité entre les croyances et l’utilisation correcte des moustiquaires
Non-conviction des populations concernées par le paludisme de
l’utilisation des moustiquaires
Instruire et motiver les populations concernées à l’utilisation
des moustiquaires imprégnées

35. Lutte antiparasitaire : intérêt du diagnostic
biologique du paludisme
Elisabeth RAVAOARISOA (Madagascar)
avec le concours de
Ramy RAKOTOBE (Madagascar)
François NGAMADA (Tchad)

36. Cycle biologique de P lasm odium
Source: www.cdc.gov

37. Diagnostic microscopique
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium knowlesi
Bronner et al., 2009
Plasmodium ovale
Plasmodium malariae

38. Manifestations cliniques de l’accès palustre
Miller L. et al. 2002

39. Profil des accès palustres: exemple du Sénégal
Zone à faible transmission:
incidence s’étale jusqu’à 15 ans,
acquisition lente de la
prémunition
Zone à forte transmission: pic
d’incidence entre 1 à 5 ans
(mortalité maximale), puis
diminution de l’incidence
Trape J.F. et Rogier 1999

40. Diagnostic du paludisme: chez qui et comment?
Patients asymptomatiques Patients symptomatiques
• Dépistage systématique et actif • Diagnostic
• Diagnostic – Test de Diagnostic Rapide (TDR)
– Microscopie – Microscopie
• Exemples
 Madagascar(Analamiranga, école):
45,8% des enfants ( Robert V. et al.
2006);
 Gabon (Lambarané, hopital): 52% des Paludisme confirmé
adultes (Dal-Bianco M.P. et al. 2007); Suspicion d’arboviroses
 Nigeria (Enugu, hopital): 58,4% des Syndrome grippal
femmes enceintes (Nwagha U.I. et al. Autres
2009)
Source: Randrianasolo L.2008

41. En somme …
• Accès palustre simple, patients asymptomatiques
– Diagnostic parasitologique
• Accès palustre grave
– Diagnostic parasitologique
– Examens paracliniques (fonction rénale….)

42. Physiopathologie
de l’accès palustre grave
Raymond TABUE NGOMDJUM (Cameroun)
avec le concours de
Diamondra RAVELOARISEHENO (Madagascar)
Angela RAHANITRARINIVO (Madagascar)
Abdoulaye GAYE (Sénégal)

43. Survenue de l’accès palustre grave
La politique Une prise en charge tardive
d’élimination et/ou incorrecte
Baisse de la
transmission
Absence ou baisse de
l’immunité palustre
ACCES PALUSTRE GRAVE

44. Paludisme grave: définitions
• Recherche d’hématozoaires positive avec présence
des formes asexuées de Plasmodium (ou Test de
Diagnostic Rapide positif)
• Présence d’au moins un des critères biologiques
ou cliniques de l’OMS (Warell et al. 2000)
Troubles neurologiques (coma, …)
Troubles biochimiques (anémies, …)
Troubles respiratoires …

45. Pourquoi meurt-on?
• Enfants
– Anémie
– Déshydratation
– Chocs
….
• Adultes
– Insuffisance rénale
– Neuropaludisme
– ...

46. Physiopathologie du neuropaludisme
MO: monocyte ;Th1; Lymphocytes; MCP-1 : Monocyte chemoattractant
protein-1
α LT. La lymphotoxine; TNF ; Tumor Necrosis Factor
TNFR2 : TNF receptor 2;ICAM-1: Intercellular adhesion molecule 1
MP : Microparticules Wassmer SC et al. 2005

47. http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie

48. Que se passe-t-il au niveau du cerveau?
Cerveau de couleur ardoise d'un Coupe de cerveau montrant des
enfant mort de neuropaludisme capillaires chargés d'érythrocytes
infectés
Source: http://www.impact-malaria.com Source: Liverpool School of Tropical Medicine Iage
Collection

49. Facteurs impliqués dans la physiopathologie du
paludisme
Miller et al. 2002

50. En somme …
• La politique d’élimination doit prendre en compte
l’émergence de nouveaux groupes à risque d’immunité
palustre absente ou faible et donc, plus susceptibles de
développer un paludisme grave
• Nécessité de prendre en compte ce paramètre dans la lutte
contre le paludisme

51. Lutte antiparasitaire : traitements des accès
palustres
Youssouf KABORE (Burkina Faso)
avec le concours de
Jaqueline Jérôme TOTO (Madagascar)
Aoufi KAMAL (Union des Comores)
Cheikh SANGARE (Mali)

52. Traitement du paludisme
Curatif Formations
sanitaires
Traitement
Préventif Communautés

53. Traitement des accès palustres simples
Recommandations OMS:
Combinaison thérapeutique à base de dérivés d’artémisinine (ACT)
Arteméther + Luméfantrine
Artésunate + Amodiaquine
…
Efficacité des ACT prouvée
Exemple de Madagascar:
Artésunate + Amodiaquine, chez les enfants 6 mois à 15 ans
Efficacité thérapeutique de 97% à J14
Efficacité de 92% à J28
(Ménard et al., 2008)

54. Structures chimiques des dérivés de l’artémisinine
Artémisinine
réduction
dihydroartemisinine
éthyléther Hémisuccinate méthyléther
Artéether ® Artésunate ® Artéméther®

55. Traitement des accès palustres graves
Recommandation de l’OMS:
• Quinine en intraveineuse
• Dérivés d’artémisinine injectables en cas de résistance à la
quinine
Ces dérivés d’artémisinine ont montré leur efficacité
Exemple:
Comparaison d’efficacité de la quinine vs artéether à Yaoundé (Cameroun)
Guérison à 64,9% à J28 dans le bras artéether
Guérison à 73,2% à J28 dans le bras quinine
(Moyou-Somo R et al., 2OO1)
Quinine

56. Contraintes et difficultés pour la mise en œuvre de la
politique de traitement
• INFRASTRUCTURES INADEQUATES (voire INEXISTANTES)
• Enclavement
• Approvisionnement en médicaments (coût et voies d’accès)
• Présence et disponibilité de personnel médical
•…

57. Prise en charge à domicile: avantages et
inconvénients?
↘ de la progression vers un paludisme grave
Etude Principaux résultats
Burkina-Faso
↘ de la mortalité globale chez les enfants
(Pagnoni et al., 1997; Sirima et al., 2003) de plus de 50%
Ethiopie
↘ de la prévalence et de l’incidence du
(Kidane et al., 2000) de 40%
Zaïre (RDC)
(Delacollette et al., 1996) paludisme (2x)
Hopkins et al., 2007. Were, 2004
La faisabilité de tels programmes est possible mais il existe des limites :
• Approvisionnement en médicaments dans les régions enclavées:
• Possibilité d’erreur thérapeutique
Ces programmes seront-ils compatibles et efficaces avec l’utilisation des ACTs ou
d’autres alternatives thérapeutiques?

58. Traitement des infections palustres asymptomatiques
• Doit-on traiter les infections palustres asymptomatiques?
• Pour quel mode de dépistage opter?
– Dépistage systématique au centre de santé?
– Dépistage actif sur terrain?
• Quel en est le coût?

59. Traitement préventif intermittent (TPI)
• Qui doit bénéficier du TPI?
– Femmes enceintes
– Voyageurs
– Enfants?

60. Mesures d’accompagnement et politique de
traitement
• Surveiller la résistance des parasites aux antipaludiques
communément utilisés au cours des traitements (curatifs ou
préventifs)
• Formation du personnel de santé
• Sensibilisation au niveau communautaire
• …

61. Facteurs pouvant affecter la mise en œuvre
des stratégies de lutte antipaludique
Catherine MARTIN (France)
avec le concours de
Cynthia NKOUA BADZI (Congo-Brazzaville)
Alain Mamy RAVELOJAONA (Madagascar)

62. Introduction des Systèmes d’Information
Géographique dans la lutte contre le paludisme
Dynamique du paludisme: distribution et intensité de transmission sont très
hétérogènes.
Large spectre de situations épidémiologiques allant
du paludisme instable épidémique
au paludisme pérenne de haute intensité.
Notre compréhension de l’endémicité palustre reste imparfaite en terme
de:
- distribution Où?
- déterminants Pourquoi?
- quantification Combien?
- saisonnalité Quand?
Efforts conduits dans la cartographie de l’endémicité palustre et
l’établissement des profils du risque du paludisme pour les populations

63. Cartographie du paludisme: quels outils?
Données paludométriques Données climatiques
prévalence des parasites températures mensuelles min/max
taux d’incidence et de mortalité précipitations mensuelles…
taux d’inoculation entomologique…
GEOREFERENCEES
(latitude, longitude)
Collecte
Données environnementales
par télédétection satellite I ntégration - SI G
et/ou images radar:
Indices de croissance des végétaux
Température au sommet des nuages…

64. Carte de l’endémie palustre – mars 2009
Hay et al., 2009 http://www.map.ox.ac.uk/

65. Endémicité vs démocratie
http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm

66. Endémicité vs conflits
Source: http://www.diploweb.com/cartes/qi5.htm

67. Endémicité vs famine
http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm

68. Endémicité vs dépenses de santé

69. Facteurs pouvant interférer avec la mise en œuvre
des stratégies de lutte antipaludique
Pauvreté
Réduction Fuite des
des ENDEMICITE bailleurs
interventions de fonds
Instabilité
politique

70. Réflexion sur des luttes antipaludiques
réussies

71. Ile de Zanzibar
ICI
1 260 km2
800 000 habitants
http://www.easyvoyage.com/base/imgs/cartes/fr/TANZANIE.gif

73. Malaria Eradication Programme in Zanzibar (since 1958)
Components of malaria eradication
• Biannual Indoor residual spraying with DDT
• Mass chemopropylaxis
Achuyt.Bhattarai@ki.se

74. Malaria eradication in Zanzibar
Problems
• Migrants continued to import parasites from mainland
• Villagers preferred to sleep outdoors
• Technical and operational difficulties
• “Zanzibaris are naturally healthy”
• Malaria eradication programme terminated in 1968
Achuyt.Bhattarai@ki.se

75. Malaria eradication in Zanzibar
5
Fig 1. Parasite rates on Zanzibar islands 1964-1974
60
50
Unguja
% Parasite rate
40 Pemba
30
20
10
0
1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973
Year
Achuyt.Bhattarai@ki.se

76. Current malaria control efforts
ACT
Available free of charge from all public health faiclities since Sept,
2003
 First line: artesunate + amodiaquine
 Second line: Artementer + lumefantrine
No stockouts reported
Sponsored by Global Fund and the African Development Bank
Intermittent Presumptive Treatment
SP: 2nd and 3rd trimester of pregnancy
Achuyt.Bhattarai@ki.se

77. Current malaria control efforts
ITN (moustiquaires imprégnées)
ITN available free of charge (since2004) to under fives and pregnant
women theough health facility and local administration office
 Also distributed by various NGOs
 Sponsored by Global Fund and African Development Bank
LLIN (moustiquaires à imprégnation durable)
 Started mass distribution since Sept 2005 in Micheweni and other
diostricts since early 2006
 Sponsored by Presidents Malaria Initative
Achuyt.Bhattarai@ki.se

78. Trends in OPD m alaria diagnosis in under-five in N orth A district
ACT
ITN
no. of malaria diagnosis
3500 LLIN
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Under five malaria diagnosis
Achuyt.Bhattarai@ki.se

79. Under-five m ortality rate and rainfall pattern in Norht A district
under five mortality rate/1000 live
200.0 800
180.0 700
160.0
600
Rainfall in mm
140.0
120.0 500
birht
100.0 400
80.0 300
60.0
200
40.0
20.0 100
0.0 0
99
00
01
02
03
04
05
06
19
20
20
20
20
20
20
20
Rainfall Under five mortality rate
Achuyt.Bhattarai@ki.se

80. Pays industrialisés loin des tropiques

81. Paludisme dans le monde (1900 – 2002)
Source: Hay et al., 2004

82. En guise de conclusion

83. Nouvelle vision à Madagascar : « Elimination du
paludisme »
Missions :
Moustiquaire imprégnée d’insecticide
Aspersion intra-domiciliaire d’insecticide
Artesunate + amodiaquine
TPI par SP (femmes enceintes)
PECADOM
…

84. Plan stratégique de lutte antipaludique à
Madagascar de 2008 – 2012

85. Elimination du paludisme
sous les tropiques au début du 21 siècle :
mythes ou réalités
« … quand on rêve les yeux ouverts, en tenant compte des
contraintes et difficultés à surmonter pour réussir la lutte
antipaludique, l’élimination de cette maladie sous les tropiques ne
peut pas se faire sans l’amélioration du niveau de vie de la
population. Il faut aussi une masse critique de professionnels
dans tous les domaines (sciences, médecine, anthropologie,
économie …). Le tout doit œuvrer dans la paix. »

86. Remerciements aux partenaires de l’Atelier
Paludisme 2009
Agence Universitaire de
la Francophonie
Pour cette conférence
• SPMG (Société pour la promotion des médicaments génériques)
• CHU Joseph Andrianavalona
• Confrères de Mada
• Technikon Madagascar

87. M erci

88. Bibliographie
• Objectif du Millénaire pour le Développement, ONU, 2000
• Déclaration d’Abuja, Nigeria, 2001
• Rapport de l’OMS, 2008
• Carnevale P et al., Faciès épidémiologique des paludismes en Afrique subsaharienne. Études
m édicales, 1984, 3
• Hay SI et al., Annual Plasmodium falciparum entomological inoculation rates (EIR) across Africa :
literature survey, Internet access and review. Trans Roy Soc Trop M ed & Hyg , 2000, 94(2)
• Hay SI et al., A world malaria map: Plasmodium falciparum endemicity in 2007. P LoS M ed. 2009 M ar
24;6(3)
• Hopkins H et al., Impact of home-based management of malaria on health outcomes in Africa: a
systematic review of the evidence. M alar J, 2007, 8(6)
• Kelly Hope LA & McKenzie FE, The multiplicity of malaria transmission: a review of entomological
inoculation rate measurements and methods across sub-Saharan Africa. M alaria J, 2009, 8

89. Bibliographie
• Ménard D et al., Assessment of the efficacy of antimalarial drugs recommended bythe National Malaria
Control Programme in Madagascar: Up-dated baseline data from randomized and multi-site clinical trials.
M alar J , 2007, 6
• Miller LH et al., The pathogenic basis of malaria. Nature, 2002, 415
• Minakawa N et al., Unforeseen misuses of bed nets in fishing villages along Lake Victoria. M alaria J,
2008, 7
• Mouchet J et al., Typologie du paludisme en Afrique. Cahiers Santé, 1993, 3
• Moyou-Somo R et al., Clinical trial of beta-arteether versus quinine for the treatment of cerebral malaria
in children in Yaounde, Cameroon. Am J Trop M ed Hyg, 2001, 64(5)
• Noor AM et al., Insecticide-treated net coverage in Africa: mapping progress in 2000–07. Lancet, 2009,
373
• Randrianasolo L, Institut Pasteur de Madagascar (Communication personnelle)

90. Bibliographie
• Trape JF et Rogier C, Combating malaria morbidity and mortality by reducing transmission.
P arasitology Today , 1996, 12
• Van Bortel W et al., Motivation à l’acquisition et à l’utilisation des moustiquaires imprégnées dans une
zone à paludisme stable au Burundi. Trop M ed I nt Health, 1996, 1(1)
• Warrel et al., Severe falciparum malaria. World Health Organization, communicable diseases cluster.
Trans R Soc Trop M ed Hyg , 2000, 94 - suppl 1
• Wassmer et al., Inhibition of endothelial activation: A new way to treat cerebral malaria? P LoS M ed,
2005, 2(9)
• Yukich JO et al., Costs and consequences of large-scale vector control for malaria. M alaria J, 2008, 7
• www.cdc.gov
• www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie
• www.impact-malaria.com

91. Elimination du paludisme
sous les tropiques au début du 21 siècle :
mythes ou réalités
Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSA
et la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme »
7ème édition du cours international “Atelier Paludisme”
11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar