Este documento proporciona una guía sobre el enfoque general del paciente con VIH/SIDA. Describe la definición, clasificación, transmisión, ciclo biológico, epidemiología, manifestaciones clínicas, pruebas diagnósticas e implicaciones del VIH. Además, detalla las categorías clínicas de la infección por VIH, inmunopatología, neumonías bacterianas y por hongos asociadas con la infección.

1. ENFOQUE GENERAL DEL
PACIENTE CON VIH/SIDA
Jose Luis García Villa

2. INTRODUCCIÓN
Los Angeles, CA. 1981
MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC (1) Pneumocystis jirovecii

3. DEFINICIÓN
• Infección por VIH
• SIDA (1)
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON

4. CLASIFICACIÓN CDC 1993
• CDC clasificación de acuerdo a:
• 1) Conteo de linfocitos T CD4
• 2) Estado clínico del paciente
Clasificación según niveles Linf T CD4
1 > 500 /uL
2 499-200/uL
3 <200/uL
(1) MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC

5. CATEGORIAS CLINICAS DE LA INFECCION POR VIH
Categoría A:
Uno o varios de los cuadros enumerados a continuación en un adolescente o un
adulto (>13 años) con infección por el VIH comprobada. No deben haberse producido
cuadros pertenecientes a las categorías B o C.
Infección asintomática por el VIH
Linfadenopatía generalizada persistente
Infección aguda (primaria) por el VIH con enfermedad acompañante o antecedentes
de infección aguda por el VIH
(1) MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC

6. Categoría B
Bacilar, angiomatosis
Consuntivos, síntomas, con fiebre (38.5°C) o diarrea de más de un mes de
duración.
Idiopática, púrpura trombocitopénica
Listeriosis
Pélvica, enfermedad inflamatoria: sobre todo complicada con abscesos
tubováricos
Periférica, neuropatía
Vellosa bucal, leucoplasia
Candidosis bucofaríngea (muguet)
Candidosis vulvovaginal; persistente, frecuente o que responde mal al
tratamiento
Cervical, displasia (moderada o intensa)/carcinoma in situ
(1) MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC

7. Categoria C. cuadros recogidos en la definición de caso de
vigilancia del SIDA
Candidosis de bronquios, tráquea o pulmones.
Candidosis esofágica
Cervical invasor, cáncer
Citomegalovirus, enfermedad por (no hepática, esplénica o
ganglionar).
Citomegalovirus, retinitis por (con pérdida de la visión)
Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de
duración)
Síndrome emaciación debido al VIH
Encefalopatía relacionada con el VIH
Herpes simple: úlceras crónicas (más de un mes de duración) o
bronquitis, neumonía o esofagitis
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Isosporosis intestinal crónica (más de un mes de duración)
(1) MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC

8. Categoria C. (continuación)
Kaposi, sarcoma de
Linfoma de Burkitt (o término equivalente)
Linfoma cerebral primitivo
Mycobacterium avium, complejo, o M. kansasii sistémico o
extrapulmonar
Mycobacterium tuberculosis de cualquier localización
(pulmonara o extrapulmonar)
Mycobacterium, otras especies de, o especies no identificadas,
diseminada o extrapulmonar
Neumonía de repetición
Pneumocystis jiroveci, neumonía por
Progresiva, leucoencefalopatía multifocal
Salmonella, septicemia recidivante por
Toxoplasmosis cerebral
(1) MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC

9. Clin Infect Dis. 2009; 49:651–81

10. AGENTE ETIOLÓGICO
Sarabia R.; Cervantes F. Retrovirus. Disponible en :https://cv2.sim.ucm.es/moodle/file.php/21298/Clases_de_

11. • Virus de
inmunodeficiencia
humana.
• VIH 1 (M,N,O)
• M (A,B,C-K)
• VIH 2
AGENTE ETIOLÓGICO
Harrison’s Principles of internal medicine. 18th Edition.

12. CICLO BIOLOGICO
Harrison’s Principles of internal medicine. 18th Edition.

13. AGENTE ETIOLÓGICO
CICLO BIOLOGICO

14. 5´-gag-pol-env-3´
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON

15. EPIDEMIOLOGIA
Global health observatory WHO. Global summary of AIDS epidemic 2010

16. Global health observatory WHO. Global summary of AIDS epidemic 2010

17. Global health observatory WHO. Global summary of AIDS epidemic 2010

18. EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia a nivel mundial: 35 millones de
personas. (1)
Incidencia: >7.000 personas diarias se infectan con
el VIH. (1)
Muertes anuales: 2,1 millones (1)
Colombia: 57.489 personas; Cartagena: 267
personas (2011). (2)
Global health observatory WHO. Global summary of AIDS epidemic 2010 (1)
Protocolo de vigilancia y control de VIH-SIDA. SIVIGILA (2)

19. TRANSMISION
• Transmisión sexual
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON

20. TRANSMISION
• Transmisión parenteral
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON

21. TRANSMISIÓN
• Transmisión Madre-Hijo
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON

22. IMUNOPATOLOGIA
• Etapas tempranas de la infección (GALT)
• Fase crónica de la infección (Tej Linfoide)
• Estadio de SIDA ( carga viral conteo CD4)
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON

23. IMUNOPATOLOGIA
MECANISMOS DE LINFOCITOPENIA
Destrucción de CD4 por
efecto citopático.
108 Linfocitos TCD4 son
destruidos diariamente
por el VIH
Mecanismos indirectos de
destrucción de CD4
• Destruccion mediante
mecanismos inmunitarios
• Destrucción secundaria a la
acción de proteinas toxicas
del virus. Apoptosis
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON

24. IMUNOPATOLOGIA
• Alteración de la homeostasis de los CD4
• Bloqueo en la regeneración linfocitaria
• Alteraciones en la redistribucion linfocitaria
• Hiperactividad y agotamiento del sistema inmune
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON

25. MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Infección aguda:
a. sintomáticos: 2/3
b. Asintomáticos: 1/3
Sindrome antiretroviral agudo: Mononuclosis, sindrome
viral inespecifico.
1. Emerg Med Clin N Am. 2010;28:381–392
2. Infect Dis Clin N Am. 2007;21:19–48

26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Mononucleosis infecciosa: EBV
2. Infección por citomegalovirus
3. Faringitis estreptocócica
1. Emerg Med Clin N Am. 2010;28:381–392
2. Infect Dis Clin N Am. 2007;21:19–48

27. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Aislamiento del virus en cultivo
Detectar el antígeno P24
Detección de ácido nucleico PCR
Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas ELISA
Tamizaje o Presuntiva
Western blot confirmatoria
Infectio 2006; 10(4): 273-278

28. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• Indicaciones:
• 1) Adultos entre 13 y 64 años, que tienen o han tenido
• relaciones sexuales sin protección con pareja no estable.
• 2) Personas con antecedentes de infecciones de transmisión sexual.
• 3) Antecedente de tatuaje o piercing con instrumento
potencialmente contaminados.
• 4 ) Usuarios de drogas intravenosas.
• 5 ) Contactos de un caso positivo.
• 6) Solicitud voluntaria de la prueba, o pacientes de otras edades
con claros factores de riesgo.
• 7) Debe ofrecerse a la mujer embarazada, como parte de su control
prenatal.
Infectio 2006; 10(4): 273-278

29. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• Decreto 1543 de 1997 del Ministerio de Salud establece que la
prueba para VIH sólo podrá efectuarse previo consentimiento de la
persona o cuando la autoridad sanitaria competente lo determine.
Infectio 2006; 10(4): 273-278

30. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• ELISA
• FDA 1985 primer
EIA para HIV
• Detección de
anticuerpos
Infectio 2006; 10(4): 273-278

31. PRUEBAS CONFIRMATORIAS
• WESTERN BLOT: Inmunoelectrotransferencia de lisado viral.
Infectio 2006; 10(4): 273-278

32. Emerg Med Clin N Am. 2010;28:381–392

34. ENFOQUE DEL PACIENTE
• Historia clínica commpleta y examen fisico incluyendo: talla,
IMC, TA, perímetro abdominal.
• PRUEBAS ANALÍTICAS:
a. Prueba confirmatoria
b. Carga de RNA plasmático (carga viral)
c. Test de resistencia genotípico
d. Recuento de CD4 y (opcional) CD8
e. Hemograma
f. Perfil lipídico
Clinical Infectious Diseases. IDSA Guidelines 2009; 49:651–81

35. ENFOQUE DEL PACIENTE
i. Uroanalisis
j. Tuberculosis
k. Serologia para toxoplasma
m. Serologia para sífilis
n. VPH
o. Radiografía de torax
Clinical Infectious Diseases. IDSA Guidelines 2009; 49:651–81

36. ¿POR QUÉ PUEDE CONSULTARNOS
UN PACIENTE CON INFECCIÓN POR
VIH?
1. Sindrome antiretroviral agudo
VIH 40-90% (1)
2. Otra enfermedad no relacionada
con el VIH (2)
3. Efectos secundarios de los
fármacos (2) (1)JAMA. 2009;301(22):2378-238
(2)IDSA GUIDELINES MMWR July 14, 1995 / Vol. 44 / No. RR-8

37. Manifestaciones respiratorias
• Neumonías bacterianas.
• Neumonía por Pneumocistis J.
• Bronconeumonías por Micobacterias.
• Neumonías por Hongos.
• Linfomas.
• Sarcoma de Kaposi.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

38. Neumonías Bacterianas
• S. Pneumoniae.
• H. Influenzae.
• Bacilos Gram Negativos.
• Staph. Aureus.
• Legionella.
• Nocardia.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

39. Neumonías por S. Pneumoniae
• Fiebre alta, escalofríos, dolor pleurítico,
esputo purulento.
• Incidencia 150 veces Mayor.
• Cultivo de sangre positivo 30%.
• Cultivo de Esputo positivo 50%.
• Penicilina cristalina o Ceftriaxona.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

41. Neumonías por H. Influenzae
• Fiebre alta, escalofríos,
esputo purulento.
• Incidencia 100 veces
mayor.
• Rx. Bronconeumonía.
• Cultivo de esputo y sangre
positivo en 50%.
• Cefalosporinas de 3g,
Ampicilina/Sulbactam.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

42. Neumonías por Staph. Aureus
• Fiebre elevada, toxemia, disnea, esputo
purulento.
• Frecuente en drogadictos.
• Rx. Bronconeumonía, cavidad, derrame
pleural.
• Penicilina anti-staphilococos, Cefalosporinas
de 1 gen.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

44. Neumonía por P. Jiroveci
• Agudo o sub-agudo.
• Fiebre baja, disnea,
cianosis
• Linf CD4 <200
• Rx, Infiltrados
intersticiales.
• Gasometría con Po2 <
60 mmHg
• Extendidos de esputo
con metenamina-plata
o Giemsa.
• PCR.
• TMP/SMX.
• Pentamidina.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

46. Bronconeumonías por Micobacterias
• Micobacterium Tuberculosis.
• Micobacterium Avium-intracelular.

47. Bronconeumonía Tuberculosa
• Crónica, fiebre vespertina, tos productiva,
sudoresis nocturna.
• Incidencia 170 veces mayor.
• Rx. Variable, infiltrado retículo-nodular, enf.
Cavitaria, etc..
• BAAR en esputo, Cultivo, PCR.
• Iniciar tratamiento con esquemas
protocolizados.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

48. Bronconeumonía por M. Avium-
Intracelular
• Crónica, similar al anterior, diarreas, anemia.
• Linf CD4 <50.
• Rx, variable.
• Cultivo.
• Claritromicina, Rifabutina, Ethambutol,
Ciprofloxacina.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

49. Neumonías por Hongos
• Criptococcus.
• Histoplasma C.
• Aspergillus.
• Cándida.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

50. Neumonías por Criptococcus
• Cuadro subagudo/crónico.
• Presente en 10% de SIDA.
• Linf CD4< 50.
• Tratamiento con Anfotericina B, Fluocitosina,
Fluconazol.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

51. Neumonías por Histoplasma
• Cuadro subagudo/crónico.
• Linf CD4< 50.
• Rx. Infiltrado nodular difuso, adenopatías
hiliares.
• Anfotericina, Itraconazol.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

52. Neumonías por Aspergillus
• Cuadro Agudo/subagudo.
• Linf CD4< 50. Neutropenia.
• Rx. Fungus Ball, Infiltrado focal.
• Esputo, BAL T CH. Cultivo.
• Anfotericina B.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

53. Neumonías por Aspergillus

54. Neumonías Virales
• Citomegalovirus (CMV).
• Influenza.
• Herpes Simple.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

55. ENFOQUE DEL PACIENTE
• Sintomático respiratorio
1. BK seriado
2. Cultivo de esputo para germenes comunes,
mycobacterium, hongos.
3. Tincion de GIEMSA, metalamina de plata,
tinta china, KOH
4. RX Torax---------------TACAR
Clinical Infectious Diseases. IDSA Guidelines 2009; 49:651–81

56. Sarcoma de Kaposi
• Cuadro crónico, disnea, lesiones en piel,
hemoptisis.
• Rx. Infiltrados mixtos, adenopatía hiliar,
derrame pleural.
• Broncoscopia.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

57. Sarcoma de Kaposi

58. Manifestaciones de SNC
• Encefalitis por Toxoplasma.
• Linfoma Primario de SNC.
• Meningitis por Criptococcus.
• Encefalitis/Mielitis por CMV.
• Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva.
• TB Meníngea.
• Demencia por VIH.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

59. Encefalitis por Toxoplasma
• 3-10% de casos de SIDA.
• Fiebre, confusión, cefalea, signos de
focalización en SNC, convulsiones.
• Linf. CD4 <100.
• TAC Cerebral/ RMN.
• Sulfadiazina o Clindamicina, Pirimetamina.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

60. Encefalitis por Toxoplasma

61. Linfoma Primario SNC
• 3% de casos de SIDA.
• Afebril, cuadro clínico similar al anterior.
• Linf. CD4 <100.
• TAC Cerebral/ RNM.
• Quimioterapia.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

62. Linfoma Primario SNC

63. Meningitis por Criptococcus
• 8-10% de casos de SIDA.
• Fiebre, cefalea intensa, vómitos, escotomas.
• Linf. CD4 <100.
• TAC Cerebral Normal o con hidrocefalia
obstructiva.
• LCR con T CH y Látex Positivos.
• Anfotericina B/Fluocitisina.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

64. Encéfalo-Mielitis por CMV
• 0.5% de casos de SIDA.
• Cefalea, Confusión, paresias.
• Linf. CD4 < 50.
• LCR: PCR Positivo.
• Biopsia estereotáxica.
• Ganciclovir/ Foscarnet.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

65. Leucoencefalopatia Multifocal
Progresiva.
• 2-4% de casos de SIDA.
• Afebril, sin cefalea. Trastorno progresivo
motor, visual, habla.
• Linf CD4 < 100.
• TAC: Lesión en substancia blanca subcortical,
sin edema.
• Virus JC. Papoviridae
JAMA. 2009;301(22):2378-238

67. TB Meníngea
• 1% de casos de SIDA.
• Fiebre, sudoresis, confusión, agitación
psicomotora.
• TAC: lesión intracerebral en 50% de casos.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

69. Demencia por VIH
• 15-20% de casos de SIDA.
• Afebril, trastorno de conducta, cognición y
motor, ataxia.
• LCR: Leve alteración
• TAC: Atrofia global severa. Lesión difusa en
subs. Blanca.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

70. ENFOQUE DEL PACIENTE
• Sintomático neurológico
• TAC de cráneo
• Punción lumbar: citológico, citoquímico, VDRL,
BK, tinta china, KOH, cultivo.
Clinical Infectious Diseases. IDSA Guidelines 2009; 49:651–81

71. Manifestaciones Gastro Intestinales
• Esofagitis.
• Diarreas Agudas.
• Diarreas Crónicas.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

72. Esofagitis
• Candidiasis Esofágica.
• Ulceras por CMV.
• Úlceras por Herpes Simple.
• Úlceras Idiopáticas.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

73. ENFOQUE DEL PACIENTE
• Sintomático gastrointestinal
1. Coprológico
2. Coprocultivo
3. Tinción de kinyou en heces
4. Ionograma
5. Endoscopia
Clinical Infectious Diseases. IDSA Guidelines 2009; 49:651–81

74. Esofagitis por Cándida

75. Esofagitis por Herpes Simple

76. Diarreas Agudas
• Salmonella (5-15%).
• Shigella(1-3%).
• Campilobacter Jejuni(4-8%).
• Clostridium difficile(10-15%).
• Virus entéricos(15-20%).
• No Infecciosas(25-30%).
JAMA. 2009;301(22):2378-238

77. Diarreas Crónicas
• Microsporidia(15-30%).
• Criptosporidia(10-25%).
• Citomegalovirus(10-20%).
• Mycobacterium avium(10-20%).
• Isospora(10-15%).
• No Infecciosa(20-25%).

78. Colitis
• CMV
• M. Avium
• Isospora Belli
• Tb. Miliar
• Clostridium Difficile
• Pancolitis Ulcerosa Idiopática
JAMA. 2009;301(22):2378-238

80. Manifestaciones Oculares
• Corioretinitis por CMV, Toxoplasma.
• Iridociclitis por Herpes Simple.
JAMA. 2009;301(22):2378-238

81. TRATAMIENTO
• La terapia antirretroviral (TAR) se recomienda para todas las personas
infectadas por el VIH. Esta recomendación varía sobre la base del
recuento de células CD4 pretratamiento:
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. March 2012

82. TRATAMIENTO
• Con independencia del recuento de linfocitos CD4, la iniciación de la
terapia antirretroviral es muy recomendable para las personas con las
siguientes condiciones:
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. March 2012

83. TRATAMIENTO
• Inhibidores de la transcriptasa inversa
nucleosidos (ITRN)
• Inhibidores de la transcriptasa inversa no
nucleosidos
• Inhibidores de la proteasa (IP)
• Inhibidores de fusión (T20)
• Inhibidores de la integrasa
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. March 2012

85. ¿Con qué iniciar?
1. JAMA. 2010;304:321-333.
2. HIV & AIDS Rev. 2012;11:5– 14
Inhibores nucleósidos /
nucleótidos de la
retrotranscriptasa:
- Lamivudina 3TC
- Zidovudina AZT
- Emtricitabina FTC
- Abacavir ABC
- Tenofovir TDF
- Didanosina ddI
Inhibores no nucleótidos de
la retrotranscriptasa:
- Efavirenz EFV
- Nevirapina NVP
- Delverdine DLV
- Etravirine ETR
Inhibores de la proteasa:
- Lopinavir/ritonavir
LPV/r:kaletra
- Saquinavir SQV
- Atazanavir ATV
- Indinavir IDV
- Nelfinavir NFV
- Fosamprenavir FPV
Inhibidores de la fusión:
- Enfuvirtide T20; fuzeon
Inhibidores de la entrada:
- Maraviroc MVC; Selzenary
Inhibidores de la integrasa:
- Raltegravir RAL

86. Inhibidor nucleósido de la
transcriptasa reversa
Inhibidor no nucleósido de
la transcriptasa reversa
1. JAMA. 2010;304:321-333.
2. DíazGranados C. Guía para el manejo
de VIH/SIDA. Colombia.
3. Medicine. 2009;37:333-337.
2
1
¿Con qué iniciar?
Colombia:
Régimen preferido:
AZT-3TC-EFV
Anemia moderada-severa, estilo de
vida con poca adherencia:
ABC-3TC-EFV; D4t,ddI
Embarazo: AZT-3TC-NVP

87. Coinfección VIH-TB
EACS. Guías clínicas 2011. tratamiento y seguimiento de adultos
infectados por el VIH en Europa.

88. Efectos adversos de antirretrovirales
EACS. Guías clínicas 2011. tratamiento y seguimiento de adultos
infectados por el VIH en Europa.

89. Falla terapéutica
- Disminución insuficiente ó incremento en el
RNA viral después de 1-2 meses de
tratamiento
- Reaparición confirmada del virus despúes de
haberse hecho indetectable
Multirresistente (3 fármacos):prueba de
tropismo y genotipificación
Clin Infect Dis. 2008;47:266–85

90. GRACIAS