todos contra la sepsis año 2015, tomemos en cuenta que el 2016 se ponen otros criterio los criterios qsofa

1. SEPSIS
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
R1 DRA WILLMA RIVERO
INT. LAURA GUERRERO

2. HISTORIA DE LA SEPSIS
 Etimología
 Griega → sipsis
 Putrefacción o Descomposición

3. Definiendo Sepsis
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)
Desórdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,
quemaduras o cirugía.
Dos o más de los siguientes
criterios:
1. Temperatura >38.3ºC o <36ºC
2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.

4. Definiendo Sepsis
SEPSIS
Síndrome clínico que asocia una respuesta inflamatoria sistémica
exacerbada a un foco infeccioso
Dos o más de los criterios de
SIRS con un foco infeccioso
confirmado o sospechado
1. Temperatura >38.3ºC o <36ºC
2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.

5. Definiendo Sepsis
SEPSIS SEVERA
Sepsis + al menos 1 signo
de hipoperfusión o
disfunción orgánica
1. Áreas de piel moteada
2. Llenado capilar ≥3 seg
3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos una hora o terapia
de reemplazo renal.*
4. Lactato >2 mmol/L
5. Cambios abruptos en el estado mental
6. Electroencefalograma (EEG) anormal
7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL
8. Coagulación Intravascular diseminada
9. Lesión pulmonar aguda (ALI) o síndrome de distrés
respiratorio(ARDS)
10. Disfunción cardíaca por ecocardiografía o medición
directa del índice cardíaco
*Surviving Sepsis Campaign 2008 : al menos 2 hrs.

6. Definiendo Sepsis
SHOCK SÉPTICO
Sepsis Severa + uno o ambos criterios a
continuación:
1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg
(o <80 mmHg si el paciente es hipertenso)
a pesar de la resucitación con líquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg
si es hipertenso) requiere dopamina >5
mcg/kg por min, noradrenalina <0.25
mcg/kg por min, or adrenalina <0.25
mcg/kg por min a pesar de la adecuada
resucitación con líquidos.
*Infusión de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20 mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.

7. Definiendo Sepsis
SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO
Presenta los siguientes criterios: 1. Presión Arterial Media (PAM) <60
mmHg (o <80 mmHg si el paciente es
hipertenso) a pesar de la resucitación
con líquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80
mmHg si es hipertenso) requiere
dopamina > 15 mcg/kg por min,
noradrenalina <0.25 mcg/kg por min,
or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a
pesar de la adecuada resucitación con
líquidos.

8. SIRS INFECCIÓN SEPSIS

9.  Las etiologías más frecuentes:
 infección de punto de partida abdominal en 47 %, pulmonar en 33 %,
 tejidos blandos en 8 %,
 renal en7 % y
 miscelánea en 5 %.
 Bacterias aisladas,
Gram negativas clásicamente son los agentes productores de sepsis.
Ultimamente han aumentado las Gram + = cateteres endovasculares (+ s epidermidis)
Germenes mas frecuentes:
 E. coli
 S. aureus
 S. pneumoniae
 S. epidermidis

10. GRAM-
SIST. RETICULO ENDOTELIAL
+
ENDOTOXINAS
EXOTOXINAS
COMP ESTRUCTURAL
PROTEINAS SINTETIZADAS
ESTIMULACION TCD4
ENDOTOXINA (LPS)
CITOQUINAS PRO-
INFLAMATORIAS TH1
CITOQUINAS ANTI-
INFLAMATORIAS TH2
SEPSIS
SEPSIS SEVERA
SHOCK
MUERTE
ESTIMULO
INICAL
EXOGENO

11.  Inespecífica
 Algunos presentan:
 Fiebre (IL-1 TNFα) 55%
 Hipotermia (mal pronóstico) 15%
 Taquicardia
 Taquipnea
 Alteraciones a nivel de
conciencia
 Hipotensión
CLÍNICA

12. ALT DISPONIBLE DE O2
LESION PULMONAR
TROMBOSIS INTRAVASCULAR
FLUJO REGIONAL IRREGULAR
ALTRADIOV/Q
CITOQUINAS
AUMENTA LA
PERMEABILIDAD CAPILAR
ALVEOLAR
FILTRADO DE LIQ Y
PROTEINAS HACIA EL
INTERSTICIO Y ESPACIO
ALVEOLAR
DISMINUYE LA
DISTENSIBILIDAD
DIFICULTA LA HEMATOSIS
HIPOXEMIA
FATIGA LOS MUSC RESPIRATORIOS
HIPERCAPNEA
24 A 48H

13. OXIDO NITRICO
EDEMAPERMEABILIDAD AUMENTADA
TONO VASCULAR DISMINUIDO
ESTASIS Y OBST MICROCIRCULACION
FLUJO SANG REGIONAL ALT
ALTA SATURACION VENOSA MIXTA
DEPRESION MESOCARDICA DERECHA RESISTENTE A CATECOLAMINAS
FC × PVC
PAM

14.  Primeras etapas de la sepsis
 Caída del flujo sanguíneo renal
 Perfusión regional alterada
 Aumento de la presión intra-abdominal
 Apoptosis, estrés oxidativo , disfunción mitocondrial ,cambios en respuesta a
cascada proinflamatoria
 Endotoxinas
 Isquemia precursora de necrosis tubular aguda.

15. GASTROINTESTINAL
• Disminuye la perfusión de la
mucosa gastrointestinal
• Isquemia, contribuyendo a la
propagación de la lesión que
produce el shock
• Redistribución del flujo sanguíneo
normal
• Ulceras gastrointestinales
Vasoconstriccion
HEPATICO
• Hiperbilirrubinemia
• Colestasis
• Alteración de la síntesis de
proteínas hepática
• Niveles séricos elevados de
proteína C reactiva y alfa-1-
antitripsina
Disfuncion hepatica

16.  Neurológico
 Disminución del nivel de conciencia evidenciable con la Escala de Coma de
Glasgow causada por reducción de la presión de perfusión cerebral y
microabscesos.
 Hematológicas
 Trombocitopenia, que puede resultar en DIC.
 Puede observarse también anemia leve acompañada de leucocitosis.
 Inmunológicas
 Alt de la hipersensibilidad
 Anómala producción de anticuerpos y regulación anormal de la respuesta linfocitaria.
 Endocrino/metabólico
 Hiperglicemia y resistencia a la insulina

17. CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLES GENERALES
Fiebre (>38.3°C)
Hipotermia (36°C)
Fc = 90/min o 2 DE encima de VN para la edad
Taquipnea
Alteración del estado mental
Edema significativo o balance líquido positivo (20 mL/kg en 24 hrs)
Hiperglicemia (140 mg/dL o 7.7 mmol/L)en ausencia de diabetes
VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis > 12,000
Leucopenia < 4,000
GB en cifras normales pero 10 % de formas inmaduras
Proteína C reactiva plasmática (PCR) > 2 DE por arriba de VN
Procalcitonina plasmática > 2 DE por arriba de VN.

18. CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLE HEMODINÁMICA
Hipotensión arterial (PS < 90 mm Hg; PAM < 70
mm Hg; o ↓PS > 40 mm Hg en adultos o < 2
DE por debajo de VN para la edad.)
VARIABLES DE DISFUNCIÓN
ORGÁNICA
Hipoxemia arterial ( Kirby <300)
Oliguria aguda (<0,5 mL/kg hr ó 45
mmol/L al menos 2 hrs.)
↑ creatinina (>0,5 mg/dL)
Alteración de coagulación (INR >1,5 o
PTT >60 seg)
Íleo
Trombocitopenia (<100,000/uL)
Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL)
VARIABLE DE PERFUSIÓN TISULAR
Hiperlactacidemia
Disminución de llenado capilar o moteado

19. CRITERIOS DE SEPSIS
SEPSIS SEVERA
1. Hipotensión inducida por sepsis
2. Lactato mucho mayor que el límite superior del VN.
3. Gasto urinario <0.5 mL/kg hr por 2 hrs, a pesar de la adecuada resucitación con líquidos
4. ALI con PaO2/FIO2 <250 en ausencia de neumonía
5. ALI with PaO2/FIO2 <200 en presencia de neumonía
6. Creatinina >2.0 mg/dL (176.8 mol/L)
7. Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 mol/L)
8. Conteo plaquetario <100,000
9. Coagulopatía (INR >1.5)

20. DIAGNÓSTICO
• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos si esto no retrasa
significativamente la administración de los antimicrobianos

21. DIAGNÓSTICO
 Realizar estudios de imagen lo más pronto posible para confirmar o descartar
cualquier fuente de infección, si es seguro hacerlo.

22. ANTIBIOTICOTERAPIA
 Comenzar antibióticos IV tan pronto como
sea posible y siempre en la primera hora de
reconocer una sepsis severa y shock séptico.
 Amplio espectro: uno o más agentes activos
contra bacterias/hongos y con buena
penetración al foco infeccioso

23. ANTIBIOTICOTERAPIA
 Revaluar el régimen antimicrobiano
diariamente para optimizar la eficacia,
prevenir la resistencia, evitar toxicidad y
minimizar costos.
o Considerar terapia combinada en infección
por pseudomona

24. ANTIBIOTICOTERAPIA
o Considerar terapia empírica combinada en
pacientes neutropénicos
o Terapia combinada ≤3-5 días y disminución
gradual de la dosis siguiendo susceptibilidades

25. ANTIBIOTICOTERAPIA
 Duración de la terapia típicamente limitado a 7-10
días, más tiempo si la respuesta es lenta, foco
infeccioso no drenable o déficit inmunológico
 Detener terapia antimicrobiana si no se encuentra
causa infecciosa.

26. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
 Un sitio anatómico específico de infección
debe ser establecido lo más pronto posible
y en las primeras 6 horas de inicio.
 Implementar medidas de control de la
fuente tan pronto como sea posible luego
de una reanimación inicial exitosa.

27. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
 Evaluación formal del paciente para un foco de
infección para establecer medidas de control.

28. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
 Elegir la medida de control con la máxima eficacia y la mínima alteración
fisiológica.
 Remover un dispositivo de acceso IV si está potencialmente infectado.

29. Restitución de Líquidos
 Usar cristaloides o coloides
 PVC ≥ 8 mm Hg (≥12 mm Hg si tiene ventilación
mecánica)
 Usar técnicas para administrar fluidos mientas esté
asociada a mejoría hemodinámica.

30. Restitución de Líquidos
 Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL de
coloides por 30 mins. Aumentar la velocidad de
infusión si se sospecha de hipoperfusión por sepsis.
 La velocidad de infusión debe reducirse si la presión
de llenado cardíaco aumenta sin mejoría
hemodinámica

31.  Mantener PAM ≥65 mm Hg
 Noradrenalina y dopamina por vía central son
los vasopresores iniciales de elección
o Adrenalina, fenilefrina o vasopresina no
deberían ser administrados en el shock séptico

32. o Usar adrenalina como agente de primera elección en
shock séptico cuando la PA no ha respondido
adecuadamente con DA o NA.
 No usar bajas dosis de DA para protección renal
 En pacientes que requieren vasopresores se deberá
insertar una línea arterial tan pronto como sea posible

33.  Usar dobutamina en pacientes con disfunción
miocárdica
 No incrementar el índice cardíaco a niveles
supranormales.

34. USO DE CORTICOIDES
o Considerar hidrocortisona IV para adultos con
shock séptico cuando la hipotensión responde
pobremente a la resucitación adecuada con
líquidos y vasopresores
o Prueba de estimulación con ACTH no se
recomienda para identificar pacientes que
deban recibir hidrocortisona.

35. USO DE CORTICOIDES
o Se prefiere Hidrocortisona a dexametasona
o Fludocortisona (50 ug VO x día) puede ser
incluido como alternativa a hidrocortisona
 Pueden retirarse los corticoides una vez que
los vasopresores dejen de requerirse.
Hidrocortisona <300 mg/día
 No usar corticoides para tratar sepsis en
ausencia de shock a menos que el paciente
presente causa previa para hacerlo

36. PRODUCTOS SANGUÍNEOS
 Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70 g/L) para lograr 7,0-9,0 g/dL en
adultos.
 No usar eritropoyetina para tratar anemia relacionada a sepsis. Sólo se usará por
otras razones.
 No usar terapia antitrombina

37. PRODUCTOS SANGUÍNEOS
o No dar PFC para corregir anomalías de la coagulación a menos que esté sangrando
o se le realizarán procedimientos.
o Administrar plaquetas cuando:
1. <5000/mm3 aunque no esté sangrando
2. 5000-30 000 y exista sangrado significativo
3. Conteo plaquetario ≥ 50 000 sólo para cirugía o procedimientos invasivos
o Evidencia 2D

38. CONTROL GLUCÉMICO
 Usar insulina IV para controlar hiperglucemia en pacientes con sepsis severa
seguido de estabilización.
 Pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia persistente deberían iniciar
tratamiento para mantener valores por debajo de 180 mg/dL.
 Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa debe ser 140-180 mg/dL en la
mayoría de los pacientes.
 Valores 110-140 mg/dL apropiado para pacientes seleccionados

39. TERAPIA CON BICARBONATO
 No usar bicarbonato con el propósito de mejorar hemodinamia o reducir dosis de
vasopresores cuando se trata una lactacidemia causada por hipoperfusión con pH
≥7,15

40. PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS
 Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de protones.