Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.
Próximo SlideShare
What to Upload to SlideShare
What to Upload to SlideShare
Cargando en…3
×
1 de 10

Chan doan-benh-co-roi-loan-thong-khi-man-tinh-hen-phe-quan-copd

3

Compartir

Descargar para leer sin conexión

Chẩn đoán bệnh có rối loạn thông khí mạn tính Hen phế quản, COPD và hội chứng chồng lấp Hen phế quản - COPD

Audiolibros relacionados

Gratis con una prueba de 30 días de Scribd

Ver todo

Chan doan-benh-co-roi-loan-thong-khi-man-tinh-hen-phe-quan-copd

  1. 1. CHẨN ĐOÁN BỆNH CÓ RỐI LOẠN THÔNG KHÍ MẠN TÍNH: HEN PHẾ QUẢN, COPD VÀ HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN PHẾ QUẢN - COPD (ACOS) Nguyễn Thanh Hồi*, Nguyễn Thị Diệu Hồng** * Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng ** Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Bài dịch tại: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/AsthmaCOPDOverlap.pdf LỜI MỞ ĐẦU Ở trẻ em và thanh niên, các chẩn đoán phân biệt trên bệnh nhân với cùng triệu chứng hô hấp là khác so với người lớn tuổi. Bệnh hô hấp mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em là hen phế quản khi đã loại trừ các bệnh truyền nhiễm và các bệnh không liên quan đến phổi (ví dụ: tim bẩm sinh, rối loạn chức năng dây thanh âm...). Hen phế quản thường đi kèm viêm mũi dị ứng. Tuy nhiên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh thường gặp hơn ở những người trên 40 tuổi, và khi đó việc phân biệt hen phế quản với COPD trở nên khó khăn hơn. Có một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân có triệu chứng bệnh hô hấp mạn tính của cả hen phế quản và COPD. Một số thuật ngữ chẩn đoán, hầu hết đều dùng “Chồng lấp” được áp dụng cho nhiều bệnh nhân, và chủ đề này đã được đề cập rộng rãi. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có sự thống nhất về thuật ngữ cho các đặc điểm của bệnh có rối loạn thông khí mạn tính, cho dù việc định nghĩa dựa trên sự đồng thuận đã được công bố và thống nhất dùng thuật ngữ chồng lấp cho các bệnh nhân có đồng thời hen phế quản và COPD. Mặc dù còn những bất đồng, tuy nhiên, có sự đồng thuận rộng rãi rằng: những bệnh nhân mang cả dấu hiệu của hen phế quản và COPD có nhiều đợt cấp hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn, chức năng hô hấp suy giảm nhanh hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn, và tiêu tốn nguồn lực y tế cho chăm sóc sức khoẻ nhiều hơn khi bệnh nhân chỉ có hen phế quản hoặc COPD đơn thuần. Trong tất cả các nghiên cứu đều không chỉ rõ tỷ lệ bệnh nhân mắc đồng thời hen phế quản và COPD, tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhìn chung vào khoảng 15-55% đã được báo cáo, ở nhiều độ tuổi và giới tính khác nhau. Bác sĩ chẩn đoán hen phế quản và COPD đã được báo cáo vào khoảng 15-20% trong số bệnh nhân. Tài liệu này đã được phát triển bởi Ủy ban Khoa học của cả GINA và GOLD, dựa trên sự đánh giá chi tiết về những tài liệu khoa học có sẵn và sự đồng thuận. Nó cung cấp cách tiếp cận để phân biệt hen phế quản và COPD và sự chồng lấp của hen phế quản và COPD, từ đó thuật ngữ Hội chứng chồng lấp giữa hen phế quản và COPD (ACOS) được đề xuất. Ngoài việc đưa ra một định nghĩa chính thức về ACOS, tài liệu này còn đưa ra cách nhận dạng và đặc trưng của ACOS, nêu những đặc tính liên quan để hướng tới chẩn đoán hen phế quản hoặc COPD. Nó cũng bao gồm phương pháp tiếp cận đơn giản đến việc gợi ý các điều trị ban đầu cho ACOS. Tài liệu cũng cung cấp những mô tả của ACOS, có một số kiểu hình có thể được xác định bởi những đặc tính chi tiết dựa trên cơ sở lâm sàng, sinh lý bệnh và di truyền. Chủ đề cơ bản của phương pháp tiếp cận này là để thông báo về việc thực hành lâm sàng, dựa trên những bằng chứng hiện tại. CHẨN ĐOÁN VỀ RỐI LOẠN THỐNG KHÍ MẠN TÍNH, HEN PHẾ QUẢN, COPD VÀ HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN PHẾ QUẢN- COPD NHỮNG ĐIỂM CHÍNH − Phân biệt hen phế quản với COPD có thể là một vấn đề, đặc biệt với những người hút thuốc và người lớn tuổi. − ACOS được định nghĩa bởi những đặc điểm có cả ở hen phế quản và COPD. − Từng bước tiếp cận đến chẩn đoán đã được đưa ra, được công nhận bao gồm các bệnh hô hấp mạn tính như hen phế quản, COPD hoặc sự kết 57 THÔNG TIN Y HỌC ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
  2. 2. hợp cả hen phế quản và COPD (ACOS), được xác nhận bởi việc đo phế dung kế, hoặc nếu cần, sẽ làm những thăm dò chuyên sâu. − Mặc dù việc phát hiện và điều trị thường được thực hiện ở các tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu, tuy nhiên, nên gửi khám chuyên gia và làm thêm các thăm dò chẩn đoán chuyên sâu do tiên lượng của ACOS thường tồi hơn tiên lượng của cả hen phế quản và COPD. − Các điều trị ban đầu được lựa chọn nhằm bảo đảm: + Bệnh nhân có đặc điểm của hen phế quản được nhận điều trị đầy đủ với các thuốc kiểm soát cơn bao gồm corticoid dạng phun – hít (ICS), nhưng không dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài đơn thuần; + Bệnh nhân có đặc điểm hướng tới COPD được điều trị phù hợp với các triệu chứng của bệnh, bằng thuốc giãn phế quản hoặc phương pháp kết hợp nhưng không dùng corticoid dạng phun – hít đơn thuần. MỤC TIÊU Tài liệu này sẽ trợ giúp các bác sĩ nhằm: − Nhận biết các bệnh nhân có rối loạn thông khí mạn tính. − Phân biệt hen phế quản, COPD và hội chứng kết hợp giữa hen phế quản và COPD. − Xác định chẩn đoán và tiếp cận điều trị ban đầu. ĐỊNH NGHĨA Bảng 1: những định nghĩa hiện tại của hen phế quản, COPD và những gợi ý lâm sàng của ACOS Hen phế quản Hen phế quản là bệnh không ổn định, thường được đặc trưng bởi viêm niêm mạc đường thở mạn tính. Bệnh được xác định bởi tiền sử có các triệu chứng hô hấp như thở rít, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này có tần xuất và cường độ thay đổi theo thời gian, đi kèm với rối loạn thông khí tắc nghẽn (GINA 2014) COPD COPD là bệnh có thể điều trị và dự phòng được, được đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở không hồi phục, tiến triển xấu dần theo thời gian, liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử, khí độc hại. Các đợt bùng phát và bệnh đồng mắc góp phần vào tình trạng nặng chung của mỗi bệnh nhân. Hội chứng chồng lấp hen phế quản - COPD (ACOS) – định nghĩa lâm sàng Hội chứng chồng lấp hen phế quản – COPD (ACOS) được đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn đường thở không hồi phục với một số đặc điểm có liên quan tới hen và một số đặc điểm liên quan tới COPD. ACOS do đó được xác định bởi những đặc điểm gặp cả ở hen phế quản và COPD. Tổng hợp những đặc điểm đặc trưng cho hen phế quản, COPD và ACOS được trình bày trong bảng 2a, cho thấy những đặc điểm giống nhau, khác nhau trong tiền sử, lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng của hen phế quản, COPD, ACOS. TIẾP CẬN TỪNG BƯỚC TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP Bước 1: Bệnh nhân có bệnh đường thở mạn tính? Bước đầu tiên trong chẩn đoán các bệnh lý này là xác định bệnh nhân có nguy cơ hoặc có khả năng mắc bệnh đường thở mạn tính, và loại trừ các nguyên nhân khác của các triệu chứng hô hấp mạn tính. Điều này dựa trên việc thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, và kết quả một số thăm dò chẩn đoán. Bệnh sử Những đặc điểm làm hướng ngay tới chẩn đoán bệnh nhân có bệnh đường thở mạn tính bao gồm: − Tiền sử ho kéo dài hoặc ho tái phát, khạc đờm, khó thở, hoặc thở rít; nhiễm trùng hô hấp tái phát; 58 THÔNG TIN Y HỌC TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014 ISSN 1859 - 3925
  3. 3. − Trước đó đã được chẩn đoán hen phế quản hoặc COPD; − Tiền sử có dùng thuốc dạng phun – hít; − Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào; − Tiếp xúc khói, bụi nghề nghiệp, môi trường sống. Khám thực thể − Có thể bình thường; − Bằng chứng của giãn phế nang, hoặc những đặc điểm khác của bệnh phổi mạn tính, hoặc suy hô hấp mạn tính; − Nghe phổi thấy ran rít, ngáy. X-quang − Có thể bình thường, đặc biệt khi ở giai đoạn sớm; − Các bất thường trên X-quang, hoặc cắt lớp vi tính ngực (thực hiện vì lý do khác như sàng lọc ung thư phổi), bao gồm căng giãn phổi, dày đường thở, bẫy khí, tăng sáng, bóng khí hoặc các đặc điểm khác của giãn phế nang. − Có thể phát hiện chẩn đoán khác như giãn phế quản, bằng chứng của nhiễm trùng phổi, lao phổi, bệnh phổi kẽ, suy tim; Các câu hỏi sàng lọc Nhiều bộ câu hỏi được đề xuất giúp các thầy thuốc phát hiện những đối tượng có nguy cơ mắc bệnh đường thở mạn tính dựa vào những yếu tố nguy cơ, và đặc điểm lâm sàng nêu trên. Những bộ câu hỏi này thường có tính đặc trưng theo vùng, do vậy không hoàn toàn phù hợp với tất cả các quốc gia (có thể có sự sai khác về yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc) Bước 2. Chẩn đoán hội chứng hen phế quản, COPD, ACOS ở người lớn Liệt kê những đặc điểm chồng lấp giữa hen phế quản và COPD (bảng 2a), các tiếp cận tập trung vào những đặc điểm giúp phân biệt hen phế quản và COPD (bảng 2b). a. Phối hợp những đặc điểm hướng tới chẩn đoán hen hoặc COPD Khám lâm sàng tập trung vào các đặc điểm: tuổi, triệu chứng (đặc biệt sự xuất hiện và tiến triển, biến đổi, xuất hiện theo mùa, thời kỳ hoặc liên tục), tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp bao gồm khói thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp, chẩn đoán và điều trị trước đây, đáp ứng với điều trị, những đặc điểm hướng tới chẩn đoán hen phế quản hoặc COPD. Bảng kiểm trong bảng 2b có thể được sử dụng để phát hiện những đặc điểm hầu như phù hợp với hen phế quản và/ hoặc COPD. Cần lưu ý rằng không phải tất cả các đặc điểm của hen phế quản và COPD được liệt kê, mà chỉ liệt kê những đặc điểm giúp phân biệt giữa hen phế quản và COPD b. So sánh số lượng những đặc điểm hướng tới chẩn đoán hen phế quản hoặc chẩn đoán COPD Từ bảng 2b, đếm số lượng những triệu chứng ở mỗi cột. Có một số (ba hoặc nhiều hơn) đặc điểm được liệt kê cho hen phế quản hoặc COPD, trong khi không có những những triệu chứng hướng tới chẩn đoán khác được xem là yếu tố gợi ý mạnh của chẩn đoán hen phế quản hoặc COPD. Tuy nhiên, việc không hoặc có những triệu chứng ít có giá trị dự báo không có giá trị loại trừ hoàn toàn chẩn đoán. Ví dụ: tiền sử dị ứng làm gia tăng khả năng chẩn đoán hen phế quản, tuy nhiên, đây không hoàn toàn là triệu chứng giúp khẳng định chẩn đoán hen phế quản, trong hoàn cảnh ngày càng có nhiều trường hợp hen phế quản không có cơ địa dị ứng được phát hiện, và cũng có nhiều trường hợp bệnh nhân COPD có cơ địa dị ứng. Nên đặt chẩn đoán ACOS khi có một số triệu chứng gặp cả ở hen và COPD c. Xem xét mức độ chắc chắn trong chẩn đoán xung quanh chẩn đoán hen phế quản hoặc COPD, hoặc việc có hay không những đặc điểm gợi ý ACOS Trong trường hợp không có những đặc điểm bệnh sinh, các nhà lâm sàng thường chẩn đoán dựa trên mức độ nặng của bằng chứng. Từ đó đưa ra chẩn đoán lâm sàng và lựa chọn thuốc điều trị. Trong trường hợp không hoàn toàn chắc chắn về chẩn đoán, các thầy thuốc lâm sàng thường lựa chọn những điều trị an toàn nhất cho người bệnh. 59 THÔNG TIN Y HỌC ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
  4. 4. Bảng2.a:Nhữngđặcđiểmthườnggặpcủahenphếquản,COPDvàACOS ĐặcđiểmHenphếquảnCOPDACOSHướngtớiHenphếquảnHướngtớiCOPD TuổibắtđầuThườngtuổitrẻnhưng cóthểkhởiphátởbấtkỳ lứatuổinào Thường>40tuổiThường≥40tuổi,nhưng cóthểđãcónhiềutriệu chứngkhicònnhỏhoặcvị thànhniên Bắtđầutrước20tuổiBắtđầusau40tuổi Cácnhómtriệu chứnghôhấp Triệuchứngcóthểthay đổitheothờigian(ngày nàyquangàykhác,hoặc mộtquãngthờigiandài hơn),thườnghạnchế hoạtđộng.Khởiphátbởi gắngsức,cảmxúcbao gồmcười,bụihoặcphơi nhiễmvớidịnguyên Tiếntriểncác triệuchứngdiễn biếnmạntínhđặc biệtkhigắngsức, cónhữngthời điểmtốtlênhoặc xấuđi Triệuchứnghôhấpbao gồmkhóthởgắngsứcdai dẳngnhưngdaođộngcó thểlàđángkể Triệuchứngthayđổitừng phút,giờ,ngày Triệuchứngtồiđitrongđêm vàgầnsáng Triệuchứngđượckhởiphát bởigắngsức,xúccảmbao gồmcười,bụihoặcphơi nhiễmvớidịnguyên Triệuchứngdaidẳngmặcdù điềutrị Cóngàyđỡvàngàynặnghơn nhưngluôncótriệuchứng hàngngàyvàkhóthởkhigắng sức Hokhạcđờmmạntínhđitrước khibắtđầukhóthởvàkhông liênquanđếnyêutốkhởiphát ChứcnăngphổiRốiloạnthôngkhítắc nghẽnbiếnđổitrongtiền sửhoặchiệntại,vídụ phụchồisautestgiãn phếquản,AHR FEV1cóthểcải thiệnbởiđiềutrị nhưngluôntồn tạiFEV1/FVCsau test<0,7 Hạnchếdòngkhíthởra khônghồiphụchoàntoàn, nhưngcóthểthấybiếnđổi rõhiệntạihoặctrongtiền sử RLTKtắcnghẽnbiếnđổi (chứcnănghôhấp,lưu lượngđỉnh) RLTKtắcnghẽndaidẳng (FEV1/FVCsautest<0.7) Chứcnăngphổi giữanhữngđợt triệuchứng Cóthểbìnhthườnggiữa nhữngđợttriệuchứng RLTKtắcnghẽn daidẳng RLTKtắcnghẽndaidẳngChứcnăngphổibìnhthường giữacácđợttriệuchứng Chẩnđoánhenphếquản bởibácsỹtrướcđó Tiềnsửgiađìnhhenphế quảnvàdịứng Chứcnăngphổibấtthường giữanhữngđợttriệuchứng ChẩnđoánCOPDtrướcđó, viêmphếquảnmạntínhhoặc giãnphếnang Phơinhiễmnặngvớiyếutố nguycơnhưkhóithuốclá,khí đốt Tiềnsửbản thânvàgiađình Nhiềubệnhnhâncótiền sửdịứnghoặchenphế quảnkhicònnhỏvà/ hoặcgiađìnhcótiềnsử henphếquản Tiềnsửphơi nhiễmphầntửkhí độc(khóithuốc vàkhíđốt) Tiềnsửđượcchẩnđoán henphếquảnbởibácsỹ (hiệntạihoặctừtrước), dịứngvàtiềnsửgiađình henphếquảnvà/hoặctiền sửphơinhiễmkhíđộc ThờigianThườngcảithiệntự nhiênhoặcvớiđiềutrị, nhưngcóthểdẫnđếnrối loạnthôngkhíhỗnhợp Tiếntriềnchậm quavàinămbất chấpviệcđược điềutrị Triệuchứngtừngxuất hiệntừnglúc,nhưngphần lớngiảmdođiềutrị.Tiến triểnlàthôngthườngvà nhucầuđiềutrịlàcao Triệuchứngtồiđitheothời gian.Triệuchứngthayđổi từngmùa,nămnàyquanăm khác Cóthểcảithiệntựnhiên hoặcđápứngngaylậptức vớigiãnphếquảnhoặcICS quavàituần Triệuchứngtồiđichậmtheo thờigian(tiếntriểnquanhiều năm) Điềutrịgiãnphếquảntácdụng nhanhcótácđộnggiảmtriệu chứnghạnchế 60 THÔNG TIN Y HỌC TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014 ISSN 1859 - 3925
  5. 5. XQngựcThườngbìnhthườngDãnlồngngực nhiềuvànhững thayđổikháccủa COPD TươngtựCOPDBìnhthườngCănggiãnnặng ĐợtcấpĐợtcấpxảyra,nhưng nguycơcủađợtcấpcó thểgiảmđángkểbởi điềutrị Đợtcấpcóthể giảmbởiđiềutrị. Nếucómặt,bệnh đồngmắccóảnh hưởngđángkể Đợtcấpcóthểthường gặphơntrongCOPD nhưngcóthểgiảmbởi điềutrị.Bệnhđồngmắccó thểảnhhưởng Triệuchứngchẩnđoánbệnhđườngdẫnkhí:Sửdụngbảng2b Liệtkênhữngđặcđiểmmàkhicómặtcógiátrịphânbiệttốt nhấtgiữahenphếquảnvàCOPD.Đếmsốlượngcácđặc điểmtrongmỗicột.Từ3ôtrởlênchoCOPDhoặchenphế quản,chẩnđoánđượcđềnghị.Nếusốlượngtươngtựđược đánhgiáchomỗicột,chẩnđốnACOSđượcxemxét.Viêmđường dẫnkhíđặc trưng Bạchcầuáitoanvà/hoặc trungtính Bạchcầutrung tínhtrongđờm, lyphođườngdẫn khí,cóthêcó viêmhệthống Bạchcầuáitoanvà/hoặc trungtínhtrongđờm Bước 3: Chức năng hô hấp Chức năng hô hấp là cơ bản trong đánh giá những bệnh nhân có khả năng có bệnh đường dẫn khí mạn tính. Kỹ thuật được thực hiện ở lần khám đầu tiên hoặc những lần tái khám, nếu có thể trước hoặc sau mỗi chế độ trị liệu, hoặc cũng có thể được thực hiện sau các thăm dò chẩn đoán khác. Xác định sớm hoặc loại trừ chẩn đoán có thể tránh những điều trị thử không cần thiết hoặc việc chậm trễ trong chỉ định các thăm dò tiếp theo. Hình ảnh rối loạn thông khí tắc nghẽn kéo dài trên phế dung kế nhìn chung ít có giá trị trong phân biệt hen phế quản có rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định với COPD và ACOS (bảng 3). Mặc dù việc đo lưu lượng đỉnh (PEF) không thể thay thế cho phế dung kế, tuy nhiên, nên tiến hành đo trên cùng lưu lượng đỉnh kế trong 1-2 tuần, thấy giá trị PEF thay đổi nhiều có thể gợi ý chẩn đoán hen phế quản, nhưng khi kết quả PEF hoàn toàn bình thường cũng không cho phép loại trừ chẩn đoán hen phế quản hoặc COPD. Sự biến đổi PEF nhiều cũng có thể gặp trong ACOS. Khi đã có đầy đủ các kết quả thăm dò, có thể cần thiết thực hiện việc đánh giá lại kết quả chẩn đoán. Kết quả phế dung kế đo một lần không đủ để khẳng định chẩn đoán, và cần được xem xét cùng với các biểu hiện lâm sàng. Việc sử dụng corticoid đường phun hít, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thường có ảnh hưởng tới kết quả, đặc biệt khi không dừng thuốc đủ lâu trước khi tiến hành đo phế dung kế Bước 4: Bắt đầu điều trị Khi băn khoăn trong chẩn đoán phân biệt giữa hen phế quản và COPD (ví dụ ACOS) mặc định nên bắt đầu điều trị như hen phế quản. Điều này thừa nhận vai trò quan trọng của ICS trong ngăn cản tàn phế và thậm chí chết ở những bệnh nhân có triệu chứng hen phế quản không kiểm soát, thậm chí có vẻ triệu chứng nhẹ (so sánh với bệnh nhân trung bình hoặc COPD nặng) có thể chỉ ra nguy cơ đáng kể đe dọa đến tính mạng. - Nếu triệu chứng gợi ý hen phế quản hoặc ACOS, hoặc không chắc chắn về chẩn đoán của COPD, nên bắt đầu điều trị cho hen phế quản cho đến khi những đánh giá thêm được thực hiện để 61 THÔNG TIN Y HỌC ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
  6. 6. xác định hoặc loại trừ chẩn đoán ban đầu. + Điều trị bao gồm corticoid đường phun – hít (ICS), liều thấp hoặc liều trung bình, phụ thuộc vào mức độ triệu chứng; + Thuốc cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài (LABA) nên được tiếp tục (nếu đã được kê), hoặc bổ xung. Tuy nhiên, điều quan trọng là bệnh nhân không nên được điều trị LABA không ICS (thường gọi là LABA đơn thuần) nếu có đặc điểm của hen phế quản. - Nếu triệu chứng gợi ý COPD: nên điều trị với thuốc giãn phế quản hoặc dạng kết hợp ICS/LABA, nhưng không dùng ICS đơn độc. - Điều trị ACOS nên cũng bao gồm lời khuyên chiến lược điều trị bao gồm: + Ngừng hút thuốc, phục hồi chức năng hô hấp + Tiêm vacxin + Điều trị bệnh đồng mắc, như khuyến cáo trong GINA và GOLD Trong phần lớn bệnh nhân, kiểm soát ban đầu hen phế quản và COPD có thể đạt được ngay ở các bác sỹ khám và chẩn đoán ban đầu. Tuy nhiên, cả GINA và GOLD đều khuyến cáo việc chuyển tham vấn thêm bởi các chuyên gia, và làm thêm các thăm dò chẩn đoán, đặc biệt khi bệnh nhân có nghi ngờ ACOS Bảng 3. Chức năng hô hấp trong hen phế quản, COPD và ACOS Chức năng hô hấp Hen phế quản COPD ACOS FEV1/FVC trước hoặc sau test bình thường Phù hợp với chẩn đoán Không phù hợp với chẩn đoán Không phù hợp trừ khi có bằng chứng khác của hạn chế dòng khí mạn tính FEV1/FVC sau test <0.7 Chỉ ra hạn chế dòng khí nhưng có thể cải thiện tự nhiên hoặc sau điều trị Là yêu cầu để chẩn đoán (GOLD) Thường có mặt FEV1 >= 80% lý thuyết Phù hợp với chẩn đoán (hen phế quản kiểm soát tốt hoặc một phần) Phù hợp với phân loại GOLD mức độ tắc nghẽn nhẹ (nhóm A hoặc B) nếu FEV1/FVC sau test <0.7 Phù hợp với ACOS nhẹ FEV1 <80% lý thuyết Phù hợp với chẩn đoán. Yếu tố nguy cơ cho hen phế quản cấp Chỉ điểm của tắc nghẽn nặng và nguy cơ tương lai (tử vong và đợt cấp COPD) Chỉ điểm của tắc nghẽn nặng và nguy cơ tương lai (tử vong và đợt cấp) Sau test giãn phế quản, FEV1 tăng >12% và trên 200 ml (tắc nghẽn có thể hồi phục) Thường ở một vài trường hợp, nhưng có thể không có mặt khi hen phế quản kiểm soát tốt Thường thấy và có thể khi FEV1 thấp nhưng ACOS nên cũng được xem xét Thường thấy và có thể khi FEV1 thấp nhưng ACOS nên cũng được xem xét Sau test phục hồi phế quản, FEV1 >12% và 400 ml (mốc phục hồi) Khả năng cao là hen phế quản Không thường thấy trong COPD Xem xét ACOS Phù hợp với chẩn đoán ACOS ACOS: Hội chứng chồng lấp hen phế quản – COPD, BD: giãn phế quản Bước 5: Tham khảo những đánh giá chuyên gia (nếu cần thiết) Tham khảo lời khuyên của chuyên gia và đánh giá chẩn đoán thêm là cần thiết trong những trường hợp sau: - Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt cấp bất chấp điều trị; - Chẩn đoán không chắc chắn, đặc biệt khi có chẩn đoán khác (ví dụ giãn phế quản, sẹo sau lao, viêm tiểu phế quản, xơ phổi, tăng áp động mạch 62 THÔNG TIN Y HỌC TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014 ISSN 1859 - 3925
  7. 7. phổi, bệnh tim mạch và nguyên nhân của triệu chứng hô hấp khác) cần được loại trừ; - Nghi ngờ chẩn đoán hen phế quản hoặc COPD ở người có triệu chứng không điển hình hoặc có thêm dấu hiệu (ví dụ ho máu, sút cân, mồ hôi trộm, sốt, dấu hiệu của giãn phế quản howcj bệnh cấu trúc khác). Những trường hợp này nên hội chẩn sớm, không chờ hiệu quả điều trị theo hướng hen phế quản hoặc COPD; - Hướng tới chẩn đoán bệnh đường thở mạn tính khi có đặc điểm của hen phế quản và COPD không điển hình; - Bệnh nhân với bệnh đồng mắc có thể làm nhiễu đánh giá và kiểm soát bệnh đường dẫn khí. Bảng 4. Tóm tắc tiếp cận triệu chứng tới bệnh lý hạn chế dòng khí mạn tính Bước 1: Chẩn đoán bệnh đường dẫn khí Có triệu chứng gợi ý bệnh lý đường dẫn khí không? Có Không Cân nhắc các bệnh khác Bước 2. Triệu chứng chẩn đoán ở người lớn (I) Tương tự các đặc điểm của hen và COPD mà được mô tả ở bệnh nhân (II) So sánh số đắc điểm phù hpj của mỗi chẩn đoán và lựa chọn chẩn đoán Đặc điểm, nếu có mặt gợi ý Hen phế quản COPD Tuổi bắt đầu Trước 20 Sau 40 Dạng triệu chứng Dao động qua phút, giờ và ngày Tồi hơn trong đêm và sáng sớm Khởi phát bởi luyện tập, súc động bào gồm cười, bụi, phơi nhiễm với tác nhân dị ứng Dai dẳng mặc dù điều trị Triệu chứng hàng ngày và khó thở khi gắng sức Ho mạn tính và đờm đi trước khi bắt đầu khó thở, và không liên quan đến tác nhân khởi phát Chức năng phổi Hạn chế dòng khí thay đổi (chức năng hô hấp hoặc lưu lượng đỉnh) Hạn chế dòng khí dai dẳng (FEV1/ FVC <0.7 sau test) Chúc năng phổi giữa các đợt triệu chứng Bình thường Không bình thường Tiền sử bản thân và gia đình Đã được chẩn đoán hen phế quản từ trước Gia đình có người bị hen phế quản hoặc dị ứng (viêm mũi dị ứng hoặc chàm) Được chẩn đoán COPD từ trước, viêm phế quản mạn tính hoặc giãn phế nang Phơi nhiễm với yếu tố nguy có: hút thuốc, khí đốt Thời gian Triệu chứng không nặng dần theo thời gian Triệu chứng dao động giữa các mùa và năm này với năm khác Có thể tự cải thiện hoặc đáp ứng ngay lập tức với thuốc giãn phế quản hoặc ICS qua vài tuần Triệu chứng nặng dần theo thời gian (quá trình tiến triển hàng năm) Đáp ứng kém với các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn X-quang ngực Bình thường Giãn phế nang nặng Chú ý: những đặc điểm nổi bật nhất phân biệt giữa hen phế quản và COPD. Có vài đắc điểm dương tính (3 hoặc hơn) cho hen phế quản hoặc COPD gợi ý chẩn đoán đó. Nếu có số lượng tương tự cho cả hen phế quản và COPD, xem xét chẩn đoán ACOS 63 THÔNG TIN Y HỌC ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
  8. 8. Chẩn đoán Hen phế quản Một vài đặc điểm của hen phế quản Đặc điểm cả hai Vài đặc điểm của COPD COPD Mức độ tin cậy của chẩn đoán Hen phế quản Có thể hen phế quản Có thể ACOS Có thể COPD COPD Bước 3: Chức năng hô hấp Đánh dấu rối loạn thông khí có thể phục hồi (trước – sau dùng thuốc giãn phế quản) hoặc bằng chứng của biến đổi mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn FEV1/FVC < 0.7 sau test Bước 4: Bắt đầu điều trị Thuốc hen phế quản, không LABA đơn trị liệu Thuốc hen phế quản, không LABA đơn trị liệu ICS và LABA và/ hoặc LAMA Thuốc COPD Thuốc COPD Bước 5: Đánh giá chuyên gia - Bệnh nhân vẫn có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt cấp bất chấp các điều trị đầy đủ; - Chuẩn đoán không chắc chắn, đặc biệt nếu chuẩn đoán thay thế (ví dụ giãn phế quản, seo sau lao, viêm tiểu phế quản, xơ phổi, tăng áp động mạch phổi, bệnh tim mạch và nguyên nhân của triệu chứng hô hấp khác) cần được loại trừ; - Bệnh nhân với nghi ngờ là hen phế quản hoặc COPD ở người triệu chứng không điển hình hoặc có thêm dấu hiệu (ví dụ ho máu, sút cân, mồ hôi trộm, sốt, dấu hiệu của giãn phế quản hoặc bệnh cấu trúc khác); - Một vài đặc điểm của hen phế quản hoặc COPD; - Bệnh đồng mắc. - Tham khảo thêm những vấn để xuất hiện trong kiểm soát hen, COPD, hoặc ACOS, như trong phác thảo chiến lược của GINA và GOLD. Bảng 5: Đánh giá chuyên sâu đôi khi được sử dụng để phân biệt hen phế quản và COPD Hen phế quản COPD Chức năng phổi DLCO Bình thường (hoặc tăng nhẹ) Thường giảm Khí máu động mạch Bình thường giữa các đợt cấp Có thể bất thường mạn tính giữa các đợt cấp trong nhiều thể nặng hơn của COPD Tăng đáp ứng đường thở Không có ích trong phân biệt hen phế quản từ COPD, nhừng mức độ nhạy cảm đường thở cao thường thấy trong hen phế quản Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực, độ phân giải cao Thường bình thường nhưng có thể thấy bẫy khí và tăng dày thành phế quản trong cơn hen phế quản Vùng tỷ trọng thấp chứng tỏ bẫy khí hoặc giãn phế nang có thể được đánh giá, dày thành phế quản và tăng áp động mạch phổi có thể thấy Các xét nghiệm viêm Test dị ứng (đặc biệt IgE và/ hoặc test lẩy da) Tăng cao nhất ở hen phế quản, và không cần thiết cho chẩn đoán Tương ứng với tỷ lệ hiện hành, không sàng lọc COPD FENO Mức độ cao (>50 ppd) ở người không hút thuốc hỗ trợ chẩn đoán viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan. Thường bình thường Thấp ở người đang hút thuốc Bạch cầu ái toan máu Hỗ trợ chẩn đoán hen phế quản Có thể có mặt trong đợt cấp Tế bào viêm trong đờm Vai trò chẩn đoán phân biệt là không được đánh giá trong quần thể lớn 64 THÔNG TIN Y HỌC TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014 ISSN 1859 - 3925
  9. 9. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, et al. The course of persistent airflow limitation in subjects with and without asthma. Respiratory Medicine 2008;102:1473-82. 2. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study. Chest 2004;126:59-65. 3. van Schayck CP, Levy ML, Chen JC, Isonaka S, Halbert RJ. Coordinated diagnostic approach for adult obstructive lung disease in primary care. Prim Care Respir J 2004;13:218-21. 4. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The Asthma-COPD Overlap Syndrome: A Common Clinical Problem in the Elderly. J Allergy 2011;2011:861926. 5. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, Del Colle EA, Aroni R, Thien F. Accuracy of asthma and COPD diagnosis in Australian general practice: a mixed methods study. Prim Care Respir J 2012;21:167-73. 6. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009;64:728-35. 7. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988- 1994. Arch Intern Med 2000;160:1683-9. 8. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63:761-7. 9. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, Weatherall M, Beasley R. Childhood asthma and GOLD-defined chronic obstructive pulmonary disease. Intern Med J 2012;42:83-8. 10. Louie S, Zeki AA, Schivo M, et al. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol 2013;6:197-219. 11. Miravitlles M, Soler-Cataluna JJ, Calle M, Soriano JB. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J 2013;41:1252-6. 12. Soler-Cataluna JJ, Cosio B, Izquierdo JL, et al. Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD. Arch Bronconeumol 2012;48:331-7. 13. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85. 14. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, Saynajakangas O, Keistinen T. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6. 15. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-8. 16. McDonald VM, Simpson JL, Higgins I, Gibson PG. Multidimensional assessment of older people with asthma and COPD: clinical management and health status. Age Ageing 2011;40:42-9. 17. Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, Visick G, Mannino D, Pride NB.The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom. Chest 2003;124:474-81. 18. Carolan BJ, Sutherland ER. Clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease and asthma: recent advances. J Allergy Clin Immunol 2013;131:627-34; quiz 35. 19. Hardin M, Silverman EK, Barr RG, et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respir Res 2011;12:127. 20. Wardlaw AJ, Silverman M, Siva R, Pavord ID, Green R. Multi-dimensional phenotyping: towards a new taxonomy for airway disease. Clin Exp Allergy 2005;35:1254-62. 21. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 65 THÔNG TIN Y HỌC ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
  10. 10. 2014. 22. Halbert RJ, Isonaka S. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: integrating diagnostic guidelines for managing chronic respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J 2006;15:13-9. 12 23. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J 2006;15:20-34. 24. Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ, et al. Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers. Respiration 2006;73:285-95. 25. Thiadens HA, de Bock GH, Dekker FW, et al. Identifying asthma and chronic obstructive pulmonary disease in patients with persistent cough presenting to general practitioners: descriptive study. BMJ 1998;316:1286-90. 26. Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ, et al. Symptom-based questionnaire for differentiating COPD and asthma. Respiration 2006;73:296-305. 27. Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, Akkermans RP, Wesseling GJ. Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study. BMJ 2002;324:1370. 66 THÔNG TIN Y HỌC TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014 ISSN 1859 - 3925

×