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OSTEOPOROSIS
Sara Gandia Lopez
R4 MFiC C.S. Calvià
DEFINICIÓN
Enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone a
una persona a un riesgo aumentado de fractura
DEFINICIÓN
Principales factores de riesgo de facturas
Caídas
Edad
VS
90%fx fémur
por caídas
En mayores
de 80 años
EPIDEMIOLOGÍA
 España:
 35% mujeres entre 60-70 años
 52,2% >70 años
 ¿IMPORTANCIA? Fracturas que asocian alta morbimortalidad
 60.000 nuevas fracturas de cadera/año gran gasto sanitario
CLASIFICACIÓN
 Umbral de fractura por fragilidad
pico de MO adquirido hasta los 30 años velocidad de su pérdida
 Desde 1993 clasificación de la OMS
 Primaria
según la causa originaria del déficit óseo
 Secundaria
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
 Endocrinológica: DM, hipertiroidismo, HPT, Cushing….
 Enfermedades crónicas: IR, IH, Sd. Malabsorción, A.reumatoide
 Anorexia nerviosa/ejercicio extenuante
 Inmovilización generalizada y/o localizada
 Malnutrición y/o consumo excesivo de OH
 Fármacos
¿QUÉ HAREMOS?
 ANALITICA?
 RADIOLOGÍA?
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA Y OSTEOPOROSIS
 Guía NOGG FRAX, España estudio FRIDEX para validarla
 Comunidad Madrid calculadora propia
 Guía SIGN y NICE Q-fracture
 Modelo tradicional Factores de riesgo
FRAX vs modelo tradicional coste-efectividad mayor (estudio FRIDEX)
FRAX
Bajo: <5%
Moderado: 5-7,5%.
Alto: >7,5%.
DXA
 No está indicado:
 De forma rutinaria antes de calcular el riesgo de fractura mediante el
FRAX sin el T-score.
 En el estudio del dolor crónico de espalda.
 En el estudio de la cifosis dorsal.
 En mujeres menores de 65 años excepto que presenten factores de
riesgo elevado para fracturas por fragilidad y osteoporosis.
 En el estudio rutinario de la menopausia.
 Para la confirmación de osteoporosis cuando ha existido previamente
una fractura por fragilidad.
 ANALITICA:
 Hemograma, VSG, CA, P, Cr, iones, albumina, FA, transaminasas, TSH, PTH
 Proteinograma (anemia e IR)
 Calcio urinario 24h
 Vitamina D: fracturas de repetición, si pérdida masa ósea a pesar de tto o
sospecha de alteración de la absorción
También se recomienda:
-Medida anual de la altura y la evaluación de la presencia de cifosis para valorar la posibilidad de fracturas
vertebrales no diagnosticadas.
·Pérdida de altura de más de 2 cm en el último año o 6 cm a lo largo de los años  búsqueda activa de
posibles fracturas vertebrales asintomáticas con radiografía simple
El diagnostico radiológico de Fractura
vertebral exige un descenso de >20-
25% de la altura del cuerpo vertebral
¿CUÁNDO TRATAR Y CON QUÉ?
 Pacientes con alto riesgo de fractura
 Pacientes con antecedentes de fractura
Tratamiento no farmacológico
Dieta Ca y
Vitamina D
Ejercicio físico
Abandono
del tabaco
Prevención
caídas
PRESCRIBIR
Expectativas de vida y duración del tratamiento
Riesgo de fracturas
Eficacia de los fármacos
Efectos adversos de los mismos
Y ANTES DE PRESCRIBIR, VALORAR…
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Obtenida de: Rodríguez Álvarez MM, Duch Juvinyà B. Criterios para la deprescripción en osteoporosis. FMC.
2017;24(10):590-5.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Antiresortivos
 Bifosfonatos
 Alendronato, risedronato y etidronato
 Zoledronato
 SERM: raloxifeno, bazedoxifeno
 Inhibición RANKL: denosumab
 Osteoformadores
 Teriparatida
 Acción dual: ranelato de estroncio
1ª línea: Alendronato y risendronato
2ª línea: zolendronato y denosumab
3ª línea: teriparatida, ibandronato y raloxifeno
Los fármacos antiosteoporóticos solo son coste-efectivos en poblaciones
>69 años + DMO baja + antecedentes previos fractura
Incremento de DMO no variable de eficacia clínica
¿SE DEBE DEPRESCRIBIR EN OSTEOPOROSIS?
 ¿Qué es?: retirada planificada y estandarizada de la medicación crónica,
siempre de forma individualizada y bajo criterio médico
 ¿Cómo?: según criterios STOP/START
 ¿A quién?: a la población de bajo riesgo para no exponer a efectos
secundarios (fracturas atípicas, osteonecrosis maxilar, FA…)
 Repasar el tratamiento en pacientes de alto riesgo principalmente en
prevención secundaria
¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?
 Estudio FIT: disminución riesgo fractura cuando T-score < -2,5
 Estudio Imaz et al.
 ninguna intervención farmacológica evaluada en comparación con calcio más
vitamina D o placebo obtienen razones coste-utilidad aceptables si el
tratamiento se inicia antes de los 69 años.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Obtenida de: Rodríguez Álvarez MM, Duch Juvinyà B. Criterios para la deprescripción en osteoporosis. FMC. 2017;24(10):590-5.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
 Estudio FLEX y HORIZON:
 Bifosfonatos > 5 años no aporta mayor beneficio
 Vacaciones terapéuticas
Bifosfonatos
permaneces
en matriz ósea
durante 10
años y se
liberan
gradualmente
Denosumab no
tiene efecto
residual.
¿efecto sobre
la resorción?
Deprescripción
¿CUÁNDO DERIVAR?
 Fractura o pérdida significativa DMO a pesar de buen cumplimentación
de fármacos de primera línea
 Intolerancia a fármacos de primera o segunda línea de tratamiento
 Sospecha de osteoporosis secundaria
 DMO extremadamente baja
Errores
frecuentes
Iniciar
tratamiento sin
evaluar el riesgo
de fractura
Mantener el tto
tras 3-5 años en
pacientes con
riesgo bajo
Retira tto a lo
3-5 años en
alto riesgo
No tener en
cuenta cambios
en factores de
riesgo, situación
clínica y DMO
periódica al
reevalluar
No reevaluar
al paciente a
los 3-5 años de
inicio tto
CONCLUSIONES
 El principal objetivo de los fármacos antiosteoporóticos es reducir el riesgo
de fractura. La edad y las caídas son los principales factores de riesgo.
 La decisión de continuar el tratamiento se tiene que basar en la valoración
individual de riesgo-beneficio.
 Los pacientes con bajo riesgo de fractura, sin fractura durante el
tratamiento ni previa y que mantengan un T-score a nivel femoral > -2’5 se
pueden beneficiar de la retirada del tratamiento.
 Los principales motivos para la reintroducción del tratamiento son la
aparición de una nueva fractura o la perdida significativa de densidad
mineral ósea.
BIBLIOGRAFÍA
 Rodriguez Alvarez MM, Duch Juvinya B. Criterios para la deprescripcion en
osteoporosis. FMC. 2017;24(10):590-5.
 Tratamiento de la osteoporosis postmenopausica .Cuando tratar la
osteoporosis? Docencia Rafalafena.
 Marco Tejon E , Caniego Rodrigo MD , et al. Tratamiento de la osteoporosis
postmenopausica: a quien, como, cuanto. Boletin Farmacoterapeutico de
Castilla la Mancha. 2017. Vol.VXIII, No1.
 Delgado E, Munoz M, Montero B, Sanchez C, Gallagher P, Cruz-Jen- toft A.
Prescripcion inapropiada de medicamentos en los pacientes ma- yores: los
criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:273-9. [Acceso 6 de
febrero de 2018]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-
revistaespanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-prescripcion-
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OSTEOPOROSIS ; qué hacer y cuando tratar.

  • 2. DEFINICIÓN Enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone a una persona a un riesgo aumentado de fractura
  • 3. DEFINICIÓN Principales factores de riesgo de facturas Caídas Edad VS 90%fx fémur por caídas En mayores de 80 años
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA  España:  35% mujeres entre 60-70 años  52,2% >70 años  ¿IMPORTANCIA? Fracturas que asocian alta morbimortalidad  60.000 nuevas fracturas de cadera/año gran gasto sanitario
  • 5. CLASIFICACIÓN  Umbral de fractura por fragilidad pico de MO adquirido hasta los 30 años velocidad de su pérdida  Desde 1993 clasificación de la OMS  Primaria según la causa originaria del déficit óseo  Secundaria
  • 6. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA  Endocrinológica: DM, hipertiroidismo, HPT, Cushing….  Enfermedades crónicas: IR, IH, Sd. Malabsorción, A.reumatoide  Anorexia nerviosa/ejercicio extenuante  Inmovilización generalizada y/o localizada  Malnutrición y/o consumo excesivo de OH  Fármacos
  • 8.  ANALITICA?  RADIOLOGÍA? EVALUACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA Y OSTEOPOROSIS
  • 9.  Guía NOGG FRAX, España estudio FRIDEX para validarla  Comunidad Madrid calculadora propia  Guía SIGN y NICE Q-fracture  Modelo tradicional Factores de riesgo FRAX vs modelo tradicional coste-efectividad mayor (estudio FRIDEX)
  • 11.
  • 12. DXA  No está indicado:  De forma rutinaria antes de calcular el riesgo de fractura mediante el FRAX sin el T-score.  En el estudio del dolor crónico de espalda.  En el estudio de la cifosis dorsal.  En mujeres menores de 65 años excepto que presenten factores de riesgo elevado para fracturas por fragilidad y osteoporosis.  En el estudio rutinario de la menopausia.  Para la confirmación de osteoporosis cuando ha existido previamente una fractura por fragilidad.
  • 13.  ANALITICA:  Hemograma, VSG, CA, P, Cr, iones, albumina, FA, transaminasas, TSH, PTH  Proteinograma (anemia e IR)  Calcio urinario 24h  Vitamina D: fracturas de repetición, si pérdida masa ósea a pesar de tto o sospecha de alteración de la absorción
  • 14. También se recomienda: -Medida anual de la altura y la evaluación de la presencia de cifosis para valorar la posibilidad de fracturas vertebrales no diagnosticadas. ·Pérdida de altura de más de 2 cm en el último año o 6 cm a lo largo de los años  búsqueda activa de posibles fracturas vertebrales asintomáticas con radiografía simple El diagnostico radiológico de Fractura vertebral exige un descenso de >20- 25% de la altura del cuerpo vertebral
  • 15. ¿CUÁNDO TRATAR Y CON QUÉ?  Pacientes con alto riesgo de fractura  Pacientes con antecedentes de fractura Tratamiento no farmacológico Dieta Ca y Vitamina D Ejercicio físico Abandono del tabaco Prevención caídas
  • 16. PRESCRIBIR Expectativas de vida y duración del tratamiento Riesgo de fracturas Eficacia de los fármacos Efectos adversos de los mismos Y ANTES DE PRESCRIBIR, VALORAR…
  • 17. INDICACIONES DE TRATAMIENTO Obtenida de: Rodríguez Álvarez MM, Duch Juvinyà B. Criterios para la deprescripción en osteoporosis. FMC. 2017;24(10):590-5.
  • 18. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO  Antiresortivos  Bifosfonatos  Alendronato, risedronato y etidronato  Zoledronato  SERM: raloxifeno, bazedoxifeno  Inhibición RANKL: denosumab  Osteoformadores  Teriparatida  Acción dual: ranelato de estroncio
  • 19. 1ª línea: Alendronato y risendronato 2ª línea: zolendronato y denosumab 3ª línea: teriparatida, ibandronato y raloxifeno Los fármacos antiosteoporóticos solo son coste-efectivos en poblaciones >69 años + DMO baja + antecedentes previos fractura Incremento de DMO no variable de eficacia clínica
  • 20. ¿SE DEBE DEPRESCRIBIR EN OSTEOPOROSIS?  ¿Qué es?: retirada planificada y estandarizada de la medicación crónica, siempre de forma individualizada y bajo criterio médico  ¿Cómo?: según criterios STOP/START  ¿A quién?: a la población de bajo riesgo para no exponer a efectos secundarios (fracturas atípicas, osteonecrosis maxilar, FA…)  Repasar el tratamiento en pacientes de alto riesgo principalmente en prevención secundaria
  • 21. ¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?  Estudio FIT: disminución riesgo fractura cuando T-score < -2,5  Estudio Imaz et al.  ninguna intervención farmacológica evaluada en comparación con calcio más vitamina D o placebo obtienen razones coste-utilidad aceptables si el tratamiento se inicia antes de los 69 años.
  • 22.
  • 23. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Obtenida de: Rodríguez Álvarez MM, Duch Juvinyà B. Criterios para la deprescripción en osteoporosis. FMC. 2017;24(10):590-5.
  • 24. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO  Estudio FLEX y HORIZON:  Bifosfonatos > 5 años no aporta mayor beneficio  Vacaciones terapéuticas Bifosfonatos permaneces en matriz ósea durante 10 años y se liberan gradualmente Denosumab no tiene efecto residual. ¿efecto sobre la resorción?
  • 26. ¿CUÁNDO DERIVAR?  Fractura o pérdida significativa DMO a pesar de buen cumplimentación de fármacos de primera línea  Intolerancia a fármacos de primera o segunda línea de tratamiento  Sospecha de osteoporosis secundaria  DMO extremadamente baja
  • 27. Errores frecuentes Iniciar tratamiento sin evaluar el riesgo de fractura Mantener el tto tras 3-5 años en pacientes con riesgo bajo Retira tto a lo 3-5 años en alto riesgo No tener en cuenta cambios en factores de riesgo, situación clínica y DMO periódica al reevalluar No reevaluar al paciente a los 3-5 años de inicio tto
  • 28. CONCLUSIONES  El principal objetivo de los fármacos antiosteoporóticos es reducir el riesgo de fractura. La edad y las caídas son los principales factores de riesgo.  La decisión de continuar el tratamiento se tiene que basar en la valoración individual de riesgo-beneficio.  Los pacientes con bajo riesgo de fractura, sin fractura durante el tratamiento ni previa y que mantengan un T-score a nivel femoral > -2’5 se pueden beneficiar de la retirada del tratamiento.  Los principales motivos para la reintroducción del tratamiento son la aparición de una nueva fractura o la perdida significativa de densidad mineral ósea.
  • 29. BIBLIOGRAFÍA  Rodriguez Alvarez MM, Duch Juvinya B. Criterios para la deprescripcion en osteoporosis. FMC. 2017;24(10):590-5.  Tratamiento de la osteoporosis postmenopausica .Cuando tratar la osteoporosis? Docencia Rafalafena.  Marco Tejon E , Caniego Rodrigo MD , et al. Tratamiento de la osteoporosis postmenopausica: a quien, como, cuanto. Boletin Farmacoterapeutico de Castilla la Mancha. 2017. Vol.VXIII, No1.  Delgado E, Munoz M, Montero B, Sanchez C, Gallagher P, Cruz-Jen- toft A. Prescripcion inapropiada de medicamentos en los pacientes ma- yores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:273-9. [Acceso 6 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista- revistaespanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-prescripcion- inapropiadamedicamentos-los-pacientes-S0211139X09001310