Hemocultivos

1. GLORIA PACHECO S.
Especialista de Aplicaciones Sr. BD DS
gloria_pacheco@bd.com
Cel: 5541947702
Buenas Prácticas
en Diagnóstico de
Infecciones de la
Sangre
Presentación Cortesía de Michael Towns, M.D.

2. AGENDA
• Importancia de los Hemocultivos
• Infecciones del Torrente Sanguíneo y sus
complicaciones
• Procedimientos Óptimos del Laboratorio para la
detección de infecciones del torrente sanguíneo.
• Especial Referencia - CLSI 47A
• Principios y Procedimientos de Hemocultivos; Guías
Aprobadas
• Conclusiones

3. Importancia de los Hemocultivos
• Aumento en la incidencia de la sepsis
• 18-20 millones de casos/año por todo el mundo
• Alta mortalidad atribuible a la bacteriemia y
fungemia
• 4.5- 6.0 millones muertes/año por todo el mundo
• Agravamiento por el problema de Resistencia
a los Antimicrobianos
EUA, Weinstein, CID 1997
Wilson, M.L., European Journal of Clinical Microbiology 2004

4. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA (SIRS)
SEPSIS SIRS
BACTEREMIA
TRAUMA
PANCREATITIS
QUEMADURAS
OTROS
FUNGEMIA
PARASITEMIA
VIREMIA
OTROS
INFECCIÓN

5. • Definición: Respuesta Inflamatoria Sistémica a
la infección resultando en:
• Fiebre o hipotermia
• Aumento del ritmo cardiaco
• Aumento en la frecuencia respiratoria
• Aumento/Disminución del Rto. de
Leucocitos (WBC)
• Parte de una progresión de la enfermedad
SEPSIS: El Síndrome médico
Shock SépticoSepsis SeveraSepsisInfección SIRS

6. Círculo Vicioso
Paciente no está bien,
Hemocultivo: poca
cantidad de sangre
Hemocultivo Negativo …por qué sucede esto?
Paciente inicia empíricamente los
antibióticos sin obtener cultivos de
sangre u otros sitios
• Baja rata de positividad en He-
mocultivos.
• Aumento de la mortalidad.
• Inhabilidad para seleccionar
una terapia óptima.
• Resistencia a los Antibióticos
• Aumento en el costo de los
Antibióticos.
• Falta o Retraso en el Diagnóstico
• Aumento de la Mortalidad debido a
una terapia inadecuada

7. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SIRS Sepsis Severe
Sepsis
Septic Shock
Horas a Días
*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23
% +
Hemocultivos
1717
(15-20%)(15-20%)
2525
(25-35%)(25-35%)
6969
(50-70%)(50-70%)
%Mortalidad
Razones para tener Hemocultivos
negativos con Sepsis:
1. Infección se encuentra a nivel
local:
- Las defensas del Huésped contie-
nen la infección en el sitio primario
2. Volúmenes bajos de sangre
- Problema frecuente
3. Mala sincronización de la co-
lección
- Problema potencial en bacterie-
mias intermitentes
4. Paciente con Antibióticos
- Problema cada vez más impor-
tante.
Sepsis y Hemocultivos

8. Terapia Empírica
• Direccionada a los patógenos más
probables de una posible fuente de infección
• Que precisión tienen los médicos?
~70 – 80%
• La razón más frecuente para una terapia
empírica inadecuada es la presencia de un
microorganismo resistente al antibiótico
elegido.

9. Terapia Empírica: Principales
Responsables
• C: Candida spp.
• A: Acinetobacter baumannii
• P: Pseudomonas aeruginosa
• E: ESBL/CRE (Klebsiella/E.coli)
• R: Microorganismos Gram + Resistentes
(MRSA, LRSA, VRSA, VRE)
• S: Stenotrophomonas maltophilia

10. Terapia antibiótica inapropiada en Sepsis por
Gram(-) aumenta la estancia hospitalaria (Critical
Care Medicine January 2011)
• Revisión retrospectiva de todos los pacientes con
sepsis severa por Gram (-) o shock séptico
• 760 pacientes
• 68.7%: Terapia antibiótica empírica apropiada
• La mediana - estancia hospitalaria: 9 días
• Mortalidad: 36%
• 31.3%: Terapia antibiótica empírica inapropiada
• La mediana - estancia hospitalaria: 11 días (p = .028,
log-rank)
• Mortalidad: 52%

11. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Adequate Inadequate
% Mortalidad
Sepsis/Shock Séptico
Chest 115: 1999
Chest 118: 2000
Chest 136: 2009

12. EMPIRICA DESPUÉS Cx +
DESPUÉS
ID/ AST
ASSOC. MORT
(%)
RIESGO
RELATIVO
A A A 10.5 1.0
I A A 13.3 1.27
I I A 25.8 2.46
I I I 33.3 3.18
A = Terapia Apropiada
I = Terapia Inapropiada
Clin Infec Dis 24:584-602, 1997
RESULTADO DE ACUERDO A LA TERAPIARESULTADO DE ACUERDO A LA TERAPIA

13. Recuperación Óptima deRecuperación Óptima de
Microorganismos en losMicroorganismos en los
HemocultivosHemocultivos
Especial Referencia
CLSI 47-A

14.  Fiebre (> 38°C)
 Hipotermia (< 36°C)
 Leucocitosis (> 10.000/µl)
 Granulocitopenia (< 1.000/µl)
 Hipotensión
 Infección Focal: neumonía, ITU, meningitis, …
 Los niños / ancianos con falla sistémica.
 Ancianos con deterioro, confusión, caídas frecuentes.
 Insuficiencia renal y leucocitosis inexplicable, alteración
del estado mental
 Los pacientes inmunocomprometidos
Indicaciones para HemocultivosIndicaciones para Hemocultivos
CUMITECH Blood Cultures IV, ASM Press 2005
Mylotte and Tayara EJCMID 2000

15. Puntos Claves del CLSI 47-A
Tiempo e intervalos de la toma de los Hemocultivos
Desinfección de la piel
 Volumen de sangre inoculada
 Número de sets de Hemocultivos
Cuanto tiempo se incuban los viales?

16. • Tiempo Óptimo:
• Justo antes del inicio del escalofrío (≤ 36˚C).
• Fiebre detectada (≥38˚C).
• Leucocitosis (≥10.000/μl) - Granulocitopenia (<1.000/ μl)
• Hipotensión
• Intervalos:
• Li et. Al. (JCM 1994; 32:2829-2831)
• Intervalo entre Hemocultivos no tiene importancia clínica.
• Regla General:
• Colectar al menos 2 Sets de Hemocultivos simultáneamente.
• La extracción de sangre con intervalos es útil, cuando es
necesario documentar una bacteremia continua.
HEMOCULTIVOS: Tiempo e
Intervalos

17. 0 30 60
Tiempo (min)
Temp
Escalofrío
HEMOCULTIVOS
NIVEL
BACTERIEMIA

18. Desinfección de la piel
• Gluconato de Clorhexidina se
recomienda para bebes mayores,
niños y adultos

19. 19
Volumen de Sangre para el Cultivo
“El volumen de sangre extraído para el cultivo es
la variable más importante en la recuperación
de los microorganismos de la sangre de
pacientes con bacteriemia o fungemia”.
Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press
“Los Laboratorios de rutina deben monitorear y
controlar el volumen de sangre que se cultiva como
una actividad de Garantía de Calidad …”

20. Efecto del Volumen
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
ml
%
Rendimiento
Relativo
En General/Mayo

21. Efecto del Volumen
# Viales 1 2 3 4
Volumen de
sangre (ml)
(%)
Rendimiento
Relativo
5
10
10
40
15
60
20
70
Volumen de
sangre (ml)
(%)
Rendimiento
Relativo
10
40
20
70
30
80
40
90 *
*Mínimo por Estándares del CLSI

22. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2* 3* 4
Set Hemocultivo
JCM 2007
*CLSI Recomendación
(Nunca tomar un solo Set)
Óptimo

23. • Número de Microorganismos presentes en la
sangre
• Adultos - <1 a 10 UFC/mL. (Gram Negativos).
1 a 300 UFC/mL. (Gram Positivos)
• Pediátrico (75% de los niños) -100 a 1000 UFC/mL
• Volumen recomendado para Adultos
• 10 a 20 mL por venipunción (2 botellas)
• Volumen recomendado para paciente pediátrico
• Depende del peso del paciente (1 botella)
• No más del 1% del volumen total de sangre (CLSI)
VOLUMEN ÓPTIMO DE SANGRE

24. Muestreo de Volumen de
Sangre

25. • Bacteremia de Bajo NivelBajo Nivel en niños
menores de 15 años es mas común de lo
esperado
• Kellogg et al 2000. J Clin Microbiol 38:2181
• Bacteremia de Bajo Nivel (≤1 UFC/mL) ocurrió
en el 60% de los pacientes.
• Cultivar el 4.5% del volumen total de sangre
corporal puede ser necesario para detectar
Bacteremia de Bajo Nivel.
Volumen de Sangre –
PACIENTE PEDIÁTRICO:

26. Set de Hemocultivos
• Un “set” es el numero de viales drenados durante
una sola venipunción
• Set usualmente consiste de un vial aeróbico y uno
anaeróbico (2 viales/set)
• El vial anaeróbico tiene una utilidad más allá de la
recuperación de anaerobios “obligados”:
Estreptocococos (esp. Grupo S. milleri, Abiotrophia
y Granulicatella) y algunos anaerobios facultativos
(como E. coli) crece mejor/más rápido en el vial
anaeróbico.

27. • 2 – 3 sets por episodio.
• Un solo hemocultivo no es recomendado para
adultos.
• No repetir Hemocultivos por 2 – 5 días.
• Hemocultivos de Vigilancia – No recomendados,
incluso en pacientes de alto riesgo.
• Observar a pacientes bacterémicos
clínicamente:
• Excepciones: Endocarditis Infecciosa
Bacteriemia por Staphylococcus aureus
CLSI: Recomendaciones
para el
Número de Hemocultivos

28. Guías: Infectious Disease
Society of America/Society for
Critical Care Medicine
• Al menos 2 sets de Hemocultivos deben ser
tomados en pacientes críticamente
enfermos con sospecha de sepsis

29. IMPORTANCIA CLINICA DE
Staphylococcus epidermidis
# of sets
Positive
# of sets
Obtained
%
Significant
%
Contam
%
Indeterm
1 1 0 97 3
1 2 2 95 3
2 2 60 3 37
1 3 0 100 0
2 3 75 0 25
3 3 100 0 0

30. Diagnóstico
● Obtener los cultivos adecuados antes de comenzar
con los antibióticos siempre que no afecte
significativamente retrasar la administración de los
antimicrobianos (1C)
Obtener dos o más sets de Hemocultivos (BC)
Uno o más BCs deben ser periféricos
Un BC de cada acceso vascular
Cultivar otros sitios según indicación clínica
● Llevar a cabo estudios de imagenología para confirmar
rápidamente y tomar muestras de cualquier sitio de
infección, si es seguro hacerlo
Guías – Campaña Sobrevivir a la
Sepsis (Mundial)

31. El Perfil Cambiante de las Infecciones delEl Perfil Cambiante de las Infecciones del
Torrente SanguíneoTorrente Sanguíneo
0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1985 1990 1995 2000 2005
Percentage
Gram Positive Bacteria Gram Negative Bacteria Anaerobes Yeast
[Weinstein et al. CID 1997; 24: 584-602]
[Martin et al. NEJM 2003; 348: 1546-1554]
[Danai et al. Chest 2006; 129: 1432-1440]

32. Resurgimiento de Bacteriemias por
Anaerobios
El Valor de los Hemocultivos Anaeróbicos
!
• Causas del aumento de bacteriemias
por anaerobios
• Enfermedades complejas y avanzadas
• Pacientes Inmunocomprometidos
• Pacientes ancianos
[Lassmann et al. CID 2007; 44: 895]
12 años de vigilancia BSI por anaerobios - Clínica Mayo
Aumento en bacteriemias por anaerobios:
1993-1996 75 casos/año
1997-2000 91 casos/año
2001-2004 91 casos/año
74% aumento de BSI anaeróbicas por
100,000 pacientes día (P < 0.001)
• Aislamientos frecuentes
• Bacteroides spp.
• Clostridium spp.
• Peptostreptotococcus spp.

33. 33
Los Hemocultivos Anaeróbicos
Están todavía indicados?
• Distribución de microorganismos en Hemocultivos
positivos (n = 496):
52,9% Gram-positivos
41,2% Gram-negativos
4,6% Levaduras y Hongos
1,3% Anaerobios
Bouza et al. Clin Microbiol Infect 1999; 5 - 2
“Desde la década de los 70s, la proporción de Hemocultivos
positivos por bacterias anaeróbicas han disminuido, mientras
que la proporción de Hemocultivos positivos con Hongos
patógenos ha aumentado.”
Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press

34. Una recuperación mejorada del 206% de anaerobios clínicamente
relevantes con el uso de medio anaerobios BACTEC Anaerobic
Lytic media vs. BacT/ALERT Standard Anaerobic (Retrospective
Study from Chester County)
Biggs, White Paper LR 223291, 2010
16
49
BACTEC bioMerieux
+206%

35. • Causan infecciones importantes en seres humanos
• Importante morbilidad & mortalidad
• Diagnóstico incorrecto puede llevar a consecuencias graves
• El Costo de un tratamiento empírico es alto
• La creciente prevalencia de resistencia antimicrobiana
• Menos predecibles los perfiles de susceptibilidad
Infecciones por Anaerobios son a menudo infecciones mixtasInfecciones por Anaerobios son a menudo infecciones mixtas
que implican bacterias anaeróbicas, facultativas y aeróbicasque implican bacterias anaeróbicas, facultativas y aeróbicas
[Hecht. CID 2007; 44: 901]

36. Dispositivos Médicos – Alto Riesgo
Catéter Venoso Central Ventilator Catéter Urinario
Los tipos más comunes de Infecciones Nosocomiales (HAIs)
están relacionadas con infecciones del Torrente Sanguíneo
por catéter, neumonía asociada al ventilador e ITU
relacionadas con catéteres urinarios.

37. “Puede el tiempo de positividad
ayudar al diagnosticar pacientes con
Bacteriemia asociada a Catéter?”

38. Respuesta: Si
• Varios estudios han demostrado que la diferencia
en tiempo de positividad entre los Hemocultivos
tomados simultáneamente de una vena periférica
y catéter pueden ayudar a distinguir bacteriemia
relacionada a catéter de la no relacionada a
catéter
 Por lo general, una diferencia en tiempo de detección
de 2-3 horas tiene una alta sensibilidad y especificidad
para Bacteriemia relacionada a catéter
 Blot, et al., Lancet 354:1071, 1999
 Malgrange, et al., JCM 39: 274, 2001
 Gaur, et al., CID 37: 469, 2003
• Figura en el CLSI 47-A como una opción para el diagnóstico

39. Ciclo Vicioso roto
Sangre y/o otros cultivos
son positivos
La terapia del paciente se cambia a terapia apropiada
Paciente inicia terapia empírica
después de tomar cultivos de sangre
y otros sitios
Realizar ID & AST para
determinar la mejor terapia
“costo-efectividad”
2 sets de Hemocultivos
con Resinas para optimizar
la recuperación de los patógenos
con un volumen óptimo 8-10 ml
por vial
Disminución de la Mortalidad
Disminución en Resistencia
antimicrobiana

40. 40
Hemocultivos Positivos:
Informe verbal inmediato al médico incluyendo:
Coloración de Gram, morfología y número de
Hemocultivos positivos
Informe de los Hemocultivos
Hemocultivos Negativos:
Informe preliminares después de 24 / 48 / 72
horas e Informe final, después de completar el
periodo de incubación.
Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press

41. CONCLUSIONES: Clínicas
• La detección de bacteriemia es importante
clínicamente
• El aislamiento del microorganismo(s) a partir
de los Hemocultivos puede(n) ayudar en el
manejo del paciente
• El tratamiento adecuado, conduce a la
disminución de la mortalidad
• Es mejor tener un tratamiento adecuado a la
mayor brevedad.

42. CONCLUSIONES: Laboratorio
• Recuperación óptima requiere el uso de “Buenas
Prácticas”
• Por lo menos 2 sets de Hemocultivos deben ser
tomados
• Un volumen adecuado de sangre debe ser tomado
• La mayoría de microorganismos son recuperados en 5
días
• La recuperación adecuada de los microorganismos en
pacientes bajo tratamiento requiere el uso de medios
que contengan resinas para neutralizar eficazmente
los antibióticos
• MALDI-TOF puede proporcionar una identificación
rápida y precisa de patógenos en sangre

43. Preguntas?