1. “VALORACION INICIAL DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO Y GUIA MANEJO DEL
PACIENTE QUEMADO EN LAS PRIMERAS 24
HORAS”
HOSPITAL CIVIL DE
CULIACAN
CIDOCS
BENNY ALONSO OSUNA WONG
RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL
Culiacán, Sinaloa, México a Viernes 30 de Octubre del 2015

2. Ziyad A, Andrzj P, Rolf D, Et al. Treatment of burns in the first 24 hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-by-step form.
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3. PARTICIPACION DE
• Asociación Americana de Quemados
• Asociación Europea de Quemados
• Asociación Alemana de Quemados
• Asociación Británica para el Tratamiento de Lesiones por Quemaduras
• Organización Mundial de la Salud
• Sociedad Internacional de las Lesiones por Quemaduras
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4. OBJETIVO
• Esta guía esta hecha con fines educativos
• Mejorar la calidad del tratamiento “SIN GRANDES INSTALACIONES”
• Dirigido a:
- Cirujanos
- cirujanos en formación
- Estudiantes de medicina
- Personal de UCI
- Personal de emergencias
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5. Ziyad A, Andrzj P, Rolf D, Et al. Treatment of burns in the first 24 hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-by-step form.
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POLITRAUMATIZADO
Paciente que ha sufrido un trauma violento,
con compromiso de mas de un sistema o
aparato orgánico y a consecuencia de ello
tiene en riesgo la vida.

6. CUESTIONAMIENTOS DE LA GUIA
1. ¿La herida del paciente cumple con los criterios requeridos para ser referido a un centro
especializado de quemaduras?
2. ¿cómo realizar el manejo primario y el manejo secundario?
3. ¿Como estimar el área de superficie corporal quemada y el grado de la quemadura?
4. ¿Cuales son los principales aspectos de la resucitación?
5. ¿cuáles son las intervenciones de rutina que se deben de llevar acabo en cada caso de
quemaduras, durante la atención al centro de quemados?
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7. CUESTIONAMIENTOS DE LA GUIA
6. ¿Qué tipos de exámenes de laboratorio se deben realizar?
7. ¿El paciente tiene lesión de la vía aérea? Y ¿esta la broncoscopia indicada para todos
los pacientes?
8. ¿Qué clase de interconsultas se deben de realizar o llevar acabo de manera inmediata?
9. ¿El paciente necesita cirugía de emergencia o no?
10. ¿Cuales son las indicaciones de hospitalización?
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8. 1. ¿ LAS HERIDAS DEL PACIENTE CUMPLEN CON LOS CRITERIOS
REQUERIDOS PARA SER ENVIADO A UNA UNIDAD DE
QUEMADOS?
• Ambiente prehospitalario
• Sala de urgencias o Unidad de quemados
- Quemaderos de 2do o 3er grado > 10% SCQ en px < 10 años o > 50
- quemaduras de 2do o 3er en mas del 20% SCQ
- 3er grado > 5%
- en cara, manos, genitales, periné, pies y en articulaciones mayores
- eléctricas
- químicas
- vida aérea
- comorbilidades
- 3er grado circunferenciales, en extremidades o tórax
- quemadura mas trauma (trauma por explosión)
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9. “HORA DORADA”
Ventana de oportunidad para
establecer medidas encaminadas
a salvar la vida y las extremidades
60% de todas las muertes en hospital por traumas
se producen durante este periodo.

10. 2.
¿CÓMO LLEVAR ACABO LA EVALUACION
PRIMARIA Y SECUNDARIA?

11. 1. Preparación
2. Triage
3. Revisión primaria (ABCDE)
4. Reanimación
5. Auxiliares para la revisión primaria y
reanimación
6. Revisión secundaria
7. Auxiliares para la revisión secundaria
8. Reevaluación y monitoreo continuos
después de la reanimación
9. Cuidados definitivos

12. 1. PREPARACION
• Manejo de la vía aérea
• Control de hemorragias externas y
choque
• Inmovilización adecuada
• Traslado al sitio mas apropiado y cercano
FASE PREHOSPITALARIAV

13. 1. PREPARACION
• Cubrebocas
• Lentes
• Guantes
• Batas
FASE INTRAHOSPITALARIA

14. 2. TRIAGE
• Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades
terapéuticas y los recursos disponibles para su atención
• Debe ser aplicado en la fase prehospitalaria
?

15. 2. TRIAGE
EXISTEN 2 TIPOS DE SITUACIONES DE TRIAGE
• Múltiples lesionados: cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no
sobrepasan la capacidad del hospital para proporcionar la atención medica necesaria.
Se atiende primero a los pacientes que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen
múltiples lesiones

16. 2. TRIAGE
EXISTEN 2 TIPOS DE SITUACIONES DE TRIAGE
• Accidentes masivos o desastres: cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus
lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos debe tratarse
primero a los pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo
de tiempo, equipo, material y personal.

17. 3. REVISION PRIMARIA (ABCDE)
¿Como se evalúa a un paciente Politraumatizado?
• Características de las lesiones sufridas
• Signos vitales
• Mecanismo de la lesión

18. • A: mantenimiento de la vía aérea (Airway) y control de la columna cervical
• B: respiración (Breathing) y ventilación
• C: circulación (Circulation) y control de
hemorragias
• D: incapacidad (Disability): estado neurologico
• E: exposición (Exposure)/control ambiental: desvestir completamente al paciente, pero
previniendo hipotermia
Se identifican las situaciones
que amenazan la vida y
simultáneamente se inicia el
tratamiento (reanimación)

19. SITUACIONES ESPECIALES
• Comorbilidades
• Uso de medicamentos
Prueba de embarazo (HCG)
Cambios anatómicos y fisiológicos
del embarazo

20. A. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA (AIRWAY) Y CONTROL DE LA
COLUMNA CERVICAL
• Permeabilidad de la vía aérea superior
• Lengua, tejidos blandos edematosos, sangre, dientes, vomito y cuerpos extraños
• Elevación del mentón y el
levantamiento de la mandíbula
(hacia arriba y adelante)
• ¿Puede hablar?
• Glasgow menor a 8
• Evitar hiperextender, hiperflexionar
o rotar la cabeza y el cuello

21. A. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA (AIRWAY) Y CONTROL DE LA
COLUMNA CERVICAL
La protección de la columna y
medula espinal es un principio
importante en el tratamiento
La reevaluación frecuente de la vía
aérea identificará al paciente que
esta perdiendo la capacidad de
mantener una vía aérea adecuada
Suponer la existencia de lesión de
columna cervical en cualquier
paciente con trauma multisistemico,
especialmente si se presenta con
alteración del estado de conciencia
o con traumatismo cerrado por
arriba de la clavícula
La reevaluación frecuente de la vía
aérea identificará al paciente que
esta perdiendo la capacidad de
mantener una vía aérea adecuada

22. Collar blando 100% el
movimiento
Collar semirrígido 50%
A. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA (AIRWAY) Y CONTROL DE LA
COLUMNA CERVICAL
Inconsciente, paralizado, sin
habla, dolor en cuello o lesión
cervical obvia = fractura cervical
Columna en posición neutra, con
sacos de arena, collar de fijación
o collar semirrígido y un tablero
de respaldo
Px. con casco, retirarlo cuando se
requiera tratamiento urgente de la
vía aérea o dejarlos hasta que se
halla excluido la lesión cervical

23. A. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA (AIRWAY) Y CONTROL DE LA
COLUMNA CERVICAL
• La alteración de la vía aérea, puede ser insidiosa y en algunas ocasiones hay perdida
súbita varias horas después completar la evaluación inicial.

24. A. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA (AIRWAY) Y CONTROL DE LA
COLUMNA CERVICAL
PELIGROS LATENTES
1. Fallas en el equipo
2. Pacientes que no se pueda realizar
vía aérea quirúrgica o no quirúrgica
por obesidad
3. Intento de intubación en fracturas de
laringe no diagnosticada o ruptura
incompleta de la vía aérea superior

25. B. RESPIRACION Y VENTILACION
• La permeabilidad de la vía aérea no garantiza una
ventilación satisfactoria
• La concentración de oxigeno se evalúa con un
oxímetro de pulso
• Mantener SpO2 mayor a 95%
• Examen físico: Inspección, palpación, percusión y
auscultación

26. B. RESPIRACION Y VENTILACION
• Neumotórax a tensión: el aire entra en
espacio pleural, bronquio, tráquea, y no
puede escaparse produciendo colapso
pulmonar
• Insuficiencia respiratoria
• Ausencia de RsRs
• Tráquea desviada
• Ingurgitación yugular
• Hipotensión

27. B. RESPIRACION Y VENTILACION
• Tórax inestable: fracturas con segmentos
de 3 o mas costillas adyacentes, o una o
mas fracturas de costilla con una
separación costocondral relacionada, o
fractura del esternón.
• Paradójicamente se mueve durante
la respiración
• Hemoneumotorax relacionado

28. B. RESPIRACION Y VENTILACION
• Neumotórax abierto o herida torácica con succión: cuando una anomalía de la pared
torácica excede dos terceras partes de la tráquea
• Hemotorax masivo: mas de 1500ml de sangre en cavidad pleural, por trauma en los
vasos torácicos grandes, compresión del pulmón ipsolateral, con ausencia de ruidos
respiratorios y choque hipovolémico

29. B. RESPIRACION Y VENTILACION
PROBLEMAS LATENTES
Si el problema de ventilación es
secundario a un neumotórax o
neumotórax a tensión, la intubación
o ventilación con ambu puede
causar mayor deterioro del paciente
Después de la intubación y el inicio
de la ventilación, se debe realizar
una radiografía de tórax tan pronto
sea posible

30. C. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS
• Estado en el cual hay una perfusión de órganos y oxigenación tisular
inadecuad
• Hemorrágico en traumatizados: causa de muerte prevenible mas importante
secundaria a trauma.
• Gasto cardiaco
a. Nivel del estado de conciencia
b. Color de la piel
c. Pulso

31. C. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS
• Choque = dos vías con catéteres de 16Fr -
14Fr y restituir volumen con líquidos
calentados
• Encontrar el origen de la hemorragia y pararla
• Presión directa sobre heridas abiertas

32. C. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS
Nivel de consciencia
Pulso
palidez
T/A
Presión de pulso
PVC
Diuresis

33. D. ESTADO NEUROLOGICO (DEFICIT)
• Nivel de consciencia
• Datos de lateralización
• Nivel de lesión medular
• El examen neurológico completo hasta que el paciente
este estable
• Glasgow durante el examen primario y secundario
• Tamaño de las pupilas, reacción a la luz

34. D. ESTADO NEUROLOGICO (DEFICIT)

35. E. EXPOSICION Y CONTROL DE AMBIENTE
• Desnudar al paciente por completo
• Luces calentadoras, líquidos de
reanimación tibios y aire inspirado tibio

36. 4. REANIMACION
Realizar una reanimación agresiva en cuanto se identifiquen lesiones que amenazan la vida
A. Vía aérea
B. Respiración/ventilacion/oxigenacion
C. Circulación

37. 4. REANIMACION
C. Circulación
Control de la hemorragia
mediante presión directa o
quirúrgica
Doble vía
Ringer lactato
O Rh negativo
Prevenir la hipotermia

38. 5. COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN
• Monitorización ECG (arritmia, ST, AESP, FA)
• Catéteres urinarios y gástricos
• Monitoreo (gasometría, T/A, FR, DH, PpO2)
• Rayos X y estudios diagnostico

39. 6. REVISIÓN SECUNDARIA
• No realizarla hasta que la primaria se allá terminado y paciente se encuentre
hemodinamicamente estable
• De cabeza a pies
• Escala de coma de Glasgow

40. 6. REVISIÓN SECUNDARIA
• Historia clínica A-M-P-LI-A
A Alergias
M Medicamentos tomados habitualmente
P Patología previa/embarazo
LI Libaciones y últimos alimentos
A Ambiente y eventos relacionados con el trauma

41. 3. ¿CÓMO ESTIMAR EL % SUPERFICIE COROPORAL QUEMADA Y
EL GRADO DE LESION?
• REGLA DE LOS 9
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42. 3. ¿CÓMO ESTIMAR EL % SUPERFICIE COROPORAL QUEMADA Y
EL GRADO DE LESION?
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43. 3. ¿CÓMO ESTIMAR EL % SUPERFICIE COROPORAL QUEMADA Y
EL GRADO DE LESION?
• 1er grado: eritema y dolor en la zona afectada, ocurre daño epitelial menor sin la
aparicion de vesiculas o ampollas
• 2do grado superficial: daño epitelial completo y solo daño de la dermis papilar, este grado
no deja grado neurovascular, condiciona dolor, sangrado y ampollas, la reparacion
epitelia ocurre en menos de 14 dias, no deja cicatriz a excepción de manchas de
coloracion en ciertos casos
• 2do grado profundo: condiconan daño epitelial completo y daño de la dermis reticular,
esto da como resultado daño neurovascular, aunque los pacientes se presentan sin
sangrado y sin dolor y tienen coloracion bkanquecino, apollas mas peququeñas y sanan
pero duran mas de 14 dias y condicionan escaras
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44. 3. ¿CÓMO ESTIMAR EL % SUPERFICIE COROPORAL QUEMADA Y
EL GRADO DE LESION?
• 3er grado: epidermis, dermis y TCS, la piel tiene aspecto de cuero debido a la trombosis
de los vasos sanguíneos
• 4to grado: 3era grado mas fascia subyacente, musculo y hueso
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45. 4. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES ASPECTOS DE LA
RESUCITACION?
• Parkland: 4ml /kg / % SCQ
- Ringer lactato
- Ringer acetato
• La formula de Parkland solo es un método de estimación, y las necesidades de fluidos deben
ser evaluadas clínicamente, después de usar cualquier formula de reposición, con los
siguientes parámetros:
- Índice urinario (> 0.5ml/kg/hr; y entre 0.5-1 ml/kg/hr en px < 30kg)
- PVC
- T/A
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De no alcanzar esta meta
agregar
25% de los líquidos

46. 4. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES ASPECTOS
DE LA RESUCITACION?
• No se recomienda utilizar hemoderivados o coloides dentro
de las primeras 24 horas de reanimación.
- Edema tisular
- Edema pulmonar
- Mas costosos
- No mejoran la supervivencia
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47. 4. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES ASPECTOS DE LA
RESUCITACION?
• Dosis de mantenimiento después de las primeras 24 horas
- 100ml/kg: por los primeros 10 kg
- 50ml/kg: por los siguientes 10 kg
- 20ml/kg: por cada kg arriba de los 20kg
• Niños: Parkland modificado
- 4ml x kg x SCQ X fluidos de mantenimiento
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48. 5. ¿QUÉ TIPO DE INTERVENCIONES DE RUTINA SE DEBEN
REALIZAR EN CADA CASO DE QUEMADURA DURANTE LA
ADMISION AL CENTRO DE QUEMADOS?
• PVC y línea arterial: solamente si el paciente se encuentra Hemodinamicamente
inestable o toma constante de gasometrías
• SNG o Sonda transuretral: en > 20% SCQ
• Toma de muestras con isopos para cultivo
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49. 6. ¿QUÉ EXÁMENES DE LABORATORIO SE DEBEN DE SOLICITAR?
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• BHC
• Gasometría arterial
• Urea y electrolitos
• Tiempos de coagulación
• Cultivo y antibiograma
• CPK
• Glucosa
• Test de albumina
• Perfil tiroideo
• Mioglobinuria

50. 7. SI EXISTE DAÑO EN LA VIA AEREA, ES NECESARIA LA
BRONCOSCOPIA EN TODOS LOS PACIENTES?
• Quemaduras en espacios cerrados = lesión por inhalación
• Carboxihemoglobina > 20% que hago?
• Oxigeno al 100%
• Tele de tórax
• Cámara hiperbárica
• Px intubado fibrobroncoscopia
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51. 8. ¿QUÉ INTERCONSULTA SE DEBEN SOLICITAR DE MANERA
INMEDIATA?
• ORL
• Oftalmología
Revalorar según las guías del ATLS y pedir interconsulta a:
• Cirugía de trauma
• Cirugía abdominal
• Neurocirugía
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52. 9. ¿EL PACIENTE REQUIERE CIRUGIA DE URGENCIA O NO?
• Desbridamiento
• Escisión tangencial temprana del tejido
quemado
• Cierre primario de heridas
• Colgajos
• Escaretomias o fasciotomias
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53. BENEFICIOS DE LA DESBRIDACION QUIRURGICA
- Reducir la cantidad de tejido necrótico (mejora el pronostico)
- Conseguir muestras de tejido
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COMPLICACIONES DE LA DESBRIDACION
- Dolor
- Hemorragia
- Infección
- Riesgo de extirpar tejido sano

54. • Temperatura corporal central por debajo de 34°C
• Inestabilidad hemodinámica o del sistema respiratorio
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COMPLICACIONES DE LA DESBRIDACION

55. “ TODOS LOS MEDICOS EN FORMACION, DEBEN SABER”
• Escisión tangencial: de las áreas superficiales con quemaduras de la piel.
• Escisión epifasica: esta técnica esta reservada para quemaduras que se extienden
por lo menos a nivel subcuticular.
• Escisión subfacial: indicada cuando las quemaduras se extienden de manera
profunda y alcanzan fascia y musculo.
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56. ESCARECTOMIAS
• Quemaduras de 2do y 3er grado, evita SC
- Hacer una incisión a través de las escaras para exponer el tejido adiposo subyacente.
- Las líneas de Escarectomia en el pulgar y meñique se realizan, con medida internacional
estándar deberían siempre realizarse en el lado radial y no en el cubital.
- Para el dedo índice, medio y anular se realizan del lado cubital.
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57. FASCIOTOMIA
• Salva miembros en síndrome compartimental
• Incisión de piel a fascia, para liberar presión
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58. SUSTITUTOS DÉRMICOS EN QUEMADURAS EXTENSAS
• Biobrane
• Suprathel
• Alloderm
• Integra
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• Matriderm
• Aloinjertos
• Xenoinjertos

59. 10.INDICACIONES DE INGRESO
MEDIDAS GENERALES
• IC Psiquiatría y Psicología
• Multivitamínicos
• Antitetánica
• Profilaxis para UPP
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• SV y monitorización continua
• Alergias
• Dieta hipercalórico e hiperproteica
• Fluidos IV
• Posición en decúbito

60. 10. INDICACIONES DE INGRESO
ANALGESIA
• En base a la extensión y profundidad, así como edad y otros factores de morbimortalidad
asociada al paciente
• Heparina en 3ml de NaCl.9% cada 4 hrs
• NUS NaCl.9% + 0.5 ml albuterol cada 4 hrs por 7 dias
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