SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 13
Descargar para leer sin conexión
57Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
REVISTA MEDICA DEL
DE MEXICO
HOSPITAL GENERAL
Vol. 73, Núm. 1 Ene.-Mar. 2010
pp 57 - 69
Artículo de revisión
* Dirección de Enseñanza, Hospital General de México.
** Hospital Regional «Lic. Adolfo López Mateos». Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Es-
tado (ISSSTE).
Recibido para publicación: 15/07/09.
Aceptado: 25/09/09.
INTRODUCCIÓN
La palabra competencia procede del latín competentia,
que significa disputa o contienda entre dos o más
personas sobre algo, y se relaciona con los siguien-
Educación médica basada en competencias
José Antonio García-García,* José Francisco González-Martínez,*
Lorena Estrada-Aguilar,** Silvia Uriega-González Plata*
RESUMEN
La tendencia a la mundialización de diferentes aspectos de la economía y sociedad, entre ellos los laborales y
educativos, hace necesario que se vinculen más estrechamente las necesidades del mercado de trabajo con la
enseñanza. La Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) expli-
cita el objetivo de propiciar el aprendizaje permanente y la construcción de las competencias adecuadas para
contribuir al desarrollo cultural, social y económico de la sociedad del conocimiento. Existen diferentes definicio-
nes de competencia, y una de las más representativas es el conjunto de saberes, cualidades y comportamientos
puestos en juego para resolver situaciones concretas de trabajo. La medicina no es ajena a esas tendencias y
también participa de toda la metodología inherente a la educación médica basada en competencias. El Modelo
Educativo del Hospital General de México tiene como uno de sus pilares a la educación médica basada en com-
petencias. En el presente documento se hace una revisión puntual de los atributos que enmarcan el desarrollo de
competencias en la educación y su enfoque en la educación médica.
Palabras clave: Educación médica, competencias, modelo educativo.
ABSTRACT
The trend to globalization regarding different aspects of economy and society, such as labour and education have
created the need to link more the demands of the work with the education. The UNESCO has implied the point of
supporting permanent education and the construction of accurate institutions for contributing to the cultural, social,
and economic development of the society’s knowledge. There are different definitions of competence but it can be
stated that it is a group made up of knowledge, skills, and behavior applied to solving concrete work situations.
Medicine is not far from these trends and it also takes part in the proper methodology of the medical education
based on competences. Medical education competences-based is a strong support of the educational model of
the Hospital General of Mexico. On this paper we make a review of the features that highlight the development of
competences in education and its view on medical education.
Key words: Medical education, competences, educational model.
tes significados: Capacidad, pericia, aptitud, idonei-
dad para hacer algo o intervenir en un asunto determi-
nado.1
En 1998, durante la Conferencia Mundial sobre la
Educación Superior, celebrada en la sede de la Orga-
nización de las Naciones Unidas para la Educación,
la Ciencia y la Cultura (UNESCO), se expresó que es
necesario propiciar el aprendizaje permanente y la
construcción de competencias adecuadas para con-
tribuir al desarrollo cultural, social y económico de la
sociedad del conocimiento.2
La UNESCO solicitó a Edgar Morín que expresara
sus ideas sobre la esencia misma de la educación
www.medigraphic.org.mx
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
58 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
del futuro. Esas reflexiones han fomentado el debate
en el proyecto transdisciplinario Educación Para un
Futuro Sostenible. Morin planteó «saberes fundamen-
tales» que la educación del futuro debería abordar en
cualquier sociedad y cultura, y son los siguientes:
1. El conocimiento del conocimiento.
2. Los principios de un conocimiento pertinente.
3. Enseñar la condición humana.
4. Enseñar la identidad terrenal.
5. Enfrentar las incertidumbres.
6. Enseñar la comprensión.
7. La ética del género humano.3
La educación médica participa en el cambio de pa-
radigmas que suceden en otras áreas del conoci-
miento y que tienen como tronco común el septeto
previo.
El propósito del presente escrito es revisar los atri-
butos que enmarcan el desarrollo de competencias
en la educación, y su enfoque en la educación médi-
ca. Se analizan las generalidades en el ámbito de la
educación basada en competencias y sus implicacio-
nes en la educación médica.
Definición de competencia
No hay una definición de competencia que sea uní-
voca e irrebatible. Algunas de las más representati-
vas son las siguientes:
María Moliner: acción de competir. Circunstancia
de ser una persona, empleado o autoridad la compe-
tente en cierto asunto. Cualidad de competente (co-
nocedor, experto, apto).4
UNESCO: el conjunto de comportamientos socio-
afectivos y habilidades cognoscitivas, psicológicas,
sensoriales y motoras que permiten llevar a cabo
adecuadamente un desempeño, una función, una ac-
tividad o una tarea.2
Organización Internacional del Trabajo: es la inte-
racción armoniosa de las habilidades, conocimientos,
valores, motivaciones, rasgos de personalidad y apti-
tudes propias de cada persona que determinan y pre-
dicen el comportamiento que conduce a la consecu-
ción de los resultados u objetivos a alcanzar en la or-
ganización.5
Leonard Mertens: Se refiere a ciertos aspectos del
acervo de conocimientos y habilidades, los necesa-
rios para llegar a ciertos resultados exigidos en una
circunstancia determinada, y tener la posibilidad real
de lograr un objetivo o resultado en un contexto de-
terminado.6
Con base en lo anterior, es posible enunciar que
una competencia es:
El conjunto de saberes, cualidades y comporta-
mientos puestos en juego para resolver situaciones
concretas de trabajo.
Competencias laborales
y su vínculo con
las competencias educativas
El concepto de competencia se empezó a utilizar
como resultado de las investigaciones de David Mc-
Clelland en 1975, y se orientó a identificar las varia-
bles que permitieran explicar el desempeño en el tra-
bajo.2
Países como Inglaterra, Canadá, Australia, Esta-
dos Unidos de Norteamérica (EUA) y ahora toda la
Unión Europea son pioneros en la aplicación del enfo-
que de competencia. Se considera como una herra-
mienta útil para mejorar las condiciones de eficien-
cia, pertinencia y calidad de la educación para que
en un futuro también mejoren su economía.7
El contexto actual propicia que se profundice en el
tema de las competencias docentes para la forma-
ción de recursos humanos de las distintas profesio-
nes. El proceso de formación y desarrollo profesional
en el área de la salud sustentada en la adquisición
de competencias, abarca también el desarrollo profe-
sional continuo, y fortalece la necesidad del vínculo
entre pregrado y postgrado.8,9
Mundialización de
la educación y el trabajo
Más que globalización, es correcto hablar de mundia-
lización en los ámbitos sociales, económicos, educa-
tivos y del trabajo. La educación médica no permane-
ce impasible en ese escenario.10-14 En ese contexto,
se presenta una serie de rasgos que caracterizan
esta era de turbulencia económica y social, que ac-
tualmente se encuentra en plena crisis, y entre ellos
están los siguientes:
— Nuevas formas de organización de las econo-
mías mundiales.
— Competencia libre e individualista del mercado
— En la educación se buscan instituciones com-
petitivas y competentes.
— Nuevas formas de producción.
— Modificaciones en las políticas internacionales.
— Omnipresencia de organismos como el Banco
Mundial y el Fondo Monetario Internacional.
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
59Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
— Actualmente, la sociedad demanda que el siste-
ma educativo responda a los cambios tecnoló-
gicos y la organización del trabajo.
La conjunción de esas características potencia el
cambio en los escenarios sociales, incluido el desa-
rrollo de la educación médica.
El Informe SCANS
En EUA se desarrolló una investigación denomina-
do Informe SCANS (Secretary’s Commission on
Achieving Necessary Skills) que dio como resultado
la definición de una serie de competencias. En dicho
documento se señaló que:
— Los conocimientos, habilidades y valores rela-
cionados con una disciplina son aspectos im-
portantes que el estudiante suele llevar consigo
al campo de trabajo.
— Es necesario que las empresas e instituciones
educativas se pongan de acuerdo para que los
alumnos se formen en habilidades genéricas co-
rrespondientes tanto a la educación como al mun-
do laboral, ya que proporcionan una plataforma
para aprender a aprender, pensar y crear.
— Mucho de lo que los estudiantes aprenden hoy,
mañana será obsoleto. En cambio, las habilida-
des genéricas no envejecen, sino que, por el
contrario, se desarrollan y aumentan.
Según la Comisión SCANS, la mejora de la cali-
dad en la educación, y la formación de competencias
prácticas, incidirá en la disminución del abandono es-
colar; los estudiantes podrán competir exitosamente
en el campo laboral y, como resultado indirecto, los
productos y servicios competirán con éxito en los
mercados internacionales. En el Informe SCANS se
clasifican dos grandes grupos de competencias: bási-
cas y transversales, que se describen en el cuadro I.
Las competencias se ajustan a diferentes situacio-
nes, circunstancias y ambientes. Especifican y resu-
men las habilidades necesarias que el alumno requie-
re para su desempeño efectivo y eficaz. Las habilida-
des pueden adaptarse en diversos escenarios y nive-
les de la educación.15
Cuadro I. Clasificación de competencias con base en el Informe SCANS.*
* SCANS = Secretary’s Commission on Achieving Necessary Skills.
Básicas
Habilidades básicas Lectura
Redacción
Aritmética y matemáticas
Comunicación
Capacidad de escucha
Aptitudes analíticas Pensar creativamente
Tomar decisiones
Solución de problemas
Procesar y organizar información
Saber aprender
Razonar
Cualidades personales Responsabilidad
Autoestima
Sociabilidad
Gestión personal
Integridad
Honestidad
Transversales
Gestión de recursos Personas
Tiempo
Dinero
Materiales
Relaciones interpersonales Trabajo en equipo
Enseñar a otros
Servicio a clientes
Liderazgo
Habilidad de negociación
Trabajo interdisciplinario
Gestión de información Búsqueda de información
Análisis de información
Uso de hardware
Uso de software
Comunicación a distancia
Comprensión sistémica Comprender relaciones complejas
Entender sistemas
Monitoreo
y corrección del desempeño
Mejora de sistemas
Dominio tecnológico Selección de tecnologías
Aplicación de tecnologías
Mantenimiento de equipos
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
60 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
La educación basada en competencias
La educación basada en competencias es una orienta-
ción educativa que pretende dar respuesta a la socie-
dad del conocimiento (que se refiere a la tendencia que
tiene un mayor alcance que la sociedad de la informa-
ción). Se origina en las necesidades laborales y, por
tanto, demanda que la escuela se acerque más al mun-
do del trabajo. Al cambiar los modos de producción, la
educación tiene la necesidad de cambiar.10,11,13,16
Conocimiento, competencias,
habilidades y valores
El conocimiento se define como la acción de cono-
cer, que significa averiguar mediante el ejercicio de
facultades intelectuales la naturaleza, propiedades y
relaciones de las cosas, que se saben de cierta cien-
cia o arte.17
Ser competente o mostrar competencia en algo
implica una convergencia de los saberes (declarativo,
procedimental y estratégico o contextual), las habili-
dades, los valores y no la suma de éstos.
Habilidad es la destreza para hacer algo y tiene
los siguientes atributos:
— Las habilidades se componen de un conjunto
de acciones relacionadas.
— No se desarrollan aisladamente, se asocian a
los conocimientos y a los valores, y unos a los
otros se refuerzan.
— Existe una secuencia qué cumplir, las habilida-
des básicas es necesario que se incrementen
antes que las avanzadas.
— Las habilidades deben orientarse para alcanzar
una meta específica.10,11,18
Los valores son el conjunto de cualidades de una
persona u objeto, en virtud de lo cual es apreciado, y
representa el alcance que puede tener una acción o
palabra.19 Toda ética se basa en la capacidad de op-
tar, de saber elegir algo valioso y es fruto del pensa-
miento crítico.
El alumno:
centro de la educación
Se considera que en la educación basada en compe-
tencias, el fin y el centro del aprendizaje es el alum-
no, y por ello es necesario reforzar el desarrollo del
pensamiento crítico del estudiante, con objeto de que
éste cuente con herramientas que le permitan discer-
nir, deliberar y elegir libremente, de tal forma que
pueda comprometerse con la construcción de sus
propias competencias. El alumno es quien produce el
resultado, o realiza el desempeño; el profesor actúa
como facilitador.10,11 En la educación médica este
enfoque en el alumno es primordial.20-23 Algunas acti-
vidades que deberá realizar el profesor en su rol de
tutor son:
— Organizar el aprendizaje como una construcción
de competencias.
— Explicar el desarrollo de los temas con base en
actividades realizadas por los alumnos.
— Hacer del currículo una serie de actividades en
las que las competencias y las habilidades pue-
dan ser construidas por los alumnos.
— Determinar proyectos de trabajo para una in-
vestigación dirigida.
— Precisar estrategias para plantear la enseñanza
como investigación.
— Diseñar actividades dirigidas a la utilización de
modelos, simulación de experimentos, y al tra-
bajo en distintos escenarios.
Competencias y desempeño
La evaluación de las competencias determina
aquello específico que desempeñará o construirá el
estudiante, y se basa en la comprobación de que el
alumno es capaz de hacerlo. Para evaluar una com-
petencia es necesario cumplir con una serie de atri-
butos mínimos, entre los que se encuentran:
— Definir los criterios de desempeño requeridos.
— Determinar los resultados individuales que se
exigen.
— Reunir evidencias sobre el desempeño indivi-
dual.
— La calificación consiste en competente o aún no
competente.
— Preparar un plan de desarrollo para las áreas en
que se considerará no competente.
— Evaluar el resultado o producto final.
— La autoevaluación: el elemento clave del proce-
so de evaluación.13,15,16
Competencias en la práctica clínica
Diversas publicaciones acerca de competencia en la
práctica clínica emergieron en la literatura médica
desde la década de los 70. Es un constructo comple-
jo, en donde confluyen varios objetivos interrelacio-
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
61Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
Cuadro II. Competencias profesionales basadas en su enfoque y en sus competencias de dominio.
Competencias profesionales Enfoque Competencias de dominio
Saber Conceptual Teorías, conceptos, leyes, principios
Saber hacer Metodológico Métodos, técnicas, procedimientos
Saber ser Interpersonal Valores propios y de la profesión
Saber compartir Contextual Comprender, respetar y actuar de acuerdo a los valores sociales
nados y se realizan una serie de mediciones de cam-
bios conductuales.24-27
Se definió la competencia en medicina como el
uso habitual y juicioso de la comunicación, conoci-
miento, habilidades técnicas, razonamiento clínico,
emociones y valores, que se reflejan en la práctica
diaria para el beneficio de los individuos y las co-
munidades a las que sirven. Por ello se considera
que las competencias deben ser un hábito a lo largo
de la vida.28-30
Sin embargo, debido a la creciente mundialización
en educación médica, y a la interacción entre médi-
cos de diferentes naciones, está claro que no existe
una definición uniforme de cuál debe ser el núcleo de
competencias que requieren los médicos.31
Desde el punto de vista conceptual, la competen-
cia en educación médica es un hábito que se desa-
rrolla en forma progresiva y continua. Las fases del
proceso de adquisición de habilidades son: novato,
principiante avanzado, competente, capaz, experto y
maestro.18,29
En los EUA continúa la tendencia de la aplicación
del modelo respaldado por The Accreditation Council
for Graduate Medical Education (ACGME), y alguno
de sus fundamentos es el papel que juega la evalua-
ción en ayudar al médico a identificar y atender sus
propias necesidades de aprendizaje.32,33
En 1997, el ACGME propuso el empleo de la eva-
luación de los resultados de la educación como una
herramienta de acreditación. La primera fase de ese
proyecto hace explícita la identificación de las com-
petencias generales aplicables a todos los médicos,
independientemente de su especialidad.
La competencia es contextual, refleja la relación
entre las habilidades de las personas y las activida-
des que desempeña en una situación particular en el
mundo real. Entre los factores contextuales frecuen-
tes destacan: el sitio de la actividad clínica, la preva-
lencia local de las enfermedades, nivel escolar de los
enfermos, celeridad para acudir al médico, cultura de
salud del enfermo, y una serie de características de
los enfermos y médicos. Es heterogéneo el grado de
competencias del médico en diferentes áreas del co-
nocimiento en salud.29,34,35
Con base al contexto internacionalizado y cam-
biante, a las tendencias del mercado laboral y a las
que se perfilan en educación, las competencias pro-
fesionales deseables actuales y a futuro, se mues-
tran en el cuadro II.10,12,16,17,36,37
El paradigma vigente en educación médica está
caracterizado por los siguientes rasgos: centrado en
el sistema educativo, currículo definido por los maes-
tros, evaluación mediante tareas y exámenes, evi-
dencias fijadas en el plan de estudios.
The American Board of Medical Specialties creó
un equipo de trabajo sobre competencias, el cual
adoptó las seis competencias del ACGME. El grupo
supervisa la enseñanza a los médicos residentes y
evalúa el grado de dominio de esas competencias, lo
cual es una parte necesaria para mantener la certifi-
cación de la especialidad.
Cada competencia general ofrece un espectro de
dominio que va del novato al de maestro. En general,
los estudiantes de medicina evolucionan de novato a
principiante avanzado. Al final de la residencia, el médi-
co se convierte en competente (o por lo menos eso se
espera), y a lo largo de su vida profesional se caracteri-
zará por ser un profesional capaz: algunos se converti-
rán en expertos, y en forma eventual, alguno se con-
vertirá en maestro en el grado de dominio de una o más
de las competencias propuestas por el ACGME.38,39
El ACGME establece las siguientes seis áreas de
competencia clínica:
1. Cuidado del paciente.
2. Conocimiento médico.
3. Aprendizaje y mejoría basada en la práctica.
4. Habilidades interpersonales y de comunicación.
5. Profesionalismo.
6. Actividades prácticas basadas con enfoque de
sistema de salud.40,41
La Escuela de Medicina de la Universidad de
Brown sirve como modelo de una institución que
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
62 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
cambió de paradigma y adoptó el modelo de educa-
ción basado en competencias, a través del proyecto
denominado MD2000.42
La Universidad Nacional Autónoma de México, en
su Programa de Apoyo a Proyectos Institucionales
de Mejoramiento de la Enseñanza, define como com-
petencia clínica al conjunto de capacidades de un
médico para realizar correctamente las funciones y
tareas integradas que se requieren para resolver con
eficiencia y calidad humana los problemas individua-
les y colectivos que demanda la comunidad.
Supone conocimientos razonados, ya que se con-
sidera que no hay competencia completa si los cono-
cimientos teóricos no se acompañan por las cualida-
des y la capacidad que permita ejecutar las decisio-
nes que dicha competencia requiere.43
La Universidad de Dundee aborda 11 áreas de
competencia clínica, que coinciden con algunas de las
que menciona el ACGME. Esa Universidad propone:
1. Comunicación con la familia del paciente y
otros miembros del equipo de salud.
2. Manejo e interpretación de información a tra-
vés del uso de diversos medios.
3. Comprensión de ciencias básicas, clínicas y
sociomédicas.
4. Actitudes éticas y de comprensión de respon-
sabilidades legales.
5. Valoración del papel del médico en los servi-
cios de salud.
6. Aptitud para el permanente desarrollo perso-
nal.
7. Aplicación de habilidades clínicas en la histo-
ria clínica y la exploración física.
8. Manejo de procedimientos prácticos para el
diagnóstico y tratamiento.
9. Manejo de pacientes.
10. Manejo de la promoción de salud y prevención
de enfermedad.
11. Utilización de pensamiento crítico, solución de
problemas, toma de decisiones, razonamiento
y juicio crítico.44
Evolución de las competencias
La competencia es evolutiva. Los hábitos mentales y
de conducta se van desarrollando al emplear la prácti-
ca clínica reflexiva. El proceso inicia en la licenciatura
siendo un novato. En la residencia se ejerce una vi-
sión más integral de los enfermos, con la aplicación
de conocimientos más profundos y habilidades más
desarrolladas. El experto es capaz de hacer juicios rá-
pidos, basándose en el contexto de situaciones de la
vida real, y está consciente de su propio proceso cog-
nitivo y de la capacidad que tiene de explicar el cómo
reconocer situaciones clínicas específicas, con lo que
se logra un beneficio adicional y la disminución de es-
trés durante las actividades profesionales.28,45,46
Evaluación de competencias
Es menester medir para mejorar. No existe una forma
única para evaluar el desempeño de las competencias
clínicas. Las formas de evaluación han cambiado des-
de los clásicos exámenes escritos y orales, hasta el
empleo de simuladores cibernéticos, pero no son ex-
cluyentes entre sí, y algunos son complementa-
rios.37,47-49 La publicación de Miller, en 1990, acerca de
la evaluación de habilidades, competencias y desempe-
ño, marca un hito en la educación médica. Su propues-
ta hace énfasis en el trayecto que habrá que recorrer el
alumno de la teoría a la práctica (Figura 1).18
Figura 1.
Pirámide de Miller para
la evaluación de habilidades,
competencias y el desempeño.
Competencia
Conocimiento
Acción
Desempeño
HaceHace
Es capaz
de hacer
Es capaz
de hacer
Sabe cómoSabe cómo
SabeSabe
Práctica
Teoría
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
63Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
La competencia clínica se define como lo que un
médico debe ser capaz de hacer. Sin embargo, exis-
ten autores que utilizan una visión estrecha del con-
cepto, y se les olvida que existe evidencia de que el
entrenamiento profesional bajo esos lineamientos, es
insuficiente para atender las exigencias de la prácti-
ca clínica diaria. La práctica reflexiva es ignorada de
la exhaustiva lista de competencias. La práctica pro-
fesional requiere que los pacientes sean tratados
como individuos, y no como objetos de utilidad para
el aprendizaje.
Miller describió cuatro niveles jerarquizados de
competencias, pero el desempeño depende del con-
texto en el cual trabajen los médicos tanto como de
sus habilidades. Los mejores métodos de enseñanza
y evaluación de competencias clínicas necesitan del
establecimiento de la práctica clínica diaria supervi-
sada.50,51
Como tradición, se considera que el médico es su-
ficientemente competente para trabajar en forma in-
mediata con pacientes. Sin embargo, existen al me-
nos un par de razones del por qué eso no refleja la
práctica médica de hoy.
Primero, diferentes estudios muestran que hay di-
ferencias entre lo que puede hacer el médico en es-
cenarios altamente controlados (como ocurre en la
evaluación de competencias) y lo que hace realmente
en la práctica clínica cotidiana. Existen publicaciones
que evidencian una correlación positiva muy baja en-
tre el desempeño de los médicos durante los exáme-
nes comparado con la práctica clínica actual. Segun-
do, el rápido cambio tecnológico, las regulaciones le-
gales, presiones sociales, prioridad de reducción de
costos, y otros aspectos, hacen que la evaluación de
las competencias clínicas en este contexto se torne
complejo.52-55
Miller propuso un modelo de evaluación con cua-
tro niveles, designados en orden de lo básico a más
avanzado: «conoce», «conoce cómo», «muestra
cómo» y «hace».18
El triángulo de Miller asume implícitamente que la
competencia predice el desempeño. Sin embargo esa
relación es complicada, habiendo múltiples factores
que influyen en ella. Es útil para la construcción de
programas educativos que inician con la asimilación
del conocimiento puro y progresa hasta que desarro-
lla una serie de habilidades clínicas determinadas.
Sin embargo, el modelo no tiene la misma aplicación
en términos de la evaluación en la práctica real del
médico, además de ser estático y carecer de flexibili-
dad suficiente para permitir una evaluación más inte-
gral del médico.
Competencia
Desempeño
Influencias
con el sistema
relacionadas
Influencias
relacionadas
con el individuo
Figura 2. Modelo de competencias y desempeño de Cambridge.
Otra carencia de ese modelo en que no toma en
cuenta factores que influyen en el desempeño clíni-
co. Son numerosos y se pueden agrupar en relaciona-
dos con el sistema y con el individuo.
Las influencias relacionadas con el sistema inclu-
yen: programas e iniciativas del gobierno, expectati-
vas de los pacientes, guías y políticas para el ejerci-
cio profesional, tiempo para la actividad clínica, re-
cursos para realizar el trabajo, entre otros elementos.
Entre las influencias relacionadas con el individuo,
están: salud física y mental del médico, su estado
mental al momento de la evaluación, sus relaciones
con otras personas, incluyendo pacientes, otros pro-
fesionales del equipo de salud —especialmente otros
médicos— y con su propia familia.
Para ilustrar la interacción entre los factores que in-
fluyen en las competencias y el desempeño, se hizo
la propuesta de modificar el triángulo de Miller, y que
se le conoce como modelo de Cambridge para el deli-
neamiento de la competencia y el desempeño. Un
triángulo invertido ilustra que la competencia es un im-
portante prerrequisito para el desempeño, pero no el
único condicionante. Los triángulos adicionales repre-
sentan los factores sistémicos e individuales que influ-
yen en la competencia y el desempeño (Figura 2).56,57
El modelo de educación basado en competencias
en el Reino Unido, y otros países, es promovido con
fervor casi mesiánico, por lo que existe el peligro de
reducir la educación médica a un discurso minimalis-
ta de competencia. No hay duda de que un doctor
debe ser competente; el peligro es que se queden
fuera otros modelos y tendencias que fortalecen el
desarrollo profesional, y todo se centre en el núcleo
de competencias del ACGME. Actualmente existen
organizaciones y gobernantes que hablan de compe-
tencia operacional, en donde priva el saber cómo ha-
cer las cosas, el pragmatismo y la efectividad.
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
64 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
Se alude que otras competencias nucleares, como
son el conocimiento, habilidades funcionales, cualida-
des conductuales y valores son desplazadas por unas
supuestas «metacompetencias», que incluyen la co-
municación, autodesarrollo, análisis creativo y habili-
dades para la solución de problemas, y que tienen su
origen en tradiciones conductistas y gerenciales.58-60
Las evaluaciones clínicas tradicionales han mos-
trado tener serias limitaciones en términos de su va-
lidez y confiabilidad. De acuerdo al enfoque que pre-
fiera cada autor, a lo largo de las últimas décadas se
documenta la utilidad de ciertas herramientas que se
emplean para la evaluación de competencias clíni-
cas. El ACGME y The American Board of Medical
Specialties (ABMS), y otras instituciones e investiga-
dores realizaron revisiones de las que más se utilizan
y son las siguientes: 29,61-70
— Exámenes escritos (opción múltiple, respuesta
a preguntas cortas, ensayo estructurado).
— Examen oral.
— Examen oral estandarizado.
— Instrumento de evaluación de 360o
— Evaluación con lista de cotejo.
— Examen clínico objetivamente estructurado.
— Evaluación con pacientes.
— Portafolios.
— Revisión de registros.
— Simulaciones y modelos.
— Examen con paciente estandarizado.
— Revisiones de videos del desempeño ante pa-
ciente.
— Evaluaciones por tutores clínicos.
— Evaluación por pares.
— Evaluación emitida por el paciente.
— Autoevaluación.
Debido a su utilidad y creciente aplicación, se ha-
cen algunos comentarios acerca de uno de los instru-
mentos previamente anotados. El examen clínico
objetivamente estructurado (ECOE en español,
OSCE en inglés) es capaz de mejorar esos factores,
lo que ha fomentado su aplicación con más frecuen-
cia en escuelas de medicina e instituciones de sa-
lud. Existen variantes del original ECOE que se adap-
tan al área que se pretende evaluar, además de que
puede combinarse con otros métodos de evaluación.
En este momento existe una cantidad importante de
evidencia acerca de los beneficios que brinda su apli-
cación.28,29,71,72
Todos los métodos de evaluación de competen-
cias tienen fortalezas y debilidades. El uso de dife-
rentes métodos de evaluación a lo largo del tiempo,
puede compensar parcialmente las debilidades intrín-
secas de cada uno de ellos.28,47
Competencias del personal docente
No es posible esperar una educación médica basada
en competencias si no se cuenta con un grupo de
profesores que reúnan los atributos necesarios para
su desarrollo y evaluación. Un requisito considerado
indispensable es que el profesor tenga apertura al
cambio, y pueda romper con paradigmas educativos.
Se estipulan tres grupos de competencias docentes
básicas que deseablemente deben tener los profeso-
res: académicas, didácticas y administrativas, las
cuales se desglosan a continuación:
— Competencia académica: dominio de los conte-
nidos propios de la asignatura.
— Competencia didáctica: educación centrada en
los alumnos, abordaje sistémico de los objeti-
vos, contenido, método, medios, formas de en-
señanza y la evaluación como un control
importante de ese sistema. Comprensión de la
naturaleza humana de la relación entre alumno
y profesor.
— Competencia administrativa: dominio de las fa-
ses del proceso gerencial —desde la planeación
hasta el control— enfocado en las acciones de
enseñanza.
Las competencias anteriores deben enriquecerse
con la formación y desarrollo de otras, entre las que
se incluyen: trabajo en equipo, liderazgo, uso racio-
nal de las tecnologías de la comunicación e informa-
ción, ética en educación médica, desarrollo profesio-
nal continuo propio, uso de una comunicación empá-
tica y asertiva.8,9,29,31
Los educadores deben tomar el liderazgo al definir
las herramientas para evaluar las competencias, con
el mismo rigor que se usa en el laboratorio en cien-
cias básicas o en los ensayos clínicos controlados.
Educación médica en el postgrado
Durante el año académico 2003-2004, en los EUA ha-
bía registrados 99,964 médicos inscritos en algún
programa de residencia. En poco más del 50% de
los programas se dieron las posibilidades para el de-
sarrollo de competencias culturales, como un ele-
mento adicional a lo propuesto por el ACGME. Es im-
portante remarcar la importancia del núcleo de com-
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
65Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
petencias que emanan del ACGME, pero también
sus limitaciones. La verdadera competencia clínica
del residente solamente puede determinarse median-
te la observación y evaluación que le brinda a los en-
fermos durante su entrenamiento. No son suficientes
evaluaciones de opción múltiple y otras herramientas
de evaluación enfocadas al grado de dominio de las
competencias avaladas por el ACGME.72-74
Tradicionalmente la educación médica, especial-
mente la de postgrado, tiene la característica de ba-
sarse en un periodo determinado de tiempo, en el
cual se considera que el residente ha sido entrenado
y es capaz de ejercer la especialidad médica corres-
pondiente. Sin embargo, la educación médica basa-
da en competencias implica un proceso de entrena-
miento y al final se prueban las competencias adquiri-
das por el residente en ciertas habilidades y conduc-
tas requeridas para ejercer la especialidad.75-78
Una meta deseable de todos los involucrados en
educación médica, es asegurar que los médicos gra-
duados sean competentes en el área de la medicina
en que ejercerán la profesión. Los programas de resi-
dencias tienen bien determinado el número de años
que durará el entrenamiento de cada alumno de post-
grado. No hay garantía de que en ese tiempo el resi-
dente sea competente en determinada área de espe-
cialidad, ya que cada individuo tiene diferente veloci-
dad para el aprendizaje.
Por ello se propone que la duración de los cursos
de residencia esté supeditada, obviamente dentro
de ciertos límites, a la demostración de que el médi-
co aplica correctamente los conocimientos y habili-
dades que adquirió en el entrenamiento, lo que le
permitirá ejercer la práctica de la medicina en forma
independiente.79
Los programas de cirugía parecen ser los que tie-
nen más experiencia en este tipo de educación, aun-
que también se han efectuado exitosamente en
otras especialidades. Es prioritario avanzar en el
consenso de definir qué significa ser un médico
competente, y desarrollar métodos de evaluación
válidos, realizables y prácticos para alumnos y pro-
gramas académicos.80,81
Un ejemplo es el caso del Departamento de Neu-
rocirugía del Hospital Johns Hopkins, en donde se
compararon los resultados de dos grupos: uno con el
programa tradicional, basado en años fijos de dura-
ción de la residencia, y otro con el enfoque de educa-
ción médica basado en competencias. Este último
grupo necesitó una menor cantidad de tiempo para
demostrar la correcta aplicación de conocimientos y
habilidades, comparados con el otro grupo.79
En los programas de residencia médica en EUA se
están aplicando los lineamientos del ACGME en pre-
grado, y se objeta ese hecho. Más que crear una ar-
tificial lista de evaluaciones, se debe formalizar la
evaluación que el profesor hace del desempeño del
residente ante los enfermos que están a su cargo.82
La excesiva carga asistencial destinada a profeso-
res y alumnos de postgrado es un obstáculo para el
adecuado desarrollo y evaluación de la medicina ba-
sada en competencias.
Competencias globales
La internacionalización es una de las más importantes
fuerzas que impactan en la educación superior. Una ca-
racterística sobresaliente es el ser competentes. El fu-
turo de la educación médica estará sustentado en tec-
nologías del aprendizaje y pedagógicas que conduzcan
a la movilización de alumnos, maestros y currículos a
través de las fronteras, lográndose el acercamiento en-
tre instituciones de diferentes naciones y, al final, la in-
ternacionalización de la educación médica.10,13
Debido a la mundialización en la enseñanza y
práctica de la medicina, se han propuesto por The
American Society for Tropical Medicine and Hygiene
Committee on Medical Education, y por The Global
Health Education Consortium, tres dominios de com-
petencias que se recomiendan para todos los estu-
diantes de medicina en EUA y Canadá.
Dominio de competencia 1: enfermedades globa-
les. Se propone que todo estudiante debe tener un
conocimiento básico de las principales enfermedades
que afectan y matan a las personas a nivel mundial.
Dominio de competencia 2: medicina del viajero. Al-
rededor de 800 millones de personas en el mundo cru-
zaron fronteras internacionales en 2005. Más de 28
millones de residentes de los EUA viajaron al extranje-
ro en ese año, y el 51% de ellos lo hizo a países en
vías de desarrollo. Más de un millón de esos viajeros
regresaron con síntomas de alguna enfermedad.
Dominio de competencia 3: salud del inmigrante.
Se estima que al menos el 12% de los habitantes en
EUA nacieron fuera de ese país. El 77% del millón
de inmigrantes legales en los EUA proceden de paí-
ses en vías de desarrollo. A ello se debe agregar que
por cada inmigrante legal existen 11 ilegales. La ciu-
dad de Toronto liderea en América del Norte la esta-
dística de población inmigrante, ya que casi el 43%
de su población nació fuera de Canadá.
Con base a lo anterior, se implementaron en el
currículo cursos de 30 horas de educación en salud
global.83,84
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
66 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRA-
PHIC
Alcances del desarrollo de
competencias clínicas
No todo en la educación médica basada en compe-
tencias es necesariamente positivo. Por ende, se re-
quiere hacer una evaluación de la misma. En el cua-
dro III se mencionan los beneficios y limitaciones del
alcance en el desarrollo de competencias clínicas.
Los problemas relacionados con el desempeño del
médico no dependen solamente de las competen-
cias. Desde el punto de vista de costo-efectividad,
de primera instancia hay que examinar influencias
sistémicas o personales, antes de efectuar una eva-
luación rigurosa de las competencias del médico. El
modelo de Cambridge se perfila como una extensión
más refinada del propuesto por Miller, además de que
provee las bases para un mejor entendimiento y dise-
ño de evaluaciones del desempeño médico en su
práctica cotidiana.50,51,57
El Hospital General de México y
el desarrollo de competencias clínicas
A través de un Modelo Educativo propio, la Direc-
ción de Enseñanza del Hospital General de México
tiene el objetivo de promover y difundir el desarrollo
de competencias mediante aspectos conceptuales,
procedimentales y actitudinales (Figura 3).
El Modelo Educativo incluye una serie de atri-
butos que son extractos de trabajos publicados
por líderes de opinión y por organizaciones en
educación médica, realizables y pertinentes para
el desarrollo educativo dentro del Hospital General
de México.10-13,29,70,78,79,85,86
La educación basada en competencias es uno de
los pilares que favorecerán que en la Institución se
transforme la educación en las áreas de la salud, con
el propósito indeclinable de mejorar la calidad de la
atención médica de los enfermos del país.
Cuadro III. Alcance del desarrollo de competencias clínicas.
Beneficios
— Vincula la enseñanza superior con el sector productivo.
— Conocimientos y destrezas integrados.
— Reconocimiento entre instituciones y movilidad laboral
(cartas o carnets de competencias).
— Los currículos al contar con metas claras y precisas,
favorecen una evaluación transparente, objetiva y justa.
— Metas manejables acordes con la realidad:
productividad y eficiencia
Limitaciones
— Dejar el valor del conocimiento por sí mismo y sólo
reconocer al conocimiento que lleva un valor productivo.
— Se favorece lo tecnológico, informático,
planeación y administración.
— Filosofía en vías de extinción
— La economía del mercado
promueve el individualismo.
— Deja de lado la comprensión y la reflexión.
Modelo
Educativo
Modelo
Educativo
Conocimientos
Valores Habilidades
Habilidades
Afán de superación
Honestidad
Responsabilidad
Compromiso
Cultura de trabajo
Espíritu de servicio
Cultura humanística
Visión trascendente
Valores
Conocimientos
Autoaprendizaje
Trabajo colaborativo
Comunicación
Uso de la tecnología
Llegar a ser competente
Pensamiento crítico
Toma de decisiones
Resolución del
problema
Visión internacional
Metodología de
la investigación
Figura 3.
Aspectos conceptuales,
procedimentales
y actitudinales de
un modelo educativo.
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
67Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
CONCLUSIONES
El Hospital General de México, institución que des-
de hace más de una centuria forma capital humano
para la salud, no puede ni debe quedar al margen
del cambio que en educación médica se suscita en
las últimas décadas en todo el mundo. Uno de los
sólidos pilares del Modelo Educativo del Hospital
General de México es la educación basada en com-
petencias, la cual se complementa con otra serie de
tendencias y corrientes de pensamiento educativo.
Hace dos años, en colaboración con la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de
México, iniciaron en las instalaciones de la Institu-
ción, los aspectos teóricos y prácticos en la evalua-
ción de competencias clínicas. Queda un trecho am-
plio por recorrer, y se continuarán los esfuerzos co-
laborativos para hacer realmente en el hospital educa-
ción médica basada en competencias, sin menoscabo
de otras técnicas y herramientas empleadas también
con éxito.
BIBLIOGRAFÍA
1. http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_
BUS=3&LEMA=competencia
2. Argudín Y. Educación basada en competencias: nociones
y antecedentes. Editorial Trillas. México. 2005. p. 7-10.
3. Morín E. Los siete saberes necesarios para la educación del
futuro. Organización de las Naciones Unidas para la Edu-
cación, la Ciencia y la Cultura. París, Francia. 1999. p. 1-4.
4. http://www.diclib.com/cgi-bin/d1.cgi?l=es&base
=moliner&page=showid&id=20141.
5. Ducci MA. El enfoque de competencia laboral en la pers-
pectiva internacional, en: Formación basada en compe-
tencia laboral, Montevideo, Ururguay. Cinterfor/OIT,
1997. p. 15-26.
6. Mertens L. Competencia Laboral: sistemas, surgimiento
y modelos, Montevideo, Uruguay. Cinterfor/OIT, 1997.
p. 27-39.
7. Gimeno SJ, Pérez GAI. Comprender y transformar la edu-
cación. Ediciones Morata. Madrid, España. 11ª edición.
2005. p. 12-32.
8. Nogueira SM, Rivera MN, Blanco HF. Desarrollo de com-
petencias para la gestión docente en la educación médica
superior. Educ Med Super 2003; 17 (3): 1-4.
9. Carraccio C, Wolfsthal SD, Englander R, Ferentz K, Martin
C. Shifting Paradigms: From Flexner to Competencies.
Acad Med 2002; 77: 361-367.
10. García GJA, González MJF. Entorno de la educación en
medicina. En: Higuera RFJ, González MJF, García GJA.
«El Nuevo Modelo Educativo del Hospital General de
México». México. ISBN: 978-970-95571-0-7. 2007, 23-45.
11. García GJA, Varela RM. Desafíos para el Profesor. En:
Higuera RFJ, González MJF, García GJA. «El Nuevo
Modelo Educativo del Hospital General de México». Méxi-
co. ISBN: 978-970-95571-0-7. 2007, 65-71.
12. The General Medical Council Education Committee. To-
morrow’s doctors: recommendations on undergraduate
medical education. London: General Medical Council;
1993. p. 8-31.
13. Harden RM. International medical education and future di-
rections: a global perspective. Acad Med 2006; 81 (12
Suppl): S22-S29.
14. Velasco RVM, Martínez OVA, García SJ, Guzmán AA. La
globalización en la educación médica. Rev Med Inst Mex
Seguro Soc 2006; 44 (3): 211-220.
15. Secretary ‘s Commission on Achieving Necessary Skills, US
Department of Labor, Washington, D. C, 1990. p. 3-18.
16. Carr NG. A new way to manage process knowledge. Har-
vard Business Rev 1999; 77 (5): 24-27.
17. Lexipedia. Diccionario enciclopédico. Encyclopaedia Bri-
tannica Publishers. Kentucky, Estados Unidos de Améri-
ca. 1999. Volumen I, p. 527.
18. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/
performance. Acad Med 1990; 65: 563–67.
19. Lexipedia. Diccionario enciclopédico. Encyclopaedia Bri-
tannica Publishers. Kentucky, Estados Unidos de Améri-
ca. 1999. Volumen I, p. 594.
20. World Federation for Medical Education. Basic Medical Ed-
ucation. WFME Global Standard for Quality Improvement.
Copenhagen, March 2003. p. 6-18.
21. World Federation for Medical Education. Postgraduate
Medical Education. WFME Global Standard for Quality Im-
provement. Copenhagen, March 2003: 25-38.
22. World Federation for Medical Education. Continuing Pro-
fessional Development of Medical Doctors. WFME Global
Standard for Quality Improvement. Copenhagen, March
2003. p. 39-52.
23. Harden RM, Crosby J. AMEE Guide No 20: The good
teacher is more than a lecturer – the twelve roles of the
teacher. Med Teach 2000; 22 (4): 334-347.
24. Brown TC, McCleary LE, Stenchever MA, Poulson AM. A
competency-based educational approach to reproductive
biology. Am J Obstet Gynecol 1973; 116: 1036-1043.
25. Spady WG. Competency-based education: a bandwagon
in search of a definition. Educ Res 1977; 6: 9-14.
26. Rinke WJ. Competency-based education. J Am Diet As-
soc 1980; 76: 247-252.
27. Grussing PG. Education and practice: is competency-
based education closing the gap? Am J Pharm Educ 1984;
48: 117-124.
28. Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing profes-
sional competence. JAMA 2002; 287: 226-35.
29. Epstein RM. Assessment in medical education. N Engl J
Med 2007; 356 (4): 387-96.
30. Leach DC. Competencie is a habit. JAMA 2002; 287 (2):
243-244.
31. Harden RM. Developments in outcome-based education.
Med Teach 2002; 24 (2): 117-120.
32. Batalden P, Leach D, Swing S, Dreyfus H, Dreyfus S.
General competencies and accreditation in graduate med-
ical education. Health Aff (Millwood) 2002; 21 (5): 103-111.
33. Fraser SW, Greenhalgh T. Coping with complexity: edu-
cating for capability. BMJ 2001; 323: 799-803.
34. Klass D. Reevaluation of clinical competency. Am J Phys
Med Rehabil 2000; 79: 481-486.
35. Bordage G, Zacks R. The structure of medical knowl-
edge in the memories of medical students and general
practitioners: Categories and prototypes. Med Educ
1984; 18: 406-416.
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
68 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
36. Van der Vleuten C, Schuwirth L. Assessing professional
competence: from methods to programs. Med Educ 2005;
39 (3): 309-317.
37. Donabedian A. Evaluating physician competence. Bull
World Health Org 2000; 78 (6): 857-860.
38. Leach DC: Evaluation of competency: an ACGME per-
spective. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79: 487-489.
39. Papadakis MA. The step 2 clinical-skills examination. N
Engl J Med 2004: 350: 1703-1705.
40. Leach DC. Six Competencies, and the Importance of Dia-
logue with the Community. Accreditation Council for Gradu-
ate Medical Education. ACGMe-Bulletin August 2006. p. 3.
41. Jacob J. Introducing the Six General Competencies at the
Mayo Clinic in Scottsdale. ACGMe-Bulletin October 2004. p. 1.
42. Smith SR, Fuller B. MD2000: a competency-based curric-
ulum for the Brown University School of Medicine. Med
Health RI 1996; 79: 292–298.
43. http://dgapa.unam.mx/programas/a_papime/papime.html
44. http://www.dundee.ac.uk/meded/media/A5_CMEbroch.pdf
45. Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE, Back AL. Burnout and
self-reported patient care in an internal medicine residency
program. Ann Intern Med 2002; 136: 358-367.
46. Borrell-Carrio F, Epstein RM. Preventing errors in clinical
practice: a call for self-awareness. Ann Fam Med 2004;
2: 310-316.
47. Wass V, Van der Vleuten C, Shatzer J, Jones R. Assess-
ment of clinical competence. Lancet 2004; 357: 945-949.
48. Jacob J. ACGME Department of Accreditation Committees
Launches Educational Initiatives Related to the Competen-
cies. ACGMe-Bulletin May 2007. p. 5.
49. Noel G, Herbers JE, Caplow M et al. How well do Internal
Medicine faculty members evaluate the clinical skills of
residents? Ann Int Med. 1992; 117: 757-765.
50. Diwakar V. Commentary: The baby is thrown out with the
bathwater. BMJ 2002; 325: 695-696.
51. Hutchinson L, Aitken P, Hayes T. Are medical postgradu-
ate certification processes valid? A systematic review of
published evidence. Med Educ 2002; 36: 73-91.
52. Rethans JJ, Sturmans F, Drop R, van der Vleuten C, Ho-
bus P. Does competence of general practitioners predict
their performance? Comparison between examination set-
ting and actual practice. BMJ 1991; 303: 1377-1380.
53. Ramsey PG, Wenrich M, Carline JD, Inui TS, Larson EB,
Logerto JP. Use of peer ratings to evaluate physician per-
formance. JAMA 1993; 269: 1655-1660.
54. Ram P, van der Vleuten C, Rethans JJ, Schouten B, Hob-
ma S, Grol R. Assessment in general practice: the predic-
tive value of written-knowledge tests and a multiple-station
examination for actual medical performance in daily prac-
tice. Med Educ 1999; 33: 197-203.
55. Southgate L, Campbell M, Cox J, Foulkes J, Jolly B, Mc-
Crorie P et al. The General Medical Council’s performance
procedures: the development and implementation of tests
of competence with examples from general practice. Med
Educ 2001; 35: 20-28.
56. Southgate LH, Pringle M. Revalidation in the United King-
dom: general principles based on experience in general
practice. BMJ 1999; 319: 1180-1183.
57. Rethans JJ, Norcini JJ, Baron-Maldonado M, Blackmore
D, Jolly BC, Caduca T, Lew S, Page GG, Southgate LH.
The relationship between competence and performance:
implications for assessing practice performance. Med
Educ 2002; 36: 901–909.
58. Talbot M. Monkey see, monkey do: a critique of the com-
petency model in graduate medical education. Med Educ
2004; 38: 587–592.
59. Chauvin SW. Professionalism: a shared responsibility for a
rich and enduring tapestry. Med Educ 2002; 36: 410–411.
60. Squires G. Modelling medicine. Med Educ 2002; 36:
1077-1082.
61. Van der Vleuten C, Swanson DB. Assessment of clinical
skills with standardized patients: state of the art. Teach
Learn Med 1990; 2: 58–76.
62. Hays RB, Van der Vleuten C, Fabb WE, Spike NA. Longi-
tudinal reliability of the Royal Australian College of General
Practitioners certification examination. Med Educ 1995; 29:
317-321.
63. Page G, Bordage G, Allen T. Developing key-feature
problems and examinations to assess clinical decision-
making skills. Acad Med 1995; 70: 194-201.
64. Cusimano MD. Standard setting in medical education.
Acad Med 1996; 71 (suppl 10): S112-20.
65. Schuwirth LWT, Van der Vleuten C, de Kock CA, Peperka-
mp AGW, Donkers HHLM. Computerized case-based
testing: a modern method to assess clinical decision mak-
ing. Med Teach 1996; 18: 294-299.
66. Reznick RK, Regehr G, Yee G, Rothman A, Blackmore D,
Dauphinee D. Process-rating forms versus task-specific
checklists in an OSCE for medical licensure. Acad Med
1998; 73: S97-99.
67. Williams RG, McLaughlin MA, Eulenberg B, Hurm M,
Nendaz MR. The patient findings questionnaire: one solu-
tion to an important standardized patient examination
problem. Acad Med 1999; 74: 1118-1124.
68. Challis M. AMEE medical education guide no. 11: Portfolio-
based learning and assessment in medical education. Med
Teach 1999; 21: 370-386.
69. Van Der Vleuten C. Validity of final examinations in under-
graduate medical training. BMJ 2000; 321: 1217-1219.
70. Accreditation Council for Graduate Medical Education
(ACGME)-American Board of Medical Specialties (ABMS).
ACGME/ABMS Joint Initiative Toolbox of Assessment
Methods Version 1.1 September 2000. p. 1-3.
71. Newble D. Techniques for measuring clinical competence:
objective structured clinical examinations. Med Educ 2004;
38: 199–203.
72. Harden RM, Gleeson FA. Assessment of clinical compe-
tence using an objective structured clinical examination
(OSCE). Med Educ 1979; 13: 41–54.
73. Brotherton SE, Rockey PH, Etzel SI. US Graduate Medical
Education, 2003-2004. JAMA 2004; 292 (9): 1032-1037.
74. Whitcomb ME. More on Competency-Based Education.
Acad Med 2004; 79 (6): 493-494.
75. Baum KD, Axtel S. Trends in North American medical edu-
cation. Keio J Med 2005; 54 (1): 22-28.
76. Ludmerer KM: Time and medical education. Ann Intern
Med 2000; 132: 25-28.
77. Martin M, Vashisht B, Frezza E, Ferone T, Lopez B, Pahu-
ja M, Spence RK: Competency-based instruction in critical
invasive skills improves both resident performance and
patient safety. Surgery 1998; 124: 313-317.
78. Leung WC. Competency based medicine training: review.
BMJ 2002; 325: 693-696.
García-García JA et al. Educación médica basada en competencias
69Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69
www.medigraphic.org.mx
79. Long DM: Competency-based residency training: the next
advance in graduate medical education. Acad Med 2000;
75: 1178-1183.
80. Scott DJ, Valentine RJ, Bergen PC, Rege RV, Laycock R,
Tesfay ST, Jones DB: Evaluating surgical competency
with the American Board of Surgery In-Training Examina-
tion, skill testing, and intraoperative assessment. Surgery
2000; 128: 613-622.
81. Ilott I, Bunch G: Competencies of basic surgical trainees.
Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 14-16.
82. Whitcomb ME. Competency-based Graduate Medical Ed-
ucation? Of Course! But How Should Competency Be As-
sessed? Acad Med 2002; 77 (5): 359-360.
83. Houpt ER, Pearson RD, Hall TL. Three Domains of Com-
petency in Global Health Education: Recommendations for
All Medical Students. Acad Med 2007; 82: 222-225.
84. Hill DR. Health problems in a large cohort of Americans
traveling to developing countries. J Travel Med 2000; 7:
259-266.
85. Gordon MS, Issenberg SB, Mayer JW, Felner JM. Devel-
opments in the use of simulators and multimedia computer
systems in medical education. Med Teach 1999; 21 (1):
32-36.
86. Joyce B. Educating Physicians for the 21st Century: An
Update on the ACGME’s E-learning Project. ACGMe-Bul-
letin August 2006. p. 9.
Correspondencia:
Dr. José Antonio García García
Hospital General de México
Dirección de Enseñanza
Dr. Balmis 148, Col. Doctores
06726 México, D.F.
Telefax: 50-04-38-21
E-mail: drjagarcia2@prodigy.net.mx

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Definiciones de competencia según diferentes autores
Definiciones de competencia según diferentes autoresDefiniciones de competencia según diferentes autores
Definiciones de competencia según diferentes autoresElsa Maria Pacheco
 
Docencia estrategica (elaborado por josé antonio ibarra orozco)
Docencia estrategica  (elaborado por josé antonio ibarra orozco)Docencia estrategica  (elaborado por josé antonio ibarra orozco)
Docencia estrategica (elaborado por josé antonio ibarra orozco)Jose Antonio Ibarra
 
Pensamiento crítico y educación liberal. Tracey Tokuhama-Espinosa, Ph.D. 2011
Pensamiento crítico y educación liberal. Tracey Tokuhama-Espinosa, Ph.D. 2011Pensamiento crítico y educación liberal. Tracey Tokuhama-Espinosa, Ph.D. 2011
Pensamiento crítico y educación liberal. Tracey Tokuhama-Espinosa, Ph.D. 2011Conexiones: The Learning Sciences Platform
 
Mapa conceptual: Saberes para la educación del futuro
Mapa conceptual: Saberes para la educación del futuroMapa conceptual: Saberes para la educación del futuro
Mapa conceptual: Saberes para la educación del futurovfsuarezc
 
Sociología de la educación ppt
Sociología de la educación  pptSociología de la educación  ppt
Sociología de la educación pptysp8
 
EDUCACIÓN PERMANENTE
EDUCACIÓN PERMANENTEEDUCACIÓN PERMANENTE
EDUCACIÓN PERMANENTEMJuradoA
 
Sistema Educativo Nacional
Sistema Educativo NacionalSistema Educativo Nacional
Sistema Educativo Nacionalsalesiano
 
Programa Sintético Teoría Pedagógica
Programa Sintético Teoría PedagógicaPrograma Sintético Teoría Pedagógica
Programa Sintético Teoría Pedagógicazakuvmupn
 
Modelos Pedagogicos
Modelos PedagogicosModelos Pedagogicos
Modelos PedagogicosBonita
 
Cuadro resumen disciplinariedad
Cuadro resumen disciplinariedadCuadro resumen disciplinariedad
Cuadro resumen disciplinariedadsalcedoja
 
Modelos pedagógicos
Modelos pedagógicosModelos pedagógicos
Modelos pedagógicosNayeliFloresA
 
Cuadro comparativo
Cuadro comparativoCuadro comparativo
Cuadro comparativoluisalbina
 
Modelo educativo basado en competencias
Modelo educativo basado en competenciasModelo educativo basado en competencias
Modelo educativo basado en competenciasSara Majata Vazquez
 
Cartografía Conceptual de Competencias
Cartografía Conceptual de CompetenciasCartografía Conceptual de Competencias
Cartografía Conceptual de Competenciasguest705aff
 

La actualidad más candente (20)

Definiciones de competencia según diferentes autores
Definiciones de competencia según diferentes autoresDefiniciones de competencia según diferentes autores
Definiciones de competencia según diferentes autores
 
Competencias complejas en el ambito educativo
Competencias complejas en el ambito educativoCompetencias complejas en el ambito educativo
Competencias complejas en el ambito educativo
 
Docencia estrategica (elaborado por josé antonio ibarra orozco)
Docencia estrategica  (elaborado por josé antonio ibarra orozco)Docencia estrategica  (elaborado por josé antonio ibarra orozco)
Docencia estrategica (elaborado por josé antonio ibarra orozco)
 
Pensamiento crítico y educación liberal. Tracey Tokuhama-Espinosa, Ph.D. 2011
Pensamiento crítico y educación liberal. Tracey Tokuhama-Espinosa, Ph.D. 2011Pensamiento crítico y educación liberal. Tracey Tokuhama-Espinosa, Ph.D. 2011
Pensamiento crítico y educación liberal. Tracey Tokuhama-Espinosa, Ph.D. 2011
 
Mapa conceptual: Saberes para la educación del futuro
Mapa conceptual: Saberes para la educación del futuroMapa conceptual: Saberes para la educación del futuro
Mapa conceptual: Saberes para la educación del futuro
 
Sociología de la educación ppt
Sociología de la educación  pptSociología de la educación  ppt
Sociología de la educación ppt
 
EDUCACIÓN PERMANENTE
EDUCACIÓN PERMANENTEEDUCACIÓN PERMANENTE
EDUCACIÓN PERMANENTE
 
Sistema Educativo Nacional
Sistema Educativo NacionalSistema Educativo Nacional
Sistema Educativo Nacional
 
Antropología Filosófica Educativa
Antropología Filosófica EducativaAntropología Filosófica Educativa
Antropología Filosófica Educativa
 
Programa Sintético Teoría Pedagógica
Programa Sintético Teoría PedagógicaPrograma Sintético Teoría Pedagógica
Programa Sintético Teoría Pedagógica
 
Teora c ri tica curriculo
Teora c ri tica curriculoTeora c ri tica curriculo
Teora c ri tica curriculo
 
Modelos Pedagogicos
Modelos PedagogicosModelos Pedagogicos
Modelos Pedagogicos
 
Cuadro resumen disciplinariedad
Cuadro resumen disciplinariedadCuadro resumen disciplinariedad
Cuadro resumen disciplinariedad
 
Implementacion de nuevos modelos educativos
Implementacion de nuevos modelos educativosImplementacion de nuevos modelos educativos
Implementacion de nuevos modelos educativos
 
Modelos pedagógicos
Modelos pedagógicosModelos pedagógicos
Modelos pedagógicos
 
las competencias
las competenciaslas competencias
las competencias
 
Cuadro comparativo
Cuadro comparativoCuadro comparativo
Cuadro comparativo
 
Modelo educativo basado en competencias
Modelo educativo basado en competenciasModelo educativo basado en competencias
Modelo educativo basado en competencias
 
Pedagogia de la liberacion
Pedagogia de la liberacionPedagogia de la liberacion
Pedagogia de la liberacion
 
Cartografía Conceptual de Competencias
Cartografía Conceptual de CompetenciasCartografía Conceptual de Competencias
Cartografía Conceptual de Competencias
 

Destacado

Mubarak naama by raji muhammad tahqeeq hassan nawaz shah
Mubarak naama  by raji muhammad tahqeeq hassan nawaz shahMubarak naama  by raji muhammad tahqeeq hassan nawaz shah
Mubarak naama by raji muhammad tahqeeq hassan nawaz shahMuhammad Tariq
 
Uu 01 2014 ttg perubahan uu pegelolaan wilayah p3 k
Uu 01 2014 ttg perubahan uu pegelolaan wilayah p3 kUu 01 2014 ttg perubahan uu pegelolaan wilayah p3 k
Uu 01 2014 ttg perubahan uu pegelolaan wilayah p3 kMagda lena
 
Slideshare about mwa
Slideshare about mwaSlideshare about mwa
Slideshare about mwaKendylms3
 
Projeto de lei 003/2017 - SENADOR GEORGINO AVELINO
Projeto de lei 003/2017 - SENADOR GEORGINO AVELINOProjeto de lei 003/2017 - SENADOR GEORGINO AVELINO
Projeto de lei 003/2017 - SENADOR GEORGINO AVELINOmarconepedrotrajano
 
Mech eng orientation fall 2015
Mech eng orientation   fall 2015Mech eng orientation   fall 2015
Mech eng orientation fall 2015k-baril
 
Bad optimization for YouTube
Bad optimization for YouTubeBad optimization for YouTube
Bad optimization for YouTubeMoney Grind
 
Affiliate Marketing (Product Mobe)
Affiliate Marketing (Product Mobe)Affiliate Marketing (Product Mobe)
Affiliate Marketing (Product Mobe)Money Grind
 
REQUERIMENTO ENTREGUE A PREFEITURA MUNICIPAL DE SEN. GEORGINO AVELINO/RN
REQUERIMENTO ENTREGUE A PREFEITURA MUNICIPAL DE SEN. GEORGINO AVELINO/RNREQUERIMENTO ENTREGUE A PREFEITURA MUNICIPAL DE SEN. GEORGINO AVELINO/RN
REQUERIMENTO ENTREGUE A PREFEITURA MUNICIPAL DE SEN. GEORGINO AVELINO/RNmarconepedrotrajano
 
Cyber-Social Learning Systems
Cyber-Social Learning SystemsCyber-Social Learning Systems
Cyber-Social Learning Systemsdiannepatricia
 

Destacado (20)

15
1515
15
 
Mubarak naama by raji muhammad tahqeeq hassan nawaz shah
Mubarak naama  by raji muhammad tahqeeq hassan nawaz shahMubarak naama  by raji muhammad tahqeeq hassan nawaz shah
Mubarak naama by raji muhammad tahqeeq hassan nawaz shah
 
Uu 01 2014 ttg perubahan uu pegelolaan wilayah p3 k
Uu 01 2014 ttg perubahan uu pegelolaan wilayah p3 kUu 01 2014 ttg perubahan uu pegelolaan wilayah p3 k
Uu 01 2014 ttg perubahan uu pegelolaan wilayah p3 k
 
Slideshare about mwa
Slideshare about mwaSlideshare about mwa
Slideshare about mwa
 
40
4040
40
 
SENTENÇA TRE RN - AREZ
SENTENÇA TRE RN - AREZSENTENÇA TRE RN - AREZ
SENTENÇA TRE RN - AREZ
 
Projeto de lei 003/2017 - SENADOR GEORGINO AVELINO
Projeto de lei 003/2017 - SENADOR GEORGINO AVELINOProjeto de lei 003/2017 - SENADOR GEORGINO AVELINO
Projeto de lei 003/2017 - SENADOR GEORGINO AVELINO
 
22
2222
22
 
Mech eng orientation fall 2015
Mech eng orientation   fall 2015Mech eng orientation   fall 2015
Mech eng orientation fall 2015
 
43
4343
43
 
FIRST AID
FIRST AIDFIRST AID
FIRST AID
 
38
3838
38
 
Bad optimization for YouTube
Bad optimization for YouTubeBad optimization for YouTube
Bad optimization for YouTube
 
Recrutamento
RecrutamentoRecrutamento
Recrutamento
 
Marri cei
Marri ceiMarri cei
Marri cei
 
Affiliate Marketing (Product Mobe)
Affiliate Marketing (Product Mobe)Affiliate Marketing (Product Mobe)
Affiliate Marketing (Product Mobe)
 
REQUERIMENTO ENTREGUE A PREFEITURA MUNICIPAL DE SEN. GEORGINO AVELINO/RN
REQUERIMENTO ENTREGUE A PREFEITURA MUNICIPAL DE SEN. GEORGINO AVELINO/RNREQUERIMENTO ENTREGUE A PREFEITURA MUNICIPAL DE SEN. GEORGINO AVELINO/RN
REQUERIMENTO ENTREGUE A PREFEITURA MUNICIPAL DE SEN. GEORGINO AVELINO/RN
 
Infográfico: Os adolescentes nas redes sociais
Infográfico: Os adolescentes nas redes sociaisInfográfico: Os adolescentes nas redes sociais
Infográfico: Os adolescentes nas redes sociais
 
Cyber-Social Learning Systems
Cyber-Social Learning SystemsCyber-Social Learning Systems
Cyber-Social Learning Systems
 
Historia del Afiche
Historia del AficheHistoria del Afiche
Historia del Afiche
 

Similar a Educación Médica basada en competencias

Ensayo sociedad del conocimiento y educación. ¿reto o derecho
Ensayo   sociedad del conocimiento y educación. ¿reto o derechoEnsayo   sociedad del conocimiento y educación. ¿reto o derecho
Ensayo sociedad del conocimiento y educación. ¿reto o derechoing_rmz
 
Hacia una cultura de autoevaluación de las competencias genéricas: un estudio...
Hacia una cultura de autoevaluación de las competencias genéricas: un estudio...Hacia una cultura de autoevaluación de las competencias genéricas: un estudio...
Hacia una cultura de autoevaluación de las competencias genéricas: un estudio...Alexandro Escudero-Nahón
 
La ética profesional Compromiso social y educativo
La ética profesional Compromiso social y educativoLa ética profesional Compromiso social y educativo
La ética profesional Compromiso social y educativopaopeynado
 
Cerrando la brecha de las competencias profesionales genéricas. Un estudio de...
Cerrando la brecha de las competencias profesionales genéricas. Un estudio de...Cerrando la brecha de las competencias profesionales genéricas. Un estudio de...
Cerrando la brecha de las competencias profesionales genéricas. Un estudio de...Alexandro Escudero-Nahón
 
La educacion como factor de desarrollo integral
La educacion como factor de desarrollo integralLa educacion como factor de desarrollo integral
La educacion como factor de desarrollo integralGary Cuerdas
 
PresentacióN Coneicc Lsg 28 Y 29 Sept. 2008 2
PresentacióN  Coneicc Lsg  28 Y 29 Sept. 2008 2PresentacióN  Coneicc Lsg  28 Y 29 Sept. 2008 2
PresentacióN Coneicc Lsg 28 Y 29 Sept. 2008 2Mirna GR
 
articulacion de la educacion con el mundo productivo competencias laborales M...
articulacion de la educacion con el mundo productivo competencias laborales M...articulacion de la educacion con el mundo productivo competencias laborales M...
articulacion de la educacion con el mundo productivo competencias laborales M...JaimePerezHernandez2
 
Diversidad Económica_presentación.pptx
Diversidad Económica_presentación.pptxDiversidad Económica_presentación.pptx
Diversidad Económica_presentación.pptxCinthyaBenitez4
 
Informe de Competencias Profesionales en Preuniversitarios y Universitarios d...
Informe de Competencias Profesionales en Preuniversitarios y Universitarios d...Informe de Competencias Profesionales en Preuniversitarios y Universitarios d...
Informe de Competencias Profesionales en Preuniversitarios y Universitarios d...eraser Juan José Calderón
 
Las competencias educativas y el darwinismo pedagógico.
Las competencias educativas y el darwinismo pedagógico.Las competencias educativas y el darwinismo pedagógico.
Las competencias educativas y el darwinismo pedagógico.soypublica
 
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_toluca
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_tolucaModelos e2 recopilacion_g2maestria_toluca
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_tolucaMarioCesarVergaraBas
 
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_toluca
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_tolucaModelos e2 recopilacion_g2maestria_toluca
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_tolucaAriadnaZavaletaHerna
 
LAS COMPETENCIAS (Modelos e2 recopilación_g2maestria_toluca)
LAS COMPETENCIAS (Modelos e2 recopilación_g2maestria_toluca)LAS COMPETENCIAS (Modelos e2 recopilación_g2maestria_toluca)
LAS COMPETENCIAS (Modelos e2 recopilación_g2maestria_toluca)Diego Armando Sánchez Flores
 

Similar a Educación Médica basada en competencias (20)

Ensayo sociedad del conocimiento y educación. ¿reto o derecho
Ensayo   sociedad del conocimiento y educación. ¿reto o derechoEnsayo   sociedad del conocimiento y educación. ¿reto o derecho
Ensayo sociedad del conocimiento y educación. ¿reto o derecho
 
Conta1
Conta1Conta1
Conta1
 
Competencia Educativa
Competencia EducativaCompetencia Educativa
Competencia Educativa
 
Hacia una cultura de autoevaluación de las competencias genéricas: un estudio...
Hacia una cultura de autoevaluación de las competencias genéricas: un estudio...Hacia una cultura de autoevaluación de las competencias genéricas: un estudio...
Hacia una cultura de autoevaluación de las competencias genéricas: un estudio...
 
La ética profesional Compromiso social y educativo
La ética profesional Compromiso social y educativoLa ética profesional Compromiso social y educativo
La ética profesional Compromiso social y educativo
 
Cerrando la brecha de las competencias profesionales genéricas. Un estudio de...
Cerrando la brecha de las competencias profesionales genéricas. Un estudio de...Cerrando la brecha de las competencias profesionales genéricas. Un estudio de...
Cerrando la brecha de las competencias profesionales genéricas. Un estudio de...
 
Filosofia
FilosofiaFilosofia
Filosofia
 
Globalización y educación
Globalización y educaciónGlobalización y educación
Globalización y educación
 
La educacion como factor de desarrollo integral
La educacion como factor de desarrollo integralLa educacion como factor de desarrollo integral
La educacion como factor de desarrollo integral
 
PresentacióN Coneicc Lsg 28 Y 29 Sept. 2008 2
PresentacióN  Coneicc Lsg  28 Y 29 Sept. 2008 2PresentacióN  Coneicc Lsg  28 Y 29 Sept. 2008 2
PresentacióN Coneicc Lsg 28 Y 29 Sept. 2008 2
 
articulacion de la educacion con el mundo productivo competencias laborales M...
articulacion de la educacion con el mundo productivo competencias laborales M...articulacion de la educacion con el mundo productivo competencias laborales M...
articulacion de la educacion con el mundo productivo competencias laborales M...
 
CGyDE San Luis Potosí Sara Rosa Medina
CGyDE San Luis Potosí Sara Rosa MedinaCGyDE San Luis Potosí Sara Rosa Medina
CGyDE San Luis Potosí Sara Rosa Medina
 
Diversidad Económica_presentación.pptx
Diversidad Económica_presentación.pptxDiversidad Económica_presentación.pptx
Diversidad Económica_presentación.pptx
 
Informe de Competencias Profesionales en Preuniversitarios y Universitarios d...
Informe de Competencias Profesionales en Preuniversitarios y Universitarios d...Informe de Competencias Profesionales en Preuniversitarios y Universitarios d...
Informe de Competencias Profesionales en Preuniversitarios y Universitarios d...
 
Competencias en mexico
Competencias en mexicoCompetencias en mexico
Competencias en mexico
 
Las competencias educativas y el darwinismo pedagógico.
Las competencias educativas y el darwinismo pedagógico.Las competencias educativas y el darwinismo pedagógico.
Las competencias educativas y el darwinismo pedagógico.
 
Plan de area emprendimiento
Plan de area emprendimientoPlan de area emprendimiento
Plan de area emprendimiento
 
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_toluca
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_tolucaModelos e2 recopilacion_g2maestria_toluca
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_toluca
 
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_toluca
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_tolucaModelos e2 recopilacion_g2maestria_toluca
Modelos e2 recopilacion_g2maestria_toluca
 
LAS COMPETENCIAS (Modelos e2 recopilación_g2maestria_toluca)
LAS COMPETENCIAS (Modelos e2 recopilación_g2maestria_toluca)LAS COMPETENCIAS (Modelos e2 recopilación_g2maestria_toluca)
LAS COMPETENCIAS (Modelos e2 recopilación_g2maestria_toluca)
 

Educación Médica basada en competencias

  • 1. 57Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx REVISTA MEDICA DEL DE MEXICO HOSPITAL GENERAL Vol. 73, Núm. 1 Ene.-Mar. 2010 pp 57 - 69 Artículo de revisión * Dirección de Enseñanza, Hospital General de México. ** Hospital Regional «Lic. Adolfo López Mateos». Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Es- tado (ISSSTE). Recibido para publicación: 15/07/09. Aceptado: 25/09/09. INTRODUCCIÓN La palabra competencia procede del latín competentia, que significa disputa o contienda entre dos o más personas sobre algo, y se relaciona con los siguien- Educación médica basada en competencias José Antonio García-García,* José Francisco González-Martínez,* Lorena Estrada-Aguilar,** Silvia Uriega-González Plata* RESUMEN La tendencia a la mundialización de diferentes aspectos de la economía y sociedad, entre ellos los laborales y educativos, hace necesario que se vinculen más estrechamente las necesidades del mercado de trabajo con la enseñanza. La Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) expli- cita el objetivo de propiciar el aprendizaje permanente y la construcción de las competencias adecuadas para contribuir al desarrollo cultural, social y económico de la sociedad del conocimiento. Existen diferentes definicio- nes de competencia, y una de las más representativas es el conjunto de saberes, cualidades y comportamientos puestos en juego para resolver situaciones concretas de trabajo. La medicina no es ajena a esas tendencias y también participa de toda la metodología inherente a la educación médica basada en competencias. El Modelo Educativo del Hospital General de México tiene como uno de sus pilares a la educación médica basada en com- petencias. En el presente documento se hace una revisión puntual de los atributos que enmarcan el desarrollo de competencias en la educación y su enfoque en la educación médica. Palabras clave: Educación médica, competencias, modelo educativo. ABSTRACT The trend to globalization regarding different aspects of economy and society, such as labour and education have created the need to link more the demands of the work with the education. The UNESCO has implied the point of supporting permanent education and the construction of accurate institutions for contributing to the cultural, social, and economic development of the society’s knowledge. There are different definitions of competence but it can be stated that it is a group made up of knowledge, skills, and behavior applied to solving concrete work situations. Medicine is not far from these trends and it also takes part in the proper methodology of the medical education based on competences. Medical education competences-based is a strong support of the educational model of the Hospital General of Mexico. On this paper we make a review of the features that highlight the development of competences in education and its view on medical education. Key words: Medical education, competences, educational model. tes significados: Capacidad, pericia, aptitud, idonei- dad para hacer algo o intervenir en un asunto determi- nado.1 En 1998, durante la Conferencia Mundial sobre la Educación Superior, celebrada en la sede de la Orga- nización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), se expresó que es necesario propiciar el aprendizaje permanente y la construcción de competencias adecuadas para con- tribuir al desarrollo cultural, social y económico de la sociedad del conocimiento.2 La UNESCO solicitó a Edgar Morín que expresara sus ideas sobre la esencia misma de la educación www.medigraphic.org.mx
  • 2. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 58 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx del futuro. Esas reflexiones han fomentado el debate en el proyecto transdisciplinario Educación Para un Futuro Sostenible. Morin planteó «saberes fundamen- tales» que la educación del futuro debería abordar en cualquier sociedad y cultura, y son los siguientes: 1. El conocimiento del conocimiento. 2. Los principios de un conocimiento pertinente. 3. Enseñar la condición humana. 4. Enseñar la identidad terrenal. 5. Enfrentar las incertidumbres. 6. Enseñar la comprensión. 7. La ética del género humano.3 La educación médica participa en el cambio de pa- radigmas que suceden en otras áreas del conoci- miento y que tienen como tronco común el septeto previo. El propósito del presente escrito es revisar los atri- butos que enmarcan el desarrollo de competencias en la educación, y su enfoque en la educación médi- ca. Se analizan las generalidades en el ámbito de la educación basada en competencias y sus implicacio- nes en la educación médica. Definición de competencia No hay una definición de competencia que sea uní- voca e irrebatible. Algunas de las más representati- vas son las siguientes: María Moliner: acción de competir. Circunstancia de ser una persona, empleado o autoridad la compe- tente en cierto asunto. Cualidad de competente (co- nocedor, experto, apto).4 UNESCO: el conjunto de comportamientos socio- afectivos y habilidades cognoscitivas, psicológicas, sensoriales y motoras que permiten llevar a cabo adecuadamente un desempeño, una función, una ac- tividad o una tarea.2 Organización Internacional del Trabajo: es la inte- racción armoniosa de las habilidades, conocimientos, valores, motivaciones, rasgos de personalidad y apti- tudes propias de cada persona que determinan y pre- dicen el comportamiento que conduce a la consecu- ción de los resultados u objetivos a alcanzar en la or- ganización.5 Leonard Mertens: Se refiere a ciertos aspectos del acervo de conocimientos y habilidades, los necesa- rios para llegar a ciertos resultados exigidos en una circunstancia determinada, y tener la posibilidad real de lograr un objetivo o resultado en un contexto de- terminado.6 Con base en lo anterior, es posible enunciar que una competencia es: El conjunto de saberes, cualidades y comporta- mientos puestos en juego para resolver situaciones concretas de trabajo. Competencias laborales y su vínculo con las competencias educativas El concepto de competencia se empezó a utilizar como resultado de las investigaciones de David Mc- Clelland en 1975, y se orientó a identificar las varia- bles que permitieran explicar el desempeño en el tra- bajo.2 Países como Inglaterra, Canadá, Australia, Esta- dos Unidos de Norteamérica (EUA) y ahora toda la Unión Europea son pioneros en la aplicación del enfo- que de competencia. Se considera como una herra- mienta útil para mejorar las condiciones de eficien- cia, pertinencia y calidad de la educación para que en un futuro también mejoren su economía.7 El contexto actual propicia que se profundice en el tema de las competencias docentes para la forma- ción de recursos humanos de las distintas profesio- nes. El proceso de formación y desarrollo profesional en el área de la salud sustentada en la adquisición de competencias, abarca también el desarrollo profe- sional continuo, y fortalece la necesidad del vínculo entre pregrado y postgrado.8,9 Mundialización de la educación y el trabajo Más que globalización, es correcto hablar de mundia- lización en los ámbitos sociales, económicos, educa- tivos y del trabajo. La educación médica no permane- ce impasible en ese escenario.10-14 En ese contexto, se presenta una serie de rasgos que caracterizan esta era de turbulencia económica y social, que ac- tualmente se encuentra en plena crisis, y entre ellos están los siguientes: — Nuevas formas de organización de las econo- mías mundiales. — Competencia libre e individualista del mercado — En la educación se buscan instituciones com- petitivas y competentes. — Nuevas formas de producción. — Modificaciones en las políticas internacionales. — Omnipresencia de organismos como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional.
  • 3. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 59Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx — Actualmente, la sociedad demanda que el siste- ma educativo responda a los cambios tecnoló- gicos y la organización del trabajo. La conjunción de esas características potencia el cambio en los escenarios sociales, incluido el desa- rrollo de la educación médica. El Informe SCANS En EUA se desarrolló una investigación denomina- do Informe SCANS (Secretary’s Commission on Achieving Necessary Skills) que dio como resultado la definición de una serie de competencias. En dicho documento se señaló que: — Los conocimientos, habilidades y valores rela- cionados con una disciplina son aspectos im- portantes que el estudiante suele llevar consigo al campo de trabajo. — Es necesario que las empresas e instituciones educativas se pongan de acuerdo para que los alumnos se formen en habilidades genéricas co- rrespondientes tanto a la educación como al mun- do laboral, ya que proporcionan una plataforma para aprender a aprender, pensar y crear. — Mucho de lo que los estudiantes aprenden hoy, mañana será obsoleto. En cambio, las habilida- des genéricas no envejecen, sino que, por el contrario, se desarrollan y aumentan. Según la Comisión SCANS, la mejora de la cali- dad en la educación, y la formación de competencias prácticas, incidirá en la disminución del abandono es- colar; los estudiantes podrán competir exitosamente en el campo laboral y, como resultado indirecto, los productos y servicios competirán con éxito en los mercados internacionales. En el Informe SCANS se clasifican dos grandes grupos de competencias: bási- cas y transversales, que se describen en el cuadro I. Las competencias se ajustan a diferentes situacio- nes, circunstancias y ambientes. Especifican y resu- men las habilidades necesarias que el alumno requie- re para su desempeño efectivo y eficaz. Las habilida- des pueden adaptarse en diversos escenarios y nive- les de la educación.15 Cuadro I. Clasificación de competencias con base en el Informe SCANS.* * SCANS = Secretary’s Commission on Achieving Necessary Skills. Básicas Habilidades básicas Lectura Redacción Aritmética y matemáticas Comunicación Capacidad de escucha Aptitudes analíticas Pensar creativamente Tomar decisiones Solución de problemas Procesar y organizar información Saber aprender Razonar Cualidades personales Responsabilidad Autoestima Sociabilidad Gestión personal Integridad Honestidad Transversales Gestión de recursos Personas Tiempo Dinero Materiales Relaciones interpersonales Trabajo en equipo Enseñar a otros Servicio a clientes Liderazgo Habilidad de negociación Trabajo interdisciplinario Gestión de información Búsqueda de información Análisis de información Uso de hardware Uso de software Comunicación a distancia Comprensión sistémica Comprender relaciones complejas Entender sistemas Monitoreo y corrección del desempeño Mejora de sistemas Dominio tecnológico Selección de tecnologías Aplicación de tecnologías Mantenimiento de equipos
  • 4. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 60 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx La educación basada en competencias La educación basada en competencias es una orienta- ción educativa que pretende dar respuesta a la socie- dad del conocimiento (que se refiere a la tendencia que tiene un mayor alcance que la sociedad de la informa- ción). Se origina en las necesidades laborales y, por tanto, demanda que la escuela se acerque más al mun- do del trabajo. Al cambiar los modos de producción, la educación tiene la necesidad de cambiar.10,11,13,16 Conocimiento, competencias, habilidades y valores El conocimiento se define como la acción de cono- cer, que significa averiguar mediante el ejercicio de facultades intelectuales la naturaleza, propiedades y relaciones de las cosas, que se saben de cierta cien- cia o arte.17 Ser competente o mostrar competencia en algo implica una convergencia de los saberes (declarativo, procedimental y estratégico o contextual), las habili- dades, los valores y no la suma de éstos. Habilidad es la destreza para hacer algo y tiene los siguientes atributos: — Las habilidades se componen de un conjunto de acciones relacionadas. — No se desarrollan aisladamente, se asocian a los conocimientos y a los valores, y unos a los otros se refuerzan. — Existe una secuencia qué cumplir, las habilida- des básicas es necesario que se incrementen antes que las avanzadas. — Las habilidades deben orientarse para alcanzar una meta específica.10,11,18 Los valores son el conjunto de cualidades de una persona u objeto, en virtud de lo cual es apreciado, y representa el alcance que puede tener una acción o palabra.19 Toda ética se basa en la capacidad de op- tar, de saber elegir algo valioso y es fruto del pensa- miento crítico. El alumno: centro de la educación Se considera que en la educación basada en compe- tencias, el fin y el centro del aprendizaje es el alum- no, y por ello es necesario reforzar el desarrollo del pensamiento crítico del estudiante, con objeto de que éste cuente con herramientas que le permitan discer- nir, deliberar y elegir libremente, de tal forma que pueda comprometerse con la construcción de sus propias competencias. El alumno es quien produce el resultado, o realiza el desempeño; el profesor actúa como facilitador.10,11 En la educación médica este enfoque en el alumno es primordial.20-23 Algunas acti- vidades que deberá realizar el profesor en su rol de tutor son: — Organizar el aprendizaje como una construcción de competencias. — Explicar el desarrollo de los temas con base en actividades realizadas por los alumnos. — Hacer del currículo una serie de actividades en las que las competencias y las habilidades pue- dan ser construidas por los alumnos. — Determinar proyectos de trabajo para una in- vestigación dirigida. — Precisar estrategias para plantear la enseñanza como investigación. — Diseñar actividades dirigidas a la utilización de modelos, simulación de experimentos, y al tra- bajo en distintos escenarios. Competencias y desempeño La evaluación de las competencias determina aquello específico que desempeñará o construirá el estudiante, y se basa en la comprobación de que el alumno es capaz de hacerlo. Para evaluar una com- petencia es necesario cumplir con una serie de atri- butos mínimos, entre los que se encuentran: — Definir los criterios de desempeño requeridos. — Determinar los resultados individuales que se exigen. — Reunir evidencias sobre el desempeño indivi- dual. — La calificación consiste en competente o aún no competente. — Preparar un plan de desarrollo para las áreas en que se considerará no competente. — Evaluar el resultado o producto final. — La autoevaluación: el elemento clave del proce- so de evaluación.13,15,16 Competencias en la práctica clínica Diversas publicaciones acerca de competencia en la práctica clínica emergieron en la literatura médica desde la década de los 70. Es un constructo comple- jo, en donde confluyen varios objetivos interrelacio-
  • 5. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 61Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx Cuadro II. Competencias profesionales basadas en su enfoque y en sus competencias de dominio. Competencias profesionales Enfoque Competencias de dominio Saber Conceptual Teorías, conceptos, leyes, principios Saber hacer Metodológico Métodos, técnicas, procedimientos Saber ser Interpersonal Valores propios y de la profesión Saber compartir Contextual Comprender, respetar y actuar de acuerdo a los valores sociales nados y se realizan una serie de mediciones de cam- bios conductuales.24-27 Se definió la competencia en medicina como el uso habitual y juicioso de la comunicación, conoci- miento, habilidades técnicas, razonamiento clínico, emociones y valores, que se reflejan en la práctica diaria para el beneficio de los individuos y las co- munidades a las que sirven. Por ello se considera que las competencias deben ser un hábito a lo largo de la vida.28-30 Sin embargo, debido a la creciente mundialización en educación médica, y a la interacción entre médi- cos de diferentes naciones, está claro que no existe una definición uniforme de cuál debe ser el núcleo de competencias que requieren los médicos.31 Desde el punto de vista conceptual, la competen- cia en educación médica es un hábito que se desa- rrolla en forma progresiva y continua. Las fases del proceso de adquisición de habilidades son: novato, principiante avanzado, competente, capaz, experto y maestro.18,29 En los EUA continúa la tendencia de la aplicación del modelo respaldado por The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), y alguno de sus fundamentos es el papel que juega la evalua- ción en ayudar al médico a identificar y atender sus propias necesidades de aprendizaje.32,33 En 1997, el ACGME propuso el empleo de la eva- luación de los resultados de la educación como una herramienta de acreditación. La primera fase de ese proyecto hace explícita la identificación de las com- petencias generales aplicables a todos los médicos, independientemente de su especialidad. La competencia es contextual, refleja la relación entre las habilidades de las personas y las activida- des que desempeña en una situación particular en el mundo real. Entre los factores contextuales frecuen- tes destacan: el sitio de la actividad clínica, la preva- lencia local de las enfermedades, nivel escolar de los enfermos, celeridad para acudir al médico, cultura de salud del enfermo, y una serie de características de los enfermos y médicos. Es heterogéneo el grado de competencias del médico en diferentes áreas del co- nocimiento en salud.29,34,35 Con base al contexto internacionalizado y cam- biante, a las tendencias del mercado laboral y a las que se perfilan en educación, las competencias pro- fesionales deseables actuales y a futuro, se mues- tran en el cuadro II.10,12,16,17,36,37 El paradigma vigente en educación médica está caracterizado por los siguientes rasgos: centrado en el sistema educativo, currículo definido por los maes- tros, evaluación mediante tareas y exámenes, evi- dencias fijadas en el plan de estudios. The American Board of Medical Specialties creó un equipo de trabajo sobre competencias, el cual adoptó las seis competencias del ACGME. El grupo supervisa la enseñanza a los médicos residentes y evalúa el grado de dominio de esas competencias, lo cual es una parte necesaria para mantener la certifi- cación de la especialidad. Cada competencia general ofrece un espectro de dominio que va del novato al de maestro. En general, los estudiantes de medicina evolucionan de novato a principiante avanzado. Al final de la residencia, el médi- co se convierte en competente (o por lo menos eso se espera), y a lo largo de su vida profesional se caracteri- zará por ser un profesional capaz: algunos se converti- rán en expertos, y en forma eventual, alguno se con- vertirá en maestro en el grado de dominio de una o más de las competencias propuestas por el ACGME.38,39 El ACGME establece las siguientes seis áreas de competencia clínica: 1. Cuidado del paciente. 2. Conocimiento médico. 3. Aprendizaje y mejoría basada en la práctica. 4. Habilidades interpersonales y de comunicación. 5. Profesionalismo. 6. Actividades prácticas basadas con enfoque de sistema de salud.40,41 La Escuela de Medicina de la Universidad de Brown sirve como modelo de una institución que
  • 6. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 62 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx cambió de paradigma y adoptó el modelo de educa- ción basado en competencias, a través del proyecto denominado MD2000.42 La Universidad Nacional Autónoma de México, en su Programa de Apoyo a Proyectos Institucionales de Mejoramiento de la Enseñanza, define como com- petencia clínica al conjunto de capacidades de un médico para realizar correctamente las funciones y tareas integradas que se requieren para resolver con eficiencia y calidad humana los problemas individua- les y colectivos que demanda la comunidad. Supone conocimientos razonados, ya que se con- sidera que no hay competencia completa si los cono- cimientos teóricos no se acompañan por las cualida- des y la capacidad que permita ejecutar las decisio- nes que dicha competencia requiere.43 La Universidad de Dundee aborda 11 áreas de competencia clínica, que coinciden con algunas de las que menciona el ACGME. Esa Universidad propone: 1. Comunicación con la familia del paciente y otros miembros del equipo de salud. 2. Manejo e interpretación de información a tra- vés del uso de diversos medios. 3. Comprensión de ciencias básicas, clínicas y sociomédicas. 4. Actitudes éticas y de comprensión de respon- sabilidades legales. 5. Valoración del papel del médico en los servi- cios de salud. 6. Aptitud para el permanente desarrollo perso- nal. 7. Aplicación de habilidades clínicas en la histo- ria clínica y la exploración física. 8. Manejo de procedimientos prácticos para el diagnóstico y tratamiento. 9. Manejo de pacientes. 10. Manejo de la promoción de salud y prevención de enfermedad. 11. Utilización de pensamiento crítico, solución de problemas, toma de decisiones, razonamiento y juicio crítico.44 Evolución de las competencias La competencia es evolutiva. Los hábitos mentales y de conducta se van desarrollando al emplear la prácti- ca clínica reflexiva. El proceso inicia en la licenciatura siendo un novato. En la residencia se ejerce una vi- sión más integral de los enfermos, con la aplicación de conocimientos más profundos y habilidades más desarrolladas. El experto es capaz de hacer juicios rá- pidos, basándose en el contexto de situaciones de la vida real, y está consciente de su propio proceso cog- nitivo y de la capacidad que tiene de explicar el cómo reconocer situaciones clínicas específicas, con lo que se logra un beneficio adicional y la disminución de es- trés durante las actividades profesionales.28,45,46 Evaluación de competencias Es menester medir para mejorar. No existe una forma única para evaluar el desempeño de las competencias clínicas. Las formas de evaluación han cambiado des- de los clásicos exámenes escritos y orales, hasta el empleo de simuladores cibernéticos, pero no son ex- cluyentes entre sí, y algunos son complementa- rios.37,47-49 La publicación de Miller, en 1990, acerca de la evaluación de habilidades, competencias y desempe- ño, marca un hito en la educación médica. Su propues- ta hace énfasis en el trayecto que habrá que recorrer el alumno de la teoría a la práctica (Figura 1).18 Figura 1. Pirámide de Miller para la evaluación de habilidades, competencias y el desempeño. Competencia Conocimiento Acción Desempeño HaceHace Es capaz de hacer Es capaz de hacer Sabe cómoSabe cómo SabeSabe Práctica Teoría
  • 7. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 63Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx La competencia clínica se define como lo que un médico debe ser capaz de hacer. Sin embargo, exis- ten autores que utilizan una visión estrecha del con- cepto, y se les olvida que existe evidencia de que el entrenamiento profesional bajo esos lineamientos, es insuficiente para atender las exigencias de la prácti- ca clínica diaria. La práctica reflexiva es ignorada de la exhaustiva lista de competencias. La práctica pro- fesional requiere que los pacientes sean tratados como individuos, y no como objetos de utilidad para el aprendizaje. Miller describió cuatro niveles jerarquizados de competencias, pero el desempeño depende del con- texto en el cual trabajen los médicos tanto como de sus habilidades. Los mejores métodos de enseñanza y evaluación de competencias clínicas necesitan del establecimiento de la práctica clínica diaria supervi- sada.50,51 Como tradición, se considera que el médico es su- ficientemente competente para trabajar en forma in- mediata con pacientes. Sin embargo, existen al me- nos un par de razones del por qué eso no refleja la práctica médica de hoy. Primero, diferentes estudios muestran que hay di- ferencias entre lo que puede hacer el médico en es- cenarios altamente controlados (como ocurre en la evaluación de competencias) y lo que hace realmente en la práctica clínica cotidiana. Existen publicaciones que evidencian una correlación positiva muy baja en- tre el desempeño de los médicos durante los exáme- nes comparado con la práctica clínica actual. Segun- do, el rápido cambio tecnológico, las regulaciones le- gales, presiones sociales, prioridad de reducción de costos, y otros aspectos, hacen que la evaluación de las competencias clínicas en este contexto se torne complejo.52-55 Miller propuso un modelo de evaluación con cua- tro niveles, designados en orden de lo básico a más avanzado: «conoce», «conoce cómo», «muestra cómo» y «hace».18 El triángulo de Miller asume implícitamente que la competencia predice el desempeño. Sin embargo esa relación es complicada, habiendo múltiples factores que influyen en ella. Es útil para la construcción de programas educativos que inician con la asimilación del conocimiento puro y progresa hasta que desarro- lla una serie de habilidades clínicas determinadas. Sin embargo, el modelo no tiene la misma aplicación en términos de la evaluación en la práctica real del médico, además de ser estático y carecer de flexibili- dad suficiente para permitir una evaluación más inte- gral del médico. Competencia Desempeño Influencias con el sistema relacionadas Influencias relacionadas con el individuo Figura 2. Modelo de competencias y desempeño de Cambridge. Otra carencia de ese modelo en que no toma en cuenta factores que influyen en el desempeño clíni- co. Son numerosos y se pueden agrupar en relaciona- dos con el sistema y con el individuo. Las influencias relacionadas con el sistema inclu- yen: programas e iniciativas del gobierno, expectati- vas de los pacientes, guías y políticas para el ejerci- cio profesional, tiempo para la actividad clínica, re- cursos para realizar el trabajo, entre otros elementos. Entre las influencias relacionadas con el individuo, están: salud física y mental del médico, su estado mental al momento de la evaluación, sus relaciones con otras personas, incluyendo pacientes, otros pro- fesionales del equipo de salud —especialmente otros médicos— y con su propia familia. Para ilustrar la interacción entre los factores que in- fluyen en las competencias y el desempeño, se hizo la propuesta de modificar el triángulo de Miller, y que se le conoce como modelo de Cambridge para el deli- neamiento de la competencia y el desempeño. Un triángulo invertido ilustra que la competencia es un im- portante prerrequisito para el desempeño, pero no el único condicionante. Los triángulos adicionales repre- sentan los factores sistémicos e individuales que influ- yen en la competencia y el desempeño (Figura 2).56,57 El modelo de educación basado en competencias en el Reino Unido, y otros países, es promovido con fervor casi mesiánico, por lo que existe el peligro de reducir la educación médica a un discurso minimalis- ta de competencia. No hay duda de que un doctor debe ser competente; el peligro es que se queden fuera otros modelos y tendencias que fortalecen el desarrollo profesional, y todo se centre en el núcleo de competencias del ACGME. Actualmente existen organizaciones y gobernantes que hablan de compe- tencia operacional, en donde priva el saber cómo ha- cer las cosas, el pragmatismo y la efectividad.
  • 8. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 64 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx Se alude que otras competencias nucleares, como son el conocimiento, habilidades funcionales, cualida- des conductuales y valores son desplazadas por unas supuestas «metacompetencias», que incluyen la co- municación, autodesarrollo, análisis creativo y habili- dades para la solución de problemas, y que tienen su origen en tradiciones conductistas y gerenciales.58-60 Las evaluaciones clínicas tradicionales han mos- trado tener serias limitaciones en términos de su va- lidez y confiabilidad. De acuerdo al enfoque que pre- fiera cada autor, a lo largo de las últimas décadas se documenta la utilidad de ciertas herramientas que se emplean para la evaluación de competencias clíni- cas. El ACGME y The American Board of Medical Specialties (ABMS), y otras instituciones e investiga- dores realizaron revisiones de las que más se utilizan y son las siguientes: 29,61-70 — Exámenes escritos (opción múltiple, respuesta a preguntas cortas, ensayo estructurado). — Examen oral. — Examen oral estandarizado. — Instrumento de evaluación de 360o — Evaluación con lista de cotejo. — Examen clínico objetivamente estructurado. — Evaluación con pacientes. — Portafolios. — Revisión de registros. — Simulaciones y modelos. — Examen con paciente estandarizado. — Revisiones de videos del desempeño ante pa- ciente. — Evaluaciones por tutores clínicos. — Evaluación por pares. — Evaluación emitida por el paciente. — Autoevaluación. Debido a su utilidad y creciente aplicación, se ha- cen algunos comentarios acerca de uno de los instru- mentos previamente anotados. El examen clínico objetivamente estructurado (ECOE en español, OSCE en inglés) es capaz de mejorar esos factores, lo que ha fomentado su aplicación con más frecuen- cia en escuelas de medicina e instituciones de sa- lud. Existen variantes del original ECOE que se adap- tan al área que se pretende evaluar, además de que puede combinarse con otros métodos de evaluación. En este momento existe una cantidad importante de evidencia acerca de los beneficios que brinda su apli- cación.28,29,71,72 Todos los métodos de evaluación de competen- cias tienen fortalezas y debilidades. El uso de dife- rentes métodos de evaluación a lo largo del tiempo, puede compensar parcialmente las debilidades intrín- secas de cada uno de ellos.28,47 Competencias del personal docente No es posible esperar una educación médica basada en competencias si no se cuenta con un grupo de profesores que reúnan los atributos necesarios para su desarrollo y evaluación. Un requisito considerado indispensable es que el profesor tenga apertura al cambio, y pueda romper con paradigmas educativos. Se estipulan tres grupos de competencias docentes básicas que deseablemente deben tener los profeso- res: académicas, didácticas y administrativas, las cuales se desglosan a continuación: — Competencia académica: dominio de los conte- nidos propios de la asignatura. — Competencia didáctica: educación centrada en los alumnos, abordaje sistémico de los objeti- vos, contenido, método, medios, formas de en- señanza y la evaluación como un control importante de ese sistema. Comprensión de la naturaleza humana de la relación entre alumno y profesor. — Competencia administrativa: dominio de las fa- ses del proceso gerencial —desde la planeación hasta el control— enfocado en las acciones de enseñanza. Las competencias anteriores deben enriquecerse con la formación y desarrollo de otras, entre las que se incluyen: trabajo en equipo, liderazgo, uso racio- nal de las tecnologías de la comunicación e informa- ción, ética en educación médica, desarrollo profesio- nal continuo propio, uso de una comunicación empá- tica y asertiva.8,9,29,31 Los educadores deben tomar el liderazgo al definir las herramientas para evaluar las competencias, con el mismo rigor que se usa en el laboratorio en cien- cias básicas o en los ensayos clínicos controlados. Educación médica en el postgrado Durante el año académico 2003-2004, en los EUA ha- bía registrados 99,964 médicos inscritos en algún programa de residencia. En poco más del 50% de los programas se dieron las posibilidades para el de- sarrollo de competencias culturales, como un ele- mento adicional a lo propuesto por el ACGME. Es im- portante remarcar la importancia del núcleo de com-
  • 9. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 65Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx petencias que emanan del ACGME, pero también sus limitaciones. La verdadera competencia clínica del residente solamente puede determinarse median- te la observación y evaluación que le brinda a los en- fermos durante su entrenamiento. No son suficientes evaluaciones de opción múltiple y otras herramientas de evaluación enfocadas al grado de dominio de las competencias avaladas por el ACGME.72-74 Tradicionalmente la educación médica, especial- mente la de postgrado, tiene la característica de ba- sarse en un periodo determinado de tiempo, en el cual se considera que el residente ha sido entrenado y es capaz de ejercer la especialidad médica corres- pondiente. Sin embargo, la educación médica basa- da en competencias implica un proceso de entrena- miento y al final se prueban las competencias adquiri- das por el residente en ciertas habilidades y conduc- tas requeridas para ejercer la especialidad.75-78 Una meta deseable de todos los involucrados en educación médica, es asegurar que los médicos gra- duados sean competentes en el área de la medicina en que ejercerán la profesión. Los programas de resi- dencias tienen bien determinado el número de años que durará el entrenamiento de cada alumno de post- grado. No hay garantía de que en ese tiempo el resi- dente sea competente en determinada área de espe- cialidad, ya que cada individuo tiene diferente veloci- dad para el aprendizaje. Por ello se propone que la duración de los cursos de residencia esté supeditada, obviamente dentro de ciertos límites, a la demostración de que el médi- co aplica correctamente los conocimientos y habili- dades que adquirió en el entrenamiento, lo que le permitirá ejercer la práctica de la medicina en forma independiente.79 Los programas de cirugía parecen ser los que tie- nen más experiencia en este tipo de educación, aun- que también se han efectuado exitosamente en otras especialidades. Es prioritario avanzar en el consenso de definir qué significa ser un médico competente, y desarrollar métodos de evaluación válidos, realizables y prácticos para alumnos y pro- gramas académicos.80,81 Un ejemplo es el caso del Departamento de Neu- rocirugía del Hospital Johns Hopkins, en donde se compararon los resultados de dos grupos: uno con el programa tradicional, basado en años fijos de dura- ción de la residencia, y otro con el enfoque de educa- ción médica basado en competencias. Este último grupo necesitó una menor cantidad de tiempo para demostrar la correcta aplicación de conocimientos y habilidades, comparados con el otro grupo.79 En los programas de residencia médica en EUA se están aplicando los lineamientos del ACGME en pre- grado, y se objeta ese hecho. Más que crear una ar- tificial lista de evaluaciones, se debe formalizar la evaluación que el profesor hace del desempeño del residente ante los enfermos que están a su cargo.82 La excesiva carga asistencial destinada a profeso- res y alumnos de postgrado es un obstáculo para el adecuado desarrollo y evaluación de la medicina ba- sada en competencias. Competencias globales La internacionalización es una de las más importantes fuerzas que impactan en la educación superior. Una ca- racterística sobresaliente es el ser competentes. El fu- turo de la educación médica estará sustentado en tec- nologías del aprendizaje y pedagógicas que conduzcan a la movilización de alumnos, maestros y currículos a través de las fronteras, lográndose el acercamiento en- tre instituciones de diferentes naciones y, al final, la in- ternacionalización de la educación médica.10,13 Debido a la mundialización en la enseñanza y práctica de la medicina, se han propuesto por The American Society for Tropical Medicine and Hygiene Committee on Medical Education, y por The Global Health Education Consortium, tres dominios de com- petencias que se recomiendan para todos los estu- diantes de medicina en EUA y Canadá. Dominio de competencia 1: enfermedades globa- les. Se propone que todo estudiante debe tener un conocimiento básico de las principales enfermedades que afectan y matan a las personas a nivel mundial. Dominio de competencia 2: medicina del viajero. Al- rededor de 800 millones de personas en el mundo cru- zaron fronteras internacionales en 2005. Más de 28 millones de residentes de los EUA viajaron al extranje- ro en ese año, y el 51% de ellos lo hizo a países en vías de desarrollo. Más de un millón de esos viajeros regresaron con síntomas de alguna enfermedad. Dominio de competencia 3: salud del inmigrante. Se estima que al menos el 12% de los habitantes en EUA nacieron fuera de ese país. El 77% del millón de inmigrantes legales en los EUA proceden de paí- ses en vías de desarrollo. A ello se debe agregar que por cada inmigrante legal existen 11 ilegales. La ciu- dad de Toronto liderea en América del Norte la esta- dística de población inmigrante, ya que casi el 43% de su población nació fuera de Canadá. Con base a lo anterior, se implementaron en el currículo cursos de 30 horas de educación en salud global.83,84
  • 10. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 66 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRA- PHIC Alcances del desarrollo de competencias clínicas No todo en la educación médica basada en compe- tencias es necesariamente positivo. Por ende, se re- quiere hacer una evaluación de la misma. En el cua- dro III se mencionan los beneficios y limitaciones del alcance en el desarrollo de competencias clínicas. Los problemas relacionados con el desempeño del médico no dependen solamente de las competen- cias. Desde el punto de vista de costo-efectividad, de primera instancia hay que examinar influencias sistémicas o personales, antes de efectuar una eva- luación rigurosa de las competencias del médico. El modelo de Cambridge se perfila como una extensión más refinada del propuesto por Miller, además de que provee las bases para un mejor entendimiento y dise- ño de evaluaciones del desempeño médico en su práctica cotidiana.50,51,57 El Hospital General de México y el desarrollo de competencias clínicas A través de un Modelo Educativo propio, la Direc- ción de Enseñanza del Hospital General de México tiene el objetivo de promover y difundir el desarrollo de competencias mediante aspectos conceptuales, procedimentales y actitudinales (Figura 3). El Modelo Educativo incluye una serie de atri- butos que son extractos de trabajos publicados por líderes de opinión y por organizaciones en educación médica, realizables y pertinentes para el desarrollo educativo dentro del Hospital General de México.10-13,29,70,78,79,85,86 La educación basada en competencias es uno de los pilares que favorecerán que en la Institución se transforme la educación en las áreas de la salud, con el propósito indeclinable de mejorar la calidad de la atención médica de los enfermos del país. Cuadro III. Alcance del desarrollo de competencias clínicas. Beneficios — Vincula la enseñanza superior con el sector productivo. — Conocimientos y destrezas integrados. — Reconocimiento entre instituciones y movilidad laboral (cartas o carnets de competencias). — Los currículos al contar con metas claras y precisas, favorecen una evaluación transparente, objetiva y justa. — Metas manejables acordes con la realidad: productividad y eficiencia Limitaciones — Dejar el valor del conocimiento por sí mismo y sólo reconocer al conocimiento que lleva un valor productivo. — Se favorece lo tecnológico, informático, planeación y administración. — Filosofía en vías de extinción — La economía del mercado promueve el individualismo. — Deja de lado la comprensión y la reflexión. Modelo Educativo Modelo Educativo Conocimientos Valores Habilidades Habilidades Afán de superación Honestidad Responsabilidad Compromiso Cultura de trabajo Espíritu de servicio Cultura humanística Visión trascendente Valores Conocimientos Autoaprendizaje Trabajo colaborativo Comunicación Uso de la tecnología Llegar a ser competente Pensamiento crítico Toma de decisiones Resolución del problema Visión internacional Metodología de la investigación Figura 3. Aspectos conceptuales, procedimentales y actitudinales de un modelo educativo.
  • 11. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 67Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx CONCLUSIONES El Hospital General de México, institución que des- de hace más de una centuria forma capital humano para la salud, no puede ni debe quedar al margen del cambio que en educación médica se suscita en las últimas décadas en todo el mundo. Uno de los sólidos pilares del Modelo Educativo del Hospital General de México es la educación basada en com- petencias, la cual se complementa con otra serie de tendencias y corrientes de pensamiento educativo. Hace dos años, en colaboración con la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, iniciaron en las instalaciones de la Institu- ción, los aspectos teóricos y prácticos en la evalua- ción de competencias clínicas. Queda un trecho am- plio por recorrer, y se continuarán los esfuerzos co- laborativos para hacer realmente en el hospital educa- ción médica basada en competencias, sin menoscabo de otras técnicas y herramientas empleadas también con éxito. BIBLIOGRAFÍA 1. http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_ BUS=3&LEMA=competencia 2. Argudín Y. Educación basada en competencias: nociones y antecedentes. Editorial Trillas. México. 2005. p. 7-10. 3. Morín E. Los siete saberes necesarios para la educación del futuro. Organización de las Naciones Unidas para la Edu- cación, la Ciencia y la Cultura. París, Francia. 1999. p. 1-4. 4. http://www.diclib.com/cgi-bin/d1.cgi?l=es&base =moliner&page=showid&id=20141. 5. Ducci MA. El enfoque de competencia laboral en la pers- pectiva internacional, en: Formación basada en compe- tencia laboral, Montevideo, Ururguay. Cinterfor/OIT, 1997. p. 15-26. 6. Mertens L. Competencia Laboral: sistemas, surgimiento y modelos, Montevideo, Uruguay. Cinterfor/OIT, 1997. p. 27-39. 7. Gimeno SJ, Pérez GAI. Comprender y transformar la edu- cación. Ediciones Morata. Madrid, España. 11ª edición. 2005. p. 12-32. 8. Nogueira SM, Rivera MN, Blanco HF. Desarrollo de com- petencias para la gestión docente en la educación médica superior. Educ Med Super 2003; 17 (3): 1-4. 9. Carraccio C, Wolfsthal SD, Englander R, Ferentz K, Martin C. Shifting Paradigms: From Flexner to Competencies. Acad Med 2002; 77: 361-367. 10. García GJA, González MJF. Entorno de la educación en medicina. En: Higuera RFJ, González MJF, García GJA. «El Nuevo Modelo Educativo del Hospital General de México». México. ISBN: 978-970-95571-0-7. 2007, 23-45. 11. García GJA, Varela RM. Desafíos para el Profesor. En: Higuera RFJ, González MJF, García GJA. «El Nuevo Modelo Educativo del Hospital General de México». Méxi- co. ISBN: 978-970-95571-0-7. 2007, 65-71. 12. The General Medical Council Education Committee. To- morrow’s doctors: recommendations on undergraduate medical education. London: General Medical Council; 1993. p. 8-31. 13. Harden RM. International medical education and future di- rections: a global perspective. Acad Med 2006; 81 (12 Suppl): S22-S29. 14. Velasco RVM, Martínez OVA, García SJ, Guzmán AA. La globalización en la educación médica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (3): 211-220. 15. Secretary ‘s Commission on Achieving Necessary Skills, US Department of Labor, Washington, D. C, 1990. p. 3-18. 16. Carr NG. A new way to manage process knowledge. Har- vard Business Rev 1999; 77 (5): 24-27. 17. Lexipedia. Diccionario enciclopédico. Encyclopaedia Bri- tannica Publishers. Kentucky, Estados Unidos de Améri- ca. 1999. Volumen I, p. 527. 18. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/ performance. Acad Med 1990; 65: 563–67. 19. Lexipedia. Diccionario enciclopédico. Encyclopaedia Bri- tannica Publishers. Kentucky, Estados Unidos de Améri- ca. 1999. Volumen I, p. 594. 20. World Federation for Medical Education. Basic Medical Ed- ucation. WFME Global Standard for Quality Improvement. Copenhagen, March 2003. p. 6-18. 21. World Federation for Medical Education. Postgraduate Medical Education. WFME Global Standard for Quality Im- provement. Copenhagen, March 2003: 25-38. 22. World Federation for Medical Education. Continuing Pro- fessional Development of Medical Doctors. WFME Global Standard for Quality Improvement. Copenhagen, March 2003. p. 39-52. 23. Harden RM, Crosby J. AMEE Guide No 20: The good teacher is more than a lecturer – the twelve roles of the teacher. Med Teach 2000; 22 (4): 334-347. 24. Brown TC, McCleary LE, Stenchever MA, Poulson AM. A competency-based educational approach to reproductive biology. Am J Obstet Gynecol 1973; 116: 1036-1043. 25. Spady WG. Competency-based education: a bandwagon in search of a definition. Educ Res 1977; 6: 9-14. 26. Rinke WJ. Competency-based education. J Am Diet As- soc 1980; 76: 247-252. 27. Grussing PG. Education and practice: is competency- based education closing the gap? Am J Pharm Educ 1984; 48: 117-124. 28. Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing profes- sional competence. JAMA 2002; 287: 226-35. 29. Epstein RM. Assessment in medical education. N Engl J Med 2007; 356 (4): 387-96. 30. Leach DC. Competencie is a habit. JAMA 2002; 287 (2): 243-244. 31. Harden RM. Developments in outcome-based education. Med Teach 2002; 24 (2): 117-120. 32. Batalden P, Leach D, Swing S, Dreyfus H, Dreyfus S. General competencies and accreditation in graduate med- ical education. Health Aff (Millwood) 2002; 21 (5): 103-111. 33. Fraser SW, Greenhalgh T. Coping with complexity: edu- cating for capability. BMJ 2001; 323: 799-803. 34. Klass D. Reevaluation of clinical competency. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79: 481-486. 35. Bordage G, Zacks R. The structure of medical knowl- edge in the memories of medical students and general practitioners: Categories and prototypes. Med Educ 1984; 18: 406-416.
  • 12. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 68 Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx 36. Van der Vleuten C, Schuwirth L. Assessing professional competence: from methods to programs. Med Educ 2005; 39 (3): 309-317. 37. Donabedian A. Evaluating physician competence. Bull World Health Org 2000; 78 (6): 857-860. 38. Leach DC: Evaluation of competency: an ACGME per- spective. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79: 487-489. 39. Papadakis MA. The step 2 clinical-skills examination. N Engl J Med 2004: 350: 1703-1705. 40. Leach DC. Six Competencies, and the Importance of Dia- logue with the Community. Accreditation Council for Gradu- ate Medical Education. ACGMe-Bulletin August 2006. p. 3. 41. Jacob J. Introducing the Six General Competencies at the Mayo Clinic in Scottsdale. ACGMe-Bulletin October 2004. p. 1. 42. Smith SR, Fuller B. MD2000: a competency-based curric- ulum for the Brown University School of Medicine. Med Health RI 1996; 79: 292–298. 43. http://dgapa.unam.mx/programas/a_papime/papime.html 44. http://www.dundee.ac.uk/meded/media/A5_CMEbroch.pdf 45. Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE, Back AL. Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency program. Ann Intern Med 2002; 136: 358-367. 46. Borrell-Carrio F, Epstein RM. Preventing errors in clinical practice: a call for self-awareness. Ann Fam Med 2004; 2: 310-316. 47. Wass V, Van der Vleuten C, Shatzer J, Jones R. Assess- ment of clinical competence. Lancet 2004; 357: 945-949. 48. Jacob J. ACGME Department of Accreditation Committees Launches Educational Initiatives Related to the Competen- cies. ACGMe-Bulletin May 2007. p. 5. 49. Noel G, Herbers JE, Caplow M et al. How well do Internal Medicine faculty members evaluate the clinical skills of residents? Ann Int Med. 1992; 117: 757-765. 50. Diwakar V. Commentary: The baby is thrown out with the bathwater. BMJ 2002; 325: 695-696. 51. Hutchinson L, Aitken P, Hayes T. Are medical postgradu- ate certification processes valid? A systematic review of published evidence. Med Educ 2002; 36: 73-91. 52. Rethans JJ, Sturmans F, Drop R, van der Vleuten C, Ho- bus P. Does competence of general practitioners predict their performance? Comparison between examination set- ting and actual practice. BMJ 1991; 303: 1377-1380. 53. Ramsey PG, Wenrich M, Carline JD, Inui TS, Larson EB, Logerto JP. Use of peer ratings to evaluate physician per- formance. JAMA 1993; 269: 1655-1660. 54. Ram P, van der Vleuten C, Rethans JJ, Schouten B, Hob- ma S, Grol R. Assessment in general practice: the predic- tive value of written-knowledge tests and a multiple-station examination for actual medical performance in daily prac- tice. Med Educ 1999; 33: 197-203. 55. Southgate L, Campbell M, Cox J, Foulkes J, Jolly B, Mc- Crorie P et al. The General Medical Council’s performance procedures: the development and implementation of tests of competence with examples from general practice. Med Educ 2001; 35: 20-28. 56. Southgate LH, Pringle M. Revalidation in the United King- dom: general principles based on experience in general practice. BMJ 1999; 319: 1180-1183. 57. Rethans JJ, Norcini JJ, Baron-Maldonado M, Blackmore D, Jolly BC, Caduca T, Lew S, Page GG, Southgate LH. The relationship between competence and performance: implications for assessing practice performance. Med Educ 2002; 36: 901–909. 58. Talbot M. Monkey see, monkey do: a critique of the com- petency model in graduate medical education. Med Educ 2004; 38: 587–592. 59. Chauvin SW. Professionalism: a shared responsibility for a rich and enduring tapestry. Med Educ 2002; 36: 410–411. 60. Squires G. Modelling medicine. Med Educ 2002; 36: 1077-1082. 61. Van der Vleuten C, Swanson DB. Assessment of clinical skills with standardized patients: state of the art. Teach Learn Med 1990; 2: 58–76. 62. Hays RB, Van der Vleuten C, Fabb WE, Spike NA. Longi- tudinal reliability of the Royal Australian College of General Practitioners certification examination. Med Educ 1995; 29: 317-321. 63. Page G, Bordage G, Allen T. Developing key-feature problems and examinations to assess clinical decision- making skills. Acad Med 1995; 70: 194-201. 64. Cusimano MD. Standard setting in medical education. Acad Med 1996; 71 (suppl 10): S112-20. 65. Schuwirth LWT, Van der Vleuten C, de Kock CA, Peperka- mp AGW, Donkers HHLM. Computerized case-based testing: a modern method to assess clinical decision mak- ing. Med Teach 1996; 18: 294-299. 66. Reznick RK, Regehr G, Yee G, Rothman A, Blackmore D, Dauphinee D. Process-rating forms versus task-specific checklists in an OSCE for medical licensure. Acad Med 1998; 73: S97-99. 67. Williams RG, McLaughlin MA, Eulenberg B, Hurm M, Nendaz MR. The patient findings questionnaire: one solu- tion to an important standardized patient examination problem. Acad Med 1999; 74: 1118-1124. 68. Challis M. AMEE medical education guide no. 11: Portfolio- based learning and assessment in medical education. Med Teach 1999; 21: 370-386. 69. Van Der Vleuten C. Validity of final examinations in under- graduate medical training. BMJ 2000; 321: 1217-1219. 70. Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)-American Board of Medical Specialties (ABMS). ACGME/ABMS Joint Initiative Toolbox of Assessment Methods Version 1.1 September 2000. p. 1-3. 71. Newble D. Techniques for measuring clinical competence: objective structured clinical examinations. Med Educ 2004; 38: 199–203. 72. Harden RM, Gleeson FA. Assessment of clinical compe- tence using an objective structured clinical examination (OSCE). Med Educ 1979; 13: 41–54. 73. Brotherton SE, Rockey PH, Etzel SI. US Graduate Medical Education, 2003-2004. JAMA 2004; 292 (9): 1032-1037. 74. Whitcomb ME. More on Competency-Based Education. Acad Med 2004; 79 (6): 493-494. 75. Baum KD, Axtel S. Trends in North American medical edu- cation. Keio J Med 2005; 54 (1): 22-28. 76. Ludmerer KM: Time and medical education. Ann Intern Med 2000; 132: 25-28. 77. Martin M, Vashisht B, Frezza E, Ferone T, Lopez B, Pahu- ja M, Spence RK: Competency-based instruction in critical invasive skills improves both resident performance and patient safety. Surgery 1998; 124: 313-317. 78. Leung WC. Competency based medicine training: review. BMJ 2002; 325: 693-696.
  • 13. García-García JA et al. Educación médica basada en competencias 69Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73 (1): 57-69 www.medigraphic.org.mx 79. Long DM: Competency-based residency training: the next advance in graduate medical education. Acad Med 2000; 75: 1178-1183. 80. Scott DJ, Valentine RJ, Bergen PC, Rege RV, Laycock R, Tesfay ST, Jones DB: Evaluating surgical competency with the American Board of Surgery In-Training Examina- tion, skill testing, and intraoperative assessment. Surgery 2000; 128: 613-622. 81. Ilott I, Bunch G: Competencies of basic surgical trainees. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 14-16. 82. Whitcomb ME. Competency-based Graduate Medical Ed- ucation? Of Course! But How Should Competency Be As- sessed? Acad Med 2002; 77 (5): 359-360. 83. Houpt ER, Pearson RD, Hall TL. Three Domains of Com- petency in Global Health Education: Recommendations for All Medical Students. Acad Med 2007; 82: 222-225. 84. Hill DR. Health problems in a large cohort of Americans traveling to developing countries. J Travel Med 2000; 7: 259-266. 85. Gordon MS, Issenberg SB, Mayer JW, Felner JM. Devel- opments in the use of simulators and multimedia computer systems in medical education. Med Teach 1999; 21 (1): 32-36. 86. Joyce B. Educating Physicians for the 21st Century: An Update on the ACGME’s E-learning Project. ACGMe-Bul- letin August 2006. p. 9. Correspondencia: Dr. José Antonio García García Hospital General de México Dirección de Enseñanza Dr. Balmis 148, Col. Doctores 06726 México, D.F. Telefax: 50-04-38-21 E-mail: drjagarcia2@prodigy.net.mx