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Abdomen agudo, diagnóstico por imagen

Conferencia precongreso AMC 2018 26 Sept. Puebla, México

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Abdomen agudo, diagnóstico por imagen

  1. 1. MIÉRCOLES 26 DE SEPTIEMBRE, CURSOS PRECONGRESO, SALÓN LA VIOLETA I, CURSO – TALLER 3: MANEJO MULTIDISCIPLINARIO EN GASTROENTEROLOGÍA. ABDOMEN AGUDO. ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO. 12:55 – 13:10 Diagnóstico por imagen
  2. 2. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  3. 3. Más allá de la regionalización de las cavidades torácica, abdominal y pélvica. radbody2013@yahoo.com.mx Gaspar Alberto Motta Ramírez Médico radiólogo ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  4. 4. Lewis PJ. Guidelines for the scholarly use of images. Acad Radiol 2016; 23:675–681. Aviso Legal: Las imágenes contenidas en esta presentación han sido utilizadas para la ejemplificación de casos clínicos y circunstancias coincidentes con la función de orden social, y su propósito es el de ilustrar exclusivamente con fines educativos sin afán de comercialización y de lucro, conforme a lo regulado por la Ley Federal del Derecho de Autor. Cualquier uso distinto puede implicar violación de derechos en contra de su autor.
  5. 5. Revista CONAMED, Vol. 12, Núm. 3, julio - septiembre, 2007 ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  6. 6. Revista CONAMED, Vol. 12, Núm. 3, julio - septiembre, 2007 ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. Medicine. 2016;12(7):363-79 363 Abdomen agudo M.A. Mayo Ossorio, J.M. Pacheco García y J.M. Vázquez Gallego* Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz. Cádiz. España. Resumen Introducción. El abdomen agudo es una entidad mórbida, multisindrómica, de defensa aguda ante agre- siones abdominales de muy distintas características. Fisiopatología. Ante ellas, se ponen en marcha, concatenadamente, una serie de procesos reactivos y defensivos inflamatorios locorregionales y sistémicos, de los que hoy se han desentrañado muchos, que- dando aún aspectos de difícil interpretación y estudio necesario. En este sentido, destacan la teoría mesotelial de inicio y control de la respuesta patobiológica peritoneal; el concepto de la cavidad perito- neal como unidad orgánica funcional de respuesta neuro-inmune-humoral frente a la agresión abdomi- nal y el papel citoquínico concatenador de los eventos inflamatorios locorregionales y sistémicos, entre los más importantes. Manifestaciones clínicas. Su conocimiento total es fundamental para suplementar así los numerosos conocimientos clínicos y exploratorios que el pasado nos había legado en esta patología, y poder así conseguir que los numerosos pacientes con ella, de grave evolución y letalidad a su libre albedrio, pue- dan ser tratados de manera más eficaz. Manejo clínico. Este trabajo revisa alguno de estos fascinantes problemas. También se aportan los datos clínicos y exploratorios en la investigación hoy al uso en este síndrome, así como las pautas generales de su tratamiento. Abstract Acute abdomen Introduction. The acute abdomen is a morbid entity, multi-syndromic, acute abdominal defense against aggression with very different characteristics. Pathophysiology. Before them, they are started sequentially a series of locoregional and systemic inflammatory reactive and defensive processes, which have now unraveled many aspects still being difficult to interpret and study required. In this regard they include mesothelial theory start and peritoneal patobiologic control response; the concept of the peritoneal cavity and functional organic unity of neuro- immune-humoral response against the abdominal aggression, as well as the role of cytokines as a link among locoregional and systemic inflammatory events. Clinical manifestations. Its total knowledge is essential in order to supplement the numerous clinical and exploratory knowledge that the past had left us in this condition, so we can get that many patients with it serious evolution and lethality to their free will, can be more effectively treated. Clinical management. This paper reviews some of these fascinating problems. Today the investigational use in clinical syndrome and exploratory data as well as general guidelines for their treatment are also provided. Palabras Clave: - Célula mesotelial - Síndromes sistémicos - Cross-talk - Toxicidad mediada por neutrófilos - Dolor abdominal - Tratamiento del abdomen agudo - Diagnóstico del abdomen agudo Keywords: - Mesothelial cell - Systemic syndromes - Cross-talk - Neutrophil-mediated toxicity - Abdominal pain - Treatment of acute abdomen - Diagnosis of acute abdomen ACTUALIZACIÓN *Correspondencia Correo electrónico: jomavazga@gmail.com Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico agosto 09, 2016. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Medicine. 2016;12(7):363-79 lKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico agosto 09, 2016. miten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. rujano General 2015; 37 (1-2): 32-37 www.medigraphic.com/cirujanogeneral www.medigraphic.org.mx RTÍCULO oRIGINAL RESUMEN Introducción: La medicina basada en la evidencia combina la mejor prueba científica disponible junto con el juicio clínico para tomar decisiones médicas. El retorno al ritual de la exploración física y actualizarlo a la medicina basada en evidencia son de gran importancia en esta etapa de la medicina tecnológica. Material y métodos: Se realizó un estudio comparativo de tipo metaanálisis de investigación educativa utilizando ocho bases de datos, buscando artículos de los últimos 30 años (1982-2012). De 50 artículos selec- cionados, se pusieron a prueba para la homogeneidad de los datos mediante el uso de la estadística de prueba odds ratio de Breslow-Day. Los estudios se combinaron y los valores predictivos positivo y negativo fueron calculados mediante la prueba Cochran-Mantel-Haenszel. Resultados: Las tres principales causas de dolor abdominal agudo en el Servicio de Urgencias (n = 12,706) fueron apendicitis, colecistitis y oclusión intestinal, incluyendo los principales signos en- contrados en abdomen agudo con alguna patología crónica digestiva. Apendicitis (n = 9,478): dolor abdominal y el signo de Von Blumberg, valor predictivo positivo (VPP) de 7.9 (7.3 a 8.5), punto de McBurney con VPP de 4.2 (1.1- 6.3). Colecistitis (n = 5,716): signo Murphy positivo con VPP de 2.8 (0.8-8.6), rigidez abdominal con VPP de 1.6 (1.0-2.5). Oclusión intestinal (n = 2,275): peristalsis visible con VPP de 9.5 (16.3 a 22.4) y distensión abdominal con VPP de 6.3 (09.03 a 12.03). Exploración abdominal para hepatopatía crónica (n = 3,134): signo de ola para encontrar ascitis libres con VPP 6 (3.3 a 11.0), la palpación para la búsqueda de esplenomegalia con el paciente en decúbito supino con VPP de 8.2 (5.8-12) y hepatomegalia palpable en el borde hepático con VPP de 2 (1.5-2.8). Conclusión: Desde el inicio de la semiología, para llegar a un diagnóstico pertinente, la exploración física siempre es fundamental. Las tres principales patologías pueden tener su diagnóstico presuntivo realizando el examen adecuado del paciente, lo que demuestra que la medicina basada en la evidencia y el ritualdelaexploraciónfísicaeselmejormétododiagnóstico. ABSTRACT Introduction: Evidence-based medicine combines the best scienti c evidence available and clinical judgment in order to make medical decisions. The return to the ritual of the physical examination and its upgrading to evidence- based medicine are important in this age of technological medicine. Methods: A comparative meta-analysis was performed using eight databases, searching for articles in the past 50 years. A total of 90 articles were selected, which were then tested for homogeneity of data by using the odds ratio Breslow-Day statistic test. The studies found were combined and positive and negative predictive values were calculated using the Cochran-Mantel-Haenszel test. Results: The three main causes of acute abdominal pain in the emergency department (n = 12,706), were determined as appendicitis, cholecystitis and intestinal occlusion, including the primary signs found in acute abdomen with a chronic digestive disease. Appendicitis (n = 9,478): right lower quadrant pain with a positive predictive value (PPV) of 7.9 (7.3-8.5), and Von Blumberg sign, McBurney’s point with a PPV of 4.2 (1.1-6.3). Cholecystitis (n = 5,716): positive Murphy sign with a PPV of 2.8 (0.8-8.6), and abdominal rigidity with a PPV of 1.6 (1.0-2.5). Intestinal occlusion (n = 2,275): visible peristalsis with a PPV of 9.5 (16.3-22.4), and abdominal distension with a PPV of 6.3 (9.3-12.3). Abdominal exploration in chronic liver diseases (n= 3,134): wave sign for nding free ascites with a PPV of 6 (3.3-11.0), palpation with the patient supine in the search of a splenomegaly with a PPV of 8.2 (5.8-12), and search for palpable hepatomegaly in the liver edge with a PPV of 2 (1.5-2.8). Conclusion: Physical examination has always been essential to reach an appropriate diagnosis since the beginning of semiotics. The three main pathologies detected in this study can have their presumptive diagnosis through an appropriate examination of the patient, demonstrating that evidence-based medicine and the ritual of the physical examination are the best diagnostic examination method. Palabras clave: edicina basada en la dencia, exploración física, diagnóstico, semiología, prueba científica. Key words: Evidence-based medicine, physical examination, agnosis, semiology, scienti c proof. General Cirujano Enero-Junio 2015 Vol. 37, núms. 1-2 / p. 32-37 epartamento de ugía General del spital Ángeles Lomas. cibido: 01/01/2015 eptado: 01/05/2015 Exploración física del abdomen agudo y sus principales signos como una práctica basada en la evidencia Physical exam of acute abdomen and its main signs as an evidence-based practice David R de Rungs Brown,* André Víctor Baldin,* J Muñoz Hinojosa,* A Valdés Castañeda,* M Gómez Palacio* www.medigraphic.org.mx Cirujano General 2015; 37 (1-2): 32-37 www artículo original Anales de Radiología México 2017 jul;16(3):147-177. El enfoque diagnóstico por imagen del síndrome doloroso abdominal agudo no traumático en adultos Motta-Ramírez GA1 , Martínez-Luján E2 1 Médico radiólogo, con Postgrado en Imagen Sec- cional del Cuerpo, Director del Hospital Militar de Resumen OBJETIVO: determinar la correlación, o congruencia diagnóstica, que hay entre el diagnóstico clínico al ingreso de un paciente al de- partamento de urgencias de adultos de este hospital y el diagnóstico por tomografía computada abdominopélvica con medio de contraste intravenoso en un periodo de observación retrospectiva de 12 meses. MATERIAL Y MÉTODOS: se verificaron todos los estudios tomográfi- cos abdominopélvicos con medio de contraste intravenoso, realizados a pacientes que acudieron al departamento de urgencias de adultos del hospital por síndrome doloroso abdominal agudo no traumático, en el periodo comprendido de octubre del 2013 a octubre del 2014 apoyándonos en el programa Centricity® RIS 4.1i plus, donde se analizaron los informes radiológicos de los estudios en mención y su resultado, con la finalidad de encontrar aquellos casos donde se confirmó, a través de este método de imagen, el diagnóstico clínico establecido en el departamento de urgencias de adultos; asimismo, a artículo original Anales de Radiología México 2017 jul;16(3):147-177. El enfoque diagnóstico por imagen
  7. 7. Mientras la anatomía humana no ha cambiado, la capacidad para reproducirla mediante técnicas de Imagen ha avanzado considerablemente. Esas imágenes deben ser entendidas en base a un conocimiento anatómico amplio. Esta presentación intenta respaldar ese conocimiento de la imagen humana por cualquier técnica de Imagen en el abdomen agudo. OBJETIVOS GENERALES
  8. 8. OBJETIVOS GENERALES La comprensión de las imágenes por el médico radiólogo le permitirán transmitir su impresión en un contexto siempre apegado al paciente y a su problemática. Recalcar el papel que la imagen (obtenida con o sin radiación ionizante) tiene en el diagnóstico médico actual, el diagnóstico por imagen en el abdomen agudo: Más allá de la regionalización de las cavidades torácica, abdominal y pélvica
  9. 9. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  10. 10. Insertar direccion electronica de la Pp 1.  Definir el concepto de abdomen agudo y distinguir sus causas abdominales y extraabdominales. 2.  Utilizar con destreza y seguridad los medios de apoyo al diagnóstico. 3.  Repasar los principales cuadros patológicos abdominales de urgencia y alcanzar una correcta orientación diagnóstica. 4.  Conocer los signos radiológicos y por imagen y las complicaciones más frecuentes de dichos procesos. 5.  Generar un aprendizaje para cirujanos con discusión de casos clínicos en pacientes con síndrome doloroso abdominal. 6.  Demostrar el rol fundamental que cumple la TC en la evaluación de pacientes con abdomen agudo OBJETIVOS ESPECÍFICOS
  11. 11. VCAR olume omputer ssisted eading ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. La imagen ha evolucionado hasta un punto donde el volumen de información latente es subestimado. La interpretación por si solo denota un débil uso del volumen de imágenes. El futuro está, tanto en la i n t e r p r e t a c i ó n v i s u a l y analítica….como en la detección automática y en el aislamiento direccionado.
  12. 12. Manejo de enfermedades Ajuste del tratamiento al paciente Manejo de la respuesta al tratamiento Visualización Anatomica Análisis y detección enfermedad Resolución Cobertura Velocidad VCAR Cuantificación Diagnóstico & Tratamiento; Reporte radiológico Tradicional Hoy Detección asistida por computador, Auto Segmentación, Análisis estadístico Manejo de datos Análisis visual Segmentación, Analisis Visual UNA NUEVA VISION DE LAS APLICACIONES DIAGNÓSTICAS: Hoy y el Futuro Diferenciación
  13. 13. La capacidad diagnóstica precoz de la radiología de urgencias en patología aguda permite reducir las estancias hospitalarias y por lo tanto los costos de la atención sanitaria. Radiología de urgencias ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  14. 14. El dolor abdominal es un síntoma frecuente y su análisis adecuado, exhaustivo debe plantear una hipótesis diagnóstica la cual, en caso necesario, puede ser confirmada con exámenes complementarios permitiendo una acción terapéutica adecuada y oportuna. Femenina, 48 años, síndrome doloroso abdominal agudo, con sospecha clínica de apendicitis aguda. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  15. 15. Femenina, 30 años, síndrome doloroso abdominal agudo, con sospecha clínica de apendicitis aguda.
  16. 16. El dolor abdominal es un síntoma derivado de múltiples patologías, tanto orgánicas como funcionales, de origen abdominal como extraabdominal; es el síntoma más frecuente de las enfermedades quirúrgicas del abdomen y su intensidad no siempre es proporcional a la gravedad del cuadro que lo desencadena. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  17. 17. Anales de Radiología México 2014;13:143-165. Femenina, 27 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico
  18. 18. Impresión Tomográfica: TORSION PRIMARIA DEL EPIPLON Femenina, 40 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico
  19. 19. Femenina, 45 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico
  20. 20. Femenina, 70 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico
  21. 21. Impresión Tomográfica: HERNIACIÓN DIAFRAGMÁTICA CON ESTOMAGO INTRATORACICO
  22. 22. Masculino, 69 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico Impresión Tomográfica: DIVERTICULITIS AGUDA HINCHEY Ib, absceso pericolónico confinado
  23. 23. Femenina, 45 años, síndrome doloroso abdominal agudo y sindrome febril
  24. 24. Impresión Tomográfica: ABSCESO TUBOVARICO
  25. 25. Impresión Tomográfica….. Masculino, 79 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, sospecha de litiasis renoureteral.
  26. 26. Impresión Tomográfica: Aneurisma de aorta abdominal con diámetro transverso de hasta 5.2 cm. Masculino, 79 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, sospecha de litiasis renoureteral.
  27. 27. Impresión Tomográfica: Disección de la arteria renal izquierda. Masculino, 57 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, sospecha de litiasis renoureteral.
  28. 28. Toda afección abdominal aguda, de evolución rápida, situación «crítica», con síntomas abdominales graves que requiere para su solución de una intervención quirúrgica, y que de no practicarse de forma inmediata, puede condicionar la aparición de graves complicaciones o la muerte del paciente. Las manifestaciones más frecuentes son: — Dolor abdominal agudo, — Alteraciones gastrointestinales, — Repercusión sobre el estado general. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  29. 29. El dolor abdominal del abdomen agudo, síndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo brusco, con una importante repercusión del estado general de paciente. Se diferencia del abdomen agudo médico donde no se requiere de una intervención quirúrgica para su solución. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  30. 30. Para establecer un diagnóstico es de vital importancia realizar una historia clínica completa y un excelente examen físico, ya que el enfoque del abdomen agudo está basado en un 80 % en la historia clínica/examen físico y un 20 % en las ayudas diagnósticas. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  31. 31. En 1 de cada 6 pacientes en quienes el médico no estableció un diagnóstico aún después de la historia clínica y la exploración fisica, fueron los hallazgos de laboratorio y de imagen quienes condujeron al reconocimiento y establecimiento del diagnóstico. Hampton JR, Harrison MJG, Mitchel JRA, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients British Medical Journal 1975;2:486-489. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  32. 32. La gran mayoría de los diagnósticos se basan en la historia clínica. Los resultados de la exploración fìsica, del laboratorio y de los estudios radiológicos e imagen conducen a muy pocos diagnósticos, siendo útiles en la exclusión de ciertas posibilidades así como el de generar confianza con la que los médicos establecen sus diagnósticos. Peterson MC, Holbrook JH, Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med 1992 Feb; 156:163-165. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  33. 33. El diagnóstico y manejo de un paciente con abdomen agudo es uno de los retos más grandes para el médico general y el cirujano. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  34. 34. Hablar de abdomen agudo trae a la mente de la opinión general -y de muchos médicos y cirujanos inclusive-, el concepto de “intervención quirúrgica de urgencia”. Si se tratase siempre de un problema quirúrgico, la solución sería simple: laparotomía o laparoscopía diagnóstica y terapéutica en todos los casos, y se acabó el conflicto, mas no es así en la realidad. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  35. 35. 1. La expresión latina primum nil nocere o primum non nocere se traduce en castellano por “lo primero es no hacer daño”, 2. El daño que se puede generar es como el pecado “por acción o por omisión” (sobrediagnóstico vs. baja sensibilidad diagnóstica), 3. No subestimar la importancia que tiene el diagnóstico certero en el abdomen agudo QUE ES LO QUE DEBE Y NO SE DEBE HACER:
  36. 36. 4. Trabajar en equipo con internistas y cirujanos, 5. Disponer el tiempo necesario en la realización de los estudios, 6. Compartir el conocimiento, 7. Uso adecuado de la radiacion ionizante, anestésicos y métodos invasivos. QUE ES LO QUE DEBE Y NO SE DEBE HACER:
  37. 37. Las decisiones médicas deben ser individualizadas y tomadas al lado, al pie de la cama del paciente. Es responsabilidad del médico radiólogo el “organizar el flujo de trabajo y asesorar al médico clínico sobre qué pruebas son las más adecuadas y en qué momento es más conveniente hacerlas.” QUE ES LO QUE DEBE Y NO SE DEBE HACER:
  38. 38. «Revisión acuciosa de todos los estudios, en todo momento, y a toda hora.» QUE ES LO QUE DEBE Y NO SE DEBE HACER:
  39. 39. Impresión Tomográfica….. Masculino, 65 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, sospecha de litiasis renoureteral.
  40. 40. URGENCIAS INTRABDOMINALES, DIGESTIVAS, entidades agudas no traumáticas que implican al tracto digestivo, que ameritan una respuesta médica o quirúrgica en menos de 24 horas. La urgencia podrá ser de origen vascular, séptica, hidroelectrolítica o mixta.
  41. 41. Apendicitis aguda, peridiverticulitis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Oclusión intestinal Isquemia/infarto intestinal Patología Urogenital: Litiasis renal y ureteral; quiste de ovario hemorrágico, EIP. Patología Vascular: Aneurisma, Disección. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  42. 42. Masculino, 64 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, Impresión Tomográfica…..
  43. 43. Impresión Tomográfica: Intususcepción ileocolonica Anales de Radiología México 2009;3:227-235
  44. 44. Sitio de transición; Confirmar y graduar obstrucción/ Descartar Íleo Determinar el nivel Determinar la Causa Descartar Estrangulación; hay o no Isquemia Manejo ¿médico o quirúrgico ? ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  45. 45. Se estima que hasta 10% de las consultas médicas de urgencia son motivadas por un cuadro de abdomen agudo y, como se ha expresado, su correcta evaluación es el paso fundamental para instituir un tratamiento adecuado y oportuno. Ello es especialmente válido para las condiciones que van a requerir una resolución quirúrgica. Rev Méd Chile 2004; 132: 1505-1512 ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  46. 46. Femenina, 66 años, síndrome doloroso abdominal de la fosa iliaca derecha, con sospecha clínica de apendicitis aguda.
  47. 47. Femenina, 55 años, síndrome doloroso abdominal inespecifico.
  48. 48. La población de más de 65 años que ingresa por un cuadro de abdomen agudo posee las siguientes características: 1. Es frecuentemente portadora de patologías asociadas que determinan una categoría ASA (American Society of Anesthesiologists, Tratamiento quirúrgico y riesgo anestésico) de riesgo alta. 2. Habitualmente, el diagnóstico responde a 4 condiciones: patología bilio-pancreática, obstrucción intestinal, hernia de la pared abdominal complicada y enfermedad ulcerosa péptica. Rev Méd Chile 2004; 132: 1505-1512 ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  49. 49. «INTERACCIÓN E INTERRELACIÓN PROFESIONAL MÚLTIPLE.» “La tecnología como herramienta”
  50. 50. Rayos Ultrasonido Tomografía Computada Resonancia Magnética ¿Que método elijo? ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  51. 51. ¿ Que buscamos ? RADIOLOGÍA Distensión Intestinal Gas extraluminal Masas sólidas Colecciones líquidas Desplazamientos Calcificaciones patológicas Alteraciones esqueléticas ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  52. 52. Limitaciones RADIOLOGÍA Contraste pobre entre estructuras (escala de grises) Hallazgos inespecíficos ¿Nivel de la obstrucción? ¿Neumoperitoneo? ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  53. 53. Ultrasonido abdominopélvico Exploración total de la cavidad abdominopélvica Reacción a la compresión Peristaltismo intestinal Ultrasonido transvaginal, exploración complementaria Interacción con el paciente, dinámico Método de elección •  Dolor del HD •  Niños •  Pacientes embarazadas
  54. 54. Operador dependiente Distensión Intestinal Patología Subcostal Obesidad Limitaciones ULTRASONIDO ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  55. 55. Tomografía computada Mayor rapidez No interfiere el aire ni el hueso No (Sí) es operador dependiente Multiplanar, multifasica Estudio dinámico ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. <
  56. 56. Brenner DJ, Hall EJ. N Engl J Med 2007;357:2277-2284.
  57. 57. Constituye un excelente método para la identificación y caracterización de las principales patologías abdominales de urgencia. El médico especialista en diagnóstico por imágenes debe entrenarse para el correcto reconocimiento de dichas entidades. El diagnóstico correcto permitirá decidir el tratamiento en cada caso. TC ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  58. 58. Radiación Contraste iodado Información Obesidad mórbida Limitaciones TC ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. <
  59. 59. Femenina, 45 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, status PO cole por lapa Impresión Tomográfica…..
  60. 60. El uso rutinario de la TC para evaluar a los pacientes con sospecha clínica de pancreatitis aguda severa condiciona un gasto innecesario de tiempo y es necesario solo cuando el diagnóstico clínico no esta claro. En aquellos casos en los que clínicamente se establece el diagnóstico el esperar lo que arroja la TC para iniciar el apoyo de terapia IV también es un desperdicio. La reposición de volumen es la piedra angular en el manejo temprano. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2013;80(6):354-359. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  61. 61. Masculino, 65 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico.
  62. 62. Masculino, 39 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico
  63. 63. Apendicitis aguda El diagnóstico por US de la apendicitis variará de un equipo a otro. El principal falso (-) del US es el que no se visualice al apéndice. El principal falso (+) es confundir el apéndice con otra estructura inflamatoria que no sea. Los cirujanos consideran al US como un método muy útil y que ha disminuido las apendicetomías blancas ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  64. 64. Impresión Tomográfica: APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON FORMACIÓN DE ABSCESO APENDICULAR
  65. 65. No advertir al cirujano de la formación de absceso o plastrón apendicular No advertir los signos ecográficos de peritonitis No advertir localizaciones atípicas del apéndice No buscar focos múltiples Apendicitis aguda ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  66. 66. Impresión Tomográfica: APENDICITIS AGUDA
  67. 67. Es la prolongación de la mano del clínico. Un artículo reciente muestra la modificación de más del 50% de los diagnósticos clínicos iniciales, luego de la realización del US para evaluar dolor abdominopélvico agudo. ULTRASONIDO ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  68. 68. En la práctica: la edad, la clínica y el laboratorio son elementos de orientación capitales que permiten realizar el diagnóstico. El US confirma el diagnóstico clínico, localizando el sitio de la afección, evaluando extensión o detectando probables anomalías asociadas. ULTRASONIDO ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  69. 69. Modalidad de estudio Dolor Rx US TC Comentarios HD - + + US: en colecistitis aguda TC: complicaciones de la colecistitis HI - + + US: para screening TC: hallazgos por US dudosos FID - + + US: en niños y embarazadas TC: presentación clínica atípica FII - + + TC: examen inicial US: TC no disponible Difuso + + + TC: la mayoría de las causas US: en obstrucción intestinal Epigastrio + + + US o TC: para litiasis ureteral TC: para pancreatitis ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  70. 70. Modalidad de estudio Agua, indicado en los pacientes en los que hay la sospecha de: Masas pancreáticas Hematuria Masas renales o adrenales. Bario, Rutina de abdomen y pelvis. Evaluación de abscesos. Valoración de masas anexiales e indicaciones ginecológicas. Cáncer vesical Lesiones retroperitoneales Yodado indicado en pacientes en el post-operatorio. Sospecha de perforación; Apendicitis aguda, Diverticulitis. Pacientes con gastrostomía y con sondas. Protocolo simplificado ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  71. 71. Modalidad de estudio Protocolo simplificado AGUA, preparación para el protocolo con agua: Abdomen: 2 vasos: Un vaso esperando en su cuarto, el segundo vaso a los 20 minutos, en la mesa de exploración del equipo. Abdomen y pelvis (hematuria): 3 vasos; Primer vaso al minuto 0, el segundo vaso a los 20 minutos y el tercer vaso en la mesa de exploración del equipo. BARIO, preparación para el protocolo de bario: Abdomen: 2 vasos; el primero al minuto 0, el segundo al minuto 40 y el scan se realiza 1 hora después del primer vaso. Apendicitis/ Diverticulitis: 3 vasos, el primero al minuto 0, el segundo al minuto 40, el tercero al minuto 80 y el scan se realiza a las dos horas del primer vaso. YODADO, preparación para el protocolo con medio de contraste yodado: Se preparan 7.5ml en 300 ml de agua. Abdomen: 2 vasos; el primer vaso se toma al minuto 0, el segundo vaso se toma al minuto 20. Apendicitis / Diverticulitis: Se toman 3 vasos, el primer vaso se toma al minuto 0, el segundo vaso al minuto 20 y el tercer vaso al minuto 80. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  72. 72. Modalidad de estudio VARIACIONES EN EL PROTOCOLO DE ABORDAJE POR TC BASADO EN LA SOSPECHA DIAGNOSTICA CLINICA VARIACIONES: SOSPECHA DIAGNOSTICA CLINICA: TCS, sin ningún contraste Litiasis ureteral, Síndrome de obstrucción intestinal de alto grado Contraste oral – Agua - Anatomía vascular, Sospecha de Ulcera péptica Contraste rectal Apendicitis, Diverticulitis Inyección de contraste IV (3- 4 ml/seg.) Patología vascular, Isquemia mesentérica, Pancreatitis, Infarto renal Fase Dual (Arterial y venosa) Pancreatitis, Pielonefritis Fase Excretora (5 min. de retardo) Pielonefritis, Patología pélvica Colimación de 3 mm Litiasis ureteral, Colédoco litiasis, Patología vascular, Pancreatitis Intervalos de reconstrucción cortos (3 mm) Litiasis ureteral, Colédoco litiasis, Patología vascular, Pancreatitis
  73. 73. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  74. 74. Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en el Adulto. Servicio Andaluz de Salud
  75. 75. Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en el Adulto. Servicio Andaluz de Salud
  76. 76. El uso de las escalas objetivas de gravedad de enfermedad es más apropiado para evaluar a los pacientes que ingresan a los servicios de emergencia. Escalas subjetivas (Escala de evaluación clínica que calificó a los pacientes como moderado, gravemente y muy gravemente enfermos, clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología [ASA]; y una escala visual análoga) y tres escalas objetivas (Escala fisiológica aguda [SAPS II]; Sistema de intervenciones terapéuticas [TISS] e Índice de comorbilidad de Charlson). Rodríguez-Pimentel L, Garduño-Espinoza J, Estrada Padilla N, Rodolfo Silva Romo R. Concordancia en el juicio clínico al calificar la gravedad de los pacientes en los servicios de admisión. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006;20(1):16-24
  77. 77. DECISIONES BASADAS EN EL NIVEL DE EVIDENCIA
  78. 78. DECISIONES BASADAS EN EL NIVEL DE EVIDENCIA Revista CONAMED, Vol. 12, Núm. 3, julio - septiembre, 2007
  79. 79. RETO-REALIDAD DECISIONES BASADAS EN EL NIVEL DE EVIDENCIA
  80. 80. DECISIONES BASADAS EN EL NIVEL DE EVIDENCIA Grado de Recomendación Significado A Extremadamente recomendable B Recomendación favorable C Recomendación favorable pero no concluyente D Ni se recomienda ni se desaprueba
  81. 81. DECISIONES BASADAS EN EL NIVEL DE EVIDENCIA Estado I Pacientes con dolor abdominal agudo, con hallazgos clínicos que sugieren padecimiento intraabdominal, pero el diagnóstico no esta claro en ese momento, estos pacientes no tienen factores de riesgo y no pertenecen al grupo denominado “Especiales”. Ej. Paciente joven con sospecha de Apendicitis en fase inicial. Conducta: Hospitalización Suspensión vía oral Examen Clínico repetido Hemoleucograma Citoquímico de orina No Antibióticos, no Analgésicos. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. <
  82. 82. DECISIONES BASADAS EN EL NIVEL DE EVIDENCIA Estado II A. Paciente con hallazgos clínicos muy sugerentes de patología intraabdominal aguda que requiera procedimiento quirúrgico o médico para resolver su problema. B. Paciente con dolor abdominal agudo con factores de riesgo. Ej. Ancianos, Embarazadas, Obesos, Inmunosuprimidos. “ESPECIALES” C. Pacientes con dolor abdominal agudo que requieren otros estudios diagnósticos. Conducta: Suspender vía oral; líquidos endovenosos, monitoreo hemodinámico cardiovascular, monitoreo urinario, sonda nasogástrica, evaluación y manejo por especialistas, exámenes de laboratorio y gabinete según el diagnóstico presuntivo. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  83. 83. DECISIONES BASADAS EN EL NIVEL DE EVIDENCIA Estado III Pacientes en los cuales no hay duda del diagnóstico que padecen y necesitan hospitalización urgente para ser estabilizados y realizar un procedimiento quirúrgico. Ej. apendicitis Igual que el anterior excepto porque el tratamiento es de manejo médico. Ej. pancreatitis. Conducta: Hospitalización, manejo según etiología y gravedad, analgésicos, antibióticos, reanimación pre operatoria, respiratoria, cardiovascular, equilibrio acido-base, renal, desequilibrio metabólico. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  84. 84. Femenina, 39 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico
  85. 85. En todos los pacientes con síndrome doloroso abdominal agudo incluyendo el abdomen agudo, “the stakes are high” = “las apuestas están altas” Un error diagnóstico conlleva a serias consecuencias. Por ello es recomendable: 1. Enfóquese primero en lo común y establezca un diagnostico al reconocerlo o al excluirlo. Usted evalué sus posibilidades independientemente de lo que le digan que sospechan. 2. Un abordaje sistemático: Siempre revise la totalidad de los estudios, así como la totalidad del contenido de la cavidad sin olvidar las bases pulmonares. 3. Una vez que el paciente esta en la sala con usted interrogue, analice y obre en consecuencia. Como lo hago: ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  86. 86. 1.  El uso de la historia clínica y examen físico estandarizados ayudan al médico a incrementar la certeza diagnóstica pero la sistematización del diagnóstico y del manejo de esta entidad, no reemplaza el criterio de un médico competente con amplia experiencia clínica. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 2. 2.  El signo de rebote es el signo clave para definir si la patología es quirúrgica o no, sin embargo, no supera un valor predictivo positivo del 50%. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3. 3.  El hemoleucograma es el examen que más rápido se realiza y con mayor frecuencia, y el recuento de leucocitos no es específico de abdomen agudo, aunque si ayuda a definir el compromiso en un gran número de los casos. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3. Como lo hago: ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  87. 87. 4.  Los estudios paraclínicos y de laboratorio como por ejemplo la amilasa, no tiene especificidad y su mayor utilidad radica en establecer la gravedad del paciente. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3. 5.  Los procedimientos tecnológicos no invasivos como el US que son reportados en la literatura con una alta sensibilidad y especificidad diagnóstica, son “operador dependiente” y requieren experiencia en su uso; en los casos de abdomen agudo y de disponibilidad inmediata, solo son útiles en casos específicos como en dolor en el hipocondrio derecho, bajo la posibilidad de colecistitis. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 2. 6.  Las ayudas diagnósticas disponibles en la mayoría de los servicios de urgencia son de poca utilidad en las etapas tempranas del diagnóstico del paciente con dolor abdominal. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3. Como lo hago: ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  88. 88. 7.  Los estudios radiológicos de abdomen no son útiles en el abdomen agudo; solo tienen alguna utilidad 1 de cada 10 radiografías. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3. 8.  El TC ha creado una expectativa mayor que la certeza diagnóstica real en los pacientes con abdomen agudo y su utilidad actual está referida posteriormente en patologías específicas y en condiciones especiales como la pancreatitis severa. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3. 9.  La segunda respuesta que de manera urgente debe resolver el médico es quién requiere manejo quirúrgico inmediato y esto es necesario en 1 de cada 10 pacientes que consultan por dolor abdominal agudo. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3. Como lo hago: ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  89. 89. Masculino, 49 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico
  90. 90. Masculino, 49 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico
  91. 91. 9.  En la gran mayoría de los pacientes con Abdomen Agudo el dolor es tolerable, y no justifica la iniciación de un manejo sintomático, sin embargo hay un pequeño número de pacientes en quienes el dolor es muy intenso, en estos pacientes si no hay compromiso sistémico, hipotensión o alergia, el uso de analgesia (los “opioides”) pueden mejorar el dolor sin retrasar el diagnóstico. siempre el uso de analgésicos debe estar bajo la responsabilidad del cirujano. Grado de recomendación A, nivel de evidencia tipo 1. 10. Básicamente las soluciones cristaloides isotónicas de cloruro de sodio, son más efectivas para reemplazar las pérdidas intraabdominales y las soluciones medio isotónicas para recuperar la falta de ayuno y para el mantenimiento diario. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 2. 11. El retardo en el diagnóstico es uno de los factores más importantes como predictor de mortalidad. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3. 12. La tasa de mortalidad es menor en aquellos a quienes se les hizo diagnóstico correcto al ingreso. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3. Como lo hago: ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  92. 92. A.  El primer examinador puede orientar o desorientar el diagnóstico. Se deben realizar diagnósticos diferenciales al ingreso, con el fin de que los médicos no se aferren al primer diagnóstico que puede ser apresurado, obsesivo y llevar a decisiones incorrectas. Recomendación C. B.  El cirujano es el médico que debe poseer el mejor enfoque diagnóstico del paciente con abdomen agudo y será el responsable de la mayoría de los casos de su manejo, por esta razón su evaluación no debe solicitarse tardíamente. Recomendación C. C.  El diagnóstico clínico es suficiente en la mayoría de los casos de abdomen agudo para decidir la conducta quirúrgica. Recomendación C. Como lo hago: ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  93. 93. D.  Si la etiología no se puede determinar ágilmente y/o el paciente no requiere manejo quirúrgico inmediato, se justifica la observación clínica cuidadosa. Recomendación C. E.  En los grupos denominados “especiales”, el abdomen gudo se comporta como una entidad más compleja y la morbilidad y la mortalidad son mayores, desde el ingreso estos pacientes requieren manejo especializado. Recomendación C. F.  Los laboratorios especiales, tiene un valor limitado en la definición de conductas y son aplicables solamente en una mínima proporción de pacientes con abdomen agudo , no deben retrasar un diagnóstico. Recomendación C. G.  Los estudios ordenados con “objetivo diagnóstico” solo deben ser racionalmente solicitados si pueden modificar el diagnóstico sin retrasarlo y/o modificar el manejo sin aumentar morbilidad, mortalidad ni otros costos. Recomendación C. Como lo hago: ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  94. 94. H.  El US en el abdomen agudo debe tener un uso selectivo: Para confirmar un diagnóstico dudoso, para definir una conducta alternativa y/o para añadir información a un diagnóstico que lo requiera. p Ej. cálculos en la pancreatitis. Recomendación B. I.  Otros estudios de alta tecnología como el TC exigen además de disponibilidad inmediata, pacientes hemodinámicamente estables, y raciocinio en su uso; la indicación más precisa es en el paciente que presenta deterioro rápidamente y el diagnóstico no se ha podido definir por otros medios. Recomendación C. J.  La disminución de la tasa de errores diagnósticos debe ser un objetivo muy importante porque un error diagnóstico en el abdomen agudo se traduce en una tasa de cirugías innecesarias, o un inaceptable número de casos donde se retrasa el manejo quirúrgico con aumento de la frecuencia de complicaciones serias que pueden disminuir la calidad de vida de muchos pacientes y aumento de costos innecesarios. Recomendación C. Como lo hago: ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
  95. 95. Medicine. 2016;12(7):363-79 alKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico agosto 09, 2016. rmiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
  96. 96. ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. https://www.slideshare.net/betomotta/sx-daa-no-traumatico-en-adultos https://www.slideshare.net/betomotta/urgencias-abdominales https://www.slideshare.net/betomotta/el-por-qu-de-la-participacin-del-radilogo- modo-de-compatibilidad https://www.slideshare.net/betomotta/muestra-pictorica-casos-dolor- abdominal-1057357 https://www.slideshare.net/betomotta/marco-teorico-dolor-abdominal-1056659 https://www.slideshare.net/betomotta/dolor-abdominal-agudo-pielonefritis- aguda-presentation https://www.slideshare.net/betomotta/da-tcmd https://www.slideshare.net/betomotta/ileo-biliar RECOMENDACIONES:
  97. 97. De otros autores: https://espanol.medscape.com/features/diapositivas/59000058#page=1 RECOMENDACIONES: ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.

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