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ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen.

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ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen.

  1. 1. Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez, médico radiólogo.
  2. 2. HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL BAJÍO (HRAEB) ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen.
  3. 3. “El diagnóstico no es el final, sino el comienzo de la práctica.” ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Martin H. Fischer (10 Nov 1879 - 19 Jan 1962) Médico y escritor germano-estadounidense conocido por sus numerosos epigramas sobre la práctica de la medicina.
  4. 4. Revista de Gastroenterología de México. 2017;82(3):217-225 Las regiones socioeconómicas con la mortalidad más alta por Cáncer colorectal (CCR) fueron las regiones 5 y 7. La región con el riesgo más alto de mortalidad por CCR fue la región 7.
  5. 5. Cir Ciruj 2008;76:311-315 La mayoría de los pacientes se identificaron con diagnóstico de CCR avanzado. Los síntomas, como predictores de malignidad, mostraron baja sensibilidad y moderadamente alta especificidad. Atribuimos los resultados a un sesgo de referencia, a que no hay un programa específico, de escrutinio en México y a la falta de juicio clínico para diagnosticar tempranamente al CCR.
  6. 6. Revista de Gastroenterología de México. 2017;82(3):217-225 No hay un programa específico en México para el CCR. Dado al lento desarrollo del CCR, hay potencial significativo para reducir la carga de la enfermedad por medio de la detección temprana y la eliminación de lesiones precancerosas en las etapas tempranas del CCR. Algunos estudios han demostrado que la detección de sangre oculta en las heces reduce la mortalidad por CCR en un 15-33% y que la sigmoidoscopia y la colonoscopia reducen la mortalidad en un 40 y un 68% respectivamente.
  7. 7. En México, el CCR se ha convertido en la segunda neoplasia más frecuente tanto en hombres como en mujeres, sólo detrás del cáncer de próstata y de mama, de manera respectiva.
  8. 8. El CCR tiene un "crecimiento lento", ya que los pólipos adenomatosos que se desarrollan en la mucosa del intestino pueden dar lugar a su aparición y tardan entre 2-3 años en medir más de un centímetro y entre 7-10 años en convertirse en un cáncer invasivo.
  9. 9. OBJETIVO DOCENTE: Revisar las diversas patologías causantes de engrosamiento de la pared del colon en Tomografía Computada (TC) y describir los hallazgos de las mismas, con énfasis en los patrones de imagen característicos que permiten al médico radiólogo realizar un diagnóstico específico o un diagnóstico diferencial más preciso. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen.
  10. 10. Programa de residencia y especialización en IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA. R1 Porciones anatómicas del colon
  11. 11. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen.
  12. 12. Programa de residencia y especialización en IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA. R1 Capas del colon
  13. 13. Cancer colorectal, tamaño del tumor. Colorectal Cancer: Tumor Sizes For the National Cancer Institute ©2005 Terese Winslow, U.S. Govt. has certain rights. Alexandria,VA (703)836-9121 terese.winslow@mindspring.com http://teresewinslow.com/portshow.asp?portfolioid={4B56C61F-9C24- 47C6-9F4D-9444E1D75BA2} Alexandria,VA (703)836-9121 ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen.
  14. 14. COLON SIGMOIDES Y RECTO 50-60% CIEGO Y COLON ASCENDENTE 20% y COLON TRANSVERSO Y DESCENDENTE 20% COLON DERECHO: Presentación insidiosa COLON IZQUIERDO: Sintomatología obstructiva Localización del CCR
  15. 15. El principal sitio de engrosamiento documentado mediante TC en el grupo de estudio, fue el sigmoides con una tercera parte de los casos, seguido del ciego con 16% de los casos. Esta tendencia ya se ha documentado por otros autores, informando además que hasta el 71% de los pacientes con engrosamiento del sigmoides o recto tienen sigmoidoscopias anormales. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Revista de Gastroenterología de México 2010;2(75):158-164 Moraitis D, Singh P, Jayadevan R, et al. Colonic wall thickening on CT scan and clinical correlation. Does it suggest the presence of an underlying neoplasia? Am Surg 2006;72:269-271 Localización del CCR
  16. 16. Programa de residencia y especialización en IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA. R2 Semiología del engrosamiento(s) de la pared colónica
  17. 17. Patrones de atenuación de la pared colónica Semiología del engrosamiento(s) de la pared del colon Blanco Gris Signo de diana graso, halo graso Signo de diana acuoso, halo acuoso Gas
  18. 18. Patrones de atenuación de la pared colónica Semiología del engrosamiento(s) de la pared del colon Sugerencias de consulta: AJR 2001; 176: 1105-1116; RAR 2006;70(4):297-306; Rev. Chilena de Cirugía. 2008;60(1); 22-28; Insights Imaging 2014;5:195–208; An Rad México 2015;14:43-65. Tomado de: Endoscopia 2010;22(Suplemento 1):14-25. Radiographics 2002; 22: 1093-1109
  19. 19. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Signo de diana, del halo acuoso
  20. 20. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Signo de diana, del halo acuoso
  21. 21. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Signo de diana graso, del halo graso
  22. 22. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Gas: Pneumatosis cystoides intestinalis
  23. 23. Chintapalli KN, Chopra S, Ghiatas AA, Esola CC, Fields SF, Dodd GD 3rd. Diverticulitis versus colon cancer: differentiation with helical CT findings. Radiology 1999;210:429-435 Semiología del engrosamiento(s) de la pared del colon Inflamación Edema de la grasa pericolónica Líquido libre en la raiz del mesenterio Engrosamiento excéntrico Masa intraluminal Aire y líquido extraluminal Signo del hombro
  24. 24. Semiología del engrosamiento(s) de la pared del colon Signo del hombro La imagen que semeja una manzana parcialmente comida en forma circunferencial indica la posibilidad de una lesión que engruesa la pared colónica, en toda la circunferencia del segmento comprometido, y por ello aparece menos distensible que los segmentos intestinales que la preceden y la suceden. Generalmente su longitud es breve, entre 3-4 cms en el eje longitudinal del colon y raramente excede los 6 cms. La coronta de manzana corresponde mayoritariamente a un adenocarcinoma anular, en estadio avanzado. Publicaciones recomendadas: Rev Chil Radiol 2009; 15(2): 92-94; Imagen Diagn. 2010;1(1):7-13
  25. 25. Semiología del engrosamiento(s) de la pared del colon
  26. 26. La anormalidad de la grasa pericólica identificada en la TC no es un signo confiable de extensión extramuscular del tumor. Sin embargo, la anomalía de la grasa pericólica es un signo en TC muy útil para alertar al médico radiólogo sobre la posibilidad y ubicación de una posible anomalía colónica. Semiología del engrosamiento(s) de la pared del colon British Journal of Radiology 2002;75: 31–37 Paciente masculino de 39 años en seguimiento postquirúrgico por bypass gástrico en el que se define extensa e importante rarefacción de la grasa mesentérica y ello es característico de EDEMA DE LA GRASA Edema de la grasa pericolónica
  27. 27. Gryspeerdt S, Lefere P. Chronic diverticulitis vs. colorectal cancer: findings on CT colonography. Abdom Imaging 2012;37:1101–1109 Hallazgos sugerentes de diverticulitis crónica Hallazgos sugerentes de tumor maligno 1. Engrosamiento de la pared colónica 2. Longitud del segmento, igual o >10 cm 3. Márgenes definidos 4. Pliegues distorsionados más preservados 5. Infiltración pericolónica 6. No hay adenopatias pericolónicas 7. Engrosamiento de la fascia 8. Identificación de diverticulos en el segmento y adyacentes a él. 1. Engrosamiento de la pared colónica, igual o >2 cm 2. Afección segmentaria corta 3. Formación del signo del hombro 4. Pliegues distorsionados 5. No hay infiltración pericolónica 6. Hay adenopatias pericolónicas 7. No hay engrosamiento de la fascia 8. Identificación de diverticulos en el segmento adyacentes, MÁS NO EN EL SEGMENTO AFECTADO
  28. 28. Semiología del engrosamiento(s) de la pared del colon § Extensión del segmento afectado § Grosor mural § Mesenterio: Permeabilidad de los vasos mesentéricos, identificación de cambios en la grasa, ganglios linfáticos e identificación de trayecto fistuloso § Contenido intrauminal
  29. 29. Hay procesos patológicos, tanto inflamatorios como neoplásicos, que pueden alterar la pared colónica. El engrosamiento colónico es uno de los hallazgos por TC más frecuentes en estas enfermedades y la mayor preocupación del médico clínico ante el informe radiológico del hallazgo por TC es que sea secundario a causas malignas. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen.
  30. 30. El hallazgo en TC de engrosamiento intestinal condiciona una actitud conveniente de estudio para precisar por completo la posibilidad de enfermedad maligna. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Am J Emerg Med 2001;19:479-481. Imágenes tomada de la referencia citada.
  31. 31. El hallazgo en TC de engrosamiento intestinal condiciona una actitud conveniente de estudio para precisar por completo la posibilidad de enfermedad maligna. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Imágenes tomada de la referencia citada. Abdom Imaging 2015;40:1853–1857.
  32. 32. El hallazgo incidental en TC de engrosamiento de la pared colónica no es infrecuente. El 96% de los pacientes con hallazgo incidental de engrosamiento del colon sigmoide o recto, y el 13% de los pacientes con engrosamiento del ciego tenían anomalías significativas en el tratamiento endoscópico adicional. Se debe investigar el hallazgo de colon sigmoide o recto engrosado en la TC. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Am J Gastroenterol 2003;98: 1734–1737. Canadian Association of Radiologists Journal 2014;65:67-70. Canadian Association of Radiologists Journal 65 (2014) 67e70
  33. 33. Programa de residencia y especialización en IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA. R3 Diagnóstico diferencial del engrosamiento(s) de la pared del colon.
  34. 34. CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL COLON EN TC PATOLOGÍA INFLAMATORIA: Apendicitis, Diverticulitis, Apendicitis epiploica, Tiflitis, Enfermedad inflamatoria intestinal, EII (Enfermedad de Crohn / Colitis ulcerosa) PATOLOGÍA IATROGÉNICA: Colitis por radiación PATOLOGÍA INFECCIOSA: Colitis infecciosa / Colitis pseudomembranosa, CPM PATOLOGÍA VASCULAR: Colitis isquémica PATOLOGÍA NEOPLÁSICA: Carcinoma colorrectal / Linfoma
  35. 35. Entre las causas benignas de engrosamiento de colon, está la diverticulitis, ocn clasificación de gravedad de acuerdo al grado de engrosamiento. Otras entidades benignas son el vólvulus sigmoideo, la colitis isquémica y la apendicitis. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. https://www.google.com/search?source=hp&ei=1_doX4iYOomRtgWq9reoCQ&q=engrosamiento+del+colon&oq=engrosamiento+del+colon&gs_lcp=CgZwc3ktYWIQAzICCAAyAggAMgIIADIGCAAQFhAeMgYIABAWEB4yBggAEBYQHjIGCAAQFh AeMgYIABAWEB46BQgAELEDOggIABCxAxCDAToICC4QsQMQgwE6BQguELEDOgIILlChDFjBY2C5cGgAcAB4AIABiQGIAZYRkgEEMTguNZgBAKABAaoBB2d3cy13aXo&sclient=psy-ab&ved=0ahUKEwjI36v-9vrrAhWJiK0KHSr7DZUQ4dUDCAo&uact=5
  36. 36. Entre las causas benignas de engrosamiento de colon está la diverticulitis, en la que seseñala para clasificar su gravedad se anota el grado de engrosamiento, considerándose leve si es menor de 3 mm, moderada de 3 mm a 5 mm, y grave si es mayor de 5 mm. Semiología del engrosamiento(s) de la pared del colon
  37. 37. Semiología del engrosamiento(s) de la pared del colon Diverticulitis Hinchey Ia. Absceso confinado pericolónico.
  38. 38. Programa de residencia y especialización en IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA. R3 Conceptos estadísticos: precisión, sensibilidad, especificidad y valores predictivos +/-.
  39. 39. La TC posee una buena sensibilidad para la detección del CCR con invasión tumoral más allá de la pared intestinal (T1-T2 frente a T3- T4). La detección de afectación ganglionar con TC no es fiable. El uso de cortes <5 mm mejoró la detección de invasión tumoral más allá de la pared intestinal, así como la detección de ganglios linfáticos malignos AJR 2016; 207:984–995 Precisión diagnóstica de la TC para la estadificación local del CCR: revisión sistemática y metaanálisis Imagen tomada de la referencia citada Sigue siendo un desafío detectar una invasión tumoral de 5 mm o más (T1-T3ab frente a T3cd-T4), lo que podría tener consecuencias clínicas considerables en el futuro dado el creciente interés en el tratamiento. Luz intestinal
  40. 40. La estratificación por TC en comparación con el examen histológico fue: PRECISIÓN 74% (intervalo de confianza del 95%: 64 a 82), SENSIBILIDAD 78% (65 a 87) ESPECIFICIDAD 67%(49 a 81) VALOR PREDICTIVO POSITIVO 81%(68 a 89 ) La precisión para detectar ganglios linfáticos malignos y EMVI (extramural vascular invasion/invasión vascular extramural) fue del 58 y 70 por ciento, respectivamente. El acuerdo para predecir la estratificación pronóstica fue moderado (κ = 0 · 54). British Journal of Surgery 2010; 97: 1407–1415 Precisión de la TCMD para identificar factores de mal pronóstico en el CCR. Imagen axial de estudio de TC, varón de 79 años. La extensión nodular (flechas) a lo largo de la superficie peritoneal indicó que el tumor había roto el revestimiento peritoneal (T4), confirmado por histología. Imagen tomada de la referencia citada
  41. 41. Un alto % de hallazgos de CCR en estadio temprano no se detectan en la TC abdominopélvica debido a su característica sutil y en ubicación no detectada en el colon rectosigmoideo y ascendente. En general, estas características sutiles son anteriores al diagnóstico real en hasta 2 años. La detección temprana puede mejorar la supervivencia al reducir el estadio de 3C a 3A, lo que condiciona una mejora del 36% en la supervivencia a 5 años. Se debe realizar una búsqueda dedicada en la TC abdominopélvica para mejorar la detección al buscar específicamente pólipos, engrosamiento de la pared y pequeños ganglios linfáticos en la estación de drenaje. Arch Biomed Clin Res, 2019 doi: 10.15761/ABCR.1000102 La detección del CCR temprano en una TC de rutina abdominopélvica puede mejorar la supervivencia del paciente a los 5 años. Selección de imagenes axiales y RMP coronal, estudios de TC, Ejemplos de características no detectadas. Características del CCR temprano que estaban presentes pero no se informaron durante la interpretación original del estudio, (flechas rojas) A) Pólipo sigmoideo B) Engrosamiento focal asimétrico de la pared rectal C) Infiltración mesentéricaImágenes tomadas de la referencia citada
  42. 42. Estatificación del Cancer colorrectal Imágenes esquemáticas de estadificación T (a, b) según TNM 2010 y evaluación de la afección del margen quirúrgico retroperitoneal (RSM) (c). La afección de RSM se evaluó como presente si la distancia mínima entre el tumor o el ganglio linfático metastásico y el RSM era inferior a 1 mm. Luz intestinal Luz intestinal Luz intestinal Mesenterio colónico Mesenterio colónico Mesenterio colónico Órganos adyacentes Ganglios linfáticos patológicos Diagn Interv Radiol 2016; 22: 5–12. Imágenes tomadas de la referencia citada.
  43. 43. CLÍNICA: Síntomas gastrointestinales de los pacientes, con el hallazgo por histopatología de CCR, con significancia estadística: Pérdida de peso, Melena, Síndrome anémico, Estreñimiento, Diarrea y Hematoquezia para la documentación de CCR (p < 0.01).
  44. 44. CLÍNICA: Pérdida de peso La pérdida involuntaria de peso en los adultos se considera clínicamente importante cuando supone un 5% o más respecto al peso habitual, en un período de entre 6 meses y 1 año. No es necesario solicitar marcadores tumorales ni exploraciones especiales en el abordaje diagnóstico, salvo que los hallazgos o alteraciones encontradas orienten hacia una determinada patología (grado de recomendación B). AMF 2011;7(6):330-334.
  45. 45. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. ♂, de 68 años con estreñimiento crónico y pérdida de peso de 7 kg en 4 meses, identificándose neoplasia colónica primaria. Estatificación III: T3 N1 M0 clasificación por TC de IIIa, Dukes C. Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva
  46. 46. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. ♂, de 67 años con pérdida de peso no cuantificada identificándose neoplasia colónica primaria. Estatificación II: T3/T4 N0 M0 clasificación por TC de IIIa, Dukes B. Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva
  47. 47. CLÍNICA: Enfermedad tromboembólica incidental, ETI. La prevalencia estimada de ETI en pacientes con cáncer ha sido evaluada en estudios no aleatorizados y oscila entre el 1 y el 5% dependiendo del tipo de tumor y el estadio tumoral, la hospitalización y la identficación de factores de riesgo adicionales. La prevalencia de TEP incidental está entre el 2 y el 4%, y la de TVP incidental, involucrando las extremidades inferiores o vasos abdominales, entre el 1 y el 3% en pacientes oncológicos no seleccionados. SEOM, Sociedad española de oncologia médica.
  48. 48. CLÍNICA: Hemorragia de vías digestivas (HVD) La HVD genera aproximadamente 300 mil hospitalizaciones anuales. Cerca del 75 % de los casos de sangrado ceden espontáneamente, sin embargo, el sangrado suele recurrir en aproximadamente 25 % de los casos, condicionando una morbimortalidad importante. El diagnóstico y tratamiento se basa en estudios endoscópicos, aunque los estudios mediante angiografía por TC(AngioTC) en la hemorragia aguda y mediante TC enterografía, en la crónica, son cada día más utilizados en la práctica clínica, a pesar de no estar incluidos aún en las guías clínicas de la HVD. Rev. Colomb. Radiol. 2015; 26(2): 4178-85. Radiología. 2011;53(5):406-420.
  49. 49. CLÍNICA: Hemorragia de vías digestivas (HVD) Rev. Colomb. Radiol. 2015; 26(2): 4178-85. Imágenes tomada de la referencia citada.
  50. 50. CLÍNICA: Hemorragia de vías digestivas (HVD) El tratamiento definitivo de pacientes con HVD depende basicamente del estado hemodinámico, del tipo de lesión y del lugar del sangrado, los resultados del metanálisis demuestran que la TC tiene una alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos, +/-, lo que coincide con los estudios de diagnósticos publicado en la literatura = 91 %, 75 %, 97 %, 95 %. Diferentes estudios han mostrado que la AngioTC puede diagnosticar el sitio del sangrado cuando la angiografía ha fallado en localizarlo. Rev. Colomb. Radiol. 2015; 26(2): 4178-85.
  51. 51. Hemorragia de vías digestivas (HVD) Imágenes axiales masculino de 74 años, con sospecha de ED complicada y sangrado rectal que se le realiza estudio de TC que permite demostrar aéreas hiperdensas en fase arterial, diverticulares y peridiverticulares, de origen vascular, que corresponden sangrado diverticular.
  52. 52. HVD, baja, paciente de 85 años, con proctorragia. Selección de imagenes axiales de TC abdominal a) sin medio de contraste intravenoso (IV), b) con medio de contraste IV, fase arterial, que evidencia el sangrado activo que afecta al colon derecho. Nótese que en la fig. a), sin medio de contraste IV, fase arterial NO fue evidente y por lo tanto, no permitía su diagnóstico, c) TC en fase venosa en la que aún se observa el foco de sangrado. Hemorragia de vías digestivas (HVD) Imágenes tomada de la referencia citadaRev. Colomb. Radiol. 2015; 26(2): 4178-85.
  53. 53. El hallazgo de engrosamiento colónico documentado por TC se asocia en forma significativa a la identificación de CCR. Siempre se debe realizar colonoscopia complementaria para tratar de dilucidar el origen de dicho engrosamiento. Cuando se identifique un engrosamiento colónico difuso, su presencia es indicativa de un problema colónico grave y se requiere de la colonoscopia para su evaluación. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Revista de Gastroenterología de México 2010;2(75):158-164
  54. 54. Hubo relación estadísticamente significativa entre engrosamiento colónico y el CCR (p< 0.001), No se evidenció asociación significativamente estadística entre engrosamiento sigmoideo y cáncer de colon. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Revista de Gastroenterología de México 2010;2(75):158-164
  55. 55. Es una técnica cada vez más utilizada para la evaluación de pacientes con síntomas de enfermedad intestinal. Amplia disponibilidad y amplio margen diagnóstico en la diferenciación de enfermedades intestinales. Una vez que se detecta una anormalidad, el médico radiólogo necesita un enfoque sistemático para determinar la causa específica de la anormalidad intestinal. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
  56. 56. Enfoque sistemático diagnóstico que se basa en los valores de atenuación de la pared intestinal. El espectro de estos patrones de atenuación mural incluye: blanco (reforzamiento por el medio de contraste IV), gris (signo del halo de agua, signo de halo graso) y negro (neumatosis). Diferenciando estos patrones y complementando la información con la extensión de la afectación se estrecha el diagnóstico diferencial. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
  57. 57. Es la técnica de imagen más importante en la evaluación de los pacientes en el servicio de urgencias. Tiene como característica que permite evaluar: la pared del colon los tejidos pericólicos y las estructuras adyacentes y por lo tanto es una técnica muy sensible para demostrar patología colónica intramural así como su extensión extramural. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
  58. 58. La extensión del segmento afectado puede ser Focal (menos de 5 cm de extensión), Segmentario (6-40 cm) o Afectación difusa (> 40 cm). Es importante para diferenciar entre las causas de engrosamiento parietal benignas y malignas. Mientras que la mayoría de los tumores se presentan como un área focal de compromiso, el engrosamiento segmentario y difuso de la pared del intestino suele ser causada por condiciones benignas. La excepción: El linfoma del intestino delgado, que generalmente se muestra como un área de distribución segmentaria. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
  59. 59. La extensión del segmento afectado puede ser Focal (menos de 5 cm de extensión) 3 posibles escenarios: 1. engrosamiento focal asimétrico, 2. engrosamiento focal simétrico y 3. anormalidades perientéricas (heterogenicidad de la grasa) desproporcionadamente mayor al grado de engrosamiento parietal. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
  60. 60. Además es importante analizar otras características asociadas a estos hallazgos como la identificacion de adenopatías, heterogeneidad de la grasa mesentérica, ingurgitación vascular, gas portal, etc. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
  61. 61. Parámetros a evaluar y que incluyen: la localización y extensión de la afectación (focal, segmentaria o difusa), la apariencia del engrosamiento parietal (grado de engrosamiento, engrosamiento circunferencial simétrico vs asimétrico y patrón de atenuación del mismo) y la identificación de anomalías perientéricas y a distancia asociadas. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Localización Vascularidad Engrosamiento Longitud Morfología Hallazgos secundarios CCR Hipovascular >2 cm <5 cm Irregular, asimétrico Metástasis, ganglios linfáticos locoregionales
  62. 62. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Lesión homogénea que engrosa de manera focal e irregular la pared del colon sigmoide. El lumen se estrecha ligeramente. No hay inflamación asociada. En la imagen principal y en la imagen insertada, observe los pequeños ganglios linfáticos locorregionales (flechas). A pesar de su tamaño, en el examen patológico se encontró que estos ganglios linfáticos albergaban células malignas. Ganglios linfáticos retroperitoneales o pélvicos mayores de 1 cm de diámetro y aglomerados de tres o más, intraabdominales, sugiere enfermedad metastásica Applied Radiology 2005;35(7):25-34. Imágenes tomada de la referencia citada. Lesión circunferencial, constrictiva, anular: Adenocarcinoma del colon sigmoide.
  63. 63. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. ♂, de 80 años con hematoquecia y referido a estudio de ColoTC que demuestra disminución de las dimensiones de la luz colónica, altamente sugerente de proceso ocupativo estenosante. Estatificación II: T3,T4 N1 M0; clasificación por TC de IIIa; Dukes B Masa intraluminal estenosante excéntrica Ganglios linfáticos retroperitoneales o pélvicos mayores de 1 cm de diámetro y aglomerados de tres o más, intraabdominales, sugiere enfermedad metastásica
  64. 64. Imagen seleccionada axial y RMP coronal de Paciente femenina de 82 años con A) diverticulitis colónica descendente (flecha blanca) en TC coronal. B Como hallazgo incidental, en el mismo examen, se identificó un engrosamiento colonico que correspondio a carcinoma de colon derecho previamente desconocido (flechas rojas). Hallazgo incidental: Engrosamiento de la pared colónica. Imágenes tomada de la referencia citadaAbdom Imaging 2017;42:1046-1061.
  65. 65. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. ♂, 46 años al que se le solicito estudio de TC abdominopélvica demostrándose 2 lesiones focales hepáticas cuya caracterización en fases arterial y venosa correspondió a abscesos hepáticos. En el área cecal, justo a la altura de la válvula ileocecal, se identifico en fase simple engrosamiento inespecífico y en fases arterial y venosa reforzamiento tanto de la pared colonica como de la mucosa lo que permitió establecer como sospecha diagnóstica la presencia de AMEBOMA que se corroboro por endoscopia y toma de Biopsia.
  66. 66. Programa de residencia y especialización en IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA. R2 Protocolo de TC abdominopélvica
  67. 67. Agua vía oral Bario de baja densidad para TC Yodado, intravenoso Protocolo TC abdominopélvica Contraste oral Yodado Gas Contraste transrectal Agua contraste transrectal Contraste transrectal Yodado Simple, sin contraste
  68. 68. El grosor normal de la pared del colon varía mucho en función del grado de distensión. Cuando el colon está distendido, la pared normal tiene un grosor inferior a 0.3 cm, siendo frecuentemente apenas perceptible. PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA
  69. 69. Para valorar correctamente el engrosamiento intestinal es importante que las asas estén bien distendidas: Llenas de aire o de agua. El grosor medio aproximado de un asa intestinal bien distendida es de 0.1-0.2 cm. Estará “engrosada” en aquellos casos en los que su grosor sea igual o > 0.4 cm. PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA
  70. 70. Una vez que identifiquemos que el engrosamiento es real, el siguiente paso es valorar la extensión del mismo: Focal (menos de 5 cm de extensión), Segmentario (6-40 cm) o Afectación difusa (> 40 cm) raramente su origen es neoplásico PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA
  71. 71. Ante un engrosamiento focal, este podra ser excéntrico y asimétrico o bien circunferencial y simétrico. En aquellos casos que sea excéntrico y asimétrico, sospecharemos patología maligna *Atención a la Enf. de Crohn; **Atención ante un Ca escirro o Linfoma PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA
  72. 72. La exploración de TC abdominopélvica se realiza tras la administración de material de contraste intravenoso (CIV) y la admnistración oral de agua. El paciente bebe un litro de agua una hora antes del estudio y dos vasos antes de la adquisición. Se administran 100-120 ml de material de CIV yodado hidrosoluble no iónico (Iomeron 400) a una tasa de 3 ml/seg. La exploración se realiza 60 segundos después del comienzo de la inyección del CIV, que corresponde a la fase venosa portal. El estudio se realiza desde el diafragma hasta la sínfisis del pubis con un grosor de corte de 1.25 mm, pitch de 1.75 e intervalo de reconstrucción de 1.25 mm. PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA
  73. 73. Estas técnicas combinan la resolución espacial y temporal de la TC con la distensión intestinal, utilizando grandes volúmenes de medio de contraste oral (1500-2000 mL) y endovenoso. En la evaluación de la distensión intestinal se han descrito dos técnicas: la enterografía y la enteroclisis. La enteroclisis tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95% para identificar la patología intestinal, y en los casos de sospecha de obstrucción intestinal ha mostrado una sensibilidad (89%) y especificidad (100%) superior en comparación con la TC (50% y 94%, respectivamente). PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA Enteroclisis y enterografía por TC.
  74. 74. En la enteroclisis, se administra el contraste oral a través de una sonda nasoyeyunal para lograr la distensión del yeyuno y el íleon. Esto la hace superior con respecto a la enterografía, principalmente en la evaluación de las válvulas conniventes del yeyuno. Además, esta técnica ha mostrado mayor certeza en el diagnóstico temprano de la enfermedad y mayor exactitud de los segmentos comprometidos. PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA Enteroclisis por TC.
  75. 75. Por el contrario, en la enterografía no se utiliza una sonda nasoyeyunal, sino que el examen depende de la capacidad del paciente de ingerir, oralmente y en un tiempo reducido, altas cantidades de medio de contraste. Esta técnica logra una adecuada distensión del íleon, área que suele verse comprometida en la mayoría de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal. PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA Enterografía por TC.
  76. 76. Para obtener una correcta distensión de la luz colónica, se llenó el colon con agua a través de un tubo de enema conectado a una bolsa de 2 L de agua tibia. No se realizó preparación de limpieza intestinal. PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA Water-Enema Multidetector Computed Tomography (WE-MDCT), Tomografía Computada multidetector con enema de agua
  77. 77. Abdom Imaging 2014;39:941–948 Imagen seleccionada de estudio de WE-MDCT, femenina de 85 años que delimita en el colon izquierdo tumor exofítico con borde tumoral externo, en forma de cuenco, T3. PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA Water-Enema Multidetector Computed Tomography (WE-MDCT), Tomografía Computada multidetector con enema de agua Imagen tomada de la referencia citada
  78. 78. La CTC es una prueba con una elevada sensibilidad en la detección de lesiones colónicas cuando la preparación y dis- tensión son las adecuadas, y cuando se dispone de la experiencia y el software adecuados. Ya asentada como técnica de elección tras la colonoscopia incompleta, queda aún por consensuar su papel en el algoritmo del cribado del CCR, junto con otras técnicas aceptadas con el mismo fin. PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA Colonografía por TC. Colono-TC, colonografía por TC, colonoscopia virtual, o simplemente CTC Radiología. 2011;53(4):315-325.
  79. 79. Indicaciones de la CTC: 1. Colonoscopia incompleta 2. Contraindicaciones o negativa a la colonoscopia óptica 3. Seguimiento de pacientes con CCR intervenido *CTC en el paciente sintomático, de edad avanzada PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA Colonografía por TC. Colono-TC, colonografía por TC, colonoscopia virtual, o simplemente CTC Radiología. 2011;53(4):315-325. Anales de Radiología México 2016;15(3):177-193.
  80. 80. Adenocarcinoma semicircular en visión CTC 2D. Imágenes tomada de la referencia citada. Colonografía por TC. Colono-TC, colonografía por TC, colonoscopia virtual, o simplemente CTC Radiología. 2011;53(4):315-325. Adenocarcinoma semicircular en visión endoscópica. Adenocarcinoma semicircular en visión CTC 3D.
  81. 81. Imágenes tomada de la referencia citada. Colonografía por TC. Colono-TC, colonografía por TC, colonoscopia virtual, o simplemente CTC Imagen morfológica de neoplasia concéntrica en estudio endoluminal 3D e imagen de TC RMP sagital de neoplasia concéntrica, estenosante en estudio 2D Anales de Radiología México 2016;15(3):177-193.
  82. 82. En el estudio de la HVD, no es precisa una preparación específica. La administración de contraste oral positivo podría impedir visualizar el punto de sangrado e incluso la administración de contraste neutro podría dificultar la visualización del sangrado por dilución del contraste IV extravasado en la luz intestinal; o bien favorecerlo. Es necesario realizar una TC basal previa a la dministración del contraste IV para visualizar imagenes hiperdensas intraluminales y/o murales. PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA AngioTC Radiología. 2011;53(4):315-325. Anales de Radiología México 2016;15(3):177-193.
  83. 83. Contenido hemático intraluminal, 40- 60UH, 50% de los casos. A continuación realizar fase arterial tardía (bolus tracking en la aorta más 15-25 s de retraso, según el equipo de TC utilizado) que nos permitirá visualizar el sistema vascular arterial y dará tiempo para que el contraste llegue a la lesión sangrante y se extravase a la luz intestinal, hallazgo que no sería detectado en una fase arterial pura. PROTOCOLO DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA Radiología. 2011;53(5):406-420 AngioTC
  84. 84. Se evaluaron 5 descriptores tumorales claves en cada informe: 1. morfología del tumor (polipoide o anular), 2. información sobre la ruptura tumoral de la pared del colon (T3), 3. crecimiento tumoral en mm/centimetros, 4. estado ganglionar y 5. TNM en conclusión. INFORME RADIOLÓGICO ESTRUCTURADO: CCR, Hallazgos por Imagen. Reporting colon cancer staging using a template European Journal of Radiology Open 7(2020) 100213
  85. 85. ENGROSAMIENTO(S) DE LA PARED DEL COLON: Hallazgos por Imagen. Estatificación del Cancer colorrectal
  86. 86. Programa de residencia y especialización en IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA. R4 Procesos neoplásicos primarios múltiples (Tumores Primarios Múltiples, TMP), metacrónicos o sincrónicos.
  87. 87. TMP metacrónicos o sincrónicos. šEl diagnóstico de los tumores puede ser sucesivo (llamándose metacrónicos), o simultáneo (siendo en este caso sincrónicos). šSe entiende por neoplasia metacrónica aquella que aparece tras el diagnóstico de la neoplasia índice pero no hay unanimidad de criterios en el intervalo de tiempo entre el diagnóstico del cáncer índice y el de la segunda neoplasia, variando notablemente de unos autores a otros. šMetacrónico es el segundo cáncer que aparece después de un intervalo amplio de tiempo, 12 meses o más.
  88. 88. Procesos neoplásicos primarios múltiples (Tumores Primarios Múltiples, TMP), metacrónicos o sincrónicos. šLa aparición sincrónica de CCR y cáncer renal (CR) es una asociación rara. šLa presentación sincrónica de CCR y CR ocurre con una prevalencia entre el 0,33-0,5% de tumores renales en pacientes portadores de CCR. šLa presentación sincrónica asintomática del CR puede ser encontrada hasta por arriba del 3.8% de los pacientes con cáncer rectal. Estas lesiones sincrónicas pueden ser tratadas en forma simultánea sin que se aumente la morbilidad. Cullinane CA, Jarrahy R, Wilson TG, Ellenhorn JD. Asymptomatic renal neoplasms in the rectal cancer patient. Am Surg. 2001;67(12):1162-4. Jensen BC, Riffo RR, Martinez RN y Valenzuela V,A. Presentación sincrónica de cáncer colorrectal y tumor renal. Rev Chil Cir 2007;59(3)212-216.
  89. 89. Imágenes seleccionadas axiales y RMP sagital de masculino de 82 años, con lesión focal solida renal derecha y lesión intratumoral sólida gástrica; nótese además la lesión focal estenosante sigmoidorectal. TPM metacrónicos
  90. 90. TMP metacrónicos o sincrónicos. š El síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis, en inglés HNPCC, es una condición hereditaria que incrementa la probabilidad de tener cáncer de colon y cáncer de recto y en menor medida cáncer de endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, tracto hepatobiliar, páncreas, tracto urinario superior, cerebro, próstata y piel. š El síndrome de Lynch origina entre el 2% y el 7% de todos los cánceres de colon y recto que se diagnostican. La edad media a la que se presenta el cáncer de colon es de 64 años en la población general y 44 años en afectados por el síndrome. Cullinane CA, Jarrahy R, Wilson TG, Ellenhorn JD. Asymptomatic renal neoplasms in the rectal cancer patient. Am Surg. 2001;67(12):1162-4.
  91. 91. GRACIAS Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez, médico radiólogo. radbody2013@yahoo.com.mx

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