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LO QUE OLVIDO Y NO DEBO OLVIDAR:
LA EVALUACION RADIOLOGICA Y POR
IMAGEN SECCIONAL DEL DIAFRAGMA.
     Motta Ramírez Gaspar Alberto, médico radiólogo
               gamottar@yahoo.com.mx
     Ríos Contreras Carlos Alberto, médico radiólogo
                carcbeto28@hotmail.com


                Radiología e Imagen
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
         Introducción:                                                                                                      ANATOMIA
        El diafragma es un músculo aplanado y delgado, con forma de cúpula, de
        convexidad craneal que separa la cavidad torácica de la abdominal.
         Se encuentra normalmente entre el 7º y 9º espacio intercostal en adultos
        y en el 6º en niños.
        Se compone de una capa muscular periférica (sus fibras se insertan en la
        apófisis xifoides y en las costillas 7 a 12), la cual se prolonga
        caudalmente en la columna lumbar por medio de los pilares
        diafragmáticos (cordones insertados en la cara anterior de las tres
        primeras vertebral lumbares) que forman los pilares de los hiatos aórtico
        y esofágico.
        El otro componente es aponeurótico encontrándose en posición central
        (tendón central) y que se encuentra en la porción mas anterior por donde
        pasa la vena cava inferior.


Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC. Multimodality imaging of the pediatric diaphragm: Anatomy and pathologic conditions. Radiographics 2010; 30:1797–1817.
J.L. del Cura. Pedraza. Gayete. Radiología esencial. 1ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2010 Tomo I pp 289- 292
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
   Introducción:                                                                     ANATOMIA




                                                                                             Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC.
            Multimodality imaging of the pediatric diaphragm: Anatomy and pathologic conditions. Radiographics 2010; 30:1797–1817.

                  J.L. del Cura. Pedraza. Gayete. Radiología esencial. 1ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2010 Tomo I pp 289- 292
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
      Generalidades.
        En la mayoría de los individuos el diafragma derecho se encuentra medio
        espacio intercostal – 0.8 cms - mas elevado que el izquierdo; en menos del
        10%, el izquierdo esta mas elevado.



                     La principal
           causa de la elevación
           diafragmática bilateral es
           por:
                     La inadecuada
           inspiración profunda del
           paciente




          LO QUE OLVIDO
                Y
         NO DEBO OLVIDAR
J.L. del Cura. Pedraza. Gayete. Radiología esencial. 1ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2010 Tomo I pp 289- 292
Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
      Generalidades. Como en cualquier otra imagen radiográfica
        ante la descripción y evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma
        deberemos evaluar: El contorno, la posición, la altura, los senos costo-
        diafragmáticos y cardiofrénicos, la relación con estructuras adyacentes y
        en estudios dinámicos su movilidad en la inspiración y espiración.
                     La
                  variante
               anatómica mas
                común es el
                 diafragma
                  derecho
                 bilobulado


        LO QUE OLVIDO
              Y
       NO DEBO OLVIDAR




Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.


   Objetivos
   Señalar los puntos básicos de la descripción
   sistemática del diafragma.
   Reconocer la importancia de la observación
   del diafragma con la detección de sus
   anormalidades tanto por radiología simple
   como por imagen seccional.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




                   Es indispensable NO
    OLVIDAR el nivel diferente de inserción
    diafragmática;                                La TTx muestra el contorno diafragmático izquierdo
                  La inserción anterior se        mal definido, con receso costodiafragmático velado,
    encuentra en la apófisis xifoides y las
    posteriores a nivel de L1 a L3.
                                                  el signo de silueta (+), el signo de broncograma aéreo
                                                  (-). La radiografía lateral muestra en segmento basal
                                                  posterior una imagen radiopaca de contornos definidos,
                                                  signo de broncograma aéreo (+). La impresión
     LO QUE OLVIDO
           Y
                                                  diagnóstica es: ZONA DE CONDENSACION BASAL
    NO DEBO OLVIDAR                               IZQUIERDA SECUNDARIA A PROCESO INFECCIOSO.
                                               Rodriguez A. Injuries of the diaphragm. In: Turney SF, Rodriguez A, Cowley RA, editors.
                                              Management of cardiothoracic trauma, Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1990. p 219-27
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.

  Hay un sin número de situaciones en las que se altera
  el contorno diafragmático. Por ejemplo, en el derrame
  pleural, en cualquiera de sus tipos, las masas
  torácicas y/o abdominales, en la atelectasia, en los
  procesos inflamatorios infecciosos pulmonares, etc.
  Los signos radiológicos que describiremos tanto en
  estudios de radiología convencional como por imagen
  seccional permitirán establecer diagnósticos de
  patología diafragmática.
  Recomendamos accesar a esta información
  electrónica:
     http://www.slideshare.net/betomotta/tele-de-trax-y-masas-torcicas-2093906
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
     SIGNOS RADIOLÓGICOS útiles en la evaluación del
                   DIAFRAGMA:
     Signo de la silueta: Este signo se forma cuando dos estructuras tienen la
     misma densidad y están en el mismo plano, en contacto, sus contornos se
     borrarán formando una única silueta, signo (+).
     Así, cualquier opacidad pulmonar intratorácica que esté en contacto con el
     borde cardiaco, aórtico o diafragmático lo borrará.
     Si no lo esta en contigüidad con estas estructuras no obliterará su borde.




                        (+)
Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206
Modificado de: www.carloshaya.net/recursoshumanos/files/urgencias/signos.pdf
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
     Figura 1                              Figura 2                                      Figura 3




Signo de broncograma aéreo: Son áreas confluentes de aireación alveolar proyectadas en la
condensación pulmonar. Fig. 1.
Signo de la afectación extrapleural: El contorno hacia el pulmón de la lesión es convexo,
nítido y bien definido, sus márgenes superior e inferior forman senos obtusos “afilados”, el
diámetro horizontal es mayor que el vertical en un alto porcentaje de los casos. En ocasiones
este signo por la extensión de la lesión puede afectar a los diafragmas Fig. 2.
Signo del órgano abdominal intratorácico: Es la identificación de estructuras
abdominales en topografía intratorácica. Específicamente en imagen seccional en niveles
donde solo debiese identificarse parénquima pulmonar. Fig. 3.
Signos secundarios a la afección por contigüidad: Hay patología abdominal que condiciona
procesos inflamatorios y por efecto secundario provoca el borramiento del diafragma
ipsilateral.           Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
                           Modificado de: www.carloshaya.net/recursoshumanos/files/urgencias/signos.pdf
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




                                                                                                     SIGNOS RADIOLÓGICOS útiles en la evaluación del DIAFRAGMA.
  El primer paso es comparar estudios previos del paciente.
  Debido a que el derrame pleural es la causa que con mas frecuencia simula una elevación
  diafragmática y que la causa mas común de elevación diafragmática son las atelectasias se
  deberán buscar intencionadamente signos radiológicos positivos y cuando sea necesario la
  proyección lateral.
  Al descartar estas patologías debemos entonces considerar masas abdominales tales como
  absceso subfrénico y masas hepáticas (tumores, absceso, etc.)




                                                                          Ketai. Lofgren. Meholic.
                                                                          Principios de radiología
                                                                          torácica. 2ª Edición.
                                                                          Editorial medica
                                                                          Panamericana, 2006
                                                                          pp 200- 206
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




       Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
   Material y Métodos.
   Estudio ambispectivo, de correlación
   clínico-radiológico de radiología
   convencional (Telerradiografía de tórax,
   TTx), US, TCMD y RM, en un periodo de 3
   años (Enero, 2008/Diciembre, 2010), en
   que se identificaron variantes anatómicas,
   hernia congénita, traumática, lesiones
   ocupativas, metastasicas, elevación
   y parálisis diafragmática, etc.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
  Resultados.
                                        TOTAL DE PACIENTES : 36
                                           PEDIATRICOS     MASCULINO   FEMENINO     %
                                                (6)         ADULTO      ADULTO     100
                                                              (20)        (10)
   Derrame pleural                               -                3       2       13.8 %
   Variantes anatómicas                          -                3       3       16.6 %

   Lesiones pulmonares (atelectasias,                             1       -       5.5 %
                                                 1
   focos neumónicos)

   Hernias diafragmáticas                        5                8       3       44.4%
   Parálisis diafragmática                       -                1       1
   Ruptura postraumática
                                                 -                2       -       5.5 %
   diafragmática

   Colecciones subpleurales                      -                1       -       2.7%

                                                                  -       1       2.7%
   Colecciones subdiafragmáticas                 -


   Masas abdominales que ocasionan                                1       -       2.7%
                                                 -
   elevación diafragmática
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.

    Definición.
    Hernia diafragmática es la
    penetración de una o más
    vísceras abdominales en el
    tórax, a través de un orificio
    normal o anormal del
    diafragma.

    Clasificación:
    Congénitas
    Adquiridas
        Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC. Multimodality imaging of
                  the pediatric diaphragm: Anatomy and pathologic conditions.
                                          Radiographics 2010; 30:1797–1817.


             Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial
                              Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.

  HERNIA DE BOCHDALEK                        HERNIA DE MORGAGNI
  Congénita
  A través de un hiato pleuroperitoneal      Retroesternal o paraesofágica
  persistente.
  Normalmente es posterolateral              Habitualmente se observa del lado
  Incidencia: 1:2,200                        derecho
  75 A 90% son del lado izquierdo
  Se asocia a dificultad respiratoria        La mayoría de las veces hay un
      severa                                 saco peritoneal la mayoría de las
                                             veces (epiplón e hígado o
  Adquirida                                  intestino) y son generalmente
  A través de pequeños defectos              asintomáticas.
  diafragmáticos adquiridos.
  5-10% de los adultos.                        Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición.
  La incidencia aumenta con la edad,           Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
                                               Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC.
  no antes de los 40 años                      Multimodality imaging of the pediatric diaphragm:
                                               Anatomy and pathologic conditions. Radiographics 2010;
  La herniación suele limitarse a la grasa     30:1797–1817.
  epiploica                                    Fraser, Colman, Paré. Diagnóstico radiológico de
                                               las enfermedades del tórax. Editorial Elsevier, 2003,
  La mayor parte de los pacientes cursan       pp 749-56

  asintomáticos.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




♂ neonato con disnea e hipoxemia. La TTX demuestra el              ♂ neonato. La TTx muestra el contorno diafragmático presente,
contorno diafragmático identificado parcialmente, estomago con               en tórax derecho se observan imágenes radiolucentes,
medio de contraste positivo en tórax izquierdo, signo órgano           serpiginosas en relación con asas de intestino que ocasiona
abdominal intratorácico (+), radiopacidad sin signo de             desplazamiento del mediastino en forma contralateral, signo de
broncograma aéreo, signo de silueta (-), los senos                órgano abdominal intratorácico (+), signo de broncograma aéreo
costodiafragmático y cardiofrénico normales. La impresión        (-), signo de silueta (-) y senos costodiafragmático y cardiofrénico
diagnóstica es HERNIA DE BOCHDALEK                               normales. La impresión diagnóstica es HERNIA DE MORGAGNI
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.

              Parálisis diafragmática:
              Es frecuente, su diagnostico es mediante fluoroscopia o ecografía,
              observando el desplazamiento paradójico de este (hacia arriba, las causas
              comunes son neoplasias del mediastino, espondilopatias y neuropatías
              como herpes zoster, complicación postquirúrgica cardíaca además de tener
              en cuenta que la mayor parte son idiopáticas


              Eventración:
              Es causa de elevación diafragmática y se caracteriza por la ausencia
              congénita parcial o total del músculo.
              La ausencia completa no se puede distinguir de la parálisis.
              La ausencia parcial es mas común y ocasiona que se produzca un contorno
              lobulado con topografía anteromedial derecha ocupando el hígado el
              espacio que queda por debajo del diafragma


Sliker CW. Imaging of diaphragm injuries. Radiol Clin N Am 2006; 44:199–211
Fraser, Colman, Paré. Diagnóstico radiológico de las enfermedades del tórax. Editorial Elsevier, 2003, pp 749-56

Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
      Parálisis diafragmática

      Causa más frecuente
      Invasión del nervio frénico por
      carcinoma pulmonar.

      Hallazgos radiológicos:
      Elevación del hemidiafragma
      Movimiento disminuido, ausente o                                                               Videos
      paradójico durante la respiración
      Se requiere un movimiento inverso
      de 2 cm o mayor para el diagnóstico
Fraser, Colman, Paré. Diagnóstico radiológico de
las enfermedades del tórax. Editorial Elsevier, 2003,
pp 749-56

Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot
Williams and Wilkins. Filadelfia




                     ♂ 57 años, disnea en estudio, se observa ensanchamiento del mediastino
       En estudio dinámico con fluoroscopia se evidencia la perdida de movilidad del hemidiafragma derecho.
                      La impresión diagnóstica es PARALISIS DIAFRAGMATICA DERECHA.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




     ♀ 54 años, asintomático, con estudio de rutina. Se observa al contorno del
  hemidiafragma derecho lobulado, sin radiopacidad adyacente, signo de silueta (-),
              los senos cardiofrénico y costodiafragmático normales.
              La impresión diagnóstica es VARIANTE ANATOMICA.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.

              Hernias postraumáticas o ruptura diafragmática
      Su incidencia oscila entre el 0.8-1.6%                         Se pueden herniar los siguientes
      en trauma cerrado y es el 5% del total                         órganos abdominales (32-58%):
      de las hernias diafragmáticas.
                                                                     Estomago, colon, intestino delgado,
      Es responsable del 90% de todas las                            omento, bazo, riñón, páncreas.
      hernias estranguladas.
      5-50% se debe a trauma cerrado                                 Son asintomáticas por meses o años
      El lado derecho predomina 3:1 con                              después del trauma, pero todas se
      respecto al izquierdo y la ruptura                             hacen sintomáticas en < 3 años.
      bilateral es menor al 3.6%
                                                                     TRIADA DE BERGQVIST: a) fractura
       La mitad de las hernias por trauma                            costal, b) fractura de pelvis o
      penetrante tienen un defecto de <1                             columna, c) ruptura traumática del
      cm de longitud                                                 diafragma.
                                                                      Los desgarros más comunes son de
                                                                     > 10 cm. de longitud
Bodanapally UK, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sliker CW. MDCT diagnosis of penetrating diaphragm injury. Eur Radiol 2009;19: 1875–1881.
Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




     ♂ 21 años, que sufre accidente vehicular e inmediatamente presenta dificultad respiratoria. En la
   TTx se demuestran tórax flácido, contorno diafragmático borrado, perdida de los senos cardiofrénico y
   costodiafragmático, radiopacidad basal izquierda sin signo de broncograma aéreo, signo de estructura
       abdominal intratorácico (+),estomago el cual esta distendido con medio de contraste oral (+).
    La impresión diagnóstica es RUPTURA POSTRAUMATICA HEMIDIAFRAGMATICA IZQUIERDA.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




     ♂ 23 años paciente con trauma, posterior a la colocación de sonda de drenaje torácico continua con
   dificultad para respirar . La TTx muestra perdida del contorno diafragmático, signo de órgano abdominal
    intratorácico (+), estomago, signo de broncograma aéreo (-), el signo de silueta (-), no se observan los
            senos costofrénico ni cardiofrénico. Se corrobora ocupación gástrica en tórax por estudio
  complementario contrastado positivo vía oral. La impresión diagnostica es RUPTURA POSTRAUMATICA
                                     HEMIDIAFRAGMATICA IZQUIERDA.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




      ♂ 58 años, con tos y expectoración de 15 días de evolución. En la TTx se identifica el contorno
   diafragmático derecho con retracción cefálica por imagen radiopaca lineal con signo de broncograma
    aéreo (-), signo de silueta (-), signo de órgano abdominal intratorácico (-), los senos cardiofrénico y
   costodiafragmático sin alteraciones. La impresión diagnóstica es ATELECTASIA BASAL DERECHA
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




                             ♂ 4 años. En el Topograma se demuestra al contorno
                             diafragmático izquierdo, radiopacidad del pulmón izquierdo,
                             con signo de broncograma aéreo (+), signo de estructura
                             intraabdominal (-), signo de silueta (-) y senos
                             costodiafragmáticos y cardiofrénico conservados.
                             La impresión diagnóstica es ATELECTASIA TOTAL
                             IZQUIERDA secundaria a proceso neumónico complicado.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




♂ 73 años con síndrome de desgaste. La TTx demuestra contorno diafragmático derecho elevado
   y bien definido, signo de silueta (-). Los senos costodiafragmático y cardiofrénico normales.
En estudios de imagen seccional en búsqueda de primario, en la RM se identifica lesión focal renal
      que correspondió a Cáncer renal derecho. La lesión ocupativa intrabdominal ocasiono
                   desplazamiento hepático y elevación diafragmática derecha.
            La impresión diagnóstica es ELEVACION DIAFRAGMÁTICA DERECHA
                          secundaria a proceso ocupativo intrabdominal.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




♂ 37 años. Inicia hace 15 días con tos, dolor en el cuadrante superior izquierdo y síndrome febril.
 En la TTx se observa la elevación hemidiafragmática izquierda, de contorno mal definido, con
signo de silueta (-), los senos costodiafragmáticos y cardiofrénico borrados y radiopacidad basal
    izquierda, signo de broncograma aéreo (-). La TC muestra colección basal izquierda, con
                          reforzamiento posterior al medio de contraste IV.
                  La impresión diagnóstica es EMPIEMA BASAL IZQUIERDO.
XLV Curso Anual de Radiología e Imagen Cd. de México del 2 al 6, Febrero, 2011.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




♀ 50 años, antecedente de
gastroyeyunostomía, omenectomía,
histerectomía y hemicolectomía
por adenocarcinoma gástrico.
Cursa con síndrome febril, dolor
abdominal y disnea 8 días posterior
a la cirugía.
En TTx no se identifica al contorno hemidiafragmático izquierdo. Hay signo de silueta (+), con
radiopacidad basal izquierda; signo de broncograma aéreo (-), y velamiento de los senos
costodiafragmático y cardiofrénico izquierdos condicionando signos secundarios a la afectación por
contigüidad. En la TC se demuestra COLECCIÓN SUBDIAFRAGMATICA IZQUIERDA.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




                  ♂ 35 años, status PO esternotomía. La TTx muestra material quirúrgico por toracotomía.
   Hay elevación diafragmática izquierda, su contorno definido. A esa altura se demuestra – como estructura adyacente – al
  estomago, signo de órgano abdominal intratorácico (+) con distensión por contenido gástrico y medio de contraste oral (+)
       Signo de broncograma aéreo (-). Los senos cardiofrénico y costodiafragmático conservados, signo de silueta (-).
                         La impresión diagnóstica es PARALISIS DIAFRAGMÁTICA IZQUIERDA.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.




      ♂ 63 años con disnea. La TTx define parcialmente al contorno hemidiafragmático izquierdo, los
    senos costodiafragmático y cardiofrénico borrados. Hay signo de silueta (-) y signo de broncograma
     áereo (-) en radiopacidad basal izquierda, signo de órgano abdominal (+). La TC muestra grasa y
                                asas de intestino a nivel del hilio izquierdo.
                   La impresión diagnóstica es HERNIA DIAFRAGMÁTICA IZQUIERDA
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.

  Conclusiones.
  El aprendizaje sistematizado en la descripción básica es una
  herramienta fundamental en el entrenamiento del radiólogo
  general.
  La evaluación del diafragma en su anatomía, fisiología y
  distintos métodos de imagen es un tema de importancia que
  en un gran porcentaje pasa desapercibida y ello es factor
  condicionante de lesiones iatrogénicas o del retraso en la
  identificación de diagnósticos con las consecuentes
  implicaciones.



                          Lectura recomendada: McCool FD and Tzelepis GE.
                        Dysfunction of the Diaphragm. NEJM 2012;366:932-42.

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La evaluacion radiologica y por imagen seccional del diafragma

  • 1. LO QUE OLVIDO Y NO DEBO OLVIDAR: LA EVALUACION RADIOLOGICA Y POR IMAGEN SECCIONAL DEL DIAFRAGMA. Motta Ramírez Gaspar Alberto, médico radiólogo gamottar@yahoo.com.mx Ríos Contreras Carlos Alberto, médico radiólogo carcbeto28@hotmail.com Radiología e Imagen
  • 2. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Introducción: ANATOMIA El diafragma es un músculo aplanado y delgado, con forma de cúpula, de convexidad craneal que separa la cavidad torácica de la abdominal. Se encuentra normalmente entre el 7º y 9º espacio intercostal en adultos y en el 6º en niños. Se compone de una capa muscular periférica (sus fibras se insertan en la apófisis xifoides y en las costillas 7 a 12), la cual se prolonga caudalmente en la columna lumbar por medio de los pilares diafragmáticos (cordones insertados en la cara anterior de las tres primeras vertebral lumbares) que forman los pilares de los hiatos aórtico y esofágico. El otro componente es aponeurótico encontrándose en posición central (tendón central) y que se encuentra en la porción mas anterior por donde pasa la vena cava inferior. Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC. Multimodality imaging of the pediatric diaphragm: Anatomy and pathologic conditions. Radiographics 2010; 30:1797–1817. J.L. del Cura. Pedraza. Gayete. Radiología esencial. 1ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2010 Tomo I pp 289- 292
  • 3. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Introducción: ANATOMIA Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC. Multimodality imaging of the pediatric diaphragm: Anatomy and pathologic conditions. Radiographics 2010; 30:1797–1817. J.L. del Cura. Pedraza. Gayete. Radiología esencial. 1ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2010 Tomo I pp 289- 292
  • 4. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Generalidades. En la mayoría de los individuos el diafragma derecho se encuentra medio espacio intercostal – 0.8 cms - mas elevado que el izquierdo; en menos del 10%, el izquierdo esta mas elevado. La principal causa de la elevación diafragmática bilateral es por: La inadecuada inspiración profunda del paciente LO QUE OLVIDO Y NO DEBO OLVIDAR J.L. del Cura. Pedraza. Gayete. Radiología esencial. 1ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2010 Tomo I pp 289- 292 Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206
  • 5. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Generalidades. Como en cualquier otra imagen radiográfica ante la descripción y evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma deberemos evaluar: El contorno, la posición, la altura, los senos costo- diafragmáticos y cardiofrénicos, la relación con estructuras adyacentes y en estudios dinámicos su movilidad en la inspiración y espiración. La variante anatómica mas común es el diafragma derecho bilobulado LO QUE OLVIDO Y NO DEBO OLVIDAR Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206
  • 6. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Objetivos Señalar los puntos básicos de la descripción sistemática del diafragma. Reconocer la importancia de la observación del diafragma con la detección de sus anormalidades tanto por radiología simple como por imagen seccional.
  • 7. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Es indispensable NO OLVIDAR el nivel diferente de inserción diafragmática; La TTx muestra el contorno diafragmático izquierdo La inserción anterior se mal definido, con receso costodiafragmático velado, encuentra en la apófisis xifoides y las posteriores a nivel de L1 a L3. el signo de silueta (+), el signo de broncograma aéreo (-). La radiografía lateral muestra en segmento basal posterior una imagen radiopaca de contornos definidos, signo de broncograma aéreo (+). La impresión LO QUE OLVIDO Y diagnóstica es: ZONA DE CONDENSACION BASAL NO DEBO OLVIDAR IZQUIERDA SECUNDARIA A PROCESO INFECCIOSO. Rodriguez A. Injuries of the diaphragm. In: Turney SF, Rodriguez A, Cowley RA, editors. Management of cardiothoracic trauma, Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1990. p 219-27
  • 8. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Hay un sin número de situaciones en las que se altera el contorno diafragmático. Por ejemplo, en el derrame pleural, en cualquiera de sus tipos, las masas torácicas y/o abdominales, en la atelectasia, en los procesos inflamatorios infecciosos pulmonares, etc. Los signos radiológicos que describiremos tanto en estudios de radiología convencional como por imagen seccional permitirán establecer diagnósticos de patología diafragmática. Recomendamos accesar a esta información electrónica: http://www.slideshare.net/betomotta/tele-de-trax-y-masas-torcicas-2093906
  • 9. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. SIGNOS RADIOLÓGICOS útiles en la evaluación del DIAFRAGMA: Signo de la silueta: Este signo se forma cuando dos estructuras tienen la misma densidad y están en el mismo plano, en contacto, sus contornos se borrarán formando una única silueta, signo (+). Así, cualquier opacidad pulmonar intratorácica que esté en contacto con el borde cardiaco, aórtico o diafragmático lo borrará. Si no lo esta en contigüidad con estas estructuras no obliterará su borde. (+) Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206 Modificado de: www.carloshaya.net/recursoshumanos/files/urgencias/signos.pdf
  • 10. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Figura 1 Figura 2 Figura 3 Signo de broncograma aéreo: Son áreas confluentes de aireación alveolar proyectadas en la condensación pulmonar. Fig. 1. Signo de la afectación extrapleural: El contorno hacia el pulmón de la lesión es convexo, nítido y bien definido, sus márgenes superior e inferior forman senos obtusos “afilados”, el diámetro horizontal es mayor que el vertical en un alto porcentaje de los casos. En ocasiones este signo por la extensión de la lesión puede afectar a los diafragmas Fig. 2. Signo del órgano abdominal intratorácico: Es la identificación de estructuras abdominales en topografía intratorácica. Específicamente en imagen seccional en niveles donde solo debiese identificarse parénquima pulmonar. Fig. 3. Signos secundarios a la afección por contigüidad: Hay patología abdominal que condiciona procesos inflamatorios y por efecto secundario provoca el borramiento del diafragma ipsilateral. Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia Modificado de: www.carloshaya.net/recursoshumanos/files/urgencias/signos.pdf
  • 11. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. SIGNOS RADIOLÓGICOS útiles en la evaluación del DIAFRAGMA. El primer paso es comparar estudios previos del paciente. Debido a que el derrame pleural es la causa que con mas frecuencia simula una elevación diafragmática y que la causa mas común de elevación diafragmática son las atelectasias se deberán buscar intencionadamente signos radiológicos positivos y cuando sea necesario la proyección lateral. Al descartar estas patologías debemos entonces considerar masas abdominales tales como absceso subfrénico y masas hepáticas (tumores, absceso, etc.) Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206
  • 12. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206
  • 13. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Material y Métodos. Estudio ambispectivo, de correlación clínico-radiológico de radiología convencional (Telerradiografía de tórax, TTx), US, TCMD y RM, en un periodo de 3 años (Enero, 2008/Diciembre, 2010), en que se identificaron variantes anatómicas, hernia congénita, traumática, lesiones ocupativas, metastasicas, elevación y parálisis diafragmática, etc.
  • 14. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Resultados. TOTAL DE PACIENTES : 36 PEDIATRICOS MASCULINO FEMENINO % (6) ADULTO ADULTO 100 (20) (10) Derrame pleural - 3 2 13.8 % Variantes anatómicas - 3 3 16.6 % Lesiones pulmonares (atelectasias, 1 - 5.5 % 1 focos neumónicos) Hernias diafragmáticas 5 8 3 44.4% Parálisis diafragmática - 1 1 Ruptura postraumática - 2 - 5.5 % diafragmática Colecciones subpleurales - 1 - 2.7% - 1 2.7% Colecciones subdiafragmáticas - Masas abdominales que ocasionan 1 - 2.7% - elevación diafragmática
  • 15. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Definición. Hernia diafragmática es la penetración de una o más vísceras abdominales en el tórax, a través de un orificio normal o anormal del diafragma. Clasificación: Congénitas Adquiridas Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC. Multimodality imaging of the pediatric diaphragm: Anatomy and pathologic conditions. Radiographics 2010; 30:1797–1817. Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
  • 16. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. HERNIA DE BOCHDALEK HERNIA DE MORGAGNI Congénita A través de un hiato pleuroperitoneal Retroesternal o paraesofágica persistente. Normalmente es posterolateral Habitualmente se observa del lado Incidencia: 1:2,200 derecho 75 A 90% son del lado izquierdo Se asocia a dificultad respiratoria La mayoría de las veces hay un severa saco peritoneal la mayoría de las veces (epiplón e hígado o Adquirida intestino) y son generalmente A través de pequeños defectos asintomáticas. diafragmáticos adquiridos. 5-10% de los adultos. Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. La incidencia aumenta con la edad, Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC. no antes de los 40 años Multimodality imaging of the pediatric diaphragm: Anatomy and pathologic conditions. Radiographics 2010; La herniación suele limitarse a la grasa 30:1797–1817. epiploica Fraser, Colman, Paré. Diagnóstico radiológico de las enfermedades del tórax. Editorial Elsevier, 2003, La mayor parte de los pacientes cursan pp 749-56 asintomáticos.
  • 17. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. ♂ neonato con disnea e hipoxemia. La TTX demuestra el ♂ neonato. La TTx muestra el contorno diafragmático presente, contorno diafragmático identificado parcialmente, estomago con en tórax derecho se observan imágenes radiolucentes, medio de contraste positivo en tórax izquierdo, signo órgano serpiginosas en relación con asas de intestino que ocasiona abdominal intratorácico (+), radiopacidad sin signo de desplazamiento del mediastino en forma contralateral, signo de broncograma aéreo, signo de silueta (-), los senos órgano abdominal intratorácico (+), signo de broncograma aéreo costodiafragmático y cardiofrénico normales. La impresión (-), signo de silueta (-) y senos costodiafragmático y cardiofrénico diagnóstica es HERNIA DE BOCHDALEK normales. La impresión diagnóstica es HERNIA DE MORGAGNI
  • 18. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Parálisis diafragmática: Es frecuente, su diagnostico es mediante fluoroscopia o ecografía, observando el desplazamiento paradójico de este (hacia arriba, las causas comunes son neoplasias del mediastino, espondilopatias y neuropatías como herpes zoster, complicación postquirúrgica cardíaca además de tener en cuenta que la mayor parte son idiopáticas Eventración: Es causa de elevación diafragmática y se caracteriza por la ausencia congénita parcial o total del músculo. La ausencia completa no se puede distinguir de la parálisis. La ausencia parcial es mas común y ocasiona que se produzca un contorno lobulado con topografía anteromedial derecha ocupando el hígado el espacio que queda por debajo del diafragma Sliker CW. Imaging of diaphragm injuries. Radiol Clin N Am 2006; 44:199–211 Fraser, Colman, Paré. Diagnóstico radiológico de las enfermedades del tórax. Editorial Elsevier, 2003, pp 749-56 Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
  • 19. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Parálisis diafragmática Causa más frecuente Invasión del nervio frénico por carcinoma pulmonar. Hallazgos radiológicos: Elevación del hemidiafragma Movimiento disminuido, ausente o Videos paradójico durante la respiración Se requiere un movimiento inverso de 2 cm o mayor para el diagnóstico Fraser, Colman, Paré. Diagnóstico radiológico de las enfermedades del tórax. Editorial Elsevier, 2003, pp 749-56 Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia ♂ 57 años, disnea en estudio, se observa ensanchamiento del mediastino En estudio dinámico con fluoroscopia se evidencia la perdida de movilidad del hemidiafragma derecho. La impresión diagnóstica es PARALISIS DIAFRAGMATICA DERECHA.
  • 20. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. ♀ 54 años, asintomático, con estudio de rutina. Se observa al contorno del hemidiafragma derecho lobulado, sin radiopacidad adyacente, signo de silueta (-), los senos cardiofrénico y costodiafragmático normales. La impresión diagnóstica es VARIANTE ANATOMICA.
  • 21. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Hernias postraumáticas o ruptura diafragmática Su incidencia oscila entre el 0.8-1.6% Se pueden herniar los siguientes en trauma cerrado y es el 5% del total órganos abdominales (32-58%): de las hernias diafragmáticas. Estomago, colon, intestino delgado, Es responsable del 90% de todas las omento, bazo, riñón, páncreas. hernias estranguladas. 5-50% se debe a trauma cerrado Son asintomáticas por meses o años El lado derecho predomina 3:1 con después del trauma, pero todas se respecto al izquierdo y la ruptura hacen sintomáticas en < 3 años. bilateral es menor al 3.6% TRIADA DE BERGQVIST: a) fractura La mitad de las hernias por trauma costal, b) fractura de pelvis o penetrante tienen un defecto de <1 columna, c) ruptura traumática del cm de longitud diafragma. Los desgarros más comunes son de > 10 cm. de longitud Bodanapally UK, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sliker CW. MDCT diagnosis of penetrating diaphragm injury. Eur Radiol 2009;19: 1875–1881. Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
  • 22. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. ♂ 21 años, que sufre accidente vehicular e inmediatamente presenta dificultad respiratoria. En la TTx se demuestran tórax flácido, contorno diafragmático borrado, perdida de los senos cardiofrénico y costodiafragmático, radiopacidad basal izquierda sin signo de broncograma aéreo, signo de estructura abdominal intratorácico (+),estomago el cual esta distendido con medio de contraste oral (+). La impresión diagnóstica es RUPTURA POSTRAUMATICA HEMIDIAFRAGMATICA IZQUIERDA.
  • 23. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. ♂ 23 años paciente con trauma, posterior a la colocación de sonda de drenaje torácico continua con dificultad para respirar . La TTx muestra perdida del contorno diafragmático, signo de órgano abdominal intratorácico (+), estomago, signo de broncograma aéreo (-), el signo de silueta (-), no se observan los senos costofrénico ni cardiofrénico. Se corrobora ocupación gástrica en tórax por estudio complementario contrastado positivo vía oral. La impresión diagnostica es RUPTURA POSTRAUMATICA HEMIDIAFRAGMATICA IZQUIERDA.
  • 24. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. ♂ 58 años, con tos y expectoración de 15 días de evolución. En la TTx se identifica el contorno diafragmático derecho con retracción cefálica por imagen radiopaca lineal con signo de broncograma aéreo (-), signo de silueta (-), signo de órgano abdominal intratorácico (-), los senos cardiofrénico y costodiafragmático sin alteraciones. La impresión diagnóstica es ATELECTASIA BASAL DERECHA
  • 25. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. ♂ 4 años. En el Topograma se demuestra al contorno diafragmático izquierdo, radiopacidad del pulmón izquierdo, con signo de broncograma aéreo (+), signo de estructura intraabdominal (-), signo de silueta (-) y senos costodiafragmáticos y cardiofrénico conservados. La impresión diagnóstica es ATELECTASIA TOTAL IZQUIERDA secundaria a proceso neumónico complicado.
  • 26. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. ♂ 73 años con síndrome de desgaste. La TTx demuestra contorno diafragmático derecho elevado y bien definido, signo de silueta (-). Los senos costodiafragmático y cardiofrénico normales. En estudios de imagen seccional en búsqueda de primario, en la RM se identifica lesión focal renal que correspondió a Cáncer renal derecho. La lesión ocupativa intrabdominal ocasiono desplazamiento hepático y elevación diafragmática derecha. La impresión diagnóstica es ELEVACION DIAFRAGMÁTICA DERECHA secundaria a proceso ocupativo intrabdominal.
  • 27. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. ♂ 37 años. Inicia hace 15 días con tos, dolor en el cuadrante superior izquierdo y síndrome febril. En la TTx se observa la elevación hemidiafragmática izquierda, de contorno mal definido, con signo de silueta (-), los senos costodiafragmáticos y cardiofrénico borrados y radiopacidad basal izquierda, signo de broncograma aéreo (-). La TC muestra colección basal izquierda, con reforzamiento posterior al medio de contraste IV. La impresión diagnóstica es EMPIEMA BASAL IZQUIERDO.
  • 28. XLV Curso Anual de Radiología e Imagen Cd. de México del 2 al 6, Febrero, 2011. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. ♀ 50 años, antecedente de gastroyeyunostomía, omenectomía, histerectomía y hemicolectomía por adenocarcinoma gástrico. Cursa con síndrome febril, dolor abdominal y disnea 8 días posterior a la cirugía. En TTx no se identifica al contorno hemidiafragmático izquierdo. Hay signo de silueta (+), con radiopacidad basal izquierda; signo de broncograma aéreo (-), y velamiento de los senos costodiafragmático y cardiofrénico izquierdos condicionando signos secundarios a la afectación por contigüidad. En la TC se demuestra COLECCIÓN SUBDIAFRAGMATICA IZQUIERDA.
  • 29. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. ♂ 35 años, status PO esternotomía. La TTx muestra material quirúrgico por toracotomía. Hay elevación diafragmática izquierda, su contorno definido. A esa altura se demuestra – como estructura adyacente – al estomago, signo de órgano abdominal intratorácico (+) con distensión por contenido gástrico y medio de contraste oral (+) Signo de broncograma aéreo (-). Los senos cardiofrénico y costodiafragmático conservados, signo de silueta (-). La impresión diagnóstica es PARALISIS DIAFRAGMÁTICA IZQUIERDA.
  • 30. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. ♂ 63 años con disnea. La TTx define parcialmente al contorno hemidiafragmático izquierdo, los senos costodiafragmático y cardiofrénico borrados. Hay signo de silueta (-) y signo de broncograma áereo (-) en radiopacidad basal izquierda, signo de órgano abdominal (+). La TC muestra grasa y asas de intestino a nivel del hilio izquierdo. La impresión diagnóstica es HERNIA DIAFRAGMÁTICA IZQUIERDA
  • 31. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma. Conclusiones. El aprendizaje sistematizado en la descripción básica es una herramienta fundamental en el entrenamiento del radiólogo general. La evaluación del diafragma en su anatomía, fisiología y distintos métodos de imagen es un tema de importancia que en un gran porcentaje pasa desapercibida y ello es factor condicionante de lesiones iatrogénicas o del retraso en la identificación de diagnósticos con las consecuentes implicaciones. Lectura recomendada: McCool FD and Tzelepis GE. Dysfunction of the Diaphragm. NEJM 2012;366:932-42.