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Tomografía Computada en Urgencias Abdominales

Tomografía Computada en Urgencias Abdominales, CT in abdominal emergencies

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Tomografía Computada en Urgencias Abdominales

  1. 1. Example text Tomografía computada en urgencias abdominales
  2. 2. Tomografía computada en urgencias abdominales Gaspar Alberto Motta Ramirez, médico radiólogo, radbody2013@yahoo.com.mx
  3. 3. SIGNOLOGÍA Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales El dolor abdominal es una de las razones de visita a los servicios de Urgencias, representando hasta un 5 – 10% de todas las visitas. Hay un incremento de hasta un 330%, de 1996-2007 del uso de la TC para la evaluación del dolor abdominopélvico. La precisión del abordaje clinico del dolor abdominal es variable (45-76%) y depende de la experiencia clínica y de los datos de laboratorio disponibles. URGENCIAS ABDOMINALES Kielar AZ, Patlas MN, Katz DS. Oral contrast for CT in patients with acute non-traumatic abdominal and pelvic pain: what should be its current role? Emerg Radiol. 2016;23(5):477-81.
  4. 4. SIGNOLOGÍA Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales El síndrome de obstrucción intestinal, que se acompaña de dolor abdominal, tambien es una de las razones de visita a los servicios de Urgencias, representando hasta un 15% de los ingresos/hospitalizaciones en su totalidad. URGENCIAS ABDOMINALES O'Malley RG, Al-Hawary MM, Kaza RK, Wasnik AP, Platt JF, Francis IR. MDCT findings in small bowel obstruction: implications of the cause and presence of complications on treatment decisions. Abdom Imaging. 2015;40(7):2248-62.
  5. 5. SIGNOLOGÍA Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales "To improve emergency room wait time we've replaced the front door with a CT scanner.” “Para mejorar/disminuir el tiempo de espera en el serv. de Urgencias, reemplazamos la puerta de entrada al mismo con un equipo de TC” TIEMPO
  6. 6. SIGNOLOGÍA Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales TIEMPO TEMPRANO, INICIAL, INMEDIATO / DECISIONES PRONTAS, URGENTES, RÁPIDAS, ACERTADAS
  7. 7. Prescan: TIEMPO NECESIDAD IMPERANTE DE UN DIAGNÓSTICO CERTERO: Tomografía computada en urgencias abdominales Dirigido vs cribado (Focused vs screening: estrategia aplicada para detectar una enfermedad en individuos sin síntomas de tal enfermedad). Rutina vs selectivo
  8. 8. SIGNOLOGÍA Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales Gyftopoulos S, Jamin C, Wu TS, Rispoli J, Fixsen E, Rybak L, Recht MP. The Use of an Emergency Department Expeditor to Improve Emergency Department CT Workflow: Initial Experiences. J Am Coll Radiol. 2018 Dec 29. pii: S1546-1440(18)31422-4. doi: 10.1016/j.jacr.2018.11.003. [Epub ahead of print] .
  9. 9. SIGNOLOGÍA Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales Chenhan-Wang D, Parry CR, Feldman M, Tomlinson G, Sarrazin J and Glanc P. Acute Abdomen in the Emergency Department: Is CT a Time-Limiting Factor? AJR 2015;205:1222-1229.
  10. 10. SIGNOLOGÍA Prescan: Pandharipande PV et al. Changes in physician decision making after CT: A prospective muticenter study in primary care settings. Radiology 2016;281(3):835-846.
  11. 11. IMPACTO 1 Example text Emergency Department Abdominal Computed Tomography for nontraumatic abdominal pain: Optimizing utilization. JACR 2006;3(11):860-6. Abdominopelvic CT increases diagnostic certainty and guides management decisions. AJR 2011; 196:238–243 CT in the Emergency Department: A real-time study of changes in physician decision making Radiology 2016;278:812–821. Changes in physician decision making after CT: A prospective muticenter study in primary care settings. Radiology 2016;281(3):835-846. Role of CT in the diagnosis of nonspecific abdominal pain: A multicenter analysis. AJR 2017;208(3):570-576. Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales 2 3 4 5 3 4 y Dra. Pari V. Pandharipande
  12. 12. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales
  13. 13. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales IMPACTO POSITIVO: 1.  Unexpected changes in clinical diagnosis: Early abdomino-pelvic CT compared with clinical evaluation. Abdominal Imaging 2009;34(6):783-787. 2.  Abdominopelvic CT increases diagnostic certainty and guides management decisions: A prospective investigation of 584 patients in a large academic medical center. AJR 2011; 196:238–243. 3. Impacto de la TCMD abdominal en la práctica médica. Evaluación retrospectiva de solicitudes y diagnósticos por TCMD. Acta Médica Grupo Ángeles 2008;6:55-63. 4.  Therapeutic impact of abdominopelvic CT in patients with acute abdominal symptoms. Acta Radiologica 2004;45(3): 248-253. 5.  A randomized, controlled trial of routine early abdominal computed tomography in patients presenting with non-specific acute abdominal pain. Clinical Radiology 2007;62(10):961-969. 1 5 y Dra. Evis Sala
  14. 14. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales 6.  Evaluation of early abdominopelvic CT in patients with acute abdominal pain of unknown cause: Prospective randomised study. BMJ 2002; 325(7377): 1387 - 1387. 7.  Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the emergency department with acute Abdominal pain. AJR 2000; 174(5): 1391 - 1396. 8.  Impacto de la TCH en el diagnostico y manejo del paciente con cólico renal. Anales de Radiología México 2006;2:103-108. 9.  Impacto de la TC en el manejo de la diverticulitis aguda del colon. Medicina Universitaria 2009;11(44): 170-175. 10.  Clinical impact of CT in the ED in nontraumatic chest and abdominal conditions. Emerg Radiol 2018;25(4):393-398. 11. Evaluation of the utility of abdominal CT scan in the diagnosis,management, outcome and information given at discharge of patients with non-traumatic acute abdominal pain. BMJ 2012; 85: e596-e602. IMPACTO POSITIVO:
  15. 15. SOSPECHA DIAGNÓSTICA SIGNOLOGÍA 1 2 3 PROTOCOLO Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales BÚSQUEDA INTENCIONADA, SIGNOS CLAVES TIEMPO CONTRASTE ORAL
  16. 16. 1 Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales TIEMPO PROTOCOLO ESTANDARIZADO A RECORDAR Por ejemplo, en la evaluación del cólico renal, dolor en los flancos, TC en fase simple en la evaluación de la patología biliar, la TC en fase simple; Selección del protocolo basado, acorde a la sospecha clinica https://es.slideshare.net/betomotta/tcnicas-y-protocolos-de-tcmd-en-abdomen-5468074 https://es.slideshare.net/betomotta/radiologia-de-fin-de-semana Millet I, Sebbane M, Molinari N, Pages-Bouic E, Curros-Doyon F Riou B, Taourel P. Systematic unenhanced CT for acute abdominal symptoms in the elderly patients improves both ED diagnosis and prompt clinical management. Eur Radiol. 2017;27(2):868-877. 1a 1b Hwang, In Kyeom; Lee, Yoon Suk; Kim, Jaihwan; Lee, Yoon Jin; Park, Ji Hoon; Hwang, Jin-Hyeok. Do we really need additional contrast-enhanced abdominal CT for differential diagnosis in triage of middle-aged subjects with suspected biliary pain. Medicine 2015; 94(7):e546. Sala E, Watson C, Beadsmoore C et al. A randomized, controlled trial of routine early abdominal CT in patients presenting with non-specific acute abdominal pain. Clin Radiol 2007;62(10):961-969.
  17. 17. 1 Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales TIEMPO PROTOCOLO ESTANDARIZADO A MRECORDAR El uso del contraste intravenoso (IV) ante la sospecha de isquemia mesentérica, de patología vascular como causal del dolor abdominal agudo, etc. Estudio de TC, con contraste IV y una única fase poscontraste, VENOSA PORTAL. Selección del protocolo basado, acorde a la sospecha clinica https://es.slideshare.net/betomotta/tcnicas-y-protocolos-de-tcmd-en-abdomen-5468074 Motta-Ramírez GA et al. Isquemia mesentérica aguda: urgencia que exige un abordaje diagnóstico integral. Anales de Radiología México 2015;14:66-88. 1c 1d
  18. 18. 2 Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales TIEMPO CONTRASTE ORAL A RECORDAR 2a Según la evidencia disponible, NO SE RECOMIENDA el uso de contraste oral (+) al realizar una TC abdominopélvica en los casos de dolor abdominal agudo. El uso de contraste oral (+) al realizar una TC abdominopélvica esta justificado en pacientes con sospecha de dehiscencia anastomótica, de fístulas entéricas o de absceso. 2b González-Moreno IM, Plasencia-Martínez JM, Blanco-Barrio A, Moreno-Pastor A. Ante la sospecha de abdomen agudo, ¿es necesario el contraste oral positivo en la TC? Radiologia 2018 DOI: 10.1016/j.rx.2018.10.006 Basile J, Kenny JF, Khodorkovsky B, Youssef E, Ardolic B, Chacko J, Hahn B. Effects of eliminating routine use of oral contrast for CT of the abdomen and pelvis: A pilot study Clin Imaging. 2018;49:159-162. Hanna TN, Streicher DA, Razavi SA, Khosa F, Johnson JO, Applegate KE. Enteric distribution of oral contrast in emergency department patients undergoing abdominal- pelvic CT. Can Assoc Radiol J. 2016;67(3):204-11.
  19. 19. 2 Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales TIEMPO CONTRASTE ORAL A RECORDAR 2c Según la evidencia disponible, SE RECOMIENDA el uso de contraste oral (+) al realizar TC abdominopélvica en los casos de dolor abdominal agudo si uno o alguno de los siguientes criterios está presente: 1) IMC <25, 2) Edad < 30 años, 3) Historia de enfermedad inflamatoria intestinal (Enf. de Crohn o CUCI), 4) Antecedente de cirugía gastrointestinal y 5) Sospecha de primario intestinal. González-Moreno IM, Plasencia-Martínez JM, Blanco-Barrio A, Moreno-Pastor A. Ante la sospecha de abdomen agudo, ¿es necesario el contraste oral positivo en la TC? Radiologia 2018 DOI: 10.1016/j.rx.2018.10.006 Basile J, Kenny JF, Khodorkovsky B, Youssef E, Ardolic B, Chacko J, Hahn B. Effects of eliminating routine use of oral contrast for CT of the abdomen and pelvis: A pilot study. Clin Imaging. 2018;49:159-162. Kielar AZ, Patlas MN, Katz DS. Oral contrast for CT in patients with acute non-traumatic abdominal and pelvic pain: what should be its current role? Emerg Radiol. 2016;23(5):477-81.
  20. 20. A RECORDAR 3a 3b Siempre atento a los hallazgos, cualquier pista conducirá al diagnóstico correcto. Una vez que el paciente esta en la sala con usted interrogue, analice y obre en consecuencia. Tomografía computada en urgencias abdominales Ten en mente el diagnóstico mas común: establecelo o descartalo. SIEMPRE revisa la totalidad del contenido intrabdominal. A RECORDAR Prescan: SIGNOLOGÍA 3 BÚSQUEDA INTENCIONADA, SIGNOS CLAVES
  21. 21. Example text Example text LOCALIZACIÓN, determina estrategia HIPOCONDRIO DERECHO HIPOCONDRIO IZQUIERDO FLANCO IZQUIERDO FOSA ILIACA IZQUIERDA TC FLANCO DERECHO FOSA ILIACA DERECHA Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales
  22. 22. Example text 1. Utilización de protocolos de adquisición rápidos 5. Utilizar protocolos de reconstrucción en 3D 10. Siempre atento a los hallazgos, cualquier pista conducirá al diagnóstico correcto. 2. Cuando sea posible, r e d u c i r l a d o s i s d e radiación: bajar el kV y el mA 3. Utilizar protocolos de reconstrucción iterativos 4. Coordinar la dosis del m e d i o d e c o n t r a s t e intravenoso con el escenario clínico del paciente 6. Utilizar en axiales, cortes de grosor de 3mm; para 3D, cortes de 1mm o menores 7. Aplique algoritmos de r e c o n s t r u c c i ó n p a r a visualizar las paredes vasculares calcificadas 8. Reconstruir con FoV pequeño para regiones anatómicas limitadas para mejorar la resolución espacial 9. Es recomendable lograr d i s t e n s i ó n l í q u i d a intraluminal intestinal en ests. abdominopélvicos tips prácticos , a considerar al realizar un estudio de TCMD: 10
  23. 23. TOMA DE DECISIONES PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO 5 6 Cirugía vs Tratamiento médico Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales EXPERIENCIA CLÍNICA, SUPERVISIÓN, REALIMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO ESTRECHO, DINÁMICO PRECISIÓN DIAGNÓSTICA UNA VEZ MAS, Ten en mente el diagnóstico mas común: establecelo o descartalo. SIEMPRE revisa la totalidad del contenido intrabdominal 4
  24. 24. aplicaciones clínicas mas comunes de ests. de TCMD: CTU 10 TBCT TC cardiaca ColoTC Pancreato TC TC toracica AngioTC cerebral A n g i o T C pulmonar AngioTC vascular AngioTC hepática
  25. 25. Example text Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales DIAGNÓSTICOS, ESTRATEGIA o SOSPECHA CLÍNICA COLECISTITIS LITIASIS RENAL APENDICITIS TC Aire libre, Líquido libre, Íleo, Engrosamiento de la pared intestinal y cambios en la grasa intrabdominal PIELONEFRITIS DIVERTICULITIS PANCREATITIS
  26. 26. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales PreScan: Resumen de la TC en el diagnóstico de patologias intrabdominales Entidad Sensibilidad Especificidad Graduación/ Capacidad de clasificación Úlcera gastroduodenal perforada 95% 93% Colecistitis - - Coledocolitiasis 56.5 – 81% 72.8 - 96% x Pancreatitis 92% 100% Necrosis pancreática 90% 33% Síndrome de obstrucción intestinal 92% (81-100%) 93% (68-100%) Isquemia intestinal 83% (63-100%) 92% (61-100%) Isquemia mesentérica 96% 94% x Apendicitis 91% 90% x Diverticulitis 94% 90% x F. Catena et al. (eds.), CT Scan in Abdominal Emergency Surgery, Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma, 2018 https://doi.org/ 10.1007/978-3-319-48347-4_1 Lu N, Biffl W. Chapter 1: Diagnostic Tools in ACS: 1 CT Scan, Diagnostic Laparoscopy, and Exploratory Laparotomy
  27. 27. Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales El síndrome doloroso abdominal agudo no traumático es frecuente y tan común que es, que lo dejamos a la deriva; se nos dice que hasta 80% puede reconocerse, por tan solo en el interrogatorio y la exploración, su origen y establecer manejo. El interrogatorio debe ser dirigido, orientado, organizado, sistemático en conjunción con una exploración física, de contacto, completa e integral; ello permitirá alcanzar realmente una sospecha diagnóstica coherente.
  28. 28. Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales “Hoy más que nunca, tenemos que integrar la medicina clínica como el componente básico de nuestra profesión ante la medicina que actualmente se sustenta y respalda con métodos diagnósticos de altos costos para el paciente”. Nada más costoso que el considerar que tan solo con la opinión – la del cirujano, la del médico tratante, incluyendo su interrogatorio y su exploración física- se lograran diagnósticos, exentos de errores. De Rungs-Brown DR, Víctor-Baldin A, J Muñoz-Hinojosa J, Valdés-Castañeda A, M Gómez-Palacio M. Exploración física del abdomen agudo y sus principales signos como una práctica basada en la evidencia. Cirujano General 2015; 37 (1-2): 32-37.
  29. 29. Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales De la clínica del paciente, ¿que es lo mínimo que debo de saber?
  30. 30. Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales HISTORIA CLÍNICA: 1.  Síntoma principal, motivo de la consulta, 2.  Evolución de la sintomatología, 3.  Antecedentes médicos relevantes, 4.  Resultados de exámenes de exploración física y de laboratorio, previos 5. Diagnóstico diferencial Dang W, Stefanski PD, Kielar AZ, El-Khodary M, van der Pol C, Thornhill R, et al. (2018) Impact of clinical history on choice of abdominal/pelvic CT protocol in the Emergency Department. PLoS ONE 13(8): e0201694. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0201694
  31. 31. Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales 1. Localización, 2. Cronología, 3. Intensidad, 4. Irradiación, 5. Factores que agravan o alivian el dolor y 6. Síntomas acompañantes
  32. 32. Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales A.  Precisar topografía del dolor, B.  Antecedente de cirugía previa (qué y cuando) y C. Automedicación, medicación previa.
  33. 33. Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales A.  Al interrogatorio, vómito B.  En la exploración física, resistencia muscular C.  En la exploración física, taquicardia, D.  En los estudios de laboratorio, leucocitosis Eisenberg JD, Reisner AT, Binder WD, Zaheer A, Gunn ML, Linnau KF et al. Role of CT in the diagnosis of nonspecific abdominal pain: A multicenter analysis. AJR 2017;208:570-576.
  34. 34. Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales
  35. 35. Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales CAMBIOS APENDICULARES CAMBIOS INFLAMATORIOS EN LA FOSA ILIACA DERECHA CAMBIOS CECALES y/o PERICECALES SIGNOLOGÍA DE LA APENDICITIS AGUDA POR TC. Apéndice
  36. 36. Prescan: Tomografía computada en urgencias abdominales SIGNOLOGÍA DE LA APENDICITIS AGUDA POR TC. CAMBIOS APENDICULARES • AUMENTO EN LAS DIMENSIONES DEL DIÁMETRO APENDICULAR • ENGROSAMIENTO DE SU PARED • REFORZAMIENTO DE SU PARED • AIRE INTRAMURAL • APENDICOLITO CAMBIOS INFLAMATORIOS EN LA FOSA ILIACA DERECHA • GRASA HETEROGENEA PERIAPENDICULAR • LIQUIDO EXTRALUMINAL • AIRE EXTRALUMINAL CAMBIOS CECALES y/o PERICECALES • GRASA HETEROGENEA PERICECAL • FLEMON • ABSCESO • LINFADENOPATIA • ENGROSAMIENTO DEL ILEON TERMINAL • ENGROSAMIENTO DE LA PARED COLÓNICA • ENGROSAMIENTO FOCAL DEL CIEGO MODIFICADO DE: D Choi, H Park, Lee YR, Kook SH, Him K, Kwag HJ y Chung EC. The most useful findings for diagnosing acute appendicitis on contrast- enhanced helical CT. Acta radiologica 2003;44: 574-582.
  37. 37. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales PreScan: F. Catena et al. (eds.), CT Scan in Abdominal Emergency Surgery, Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma, 2018. https://doi.org/10.1007/978-3-319-48347-4_8 Monetti F, Bhangu A, Saverio S Di, Stellino M et al. Chapter 8: CT evaluation of appendicitis. Signos de apendicitis por TC Diagnóstico diferencial del diagnóstico de apendicitis Diametro apendicular > 6mm Enterocolitis Torsión ovárica Grosor de la pared apendicular > 3mm Adenitis mesenterica Enf. Inflamatoria pélvica Cambios inflamatorios apendiculares: Heterogeneidad de la grasa Diverticulitis Urolitiasis Colección líquida Enf. de Crohn Cistitis Flegmon Colitis ulcerativa Pielonefritis Formacion de absceso Diverticultis de Meckel Absceso tuboovarico Aire extraluminal Torsión de apéndice epipolico Embarazo ectopico Adenopatias adyacentes Infarto del omentum Engrosamiento de la pared intestinal adyacente Engrosamiento focal de la pared cecal
  38. 38. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales PreScan: F. Catena et al. (eds.), CT Scan in Abdominal Emergency Surgery, Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma, 2018. https://doi.org/10.1007/978-3-319-48347-4_9 Sartelli M, Catena F, DiSaverio S, Covvollini Fet al. Chapter 9: Acute diverticuilitis. Hallazgos por TC de diverticulitis No complicada Estadio 0 Identificación de diverticulos, engrosamiento de la pared colonica, incremento en la densidad de la grasa pericolonica. Complicada Estadio 1A Burbujas aereas pericolonicas, líquido pericolonico escaso sin formación de absceso, en un segmento colonico con afección inflamatoria de 5 cm Estadio 1B Absceso igual o menor a los 4 cm Estadio 2A Absceso mayor a los 4 cm Estadio 2B Identificación de aire distante, en un segmento colonico con afección inflamatoria mayor de 5 cm Estadio 3 Identificación de líquido sin que se identifique aire distante (sin sitio de perforación colonica) Estadio 4 Identificación de líquido sin que se identifique aire distante (con sitio persistente de perforación colonica)
  39. 39. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales PreScan: F. Catena et al. (eds.), CT Scan in Abdominal Emergency Surgery, Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma, 2018. https://doi.org/10.1007/978-3-319-48347-4_7 Montori G, Pecorelli A, Sironi S, Fugazzola P, et al. Chapter 7: Acute Cholecystitis. Condiciones clÍnicas demostrables por TC Condición clínica Hallazgos por TC Colecistitis aguda Detección o no de litos biliares en la vesícula biliar, engrosamiento (de más de 3 mm) y reforzamiento de la pared, heterogeneidad de la grasa perivesicular, con o sin líquido perivesicular. C o l e c i s t i t i s gangrenada Detección o no de litos biliares en la vesícula biliar, no hay reforzamiento o hay un reforzamiento irregular de la pared, con defecto de la misma, imagenes de la pared con desprendimiento, esfacelo de la misma, heterogeneidad de la grasa perivesicular, con líquido perivesicular. C o l e c i s t i t i s perforada Detección o no de litos biliares en la vesícula biliar, defecto focal de la pared vesicular, líquido perivesicular con o sin formacion de absceso perivesicular o hepático. C o l e c i s t i t i s enfisematosa Detección o no de litos biliares en la vesícula biliar, reforzamiento de la pared, heterogeneidad de la grasa perivesicular, con o sin líquido perivesicular; grado I, identificación de gas intraluminal; grado II, identificación de gas mural - en la pared de la VB-; y grado III, gas en tejidos perivesiculares.
  40. 40. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Prescan: SOI por TC Ø  CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO Consideraciones Condición clínica Hallazgos por TC Causa de la obstrucción Lesiones extrínsecas; intrínsecas: tumorales, inflamatorias, vasculares; intususcepción; lesiones intraluminales. Signología, detección temprana Punto de transición, fecalización del contenido intraluminal intestinal, distensión anormal de asas intestinales, engrosamiento de la pared intestinal, signos de diana, del halo, neumatosis intestinal y portal, líquido libre Nivel Grado Signologia específica del SOI El medio de contraste intravenoso debe ser usado siempre y cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitan Complicaciones Estrangulación, 63-100%; retraso quirúrgico (36 horas desde el inicio del cuadro) mortalidad de 8-25% Tomografía computada en urgencias abdominales
  41. 41. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Femenina, 31 años, síndrome doloroso abdominal agudo, difuso, mal definido. Impresión Tomográfica: APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
  42. 42. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Masculino, 25 años, con antecedente de automedicación y síndrome doloroso abdominal inespecífico, Impresión Tomográfica: APENDICITIS AGUDA COMPLICADA, PERFORADA Scan: è
  43. 43. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Femenina, 35 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, de 2 dias de evolución, y diarrea. Impresión Tomográfica: APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
  44. 44. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Masculino, 24 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico
  45. 45. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Masculino, 24 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico
  46. 46. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Masculino, 24 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico Scan: Impresión Tomográfica: ABSCESO INTRABDOMINAL SECUNDARIO A PERFORACION APENDICULAR
  47. 47. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Masculino, 69 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico Impresión Tomográfica: DIVERTICULITIS AGUDA, HINCHEY IA (Burbujas aéreas pericolonicas, líquido pericolónico escaso, sin formación de absceso, en un segmento colonico con afección inflamatoria de 5 cm).
  48. 48. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Masculino, 37 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, sospecha de ED Impresión Tomográfica: DIVERTICULITIS AGUDA HINCHEY 0 (Identificación de diverticulos, engrosamiento de la pared colonica, incremento en la densidad de la grasa pericolónica).
  49. 49. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Masculino, 74 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, sospecha de ED Impresión Tomográfica: ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA CON SANGRADO DIVERTICULAR (Aéreas hiperdensas en fase arterial, diverticulares y peridiverticulares, de origen vascular, que corresponden sangrado diverticular.)
  50. 50. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Masculino, 33 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico Impresión Tomográfica: DIVERTICULITIS AGUDA HINCHEY 0 (Identificación de diverticulos, engrosamiento de la pared colonica, incremento en la densidad de la grasa pericolónica).
  51. 51. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Masculino, 64 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, Impresión Tomográfica…..
  52. 52. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Impresión Tomográfica: Intususcepción ileocolonica
  53. 53. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Impresión Tomográfica: Ileo biliar. Femenina, 55 años, síndrome doloroso abdominal inespecifico.
  54. 54. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Femenina, 88 años, síndrome doloroso abdominal agudo, con sospecha clínica de SOI. Impresión Tomográfica: ILEO BILIAR
  55. 55. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Síndrome doloroso abdominal inespecífico, Impresión Tomográfica. LA VARIABILIDAD DE IMAGEN DE LA LITIASIS VESICULAR Scan:
  56. 56. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Masculino, 30 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, Impresión Tomográfica. COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA Scan:
  57. 57. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Femenina, 50 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, Impresión Tomográfica. COLECISTITIS CRÓNICA LITIASICA AGUDIZADA Scan:
  58. 58. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Femenina, 27 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, Impresión Tomográfica. COLECISTITIS ENFISEMATOSA GRADO I Scan:
  59. 59. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Masculino, 57 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, Impresión Tomográfica. COLECISTITIS ENFISEMATOSA GRADO II Scan:
  60. 60. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Masculino, 65 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico. Impresión Tomográfica: Necrosis pancreatica.
  61. 61. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Masculino, 49 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, Impresión Tomográfica. LITIASIS RENAL IZQUIERDA PARCIALMENTE OBSTRUCTIVA
  62. 62. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Femenina, 45 años, síndrome doloroso abdominal agudo y sindrome febril Impresión Tomográfica. PIELONEFRITIS IZQUIERDA
  63. 63. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Femenina, 66 años, síndrome doloroso abdominal de la fosa iliaca derecha, con sospecha clínica de apendicitis aguda Impresión Tomográfica. PIELONEFRITIS DERECHA Scan:
  64. 64. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Femenina, 63 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico con sospecha clinica de apendicitis vs diverticulitis. Selección de imágenes axiales,mfases arterial y venosa, en fosa vesicualr donde se demuestra hidrocolecisto y el sitio de perforacion con aire linbre intrabdominal local/ focal y perdida en la definición de los epacios grasos peripiloricos. Correlación quirúrgica: PERFORACION ULCERA PILORICA. Impresión Tomográfica: COLECISTITIS CRÓNICA ALITIASICA AGUDIZADA.
  65. 65. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Femenina, 27 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico Impresión Tomográfica: ILEITIS TERMINAL
  66. 66. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Femenina, 27 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico Impresión Tomográfica: NEUMATOSIS PORTAL
  67. 67. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Femenina, 27 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico Impresión Tomográfica: NEUMATOSIS PORTAL
  68. 68. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Síndrome doloroso abdominal inespecífico Impresión Tomográfica: SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Signo del giro Signo de la fecalización del contenido intraluminal
  69. 69. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Síndrome doloroso abdominal inespecífico Impresión Tomográfica: SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, CON CAMBIOS POSTQUIRÚRGICOS Signo del giro
  70. 70. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Masculino, 49 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, Impresión Tomográfica. Scan:
  71. 71. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Masculino, 57 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, sospecha de litiasis renoureteral. Impresión Tomográfica: Disección de la arteria renal izquierda.
  72. 72. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Scan: Femenina, 37 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico Impresión Tomográfica: ABSCESO TUBOVARICO
  73. 73. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Masculino, 49 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico
  74. 74. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Masculino, 49 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, Impresión Tomográfica. FOCO NEUMONICO LATEROBASAL POSTERIOR IZQUIERDO. Scan:
  75. 75. SOSPECHA DIAGNÓSTICA INTERPRETACIÓN, 1 2 3 PROTOCOLO Tomografía computada en urgencias abdominales POSIBLE, PROBABLE, DEFINITIVAMENTE, EXCLUYENTE TIEMPO SEGUIMIENTO, EVALUACIÓN Postscan:
  76. 76. PROTOCOLO “VENTANAS” 1a Example text El aire libre intrabdominal es mejor demostrado, visualizado en las ventanas para evaluar pulmón, aplicadas en la evaluacion del contenido intrabdominal. La evaluación de lesiones parenquimatosas que pudiesen pasar desapercibidas sino se buscan intencionadamente y para ello es conveniente modificar los p a t r o n e s d e a t e n u a c i ó n , “ventanas” con las que se evalúa el contenido intrabdominal Tomografía computada en urgencias abdominales 1b Femenina, 27 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico Impresión Tomográfica: PIELONEFRITIS FOCAL DERECHA Postscan:
  77. 77. . Tomografía computada en urgencias abdominales Femenina, 72 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico Postscan: MODO CINE Impresión Tomográfica: VOLVULUS SIGMOIDEO
  78. 78. Tomografía computada en urgencias abdominales Femenina, 45 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico, statusPO cole por Lapa… Postscan: Impresión Tomográfica: ÚLCERA GÁSTRICA
  79. 79. Tomografía computada en urgencias abdominales Femenina, 65 años, síndrome doloroso abdominal inespecífico Postscan: Impresión Tomográfica: ÚLCERA GÁSTRICA COMPLICADA PERFORADA
  80. 80. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Análisis del estudio: ¤  Indicadores clínicos de un rendimiento (+) en estudio de TC: la edad; leucocitosis, y un diagnóstico específico preTC . ¤  Un estudio de TC con resultado (+) representa un factor predictivo para la hospitalización. ¤  Hasta en un 1/4 de los casos, el estudio de TC identifica diagnósticos clínicamente insospechados. Por lo tanto, se agrega información importante para el manejo del paciente, aún después de la evaluación clínica. Emergency department abdominal computed tomography for nontraumatic abdominal pain: Optimizing utilization. JACR 2006;3(11):860-6.
  81. 81. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Análisis del estudio NAM Report. Improving diagnosis in health care (2015). Available at: https://www.nap.edu/read/21794/chapter/1. Accessed 7 Mar 2015.
  82. 82. Tomografía computada en urgencias abdominales Allen B, Chatfield M, Burleson J, Thorwarth WT. Improving diagnosis in health care: perspectives from the American College of Radiology. Diagnosis (Berl). 2017 Sep 26;4(3):113-124. doi: 10.1515/dx-2017-0020. Análisis del estudio
  83. 83. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Análisis del estudio, por ejemplo.....en la evaluación de la TC en casos con sospecha de apendicitis aguda: 1.  No advertir al cirujano de la formación de absceso o plastrón apendicular 2.  No buscar focos múltiples 3.  No advertir los signos de peritonitis 4.  No advertir localizaciones atípicas del apéndice
  84. 84. Tomografía computada en urgencias abdominales Posts can
  85. 85. Tomografía computada en urgencias abdominales Posts can DEFINICIÓN QUIRÚRGICA Y PATOLÓGICA DE LA APENDICITIS EN CORRELACIÓN CON LOS GRADOS POR TC DE LA APENDICITIS AGUDA. GRADO DEFINICIÓN QUIRÚRGICA Y PATOLOGICA DEFINICIÓN TC SIGNOS EN TC 0 NORMAL NORMAL APÉNDICE CON LÍQUIDO >6mm o GAS, PARED DELGADA. 1 PROBABLE APENDICITIS PROBABLE APENDICITIS APÉNDICE CON LÍQUIDO, 6-8mm, SIN CAMBIOS PERIFERICOS 2 APENDICITIS APENDICITIS APÉNDICE CON LÍQUIDO 6mm o >, REFORZAMIENTO DE PARED. 3 APENDICITIS Y PERIAPENDICITIS APENDICITIS Y PERIAPENDICITIS APÉNDICE CON LÍQUIDO 6mm o >, CAMBIOS PERIFERICOS 4 GANGRENA O APENDICITIS HEMORRAGICA APENDICITIS CON RUPTURA. APÉNDICE CON LÍQUIDO 6mm o >, LIQUIDO PERIAPENDICULAR. 5 ABSCESO O MASA INFLAMATORIA APENDICITIS COMPLICADA ABSCESO O MASA INFLAMATORIA. Leite NP, Pereira JM, Cunha R et al. AJR 2005; 185:408-417
  86. 86. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Análisis del estudio, .....en la evaluación de la TC en casos de no encontrar entidades comunes, realizar una búsqueda sistemática de: A.  Grasa heterogénea, B.  Engrosamiento de la pared intestinal, C.  Distensión anormal de asas intestinales, D.  Líquido libre E.  Neumoperitoneo
  87. 87. Screen Shot 2018-11-28 at 6.40.23 PM Tomografía computada en urgencias abdominales Postscan: Síndrome de obstrucción intestinal Confirmar obstrucción en base a los hallazgos por TC, signos/ Sitio de transición/ Descartar Íleo Determinar el nivel Determinar la causa, sobretodo aquellas asociadas con un riesgo de compromiso vascular (Masa obstructiva, intususcepción con punto lider fijo, hernia interna y volvulus) Detectar signos tempranos de complicaciones potencialmente letales: Descartar estrangulación; hay o no Isquemia Manejo ¿médico o quirúrgico ? O'Malley RG, Al-Hawary MM, Kaza RK, Wasnik AP, Platt JF, Francis IR.MDCT findings in small bowel obstruction: implications of the cause and presence of complications on treatment decisions. Abdom Imaging. 2015;40(7):2248-62.
  88. 88. Tomografía computada en urgencias abdominales 1 NUEVAS TÉCNICAS, NUEVOS PROTOCOLOS, NUEVOS ABORDAJES La tomografía computarizada con energía dual (TCED, DECT en ingles) es uno de los campos más novedosos y atractivos en la radiología actual. Protocolos de baja dosis con los que se pueden realizar estudios diagnósticos con una dosis de radiación de 2-3 mSv que se emplean de forma generalizada en el diagnóstico del cólico renal y pueden utilizarse también en pacientes seleccionados con sospecha de apendicitis y diverticulitis aguda. 2 EXPLORA, GENERA, TRANFORMA Schwarz R, Bongers NM, Hinterleitner C, Ditt H, Nikolaou K, Fritz J, Bösmüller H. Frequency-selective non- linear blending for the computed tomography diagnosis of acute gangrenous cholecystitis: Pilot retrospective evaluation. Eur J Radiol 2018;5:114-120. Schneeweiss S, Esser M, Thaiss W, Bösmüller H, Ditt H, Nikolau K. Improved CT-detection of acute bowel ischemia using frequency selective non-linear image blending. Acta Radiologica Open 2017;6(7): 1–6 Murray N, Darras KE, Wakstra FE, Mohamed MF, McLaughlin PD, Nicolaou S. Dual-Energy CT in Evaluation of the Acute Abdomen. Radiographics 2019;39:264-286.
  89. 89. A RECORDAR 1 2 Siempre atento a los hallazgos, cualquier pista conducirá al diagnóstico correcto. Una vez que el paciente esta en la sala con usted, interrogue, analice y obre en consecuencia. Tomografía computada en urgencias abdominales Posts can: Tenga en mente el diagnóstico mas común: establezcalo o descartelo. SIEMPRE revisa la totalidad del contenido intrabdominal. A RECORDAR
  90. 90. 4 Tomografía computada en urgencias abdominales Posts can: LA TOMOGRAFIA COMPUTADA Modifica diagnósticos, mejora la certeza diagnóstica y condiciona decisiones en el manejo potencial del problema diagnóstico. 3 CONSIDERA Preparese para lo inesperado, detecte los hallazgos de importancia y siempre correlacione con los datos clínicos, apoyese en otros métodos radiológicos y/o de imagen, utilize protocolos ya establecidos que permitan obtener toda la información posible.
  91. 91. Tomografía computada en urgencias abdominales 5 CONSIDERA El punto decisivo en el abordaje y manejo del paciente con dolor abdominal agudo es cuando es necesario evaluarlo con estudios de imagen. La TC detecta muchas de las causas de dolor abdominal, es útil para el planeo del tratamiento, aumenta la confidencia del diagnóstico establecido por el médico tratante. 6 Eisenberg JD, Reisner AT, Binder WD, Zaheer A, Gunn ML, Linnau KF et al. Role of CT in the diagnosis of nonspecific abdominal pain: A multicenter analysis. AJR 2017;208:570-576. EXPLORA, GENERA, TRANFORMA
  92. 92. Tomografía computada en urgencias abdominales CONSIDERA Una práctica razonable sería hacer primero un ultrasonido y solo efectuar la TC cuando la sospecha clínica es alta y el ultrasonido no es concluyente/ es negativo, bien porque tiene limitaciones técnicas o bien porue no genera una respuesta a la pregunta clinica planteada por el médico tratante . Carreras-Aja M, Arrieta-Artieda I, Borruel-Nacenta S. La TCMD en el abdomen agudo. Radiología 2011;53(1):60-69. Laméris W, van Randen A, van Es H Wouter, van Heesewijk JPM, van Ramshorst B, Bouma WH et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009; 338 :b2431 7 EXPLORA, GENERA, TRANFORMA
  93. 93. Tomografía computada en urgencias abdominales CONSIDERA La TC justifica su costo-beneficio al: ser capaz de ofrecer diagnósticos alternativos, excluir patologías graves, diagnosticar patologias incidentales clinicamente relevantes, ayudar a planificar el tipo de cirugía mas apropiado, reducir laparatomias innecesarias, evitar ingreso hospitalarios, al disminuir el gasto sanitario, mejorar la calidad asistencial y la gestión hospitalaria. Carreras-Aja M, Arrieta-Artieda I, Borruel-Nacenta S. La TCMD en el abdomen agudo. Radiología 2011;53(1):60-69. 8 EXPLORA, GENERA, TRANFORMA
  94. 94. Tomografía computada en urgencias abdominales CONSIDERA Se han señalado factores que limitan la utilidad de la TC, tales como: 1.  El uso o no del contraste intravenoso, 2.  Cambios incipientes, iniciales, tempranos, 3.  Condiciones poco comunes, 4.  Hallazgos inespecíficos; pobre o nula c o m u n i c a c i ó n d e l e q u i p o m é d i c o multidisciplinario. EXPLORA, GENERA, TRANFORMA Chin JY, Goldstraw E, Lunnis P, Patel K. Evaluation of the utility of abdominal CT scan in the diagnosis,management, outcome and information given at discharge of patients with non-traumatic acute abdominal pain. BMJ 2012; 85: e596-e602. 9
  95. 95. Tomografía computada en urgencias abdominales CONSIDERA Es necesario generar un informe del estudio de TC que sea estandarizado y que de respuesta con claridad a la pregunta clínica que condiciono la realización del estudio; lo que implica el desarrolllo de léxico estandarizado que facilite el informe estandarizado; en inglés hay el RadLex (http://www.rsna.org/RadLex.aspx) de la RSNA, del que se han derivado plantillas de informe para más de 100 indicaciones, las podemos encontrar en http://www.radreport.org EXPLORA, GENERA, TRANFORMA 10
  96. 96. Tomografía computada en urgencias abdominales CONSIDERA El informe del estudio de TC deberá ser estandarizado y asi podrá disminuir la tasa de error, que ocurre del 25 al 35% según la literatura. 11 EXPLORA, GENERA, TRANFORMA Ng, C. S., & Palmer, C. R. (2010). Analysis of diagnostic confidence: Application to data from a prospective randomized controlled trial of CT for acute abdominal pain. Acta Radiologica, 51(4), 368–374. https://doi.org/10.3109/02841851003657335 Berlin L. Accuracy of diagnostic procedures: Has it improved over the past five decades? AJR 2007; 188:1173-8.
  97. 97. Example text This is an example text. Example text. Go ahead and replace it. This is an example text. Example text. Go ahead and replace it. This is an example text. Example text. Go ahead and replace it. GRACIAS, Gaspar Alberto Motta Ramirez, médico radiólogo, radbody2013@yahoo.com.mx

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