Este documento resume la neumonía complicada con derrame pleural paraneumónico y empiema. Describe la anatomía de la pleura, la fisiopatología del derrame pleural, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico con estudios de imagen y toracocentesis, y el tratamiento con antibióticos, fibrinolíticos y opciones quirúrgicas.

1. NEUMONIA COMPLICADA
LIC. MÉDICO CIRUJANO
VI SEMESTRE
NEUMOLOGIA
CATEDRÁTICO : Dr. Jaime Moreno Montañez
INTEGRANTES:
José Alberto Torrecillas
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA ESPAÑA
DE DURANGO

2. Neumonía complicada
Derrame Pleural Paraneumonico
> Empiema Pleural
Absceso
Pulmonar
Hidrotórax Neumotórax
Neumonía
Necrotizante
Sepsis

3. Membrana serosa, delgada, transparente de doble capa.
Pleura
Parietal
• Cubre las cavidades
pulmonares y se adhiere
a la pared torácica,
mediastino y diafragma.
Visceral
• Cubre estrechamente el
pulmón y se adhiere a
toda su superficie.
Reviste la cavidad torácica y encierra a los pulmones.
Cavidadpleural
Separa las 2
capas y
contiene el
liquido
pleural.
• Esto permite
que se
deslicen entre
si pero se
mantengan
juntas.
La cavidad pleural es un espacio potencial donde se puede acumular el líquido
seroso o exudado inflamatorio.
El término efusión pleural se emplea para describir una acumulación anómala
de líquido o exudado en la cavidad pleural.

4. • Composición normal
del liquido pleural
• Volumen
• 0.13-0.06 mL/kg
• Células totales
• 1,000-5,000
• Células mesoteliales
• 0-2%
• Macrófagos
• 64-80%
• Linfocitos
• 18-36%
• Índice CD4/CD8
• 0.6:1
• Proteínas
• 1-2 g/dL
• Albumina
• 50-70%
• Glucosa
• 0.6-0.8 g/L
• DHL
• < del 50% al plasma
• pH
• 7.6

5. Epidemiologia
En EUA, del millón de hospitalizaciones anuales por neumonía,
alrededor de 60,000 pacientes presentaran un empiema.
A pesar de los avances disponibles la incidencia de IP aumenta en todos los
países independientemente de su grado de desarrollo y grupos de edad.
La morbimortalidad de pacientes con neumonía
aumenta cuando desarrollan derrame pleural.
Riesgo relativo de muerte con NAC es
de 7.0 con derrame pleural bilateral.
Riesgo relativo de muerte con NAC de 3,4 con
derrame unilateral, de tamaño moderado o grande.

6. Etiología

7. Derrame pleural
Acumulación de liquido en el espacio pleural
mayor de lo normal (trasudado o exudado).
El liquido pleural es un ultrafiltrado
plasmático que procede de ambas hojas
pleurales.
Su volumen no supera los 5-15 ml en el
adulto normal.
Mecanismos que lo
desencadenan:
↑ de la presión
hidrostática.
↓ de la presión
oncotica.
↑ de la presión
negativa en el
espacio pleural.
↑ de la presión
intracapilar
pleural.
Alteración del
drenaje
linfático.

8. Derrame pleural
Derrame
paraneumonico
• Cualquier derrame asociado a una neumonía
bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias
(40%).
• Es la causa más frecuente de exudado
Derrame
paraneumonico no
complicado
• Derrame pleural que no ha precisado drenaje para
su resolución.
Derrame
paraneumonico
complicado
• Derrame que no se resuelve sin drenaje torácico.
• Muchos de estos derrames son empiemas, pero
algunos corresponden a líquido pleural de aspecto
no purulento.
Empiema
• Pus en el espacio pleural
• Empiema necessitatis. >
Se produce cuando hay un desequilibrio entre la
producción y reabsorción de líquido pleural

9. Derrame pleural paraneumónico y empiema. Clasificación de Light y correspondencia terapéutica

10. Derrame paraneumonico; fisiopatología
Exudativa (2-5 días)
• Inflamación inicial
• Quimiotaxis de neutrófilos
• ↑ de la permeabilidad vascular y pleural (citosinas)
Fibropurulenta (5-10 días)
• Inflamación continua y translocación bacteriana (citosinas)
• + cascada de coagulación
• Empiema (inicial)
• ↓ de la fibrinólisis
• ↑ del deposito de fibrina pleural y remodelado de fibrina
Organizativa (10-21 días)
• Acumulación de bacterias y
células inflamatorias de
• Quimiotaxis fibroblastos
• Fibrosis sobre ambas
superficies pleurales
Liquido
pleural
•Claro
•Leucocitos < 10,000/ml
•LDH < 1,000U/I
•Glucosa VN > 60mg/dl
•pH >7.3
Liquido pleural
•Gran cantidad de LP con muchos
leucocitos PMN, bacterias y detritos
celulares.
•Glucosa < 50mg/dL
•pH <7.2
•LDH >1,000 U/I
•Glucosa < 50mg/dL
•pH <7.2
•LDH >1,000 U/I
•Empiema
•Pus
Liquido pleural

11. Historia clínica
Inspección
•Abombamiento de hemitórax afectado.
•Desviación de esternón al lado opuesto.
•Disminucion de movilidad respiratoria.
Palpación
•Vibraciones abolidas
o disminuidas.
•Disminución de la
elasticidad.
Percusión
•Matidez intensa (hídrica).
•Linea de Damoiseau.
•Desplazamiento de la
zona mate.
Auscultación
•MV abolido
•Soplo pleural
•Frote pleural
Los pacientes con DP deben estudiarse de manera sistémica.
•Antecedentes de exposición a asbesto, medicamentos y existencia de otras enfermedades
previas o actuales (cardiopatías, tuberculosis, neoplasias o enfermedades de la colágena).
Exploración física (Completa con base primordialmente en el síndrome
pleuropulmonar definido).

12. Historia clínica
Integración
Variables
clínicas
Antecedentes
Exploración
física
Pruebas de
laboratorio y
gabinete
Permite elaborar un diagnostico pretoracocentesis y
solicitar estudios complementarios pertinentes.

13. Manifestaciones clínicas
MO aerobios
•Fiebre (+48hrs después de tx antibiótico)
•Taquipnea.
•Dolor torácico.
•Expectoración mucopurolenta.
•Leucocitosis.
•Dolor pleurítico.
•Disnea de esfuerzo o de reposo.
•Signos de dificultad respiratoria.
MO anaeróbicos (cuadros
mas subagudos)
•Febrícula (+7 días)
•Perdida de peso.
•Leucocitosis.
•Ligera anemia.
•Infecciones periodontales.
•Problemas neurológicos.
•Disfagia.

14. Diagnostico
Estudios de imagen
• Radiografía de tórax
• Ecografía de tórax
• TAC
Citometrí
a
hemática
Proteína
C
reactiva
Química
sanguínea
(proteína
s y LDH)
Hemocultiv
o
Pruebas para detección de
antígeno polisacárido
capsular de S. pneumoniae
Toracocentesi
s
Prueba de
tuberculina

15. Estudios de imagen
Radiografía de tórax
•Estudio inicial que se debe realizar en caso de sospecha de DPP.
•Permite visualizar derrame de 50-200mL
•Distribución
•Libre
•Loculado
•Típico y Atípico de cantidad variable.
•Subpulmonar
•Cisural
•Mediastinico

16. Estudios de imagen
Derrame paraneumónico derecho multiloculado

17. Estudios de imagen

18. Estudios de imagen

19. Estudios de imagen
Ecografía torácica
• Exploración mas útil en tx de DPP.
• Identificación de la localización adecuada para
una toracocentesis o colocación de drenaje
torácico.
• Identificación de tabicaciones del LP.
• Diferenciación entre LP y engrosamiento
pleural.
• Se observa DP libre de ecos (anecoico) con
bandas libres flotando dentro de un DP
anecoico, con septos lineales simples y con
tabicaciones complejas (Exudado).

21. Estudios de imagen
TAC
•Anormalidades del espacio pleural en
etapas tempranas.
•Con contraste refuerza el contorno de
las pleuras y mejora la visualización
área comprometida.
•Correlación de engrosamiento con la
presencia de pus.
•Alteraciones estructurales no
establecidas con el estado del LP.
•Signo de la fisura pleural (fistula
broncopleural).

23. Toracocentesis
La toracocentesis diagnostica y/o terapéutica
• Indicada en DPP con el fin de clasificar el agente etiológico.
• Distinguir derrames no complicados de los complicados.
• Escasas contraindicaciones, se valora:
• Diátesis hemorrágica.
• Enfermedad cutánea en el punto de entrada.
• Ventilación mecánica con presiones muy elevadas.
En adultos se
realiza la punción
pleural si el grosor
del derrame en la
rx en decúbito
lateral es > 10mm.
No hay una
información clara
sobre cuánto
puede extraerse en
la punción pleural
de forma segura.
En caso de
purulento, se
drena de manera
mas completa
con la ayuda un
drenaje.

24. Toracocentesis
Estudio y dx diferencial de un DPP son necesarios los siguientes estudios:
•Bioquímica
•pH
•Glucosa
•LDH
•Proteínas
•Recuento y formula celular
•Adenosindesaminasa >
•Amilasa >
•Colesterol
•Triglicéridos
•Microbiología
•Tinciones de Gram y Ziehl
•Cultivos aerobios y anaerobios
•Lowenstein
•Hongos
Los derrames paraneumónicos son exudados.

26. Tratamiento
Para un tratamiento adecuado de DPP es esencial el diagnostico en
estadios iniciales.
• Permite establecer la terapia adecuada y evitar complicaciones.
Algunos autores recomiendan solo el tratamiento antibiótico,
argumentando que incluso los derrames muy purulentos con
tabicaciones pueden resolverse sin drenaje.
• Esto conlleva una mayor estancia hospitalaria y mayor riesgo de complicaciones.

27. Tratamiento
Se basa en controlar
la infección con
antibiótico
apropiado.
Drenaje del
DPPC/Empiema
Uso de
fibrinoliticos.
Opciones
quirúrgicas
existentes.
Buena nutrición.
Profilaxis antitrombotica.
• Todos los pacientes ingresados
por neumonía y/o IP deberían
recibir profilaxis con heparinas
de bajo peso molecular, si no
están contraindicadas.

28. Tratamiento
Antibióticos
Se basa en
recomendaciones
microbiológicas y
riesgos específicos
de cada paciente.
Inicio empírico y precoz
ajustándolos al:
• Origen de la infección (NAC ,
NIH).
• Resultado de cultivos
• Actividad del antibiótico en el
LP56.
IP COMUNTARIA
• Amoxicilina-acido clavulanico (monoterapia)
• Cefalosporina de tercera generación y clindamicina/metronidazol.
• Quinolona + metronidazol/clindamicina (alergia a penicilina).
IP NOSOCOMIALES
• Staphylococcus aureus resistente a la meticilina es muy frecuente.
• La pauta empírica debería cubrir este MO y anaerobios.
• Vancomicina/linezolid
• Penicilinas anti-Pseudomonas
• Carbapenem
• Cefalosporinas de tercera generación asociados a metronidazol.
• No suelen utilizarse los macrolidos de forma rutinaria.
• DPP por Legionella o Mycoplasma pneumoniae suelen ser
autolimitados y raramente causan con empiema.
• No se aconseja la utilización de aminoglucosidos
• Por escasa penetración en el espacio pleural, ni existe evidencia que
recomienden el uso intrapleural de antibióticos.

29. Tratamiento
Fibrinolíticos
Estreptocinasa
250.000 U/día
Urocinasa
50.000 -
250.000 U/día
• Numerosos estudios refieren su uso local para DPPC/Empiemas.
• Disminuyendo la necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Tasa de resultados favorables oscila entre el 38-100% (según el estadio).
Tratamientos de 3 días y si no hay
respuesta aplicar tratamiento
quirúrgico
Se administran por el tubo de drenaje pleural diluidas con
50-100 ml de suero fisiológico
Reacciones alérgicas al preparado
Traumatismo
Infarto hemorrágico cerebral
Alteración de la coagulación
Trombopenia
Insuficiencia hepáticaEmbarazo
Cirugía mayor reciente
Fístula broncopleural

30. Tratamiento quirúrgico
Desbridamiento por toracoscopia
• Útil en fase fibropurulenta con
tabicaciones y adherencias.
• Ventaja sobre la toracotomía por menor
invasividad y menor dolor
postoperatorio.
• No es útil en la fase organizativa.
• Solo es posible en pacientes que toleren
la ventilación selectiva de un pulmón.

31. Tratamiento quirúrgico
Decorticación por toracotomía
• Se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se
drena todo el empiema del especio pleural.
• Toracotomía completa
• Indicada en fase aguda solo para controlar la infección
pleural si no se consigue por medidas mas conservadoras.
• No debe realizarse solo por la existencia de un
engrosamiento pleural, ya que usualmente este se resuelve
de manera espontanea en el curso de varios meses.
• En fase crónica permite retirar el tejido fibrótico que
ocasiona restricción funcional.
• Es muy eficaz con resolución del 90-95 % de los empiemas
Decorticación tardía
Decorticación clásica

32. ABSCESO PULMONAR
Necrosis del parénquima pulmonar con
cavitación como consecuencia de una
infección.
• Causa mas frecuente: broncoaspiracion
Factores de riesgo:
• Dismotilidad esofagica
• Convulsiones
• Cuadros neurológicos
• Enf. Periodontales
• Alcoholismo

33. CUADRO CLINICO
Tos
Esputo purulento
Dolor pleuritico
Fiebre
Hemoptisis
• EXAMEN FISICO
• Sibilancias
• Signos de consolidacion
• Fetidez del aliento
• Problemas dentales
• Cronicos: dedos hipocraticos u
osteoartropatia pulmonar
hipertrofica

34. DIAGNOSTICO
Rx torax
• 1 o 2 cavidades de pared gruesa
en zonas inferiores con nivel
hidroaereo
TAC
BH: leucocitosis, anemia
VSG >

35. DIAGNOSTICO
HC Rx torax
Cultivos
Fibrobroncoscopia
con lavado
broncoalveolar
Drenaje del
absceso pulmonar

36. TRATAMIENTO
Clindamicina 150-
300mg c/6h
Carbapenem
Betalactamicos+
inh b-lactamasas
Metronidazol
ATB durante 4-6
sem
Cirugia