1. ПСОРІАЗ
Доповідач
Крісман І.М. – лікар-дерматовенеролог
Медичного центру «Благомед»
м. Луцьк, 4 листопада 2014 р.
2. Псоріаз - вирок чи спосіб життя?
Щодня у світі з'являється безліч нової інформації
щодо етіології, а особливо лікування псоріазу. За цією
інформацією уважно стежать не тільки медики, а й
звичайно ж пацієнти, всі вірять що рано чи пізно ми
разом зможемо побороти цю хворобу.
Псоріаз – це хронічне генетично детерміноване
неінфекційне захворювання шкіри, що
характеризується появою загрубілих почервонілих
ділянок, вкритих сріблястими лусочками, а також
свербежем і болем в уражених місцях. Частота даного
захворювання у світі становить 2-3%, частіше хворіє
західний світ та люди кавказьких національностей.
Чоловіки та жінки хворіють однаково часто. Ризик
захворіти псоріазом підвищується у дітей хворих
батьків і їх нащадків. Захворювання розпочинається у
будь-якому віці, але початок у ранньому віці
супроводжується менш стабільним і більш важким
клінічним протіканням.
3. Кількість хворих на псоріаз в Україні зростає
Згідно з даними офіційної статистики, зареєстровано понад
90 тисяч таких хворих. Із року в рік чисельність вперше
виявлених хворих на псоріаз зростає. Спостерігається тенденція
до омолодження контингенту цих хворих – у дитячому та
підлітковому віці.
Псоріаз спричиняє зниження працездатності, аж до повної її
втрати. Загалом це захворювання спричиняє тяжкі морально-
психологічні страждання не тільки для хворих, а й для членів
їхніх родин, що відволікає їх від активного суспільного життя.
Сьогодні медики почали реєструвати псоріаз у немовлят до
року – з 6-9 місяців життя.
Особливістю перебігу псоріазу у дітей лікарі називають, те, що спеціалісти
часто не можуть розпізнати хворобу вчасно, і лікують її як дерматоз, затягуючи
процес. Говорячи про причини виникнення псоріазу, то вони й досі не вивчені, однак
доведено, що на розвиток хвороби значно впливає генетичний чинник. У світі
проведено багато досліджень, які свідчать, що 70% випадків – це “сімейний”
псоріаз.
Поширеність псоріазу в світі становить близько 3%, а отже реальна кількість
хворих в Україні – понад 1 млн., з них велика кількість - діти.
4. Псоріаз - хронічне неінфекційне захворювання шкіри з
генетичною схильністю. За частотою псоріаз посідає друге
місце після алергодерматозів у дітей і підлітків. За останні
роки констатовано тенденцію до збільшення кількості дітей
і підлітків з уперше зареєстрованим діагнозом псоріазу.
Тривалий хронічний перебіг, часті рецидиви, короткі
періоди ремісій, психоемоційна дезадаптація у
препубертатний і пубертатний періоди дозволяють
розглядати цю медичну проблему як соціальну.
Доволі часто перші клінічні прояви псоріазу
вже можна виявити навіть у перші 3 роки життя.
Псоріаз - це пожиттєвий стан, повністю вилікувати
його неможливо, але хворобу можливо і потрібно
контролювати, переконані медики. Незважаючи на
значні зусилля з боку як вітчизняних, так і
зарубіжних фахівців, проблема псоріазу
залишається далекою від повного розв`язання.
5. Перші згадки про псоріаз
Перші згадки про псоріаз були датовані 25 р. до н.е.- 45 р.н.е. Цельсом, але ще
раніше 460-375 роки до н.е. Гіппократ діагностував псоріаз, але називав його
“lopoi”. Гален (133-200 роки н.е.) був перший хто вжив слово “psoriasis” (“psora” з
грецької мови означає – свербіж). До кінця вісімнадцятого століття псоріаз вважали
однією з форм прокази (лепри), і у людей хворих на псоріаз була така сама страшна
доля, як і у прокаженних – їх спалювали на стовпі. Клінічні ознаки псоріазу, яким ми
знаємо його сьогодні, вперше описав Уїллан, на початку дев’ятнадцятого століття. У
1841 році австрійський вчений Гебра остаточно
відділив псоріаз від прокази.
В минулому, псоріаз розглядали тільки
як первинно проліферативне захворювання
шкіри. Сьогодні достатньо добре відомо, що
ключовим моментом патогенезу є порушення
Т-клітинної регуляції, зі зміщенням у сторону
запальної реакції з домінуванням Т-хелперів
1 типу. Щодо етіології псоріазу, то до тепер
однієї чіткої думки нема, але є декілька теорій:
вірусна, інфекційна, обмінна, імунна,
ендокринна, нейрогенна, генетична,
інтоксикаційна.
Серед етіологічних і патогенетичних факторів
псоріазу можна виділити такі що обумовлюють
схильність, і ті що провокують клінічні прояви.
6. Сьогодні з впевненістю можна сказати, що
основним фактором є генетична схильність. В
1951 році Штейнберг довів що діти, один з батьків
яких страждає псоріазом, у 4 рази частіше
хворіють, ніж діти здорових батьків. У 60%
паціентів хтось із рідні був хворий на псоріаз.
Концепція мультифакторної природи
захворювання обумовлює розвиток псоріазу, як
результат взаємодії генів і факторів зовнішнього
середовища. Генетичні фактори значно
домінуюють над факторами середовища. Разом з
тим вплив середовища занадто великий, щоб на
нього не звертати уваги.
Багато досліджень вказують на важливу етіологічну та патогенетичну роль у
виникненні псоріазу нервово-психічної травми. На даний момент у нікого не виникає
сумнівів, що провокуючий вплив на прояви псоріазу чи загострення його протікання
відбувається під впливом на організм надзвичайних подразників чи стресорів, до яких
належать: сильні емоції, інфекції, травми, інтоксикації та інше.
Провокуючі фактори зачасту відмічають самі пацієнти, не рідко вони вказують на
можливі причини виникнення захворювання чи його загострення.
7. Дуже важливим пусковим механізмом при
псоріазі є нервово-психічна травма, стрес,
фокальні інфекції (тонзиліт, холецистит, гайморит,
отит, карієс та інші), медикаменти (антибіотики (26
%): тетрацикліни, пеніциліни та інші; не стероїдні
протизапальні (15%): ібупрофен, індометацин та
інші; вітаміни групи В (15%); бета –блокатори
(13%)).
Виникнення і загострення псоріазу може бути внаслідок вживання алкоголю.
Алкогольна інтоксикація сприяє генералізації процесу, виникненню ускладнених
форм псоріазу, вкорочення періоду ремісії. Цей дерматоз виявлений у 0,7% людей, що
не вживають алкоголь, і у 5,3%- тих що вживають. Пристрасть пацієнта до алкоголю
обмежує можливості лікування.
8. Хоча не доведений чіткий зв'язок між
палінням і розвитком псоріазу, але в деяких
дослідженнях є асоціація між цими двома
явищами. Серед хворих псоріазом кількість
тих що палять становить 58,2%, а в
контрольній групі 43,5%. Серед жінок,
хворих псоріазом, курці становлять 40,3%, а
тих хто ніколи не палив 28%. Доведено, що
у жінок, що випалюють 1 пачку цигарок на
день, ризик виникнення псоріазу на 3,3 рази
вище, ніж у тих що не палять. Також
встановлено, що ризик виникнення псоріазу
більше у тих людей, що випалюють більш як 20 цигарок на день. Основним
патологічним процесом впливу тютюну на генез псоріазу є, ймовірно,порушення у
імунній системі, порушення мікроциркуляції в шкірі, послаблення антиоксидантного
захисту організму.
9. Перші прояви псоріазу
Перші прояви псоріазу можуть спостерігатись у
будь-якому віці- від 2-3 місяців до глибокої
старості, але найбільш часто (близько 65%) – у віці
21-40 років. У старших людей псоріаз нерідко
поєднується з гіпертонією, цукровим діабетом,
гастритом, атеросклерозом, неврозом, цирозом,
ожирінням, що має значний вплив на розвиток
псоріатичного процесу.
Клінічні прояви псоріазу різні. Висипання локалізуються у будь-якій ділянці
шкірного покриву, але частіше на розгинальних поверхнях кінцівок, особливо на
ліктях та колінах, а також на шкірі волосистої частини голови. Псоріаз
розпочинається з появи мілких, епідермальних рожево-червоних папул, що швидко
вкриваються сріблясто-білими лусочками, котрі легко лущаться. Папули
збільшуються у розмірах, і зливаються у бляшки різної величини та форми.
10. Залежно від клінічних особливостей виділяють декілька різновидів псоріазу.
Бляшковидний псоріаз - найпоширеніша форма хвороби, локалізований в
основному на ліктях, колінах і волосистій частині голови.
Псоріаз волосистої частини голови – дуже часто супроводжується свербежем.
Пустульозний псоріаз - характеризується появою на тілі гнійників (пустул), часто є
погіршення загального самопочуття та підвищення температури тіла.
Краплеподібний псоріаз – розвивається в основному у молодих людей та дітей,
найчастіше є наслідком інфекційного захворювання, представлений численними,
мілкими висипаннями, що вкриті лусочками.
Псоріаз шкірних складок вражає пахові складки, ділянку пахв та статевих органів.
Псоріаз нігтів характерним є симптом "наперстка", множинні точкові заглиблення
нігтя. Відмічається також потовщення вільного краю нігтьової пластинки, а інколи
виникають псоріатичні папули з жовтуватим відтінком – симптом "масляної плями".
Нігті уражаються близько у 7-10 % хворих, часто при важких формах, але інколи це
може бути єдиний прояв захворювання.
Псоріаз долонь та підошв – ця форма
досить важко піддається лікуванню,
висипання появляються тільки на долонях
та/або підошвах.
11. Псоріатична еритродермія –
найважча форма псоріазу,
уражається більше як 90% шкірного
покриву. Шкіра яскраво-червоного кольору,
набрякла, збільшені лімфатичні вузли,
відмічається відчуття стягнутості, свербіж.
При гострому розвитку хвороби погіршується
загальний стан, підвищується температура
тіла. Можливе випадіння волосся, типові для
псоріазу ознаки виражені слабко.
За даними різних авторів, псоріатична еритродермія розвивається у 1-4 % хворих, в
основному під впливом нераціонального лікування, стресу та надмірного вживання
алкоголю. Частіше хворіють старші люди.
Псоріатична артропатія - найбільш складна форма дерматозу, нерідко
поєднується з іншими важкими формами, зустрічається у 30% людей зі звичайним
псоріазом. Частіше хворіють чоловіки, ураження суглобів може передувати шкірним
проявам. Типові місця висипу коліна, лікті та суглоби стоп. Доведено що у 85%
паціентів з псоріатичною артропатією є ураження нігтів. Псоріатична артропатія
потребує лікування не тільки у дерматолога, а й у ревматолога, оскільки симптоми
схожі на ревматоїдний артрит.
12. Постановка діагнозу «псоріаз»
Для постановки діагнозу "псоріаз” дерматологу
достатньо ретельно зібраного анамнезу та клінічної
картини, інколи (у спірних випадках) потрібна біопсія,
HLA типування. При зішкрябуванні поверхні папул чи
бляшок виникають характерні прояви псоріазу -
псоріатичний феномен, до якого входить: стеаринова
пляма, термінальна плівка та крапкова кровотеча.
У протіканні псоріазу розрізняють три стадії:
- прогресування
- стаціонарну
- регресуючу
13. В стадію прогресу з'являється багато нових папул, особливо часто вони
з’являються на місцях травми шкіри- ізоморфна реакція, або "феномен Кьобнера".
Ізоморфна реакція зазвичай з'являється через 1-3 тижні після травматизації шкіри і не
залежить від природи ушкодження.
В стаціонарній стадії нові висипання не з’являються, ріст "старих"
припиняється. Феномен Кьобнера не спостерігається.
В стадії регресу елементи висипу бліднуть, розсмоктуються. На місці висипань
зачасту залишається гіпер або гіпопігментовані плями. На ліктях, колінах та інших
місцях можуть зберігатись довгий час так звані "чергові бляшки".
Для більшості хворих характерний сезонний перебіг псоріазу, загострення
відбувається у різну пору року. Виділяють зимову (осінь, зима), літню та змішану
форми захворювання, але цей поділ досить таки умовний.
Для псоріазу характерно рецидивуюче протікання.
Щорічні загострення спостерігаються у 64% хворих, два рази на рік - у 10%.
14. Лікування псоріазу
Нажаль, на сьогоднішній день ефективного і єдиного лікування псоріазу не існує.
Але існує достатньо методів лікування, що дозволяють контролювати хворобу-
досягти максимального часу ремісії і мінімального загострення. До кожного пацієнта
підхід повинен бути строго індивідуальний, і якщо для однієї людини певні ліки є
щось на зразок панацеї, то для іншого це отрута. І саме цим повинен керуватися
кожен лікар і паціент, не варто приймати всі ліки, які вам пропонує реклама, аптека чи
сусіди, основне правило для псоріазу: “Все лікування повинно бути поступовим і
індивідуальним’’. Не варто шукати панацеї, як тільки вона з’явиться про це буде знати
увесь світ.
Лікування псоріазу спрямоване на приглушення запальної реакції шкіри.
Лікування псоріазу призначається з урахуванням форми, стадії, поширеності процесу,
наявності супутніх захворювань, віку і статі хворого.
При легких проявах псоріазу в ряді випадків
достатньо призначення зовнішньої терапії у
вигляді саліцилової мазі, препаратів нафталана,
дьогтю, гормональних мазей. Важкі форми
псоріазу потребують комплексного лікування із
застосуванням препаратів різних груп,
фізіотерапевтичних методів терапії, зовнішніх
препаратів та ін
15. Лікування проводиться з урахуванням стадії псоріатичного процесу. Терапія
прогресуючої стадії псоріазу потребує особливої уваги та обережності. У цей період
призначаються гемодез , реосорбілакт внутрішньовенно 2-3 рази на тиждень, 30%-ий
розчин тіосульфату натрію внутрішньовенно, 10%-ий розчин глюконату кальцію по
10 мл, різні ентеросорбенти. При супутньому підвищення артеріального тиску
доцільно внутрішньом'язове введення 25%-ного розчину сірчанокислої магнезії.
Зовнішньо використовуються пом'якшують креми або 1-2% саліцилова мазь. На
прогресуючій стадії псоріазу для зовнішньої терапії протипоказано застосування
препаратів, що містять дьоготь, дратівливі і висококонцентровані препарати.
Фізіотерапевтичні процедури доцільно застосовувати після стихання запальних явищ.
На стадіях стабільного перебігу псоріазу можна застосовувати мазі з нафталаном,
дьогтем, саліцилової кислотою.
16. Одним з найбільш ефективних методів
лікування псоріазу визнана Пува-терапія або
фотохіміотерапія. Фотохіміотерапія - це
поєднане застосування ультрафіолетового
випромінювання (довжина хвилі від 320 до
420 нм) з прийомом всередину препаратів, що
підвищують чутливість до світла.
Застосування фотосенсибілізаторів засноване
на їхній здатності підвищувати чутливість
шкіри до ультрафіолетових променів і
стимулювати утворення шкірного пігменту -
меланіну. Дозу препаратів підбирають
індивідуально з урахуванням ваги хворого.
Процедури проводяться 3-4 рази на тиждень,
на курс призначають 20-25 сеансів. Пува-
терапія протипоказана при гострих
інфекційних захворюваннях, при загостренні
хронічних хвороб, серцево-судинної
декомпенсації, онкології, тяжкому цукровому
діабеті, тяжкому ураженні печінки і нирок.
17. Зовнішнє лікування псоріазу з метою усунення запалення, лущення, свербіння,
пом'якшення шкіри призначається всім хворим. З цією метою широко
застосовуються засоби, до складу яких входять саліцилова кислота, гормони.
Особливою популярністю користуються препарати, що містять гормони та
саліцилову кислоту (діпросалік, бетасалік у формі мазі, лосьйону; мазь лорінден А,
елоком, адвантан, латікорт, локоід та ін.) Креми призначаються за відсутності
вираженого запалення, при загостренні, при наявності висипань на обличчі;
лосьйони - при ураженнях волосяної частини голови; мазеві препарати при псоріазі
застосовуються найбільш часто, особливо на поверхню бляшок. Не слід
застосовувати засоби, що містять гормони, на тривалий час і на великі ділянки
шкіри.
Ефективним засобом є пірітіонат цинку (скін-кап), який випускається у вигляді
крему, аерозолю і шампунів.
18. Дайвонекс використовується у формі мазі і лосьйону.
Препарат нормалізує розвиток клітин. Найбільша
ефективність досягається при тривалому, багатотижневому
застосуванні у хворих. При важких формах псоріазу
показаний Дайвобет. Обгрунтовано етапне лікування
псоріазу, коли терапію починають із застосування Дайвобет,
потім призначають ступінчвсту терапію і надалі переходять
на лікування дайвонексом. Щоб уникнути розвитку
синдрому відміни перший і другий етапи повинні мати
однакову тривалість.
Ацітретін(неотигазон) - застосовується для лікування
важких форм псоріазу, звичайно призначається в дозі від 10
до 30 мг на добу - залежно від гостроти кожного процесу
(чим гостріший процес, тим менше доза ацітретіна).
Особливо ефективний препарат у поєднанні з Пува-терапією.
Під час прийому препарату необхідно контролювати
функцію печінки, концентрацію холестерину і тригліцеридів;
у дітей необхідно спостереження за показниками росту і
розвитку кісток. При призначенні ацітретіна жінкам
дітородного віку останні повинні використовувати надійні
контрацептивні методи протягом 4 тижнів до початку
лікування, під час лікування і протягом 2 років після його
закінчення (тератогенна дія препарату).
19. Метотрексат застосовується у разі агресивного
перебігу псоріазу, при артропатичній артропатії і наявності
протипоказань до інших методів лікування. Препарат дуже
токсичний. Застосовується під суворим контролем
показників крові, рівня білірубіну і трансаміназ у сироватці
крові.
Вчені, лікарі та паціенти покладають величезні надії на
імунобіологічні препарати- білки, що впливають на імунну
відповідь організму. Саме вони на даний момент є світлом в
кінці тунелю. Ці ліки впливають на клітини імунної системи,
через які розвивається псоріаз, вони корегують імунні
порушення і скорочують строки лікування. Особливу роль
сьогодні відіграють антагоністи фактору некрозу пухлин-
фузійні протеїни або моноклональні антитіла, інгібітори Т-
лімфоцитів, антагоністи та інгібітори протизапальних
цитокінів. В основному такі препарати використовуються
при середньотяжкій і тяжкій формах псоріазу. В Україні
зареєстровані наступні імунобіологічні препарати:
інфліксимаб, адалімумаб.
При важких, стійких до лікування і інвалідизуючих
формах псоріазу показаний інфліксімаб (ремікейд). Препарат
випускається у флаконах по 20 мл, що містять 100 мг
порошку.
20. Прогоноз
Псоріаз має хвилеподібний перебіг з
періодами стихання і загострення.
Загострення псоріазу частіше бувають восени
і взимку (осінньо-зимова форма), рідше -
влітку (літня форма). Прогноз для хворих
поширеним псоріаз сприятливий, при важких
формах псоріазу (пустульозний,
артропатичний, еритродермія) можлива
інвалідизація.
Вагітність може надати непередбачуваний
вплив на перебіг псоріазу. При вагітності слід
уникати застосування мазей, що містять
дьоготь або гормони, а також системної
терапії.
З псоріазом можна і треба боротися, він не є ні карою, ні вироком, це зміна
способу життя. Як тільки Вам вдасться полюбити себе, своє тіло та шкіру Ви
навчитесь контролювати це захворювання.
