Guia catetr vesical

DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CUSCO
DIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA

PREVENCION Y CONTROL DE LAS
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

GUIA PARA LA PREVENCION
DE INFECCIONES ASOCIADAS A
CATETER VESICAL

CUSCO, ENERO 2006

PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA

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Guía técnica dirigida a los profesionales de
la Salud de los hospitales del Cusco, que
necesiten información científica actualizada
para ejercer un conciente accionar de
injerencia plena en el propósito de controlar
y/o prevenir las infecciones que se generan
en nuestros hospitales.

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Dr. Hector Danilo Villavicencio Muñoz
Director Regional de Salud Cusco

Dra. Marina Ochoa Linares
Directora de Epidemiólogia

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GUIA PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
HOSPITALARIO

REDACCION

Javier Fernández Gómez
Medico Infectologo, Dirección de Salud del Cusco
Marina Ochoa Linares
Medico Epidemióloga, Dirección de Salud del Cusco
Pablo Grajeda Ancca
Medico Epidemiólogo, Dirección de Salud del Cusco
Edson Guzmán Calderón
Medico, Dirección de Salud del Cusco
Marielena Lugo Espinoza
Responsable de la Vigilancia de Infecc. Intrahosp HAD Cusco
Jesús Gonzáles Zarate
Jefe de la Unidad de Epidemiologia Hospital A. Lorena

DISEÑO

Edgar Waldo Capcha Salcedo
Responsable de Notificación Epidemiológica

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ÍNDICE

Pagina.

I. Introducción. 7
II. Epidemiología. 7
III. Sistema de Catéter. 7
a. Sistema abierto. 7
b. Sistema cerrado. 7
IV. Factores de riesgo. 7
a. Factores intrínsecos. 7
b. Factores extrínsecos. 8
V. Patogenia. 8
VI. Etiología. 8
VII. Indicaciones. 9
VIII. Contraindicaciones. 9
IX. Complicaciones. 9
X. Duración de cateterismo. 9
a. Corto Tiempo. 9
b. Largo tiempo. 10
c. Intermitente. 10
XI. Diagnostico. 10
a. Para mayores de 24 meses de edad. 10
b. Para menores de 24 meses de edad. 10
XII. Medidas de Prevención de ITU. 12
a. Medidas Comprobadas. 12
b. Medidas no comprobadas. 12
c. Medidas comprobadamente infectivas. 12
XIII. Recomendaciones para manejo de Catéter Vesical. 12
XIV. Procedimiento de uso de sondas vesicales. 15
XV. Cuidados del paciente con sonda vesical permanente. 16
XVI. Retiro de la sonda vesical. 16
XVII. Bibliografía. 17

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GUIAS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE ASOCIADAS A CATETER
VESICAL
CUSCO- PERU

I. INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario es una de las complicaciones más frecuentes, siendo
responsable de más del 40 % del total de infecciones adquiridas en los hospitales. (1)
Cerca del 60 a 80 % se genera por instrumentación del tracto urinario, principalmente
por cateterismo urinario con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Se estima que el 10%
de los pacientes ingresados utilizaran este dispositivo en algún momento de su
internacion y de ellos un 10 % sufrirán una infección urinaria motivando la
prolongación de la estadía hospitalaria calculada en 1 a 4 días. (2).
Aunque no todas las infecciones del tracto urinario asociados a catéter pueden ser
prevenidas, se asume que la aplicación de una estrategia higiénico sanitarias
contribuiría en disminuir en 30% estas complicaciones.

II. EPIDEMIOLOGIA

El riesgo adquirido para una infección urinaria depende del método y duración de
cateterizacion vesical, calidad del cuidado del catéter y susceptibilidad del huésped. Las
tasas de infección reportadas varían considerablemente, con rangos de 1 a 5 % después
de un simple cateterizacion. (3). En tanto, es importante resaltar que la incidencia de
bacteriuria por día de cateterizacion es de 3 a 10%. (3)(4)

III. SISTEMAS DE CATETER

a. Sistema Abierto

b. Sistema cerrado

Con respecto a la ocurrencia de bacteriuria de acuerdo al sistema utilizado se tiene que
en caso del sistema abierto este ocurre al 4to día de su uso en prácticamente todos los
pacientes mientras que en el sistema cerrado esta se presentara en la totalidad de los
casos alrededor del mes de su uso. (5)(6) Por tanto se concluye que el uso de catéter
urinario con sistema cerrado retarda el surgimiento de bacteriuria en vista que la
duración de la cateterizacion representa un factor de riesgo para su desarrollo.

IV. FACTORES DE RIESGO

a. Factores intrínsecos.
Edad avanzada
Sexo femenino
Enfermedad patológica de base como diabetes mellitus, insuficiencia renal,
inmunodepresión, malformaciones, etc.
Alteración en los mecanismos de defensa como: flora peri-uretral habitual, ph
urinario, inmunidad humoral, mucosa intacta, vaciado vesical.

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b. Factores extrínsecos.
Cateterismo vesical
Uso no justificado de catéter
Duración del cateterismo
Fallas en el cuidado del catéter
Cistoscopia
Cirugía urológica
Uso de antibióticos

Entre los factores de riesgo asociados a bacteriuria relacionada a cateterizacion urinaria
según estudios de Garibaldi la colonización del meato urinario con bacterias
potencialmente patógenas se considera como el de mayor importancia. (7)
Un dato de importancia es que los pacientes pueden permanecer con riesgo de
bacteriuria por lo menos 24 hrs. después de la remoción del catéter.

V. PATOGENIA

En la patogenia de la bacteriuria relacionada a cateterismo urinario se observa que los
microorganismos implicados se originan en la microbiota del paciente los que invaden
el tracto urinario vía ascendente. Por otro lado, existen situaciones diversas en que es
posible identificar microorganismos de diversas fuentes como gérmenes exógenos de
otros pacientes, del ambiente hospitalario o de otros profesionales de la salud, etc.(8)

Una vez instalado el catéter urinario con sistema cerrado, existen dos vías posibles que
los microorganismos alcancen las vías urinarias para ocasionar bacteriuria.

Vía intraluminal o migración retrograda: Ocurre a partir de dos sitios clásicos de
contaminación, entre la unión del catéter- tubo colector y orificio de drenaje de la
bolsa colectora.
Vía Extraluminal o perisonda: En esta situación, el espacio que existe entre la
superficie externa del catéter y la mucosa uretral posibilita a los
microorganismos alcancen la vejiga, ocasionando bacteriuria. Esta es la vía mas
frecuente (9)

VI. ETIOLOGÍA

Las infecciones asociadas a catéter urinario son causados por una variedad de
patógenos que incluyen Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus,
Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, y Candida. Muchos de estos microorganismos son
parte de la flora intestinal endógena del paciente, pero además pueden ser adquiridos
por contaminación cruzada de otros pacientes, del personal del hospital o por
exposición a soluciones contaminadas o equipos no estériles (10)(11).
Los patógenos como Serratia Marcescens y Pseudomona Cepacia tienen especial
significancia epidemiológica. Estos microorganismos comúnmente no residen en el
tracto gastrointestinal, su aislamiento de pacientes cateterizados sugieren la adquisición
desde una fuente exógena (12)(13)

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Los pacientes en tratamiento antibiótico tienen especial riesgo de infectarse por
microorganismos multiresistentes, entre los que se identifican a Pseudomona
aeruginosa, Serratia marcenses, Providencia stuartii, Saphilococcus coagulasa negativo,
candida albicans.
Es importante resaltar que los agentes etiológicos de las infecciones urinarias
nosocomiales varían de acuerdo a las regiones, entre hospitales y entre unidades de
atención dentro de un mismo centro hospitalario

VII. INDICACIONES

Una de las más importantes medidas de control de las infecciones urinarias es limitar el
uso de catéter urinario a pacientes cuidadosamente seleccionados y si esta es
estrictamente necesaria limitar el tiempo de permanencia. La cateterizacion urinaria esta
indicada en:

Obstrucción del tracto urinario
Vejiga neurogenica, disfunción urinaria o retención urinaria
Cirugía urológica o cirugía en estructuras contiguas
Control estricto de diuresis en pacientes críticamente enfermos

VIII. CONTRAINDICACIONES

Incontinencia urinaria: utilización prioritaria de reeducación vesical, colectores,
pañales.
Prostatitis aguda.
Lesiones uretrales (estenosis, fístulas).
Traumatismos uretrales (doble vía, etc.).

IX. COMPLICACIONES

Las infecciones asociadas a catéter urinario, en pacientes en buen estado, son
generalmente asintomaticas y de evolución favorable que se resuelven en la mayoría de
los casos con la remoción del catéter. En pacientes en alto riesgo la infección persiste y
genera diversas complicaciones entre los que se señalan: (14)(15)(16)

Prostatitis
Epididimitis
Cistitis
Pielonefritis
Abscesos Uretrales
Bacteriemia

X. DURACIÓN DE CATETERISMO

a. Corto Tiempo:
Duración menor de 30 días
Se emplea en pacientes hospitalizados de patología aguda
No se aconseja antibiótico profilaxis de rutina
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Puede usarse colectores o pañales hidrófugos previos al retiro del catéter.
Brindar antibióticos en bacteriuria sintomática o si el urocultivo es positivo a
la semana de retiro del catéter.

b. Largo tiempo :
Duración mayor de 30 días
Uso en pacientes crónicos que hacen retenciones urinarias frecuentes.
Evitar la aparición de complicaciones(lo mas frecuente es obstrucción de la
sonda)
Brindar antibióticos en bacteriuria sintomática, previo urocultivo y cambio de
sistema.

c. Intermitente
Duración cada 6 a 8 horas
Uso habitual en el mantenimiento de la vejiga neurogenica.
Ocasiona menor incidencia de infecciones, litiasis e insuficiencia renal pero
mayor número de uretritis, falsas vías y lesiones de mucosa uretral.

XI. DIAGNOSTICO

Actualmente se aceptan en forma general, en los EEUU y Europa así como en América
Latina, para fines de vigilancia epidemiológica de las infecciones hospitalarias, las
definiciones originadas en el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y
el Sistema de Vigilancia de Infecciones nosocomiales (NNISS) de los Estados Unidos
(17). Este sistema considera la bacteriuria sintomática clasificarlos en dos grupos a
saber:

a) Para pacientes mayores de 24 meses de edad:

Se considera ITU sintomática si el paciente cumple con los criterios de las categorías A o
B. La definición A incluye los criterios clásicos y más reconocidos de ITU.

Definición A

A1. Por lo menos uno de los siguientes síntomas:
Fiebre (T> 38°C).
Disuria.
Frecuencia urinaria.
Dolor suprapúbico.

MAS
A2. Urocultivo positivo: 105 UFC/ml.

Definición B
Dos síntomas de la categoría A1.

MAS
Uno de los siguientes:
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Piuria (10PMN/ml o 3 leucocitos / campo de 400x en orina no centrifugada).
Gram. positivo en orina.
2 urocultivos positivos al mismo germen con 102 UFC/ml.
<10 5 UFC/ml si el paciente recibe un antibiótico.
Diagnóstico médico.
Tratamiento instituido ante sospecha clinica.

b) Para pacientes menores de 24 meses de edad:

Se considera que el paciente presenta ITU sintomática si cumple con los criterios de las
definiciones A o B.

Definición A

A1. Por lo menos uno de los siguientes síntomas:
Fiebre (T> 38°C).
Hipotermia (T<35°C).
Apnea.
Bradicardia.
Letargia.
Vômitos.

MAS
A2. Urocultivo positivo: 105 UFC/ml.

Definición B
Dos síntomas de la categoría A1.

MAS
Uno de los siguientes:
Piuria
Gram. positivo en orina
2 urocultivos positivos al mismo germen con 102 UFC/ml
<105 UFC/ml si el paciente recibe un antibiótico
Diagnóstico médico
Tratamiento instituido con la sospecha

Comentarios:
No se aceptan como válidos los cultivos positivos de catéteres.
Los cultivos de orina deben ser obtenidos usando técnicas aceptadas;
cateterización o chorro medio de orina obtenido al acecho.
El urocultivo en lactantes y niños más pequeños no debe ser obtenido con
colector de orina sino a través de punción suprapúbica o cateterización vesical.

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XII. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE ITU

a. Medidas comprobadas

La instalación y mantención de catéteres debe ser realizada por personal
capacitado.
Uso de cateterización sólo si es necesario y por el mínimo tiempo posible.
Uso de técnica aséptica en todos los procedimientos.
Fijación apropiada del catéter para evitar su desplazamiento.
Uso y mantención del circuito cerrado del sistema de drenaje urinario.
Mantención permanente del flujo urinario sin obstrucciones.

b. Medidas no comprobadas:

Cateterización intermitente como alternativa a la cateterización prolongada en
pacientes hospitalizados.
Cateterización suprapúbica como alternativa a la cateterización uretral
prolongada.
Uso de antiséptico tópico alrededor del meato.
Cambio rutinario de catéteres en períodos establecidos en ausencia de otra
indicación.
Irrigación vesical con antisépticos.
Separación de pacientes cateterizados con infección urinaria de los pacientes
con catéter urinario sin infección.
Uso de sondas siliconadas.
Uso de soluciones antisépticas en bolsa recolectora.
Uso de válvulas antirreflujo en el circuito.

c. Medidas comprobadamente inefectivas:

Desinfección terminal de las salas con pacientes infectados.
Realización de cultivos bacteriológicos de orina rutinarios en pacientes sin
sintomatología de infección.
Profilaxis antimicrobiana.

XIII. RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE CATETER VESICAL

Personal
El personal del hospital que coloca y maneja los catéteres urinarios debe tener
entrenamiento periódico de la técnica correcta de inserción y mantenimiento; y
de las complicaciones de la infección urinaria.
Catéter urinario
El catéter urinario se debe colocar por indicación médica y no debe permanecer
colocado más tiempo del necesario. Nunca debe ser usado para comodidad del
personal.
Lavado de manos

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El lavado de manos se debe practicar antes y después de manipular el catéter o
cualquier parte del sistema urinario.
Inserción del catéter urinario
La sonda vesical debe ser colocada con técnica aséptica y equipo estéril (guantes
estériles, campo estéril, antisépticos y lubricantes estériles).

La higiene perineal debe practicarse con soluciones antisépticas.
Si se utilizan lubricantes en la colocación de la sonda vesical, estos deben estar
estériles y proveerse en forma de unidosis. .

Utilizar un catéter que sea apropiado al tamaño del meato urinario, para evitar el
trauma del mismo.

Una vez colocado el catéter vesical, este debe ser asegurado (fijado) para prevenir
los movimientos y la tracción uretral.

Uso de guantes
Para evitar tener contacto con la orina, el operador debe usar guantes no
estériles. Remover después de usarlos y lavarse nuevamente las manos.

Ubicación del paciente cateterizados
Para minimizar los riesgos de infección cruzada, se recomienda ubicar a los
pacientes sondeados (con infección urinaria) en lugar alejado de los no
infectados, es decir en camas no adyacentes. Lo ideal es ubicarlos en habitaciones
diferentes.

Sistema de drenaje estéril y cerrado
Se debe mantener un sistema de válvula de drenaje continuo y cerrado. El
sistema elegido debe contar con tubo de vaciado seguro, no tener pérdidas y ser
de fácil manejo.

El tubo de drenaje no debe desconectarse del catéter urinario.

Si se produce una ruptura en la técnica de asepsia, como puede ser la
desconexión del tubo de drenaje, éste debe ser reemplazado usando técnica
aséptica.

Desinfectar los sitios de unión catéter vesical / tubuladura cada vez que su
desconexión sea necesaria. Para volver a conectarlos usar estricta técnica
aséptica.

Si se desconecta la unión catéter vesical / tubuladura, no obturar la primera con
tapones, ampollas, etc. debido al riesgo de contaminación.

Irrigación
La irrigación sólo puede utilizarse para prevenir la obstrucción cuando el
paciente ha sido sometido a cirugías urológicas o situaciones especiales que así lo
requieran. La indicación y manejo de la misma debe efectuarse siguiendo
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estrictamente las indicaciones del especialista. En estos casos, para prevenir la
obstrucción se utilizará la irrigación continua cerrada.
No debe utilizarse la irrigación de la vejiga con antibióticos como medida de
prevención de la infección urinaria.
Desinfectar la unión de la sonda vesical con el tubo de drenaje cuando deba
desconectarse para practicar irrigación continua.

La persona que realiza irrigación vesical debe usar técnica aséptica y materiales
de uso único.

Obviando las circunstancias especiales mencionadas, cuando el catéter urinario o
la sonda vesical se obstruyan, debe procederse al cambio de todo el sistema.

No debe realizarse el recambio del CV a intervalos fijos.

Obtención de muestras
Cuando se proceda a tomar una muestra de orina para urocultivo en un paciente
con CV tipo “Foley”, se debe desinfectar la porción proximal de la sonda (antes
de la unión sonda vesical / tubuladura) y punzar con aguja y jeringa estéril. La
muestra se toma por aspiración. También puede tomarse por punción
suprapúbica. La toma de muestras de orina para urocultivo por punción
suprapúbica se usará siempre y cuando no existan contraindicaciones anatómicas
para ello. (cirugías abdominales, anticoagulación).

En aquellos pacientes en los cuáles se busque candidiasis sistémica o presente
candidiasis perineal o cutánea, el método de recolección de orina para
UROCULTIVO es la PUNCION SUPRAPUBICA.

Cuando se proceda a tomar una muestra de orina para otros estudios no
microbiológicos, se puede obtener directamente de la bolsa de drenaje, cuidando
de no contaminar la punta de la válvula de drenaje.

Cuidado del meato urinario
La limpieza del meato urinario se debe realizar con agua y jabón o con
soluciones antisépticas tantas veces como sea necesario.

Monitoreo bacteriológico
No se recomienda realizar monitoreo bacteriológico para el seguimiento de los
pacientes sondeados, ni como medida de control de infecciones.
Flujo urinario
Mantener sin obstrucciones el flujo urinario (acodaduras de la tubuladura).
Ocasionalmente puede ser necesaria la obstrucción temporal, por ejemplo
cuando se recolecta una muestra para urocultivo o con otro propósito médico.

Asegurar el libre flujo de orina
El catéter vesical y la tubuladura deben estar libres de dobleces y acodaduras.

La bolsa colectora debe mantenerse por debajo del nivel de la vejiga.
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Vaciar regularmente la bolsa colectora usando recipientes exclusivos para cada
paciente (el extremo distal de drenaje de la bolsa colectora no debe contactar con
el recipiente de recolección que no está estéril).

XIV. PROCEDIMIENTO DE USO DE SONDAS VESICALES

Material necesario:
Sonda vesical estéril, tipo Foley o de silicona (cateterismo vesical continuo o
permanente), del tamaño adecuado. Neonatología utilizará sondas K 30 o
similar.
Xylocaína jalea estéril o lubricante estéril
Jeringa de 5 cc. o 10 cc. Estéril
Ampolla de agua destilada estéril
Bolsa colectora. (Tamaño adaptado al paciente: adulto, pediátrico o neonatal)
Un par de guantes estériles
Compresa fenestrada estéril
Gasas estériles (varios paquetes)

Elementos para la Higiene PERINEAL

Recipiente con agua limpia y tibia
Chata, riñonera o cubeta. (Según la edad del paciente o su estado general)
Solución jabonosa antiséptica (es recomendable iodopovidona jabonosa)
Solución antiséptica tópica (es recomendable iodopovidona al 10 %)
Toallas limpias o gasas grandes limpias

Procedimiento
Lavado de manos según norma
Explicar al paciente y familia, el procedimiento a realizar y en lo posible contar
con su colaboración
Higiene perineal con agua tibia y solución jabonosa antiséptica
En las MUJERES o NIÑAS el lavado se realizará en una sola dirección, de arriba
hacia abajo, dos o tres veces, desechando la gasa o apósito en cada pasada.
En los VARONES o NIÑOS llevar hacia atrás el prepucio para eliminar las
secreciones acumuladas entre el mismo y el glande.
Enjuagar bien con agua tibia y secar con toallas limpias.
Limpiar el área periuretral suavemente con solución antiséptica y gasas estériles
Lavado de manos antiséptico según norma.
Colocarse guantes estériles y cubrir la zona genital con una compresa fenestrada
estéril o con dos apósitos o gasas grandes estériles
Tomar la sonda vesical y probar el balón. Lubricar el extremo proximal con
lubricante estéril.
En las MUJERES o NIÑAS: con una mano separar los labios menores para
visualizar el meato urinario.
En los VARONES o NIÑOS: con una mano retirar el prepucio sujetando suave
pero firmemente el pene, elevándolo perpendicularmente al cuerpo del paciente.

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Proceder a insertar la sonda. Al fluir la orina, insuflar el balón con la cantidad de
3 a 5 cc. de agua estéril indicada en la sonda.
Retirar la compresa fenestrada que cubría la zona perineal y conectar la sonda
con la tubuladura de la bolsa colectora.
Fijar la sonda vesical
Desechar todos los materiales descartables en bolsas plásticas

XV. CUIDADOS DEl PACIENTE CON SONDA VESICAL PERMANENTE

Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda.
Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la
misma para evitar tirones.
Lavar la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, según técnica
aséptica.
Indicar al enfermo que mantenga la bolsa del drenaje por debajo del nivel de la
vejiga, para prevenir infecciones por reflujo.
Evitar desconexiones de la sonda innecesarias siempre que se puedan utilizar
sistemas cerrados de drenaje.
Excepto que este contraindicado (pacientes con falla renal o cardiaca) estimular
el aporte de líquidos de dos a tres litros por día, para aumentar el flujo urinario y
evitar el riesgo de infección.
Limpieza de la zona perineal exhaustivamente cada 12 horas.
Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de la temperatura,
escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o mal oliente, hematuria).
Valorar la aparición de infección uretral, comprobando que no hay secreción
alrededor de la sonda, en caso de que ésta existiera, tomar una muestra para
cultivo.
Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de drenaje de la
sonda, nunca en el catéter.
Los cambios de sonda vesical permanente están indicados cuando:
La obstrucción de la sonda no se pueda permeabilizar.
Por roturas de la misma.
Cuando lo aconseje la duración máxima de la sonda.

XVI. RETIRO DE LA SONDA VESICAL

Explicar al paciente el procedimiento que vamos a realizar, asegurándole que no
es doloroso, sino ligeramente molesto.
Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del balón.
Retirar la sonda suavemente y si el paciente es autónomo indicarle su limpieza o
prodecer a su aseo en caso de pacientes críticos.
Anotar la diuresis existente en la bolsa de drenaje, las características de la misma,
así como la hora en que se procede al retiro.
Controlar las micciones tras el retiro de la sonda por si apareciera alguna
alteración.

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XVII. BIBLIOGRAFÍA

1. Center for Disease Control. National Nosocomial Infections Study Report,
Atlanta: Center for Disease Control, November 1979: 2-14.

2. Wong, E. Hooton ,T. Departament of health and human service. Public health
Service. CDC. USA Publication date: 02/01/1981
3. Turck M, Goffe B, Petersdorf RG. The urethral catheters and urinary tract
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4. Desforgues J. Management of urinary tract infections in adult. New Engl J. Med
1993; 28 (18). 328-333

5. Kass EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am
Physicians 1956;69:56-63.

6. Kass EH, Schneiderman LJ. Entry of bacteria into the urinary tract of patients
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7. Garibaldi RA, Burke JP, Britt MR. Meatal colonization and catheter-associated
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8. Daikufu R, Stamm, WE. Association of rectal and urethral colonization with
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9. Garibaldi RA. Hospital.-acquired urinary tract infectiona: epidemiology and
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10. Selden R, Lee S, Wang WLL, et al. Nosocomial Klebsiella infections: intestinal
colonization as a reservoir. Ann Intern Med 1971;74:657-64.

11. McLeod JW. The hospital urine bottle and bedpan as reservoirs of infection by
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12. Maki DG, Hennekens CH, Bennett JV, et al. Nosocomial urinary tract infection
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resistant Proteus rettgeri. Report of an epidemic. Am J Epidemiol 1976; 104:278-
86.

14. Kunin CM. Detection, prevention, and management of urinary tract infections.
3rd ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1979.

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15. Steere AC, Stamm WE, Martin SM, Bennett JV. Gram-negative rod bacteremia.
In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital infections. Boston: Little, Brown and
Company. 1979:507-18.

16. Kreger BE, Craven DE. McCabe WR. Gram-negative bacteremia IV. Re-
evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med
1980,68:344-55.

17. Garner JS, Jarvis WR.CDC definitions for nosocomial infections.,1988.Am J Infect.
Control,1988;16:128-40.

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