2. Анатомо-фізіологічні
особливості будови печінки
Печінка (hepar) – найбільший орган людського
організму. Маса - 1200-1800 г. Розташована печінка
поперек верхнього відділу черевної порожнини.
3. Cхема сегментарної будови печінки
Ліва частка печінки включає:
• латеральний сектор (ІІ сегмент);
• парамедіальний сектор (ІІІ і IV сегменти).
Права частка печінки включає:
• парамедіальний сектор (V і VІІІ сегменти);
• латеральний сектор (VI і VII сегменти);
• дорсальний сектор (I сегмент (хвостата частка
печінки)).
4. Хірургічні захворювання печінки
• травматичні ушкодження печінки;
• доброякісні і злоякісні пухлини печінки;
• абсцеси печінки;
• справжні і несправжні кісти печінки.
Всі пухлини печінки поділяють на дві групи:
• доброякісні;
• злоякісні.
Як окрему складову хірургічної тактики
виділяють:
• трансплантацію і резекцію печінки.
5. Портальна гіпертензія
Під терміном «портальна гіпертензія»
доцільно розуміти сукупність патологічних
процесів, що відбуваються в організмі
внаслідок високого тиску у системі ворітної
вени.
Ворітна вена (v. portae) утворюється
шляхом злиття двох великих вен: селезінкової
та верхньої брижової, рідше трьох –
селезінкової, верхньої та нижньої брижових
(рис. 1).
За нормальних умов тиск у ворітній вені
коливається в межах 80-110 мм водн.ст.
Портальна гіпертензія може виникнути в
результаті різних патологічних процесів,
які призводять до порушення відтоку крові
по системі ворітної вени.
6. Рис. 1. Схема формування v. portae:
1 – v. portae;
2 – v lienalis;
3 – v. mesenterica inferior;
4 – v. mesenterica superior.
7. Найбільш важливі коллатералі між ворітною веною і
системою порожнистої вены: в ділянці кардії (1), пупка
(2), прямої кишки (3), нирок (4) (по И. Літтманну, 1970)
9. Цирози печінки
Цироз печінки – прогресуюче ураження паренхіми
і строми печінки з дистрофією гепатоцитів,
вузловою регенерацією печінки, дифузним
розвитком сполучної тканини, дифузною
перебудовою паренхіми, а також судин печінки.
Етіологічні чинники цирозу печінки:
1. Вірусний гепатит.
2. Алкоголізм.
3. Білкова та вітамінна недостатність (ендо- та
екзогенна).
4. Обтурація позапечінкових жовчних шляхів.
5. Порушення кровооббігу (з-ня серця, тромбоз і флебіт
судин портальної системи).
6. Конгенітальний сифіліс.
7. Порушення обміну заліза (гемохроматоз) та порушення
обміну міді.
11. Класифікація портальної гіпертензії
(М.Д. Паціора, 1974):
1. Підпечінкова блокада портального кровообігу:
флебосклероз, облітерація, тромбоз ворітної вени або її
гілок;
уроджений стеноз або атрезія ворітної вени або її гілок;
стиснення ворітної вени та її гілок рубцями, пухлинами,
інфільтратами.
2. Внутрішньопечінкова блокада портального
кровообігу:
цироз печінки різного генезу;
пухлини печінки (судинні, паразитарні, залозисті);
фіброз печінки (портальний, рубцевий,
посттравматичний, післязапальний).
12. 3. Hадпечінкова блокада портального кровообігу:
цироз Піка (Pick);
хвороба Кіарі (Chiari) (тромбоз печінкових вен);
синдром Бадда-Кіарі (Budd-Chiari) (тромбоз нижньої
порожнистої вени на рівні печінкових вен, стеноз або
облітерація її вище печінкових вен).
4. Змішана форма блокади портального кровообігу:
цироз печінки в поєднанні з тромбозом ворітної вени;
тромбоз ворітної вени з цирозом печінки (портальний
цироз печінки як наслідок тромбозу ворітної вени).
13. За клінічним перебігом і станом порто-
печінкового кровообігу (М.Д. Паціора, 1974)
виділяють:
1. Компенсована (початкова) стадія – помірне
підвищення портального тиску, компенсований
внутрішньопечінковий кровообіг, спленомегалія з
гіперспленізмом чи без нього.
2. Субкомпенсована стадія – високий портальний тиск,
спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу
та шлунка з кровотечею або без неї, виражені
порушення порто-печінкового кровообігу.
3. Декомпенсована стадія – спленомегалія, варикозно
розширені вени стравоходу та шлунка з кровотечею
або без неї, асцит, виражені порушення порто-
печінкового та центрального кровообігу.
14. Клініка портальної гіпертензії
Скарги: легка стомлюваність, загальне
нездужання, здуття живота, зниження апетиту; часто
відмічаються носові кровотечі та кровотечі з ясен –
симптоми як печінкової недостатності, так і
гіперспленізму.
Об’єктивно: субіктеричність склер, шкірних
покривів; поява телеангіоектазій, асцит, розширення
вен черевної стінки.
Симптоми: спленомегалія; варикозне
розширення вен стравоходу та кардії; кровотеча з вен
стравоходу та кардії; асцит.
17. Спленопортографія
1 - у нормі; 2 - при цирозі печінки; 3 - при порушенні прохідності
ворітної вени.
18. Допплерівська УЗД печінки
УЗД в поперечній площині. Видно просвіт
ворітної вени (В); стрілкою вказана нижня
порожниста вена.
19. Ехографія при цирозі печінки
а. б.
а. асцитична рідина при цирозі печінки.
б. великовузлова нерівність контура печінки при цирозі.
20. Комп’ютерна томографія
КТ з введенням контрасту при цирозі.
КТ при цирозі. Видно просвіт
Видно великі коллатералі в
пупкової вени (показано стрілкою). П
заочеревинному просторі позаду
— печінка, С — селезінка, а - асцит.
селезінки (показані стрілкою). С —
селезінка; П — печінка.
21. Лікування кровотеч з варикозно розширених
вен стравоходу
Загальний вигляд та схема установленого зонда
Блекмора
22. Лікування портальної гіпертензії
Покази до хірургічного лікування:
1. Ургентні:
профузні кровотечі шлунково-кишкового
тракту у хворих на цироз печінки, яким
загрожує розвиток тяжкої форми печінково-
ниркової недостатності;
шлунково-кишкові кровотечі, які неможливо
зупинити консервативними засобами впродовж
24-36 год;
23. 2. Планові:
хронічний гепатит, який супроводжується
стійкою жовтяницею впродовж 6 місяців;
синдром портальної гіпертензії вище 250 мм.
вод. ст. та кровотечі в анамнезі з варикозно
розширених вен стравоходу або кардіального
відділу шлунка;
спленомегалія з ознаками гіперспленізму;
цироз печінки зі стабільним або прогресуючим
асцитом, який не піддається медикаментозній
корекції.
24. Методи хірургічної корекції портальної
гіпертензії
1. Операції, які спрямовані на корекцію
портального кровообігу:
прямі порто-кавальні та мезентеріко-кавальні
анастомози (рис 1, 2);
сплено-ренальні анастомози (рис. 3);
інші судинні анастомози.
25. Рис. 1. Схема прямого терміно-латерального порто-кавального
анастомозу: 1 - ворітна вена перетинається між затискачами; 2 -
проксимальний кінець вени прошитий і перев'язаний, анастомоз
накладається між дистальним кінцем ворітної вени та бічною
стінкою нижньої порожнистої вени.
26. Рис. 2. Схема мезентеріко-кавального анастомозу між
верхньою брижовою та нижньою порожнистою венами
"бік у кінець" за Богоразовим.
27. Рис. 3. Схема сплено-ренального анастомозу "кінець у бік".
28. 2. Операції, що спрямовані на ліквідацію
асцитичної рідини з черевної порожнини:
операція Кальба (рис. 4);
відведення асцитичної рідини безпосередньо в
судинне русло (рис. 5);
лікувальний лапароцентез для зовнішнього
відведення асцитичної рідини.
30. Рис. 5. Схема відведення асцитичної рідини в судинне русло. Кінець вени
із силіконізованим шунтом вшито в стінку очеревинної порожнини.
31. 3. Оперативні втручання, які виконуються
безпосередньо на печінці:
периартеріальна симпатектомія спільної та
власної печінкових артерій (рис. 6);
перихоледохеальна невректомія;
оментогепатофренікопексія (рис. 7);
при декомпенсованому цирозі печінки
єдиним перспективним методом хірургічного
лікування є пересадка печінки.
33. Рис. 7. Схема оментогепатофренікопексії: 1 - сальник, капсулу
печшки та нижню поверхню правого купола діафрагми
протирають марлевими серветками зі спиртом до появи
"кривавої роси"; 2 - сальник фіксують до поверхні печшки на
всьому протязі діафрагмальної поверхні.
35. Злоякісні пухлини печінки
1. Первинні - з елементів печінкової тканини:
епітеліального походження – рак; рідше
(сполучнотканинного характеру) – саркома.
Гістологічно розрізняють:
• гепатоцелюлярний рак – походить з паренхіми печінки
(трапляється частіше);
• холангіоцелюлярний рак – з епітелію жовчних шляхів;
• злоякісна гемангіоендотеліома;
• цистаденокарцинома;
• рабдоміосаркома.
Рідкісні форми:
• лімфангіома;
• лімфангіосаркома;
• слизова анапластична гепатобластома;
• епітеліоїдна гемангіоендотеліома.
2. Вторинні – метастатичні.
36. Класифікація пухлин печінки В.С.
Шапкіна (1970):
I стадія – злоякісна пухлина обмежена однією
анатомічною часткою печінки.
ІІ стадія – новоутворення виходить за межі
частки печінки, але не розповсюджується за
межі серединної бороздки. Можуть спостеріга-
тися внутрішньоорганні метастази в ураженій
частці.
ІІІ стадія – пухлина розповсюджується через
серпоподібну зв’язку печінки, виникають
поодинокі метастази у воротах печінки.
IV стадія – наявність метастазів у віддалених
органах.
37. Класифікація злоякісних пухлин печінки О.О.
Шалімова та співавт. (1993):
І. За характером пухлини:
• первинна;
• метастатична.
ІІ. За розповсюдженістю пухлини:
• крайове розташування без ушкодження
магістральних судин;
• розташування в товщі печінки з пророс-танням у
магістральні судини, за наявності двох та більше
неушкоджених сегментів печінки;
• тотальне ураження печінки.
ІІІ. За ускладненнями:
• розрив пухлини з внутрішньоочеревин-ною
кровотечею;
• облітерація ворітної вени;
• стиснення нижньої порожнистої вени;
• обтураційна жовтяниця.
39. Абсцеси печінки
Причини виникнення абсцесів печінки:
• розрив паренхіми з утворенням
внутрішньопечінкової гематоми;
• гнійний холангіт внаслідок порушення
прохідності жовчних проток доброякісного та
злоякісного генезу;
• перехід гнійного запалення з жовчного міхура;
• гематогенне занесення інфекції при сепсисі або
гнійно-запальному вогнищі в черевній
порожнині;
• специфічні інфекції;
• нагноєння кіст печінки.
40. Клініка абсцесу
• лихоманка гектичного або постійного
типу;
• загальна слабість, відсутність апетиту,
нудота, блювота;
• жовтяничність склер та шкірних
покривів;
• збільшення та болючість печінки, зрідка
асцит.
41. Тактика лікування абсцесу печінки
Консервативне лікування: засноване на
загальних принципах лікування гнійно-
запальних процесів у черевній порожнині,
повинно бути коротким й інтенсивним та
продовжуватися після розкриття та дренування
абсцесу.
При хірургічному лікуванні
використовують: черезшкірне пункційне
дренування, розкриття абсцесу одним із
способів, резекцію печінки
43. Трансплантація печінки
Види трансплантацій:
1. Ортотопічна – печінка донора
трансплантується на місце вилученої
печінки реципієнта.
2. Гетеротопічна (за Hagihara, Absolon;
за методом Ю.М. Лопухіна і Г.Е.
Островерхова) – печінка реципієнта
залишається на місці, а печінка донора
пересаджується в будь-який відділ
черевної порожнини.
44. Резекції печінки
За принципом виконання:
1. Типовий варіант:
- розподіл паренхіми за анатомічними щілинами;
- попередня перев'язка судинно-секреторних елементів
печінки; урахування топографо-анатомічних
особливостей інтра- та екстраорганних структур
печінки
Види:
а) гемігепатектомія (рис. 1, рис. 2);
б) лобектомія:
- лівобічна – видалення 3 та 4 сегментів;
- правобічна парамедіанна лобектомія – видалення 5 та 8
сегментів.
в) сегментектомія (рис. 3).