1. Emergency in Pediatrics
Yasinee Apiraknapanon
Common Emergency Problems
 Respiratory system
 Respiratory distress/ failure
 Asthmatic attack
 Croup
 Cardiovascular system
 Cardiac Arrest
 Bradyarrhythmias
 Tachyarrhythmia
 Shock
 Septic Shock
 Anaphylaxis Shock
 Metabolic Disturbances
 DKA
 Acute Renal Failure
 Neurological system
 Seizure

2. Respiratory Distress/ Failure
Management
 Conscious child with mild respiratory distress
 Humidified oxygen
 Low-flow devices (nasal cannula, simple mask, mask with reservoir bag)
 Monitor
 Moderate to severe respiratory distress or unconscious child
 On ET-tube Cuffed ETT size (mm): (age (y) /4) + 3
Uncuffed size (mm): (age (y) /4) + 4
Depth: age (y)/2 + 12
 SOPE-ME S: Suction
O: Oxygen
A: Airway
P: Pharmacologic agents
ME: Monitoring Equipment

3. Acute Asthmatic Attack
กำลังเข้ำสู่ภำวะ
Mild Moderate Severe
Respiratory arrest
อำกำร (Symptoms)
หายใจลาบาก ขณะเดิน ขณะพูด ขณะพัก
ท่านอน นอนราบได้ ต้องนอนยกหัวสูง นั่ง, นอนราบไม่ได้
การพูด ปกติ เป็นประโยคสั้น ๆ เป็นคา ๆ
สติสัมปชัญญะ อาจจะกระสับกระส่าย กระสับกระส่าย กระสับกระส่าย ซึมหรือสับสน
อำกำรแสดง (Signs)
อัตราการหายใจ เพิ่มขึ้น เพิ่มขึ้น เพิ่มขึ้นมาก
อัตราการหายใจในเด็ก
อายุ อัตราปกติ
ขึ้นกับอายุดังนี้
< 2 เดือน < 60 ครั้ง/นาที
2 – 12 เดือน < 50 ครั้ง/นาที
1 – 5 ปี < 40 ครั้ง/นาที
6 – 8 ปี < 30 ครั้ง/นาที
การใช้กล้ามเนื้อช่วยเพิ่ม มีการเคลื่อนตัวของทรวงอก
ไม่มี มี มีมาก
แรงหายใจ และหน้าท้องไม่สัมพันธ์กัน
เสียงดังและมักได้ยินตลอด เสียงดังและได้ยินทั้งในขณะ
เสียง wheeze เสียงดังพอควร ไม่ได้ยินเสียง wheeze
ช่วงเวลาหายใจออก หายใจเข้าและหายใจออก
ชีพจร (ครั้ง/นาที) < 100 100 – 120 > 120 หัวใจเต้นช้า
อัตราเต้นของชีพจรในเด็ก
อายุ อัตราปกติ
ขึ้นกับอายุดังนี้
2 – 12 เดือน < 160 ครั้ง/นาที
1 – 2 ปี < 120 ครั้ง/นาที
2 – 8 ปี < 110 ครั้ง/นาที
ไม่มี อาจมีได้
Pulsus paradoxus มักจะมี > 25 mm Hg ในผู้ใหญ่ และ 20–40 mm Hg ในเด็ก
(< 10 mm Hg) (10–25 mm Hg)
กำรตรวจพิเศษ (Functional Assessment)
PEF
% predicted or > 80% ประมาณ 50–80% < 50% มีค่าต่ามากหรือวัดไม่ได้เลย
% personal best
PaO2 (on air) ปกติ > 60 mm Hg < 60 mm Hg
PaCO2 < 42 mm Hg < 42 mm Hg > 42 mm Hg
SaO2% (on air) > 95% 91 – 95% < 91%

5. Croup
Score
Signs and Symptoms
0 1 2
Cough ไม่มี ร้องเสียงแหบ ไอเสียงก้อง
Retraction ไม่มี Nasal flaring, suprasternal retraction 1 + subcostal & intercostal retraction
Oxygenation ไม่มี Cyanosis in room air Cyanosis in 40% oxygen
Upper airway obstruction ไม่มี inspiratory Inspiratory + expiratory
Pulmonary breath sound ปกติ Harsh breath sound/ ronchi Delayed, poor air entry

6. Cardiac Arrest
CPR Quality
Push hard, push fast (≥100/min),
complete chest recoil
Depth ≥1/3 of AP diameter
Minimize interruptions in
compressions
Avoid excessive ventilation
Rotate compressor every 2 minutes
If no advance airway 15:2
compression-ventilation ratio
If advance airway 8-10 beats/min with
continuous chest compression
Shock and Drugs
Shock Energy for Defibrillation
First shock 2 J/kg, Second shock 4 J/kg
Subsequent shock ≥4 J/kg, max 10 J/kg or adult dose
Drug therapy
Epinephrine IO/IV dose 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg of 1:10,000 concentration)every 3-5 minutes
Epinephrine ET dose 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg of 1:1,000 concentration)
Amiodarone IO/IV dose 5 mg/kg bolus during cardiac arrest. May repeat up to 2 times for refractory VF/ pulseless VT

7. Bradyarrhythmias

8. Tachyarrhythmia
Narrow complex Wide complex
≤ 0.09second ≥ 0.09 second
Sinus tachycardia Ventricular tachycardia
Supraventricular tachycardia (SVT) Supraventricular tachycardia with
Atrial flutter aberrant conduction

9. Shock
Signs and symptoms
ORGAN SYSTEM ↓PERFUSION ↓↓PERFUSION ↓↓↓PERFUSION
Central nervous Agitated/confused, stuporous,
— Restless, apathetic, anxious
system coma
Respiration — ↑Ventilation ↑↑Ventilation
Compensated metabolic Uncompensated metabolic
Metabolism —
acidemia acidemia
Gut — ↓Motility Ileus
↓Urine volume
Kidney Oliguria (<0.5 mL/kg/hr) Oliguria/anuria
↑Urinary specific gravity
Mottled, cyanotic, cold
Skin Delayed capillary refill Cool extremities
extremities
Cardiovascular ↑↑Heart rate ↑↑Heart rate, ↓blood
↑Heart rate
system ↓Peripheral pulses pressure, central pulses only
Fluid Resuscitation
Type Fluid Volume (ml/kg) Rate
- Hypovolemic shock (non DKA)
20 ml
- Distributive shock In 5 – 10 min (repeated dose)
(repeated)
- Obstructive shock
- Cardiogenic shock 5 – 10 ml (repeated) In 10 – 20 min
- Diabetic ketoacidosis (DKA) 10 – 20 ml In 1 hr
- Toxic substance, medication 5 – 10 ml (repeated) In 10 – 20 min

10. Inotropic Agents

11. Sepsis and Septic Shock
Stage of Sepsis
 SIRS >> two or more of the following: BT, HR, RR, WBC
 Sepsis: SIRS + suspected or culture - documented infection
 Severe sepsis: sepsis + organ dysfunction (ARDS, CVS, others at least 2 organ)
 Septic shock: sepsis + cardiovascular organ dysfunction
 MODS: dysfunction of 2 or more systems

12. Anaphylaxis

14. Diabetic Ketoacidosis
Criteria Diagnosis
 Serum glucose > 250 mg/dL + Ketone in serum and urine + Acidosis: HCO3 <15 mmol/L or
venous pH <7.3
Severity Assessment Mild Moderate Severe
Plasma glucose (mg/dL) >250 >250 >250
Venous pH 7.20-7.29 7.10-7.19 <7.10
Serum bicarbonate (mmol/L) 10-14.9 5.0-9.9 <5.0
Urine ketone Positive Positive Positive
Serum ketone Positive Positive Positive
Anion gap >10 >12 >12
Alteration of conscious Alert Alert/ drowsy Stupor/ coma
Treatment
 Fluid and electrolyte therapy
 0.9% NaCl 10-20 ml/kg/ hr for 1-2 hr
 2 day maintenance + 7-10% deficit in 48 hr (avoid over 4 L/m2/day)
 Add 5% dextrose when BS 250-300 mg/dL
 K replacement after voiding
 Insulin
 Start after initial rehydration 0.1 U/kg/kr
 Reduce blood glucose 75-100 mg/dL/hr, maintain blood glucose 150-200 mg/dL
 Correct acidosis: 7.5% NaHCO3 infusion when shock or persistent/ severe acidosis after initial fluid
resuscitation (HCO3 <5 mmol/L, pH <6.9)
 Monitoring:
 Vital signs, blood glucose q 1 hrs.
 Electrolyte, blood gas, intake and urine output, urine ketone q 2-4 hrs.
 Precipitating factor >> infection, stop insulin, diet
 Complication monitoring: hypoglycemia, persistent acidosis, cerebral edema, hypokalemia

15. Acute Renal Failure
Complication in ARF
 Metabolic: acidosis, hypocalcaemia, hyperphosphatemia, hyperkalemia, uremia, hyperuricemia,
hypermagnesemia
 CVS: arrhythmias, hypervolemia/ hypovolemia, CHF, uremic pericarditis, hypertension
 Respiratory: pneumonia, uremic pleuritis, pulmonary edema
 GI: hemorrhage, N/V, malnutrition
 Neurological: mental status changes and seizure
 Hematologic: anemia, coagulopathy
 Infectious: catheter-related infection, septicemia, pneumonia, UTI
Treatment
 Provide supportive Rx
 Stabilize and monitor closely: I/O, BW, electrolyte
 Prevent sepsis: limit IV line, remove indwelling urinary catheter, c/s periodically,
administer ATB if indicated
 Administer ulcer prophylaxis
 Adjust drug according to renal function (usually calculate based on GFR < 10
ml/min/1.73 m2)
 Prerenal renal failure
 Administer fluid challenge
- Use isotonic solution or 5%D/N/2 then administer 25% of MN fluid in 2 hrs.
- If urine output in 1st 2 hrs. > 2 ml/100 calories indicated prerenal cause
- If urine output < 2 ml/100 calories, administer 10% mannital 5 ml/kg in 1-1.5
hrs. + furosemide 2 mg/kg iv
 Inotropic support for CHF
 Postrenal failure
 Removal of obstruction
 Stabilization of electrolyte abnormalities and treatment post-obstructive uropathy
 Treatment voiding dysfunction and UTI

16.  Intrinsic renal failure
 Restrict fluids: insensible loss (25-30% maintenance or 400 ml/m2 as 5-10%D/W) + Urine
output (ml for ml as 0.45% NaCl)
 Treatment hyponatremia: maintain serum Na+ 130-135 mmol/L, restrict free water
 Dopamine 0.5-4 mcg/kg/min, synergistic effect with furosemide
 Metabolic acidosis
 Replace base deficit if pH<7.2 or HCO3 <12 mmol/L
 Base deficit = 0.3 x BW x (HCO3 desired - HCO3 observed) >> ½ over 2-3 h, rest over next 24 hrs.
 Hyperphosphatemia
 Calcium carbonate 300-400 mg/kg/day oral
 Treatment tetany
 Hyperkalemia
 Hypertension

17. Seizure
Management
 Assessment
• Airway, breathing, circulation, dextrose, fever
 Investigation
• Anticonvulsant concentration, CBC, BS, Ca, Mg, kidney and liver function, blood
gas(optional), saved serum for toxicology or virology, emergency neuroimaging studies(for
unknown cause—stable condition)