Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.
-xoxoxoxoxoxoxoxoxoixbxoxdxoxoxoxoxoxoxoxoxoxoxoxoxox

PETUNJUK TEKNIS EKSTERNAL

 

KOORDINASI MANFAAT ANTARA BPJS
KESEHA...
DAFTAR ISI

Halaman
I PENDAHULUAN 1
A.  Deñnisi 1
B.  Dasar Hukum 2
C.  Prinsip Koordinasi Manfaat 3
D.  Mekanisme Kerjasa...
PETUNJUK TEKNIS KOORDINASI MANFAAT

PENDAHULUAN
A.  Definisi

1.

lebih

penanggung (insurer) yang menanggung orang yang s...
6. Virtual Account Asuransi Kesehatan Tambahan adalah berupa nomor
akun/ nomor pelanggan/ nomor polis/ nomor rekening yang...
sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas. 

4. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubah...
2. BPJS Kesehatan merupakan penjamin utama atas program jaminan
kesehatan kecuali untuk koordinasi manfaat program jaminan...
. Koordinasi penagihan klaim

BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin
lainnya dapat melakukan k...
2. Asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya melakukan
berkoordinasi dengan Kantor Cabang Prima dalam hal pe...
kerja/  Badan Hukum lainnya/  Pemerintah Daerah.  Format softcopy migrasi
data peserta sesuai dengan fonnat data migrasi (...
didaftarkan harus secara keseluruhan baik peserta yang akan

mendapat fasilitas COB maupun tidak. 

b.  BPJS kesehatan mel...
1. BPJS Kesehatan memberikan nomor identitas peserta BPJS Kesehatan
kepada peserta/ pemberi kerja. 

2. Selanjutnya nomor ...
E.  Perubahan Data Peserta COB

BPJS Kesehatan dalam melakukan pencatatan atas perubahan data peserta

I Mutasi tambah dan...
a. 

asuransi kesehatan tambahan mekanisme

yang baru melalui

perubahan data peserta sesuai dengan jenis mutasi. 

.  Khu...
IV. 

Batas waktu pelaporan perubahan data Kepesertaan sebelum tanggal 25
setiap bulannya dan berlaku efektif pada bulan b...
V. 

MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
A.  Skema COB

Skema COB antara BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan

tambahan atau b...
b.  Peserta menempati kelas perawatan di atas hak kelas BPJS
Kesehatan dengan iur biaya

5. Pelayanan lain sesuai benefit ...
a.  Khusus untuk pelayanan rawat inap tingkat lanjutan,  BPJS
Kesehatan membayar dengan tarif maksimal Rumah Sakit tipe C
...
tambahan atau badan penjamin lainnya atau ditanggung Peserta secara

mandiri.  Untuk tagihan pelayanan kesehatan dari asur...
VI.  FASILITAS KESEHATAN
A.  Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1. BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan/ badan...
VII. 

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
A.  Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan

Pelayanan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan ada...
3. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

a.  Peserta karena indikasi medis mendapatkan rujukan dari Faskes
Tingkat Pertama ...
B.  Fasilitas Kesehatan Tidak Kerjasama BPJS Kesehatan

1.

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Pelayanan pada Non Faskes B...
c.  Peserta menunjukkan identitas BPJS Kesehatan dan Kartu Peserta
asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya...
1) Ketentuan umum

Ketentuan umum pengajuan klaim dari asuransi kesehatan tambahan

sebagai berikut : 

a.  Asuransi keseh...
e. 

2)

Pelayanan Gawat Darurat Rawat Jalan pada Non Faskes BPJS

Kesehatan tertentu. 

Penggantian biaya pelayanan keseh...
2) Kelengkapan Administrasi Klaim
a.  Klaim Gawat Darurat (rawat jalan tingkat lanjutan),  kelengkapan
administrasi umum m...
IX. 

e) Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP
f) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota...
2. Setelah selesai dilakukan verifikasi,  selanjutnya dilakukan umpan balik dan

pencetakan FPK serta lampiran klaim. 

X....
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan RI

9.999 visualizaciones

Publicado el

Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan RI

Publicado en: Atención sanitaria

Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan RI

  1. 1. -xoxoxoxoxoxoxoxoxoixbxoxdxoxoxoxoxoxoxoxoxoxoxoxoxox PETUNJUK TEKNIS EKSTERNAL KOORDINASI MANFAAT ANTARA BPJS KESEHATAN DAN ASURANSI KESEHATAN TAMBAHAN 0 990009990 9999000009909 ° **i
  2. 2. DAFTAR ISI Halaman I PENDAHULUAN 1 A. Deñnisi 1 B. Dasar Hukum 2 C. Prinsip Koordinasi Manfaat 3 D. Mekanisme Kerjasama 4 E. Peqanjian Kerja Sama 5 F. Pengelolaan COB di Kantor Cabang 5 II PEMASARAN 6 lll KEPESERTAAN 6 A. Pendaftaran Peserta 6 B. Mekanisme Pembentukan MF 7 C. Penerbitan Kartu Peserta 8 D. Penetapan VA (Virtual Account) BPJS Kesehatan 9 E. Perubahan Data Peserta COB 10 lV IURAN 12 V MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN 13 A. Skema COB 13 B. Pelayanan Pada Faskes Kerjasama BPJS Kesehatan 13 C. Pelayanan Pada Faskes Tidak Kerjasama BPJS Kesehatan 14 D. Pelayanan Gawat Darurat Pada Faskes Tidak Kerjasama BPJS 15 Kesehatan Vl FASILITAS KESEHATAN 17 A. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 17 B, Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan 17 Vll PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 18 A. Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan 18 B. Fasilitas Kesehatan Tidak Kerjasama BPJS Kesehatan 20 Vlll PENGAJUAN KLAIM 21 A. Pada Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan BPJS 21 Kesehatan 21 B. Pada Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tidak Kerjasama BPJS Kesehatan 21 C. Pada Pelayanan kesehatan di Non Fasilitas Kesehatan Tertentu IX VERIFIKASI KLAIM 25 X PEMBAYARAN KLAIM 26
  3. 3. PETUNJUK TEKNIS KOORDINASI MANFAAT PENDAHULUAN A. Definisi 1. lebih penanggung (insurer) yang menanggung orang yang sama untuk benetit Koordinasi Manfaat adalah suatu metode dimana dua atau asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan. . Asuransi kesehatan tambahan adalah asuransi kesehatan komersial yang dibeli secara sukarela di luar asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib. . Pihak yang menjadi penjamin utama disebut dengan Penjamin Pertama atau Penjamin Utama (Primary Insurer) adalah BPJS Kesehatan, sedangkan pihak yang membayar sisa dari tagihan klaim disebut dengan Pada dimungkinkan adanya Penjamin Ketiga (Third Insurer). Penjamin Kedua (Secondary Insurer). beberapa kasus . Pembayar Pertama (First Payer) adalah Pihak yang terlebih dahulu melakukan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan. Pembayar Kedua (Second Payer) adalah Pihak yang melakukan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan setelah Pembayar Pertama melakukan pembayaran, atau melakukan penggantian pembayaran kepada Pembayar Pertama sesuai dengan kewajibannya. . Virtual Account BPJS Kesehatan adalah nomor rekening bank tujuan pembayaran luran yang berfungsi sebagai nomor identifikasi peserta ketika melakukan penyetoran luran di Bank Mitra BPJS Kesehatan yaitu Bank Mandiri, Bank BRI dan Bank BNI.
  4. 4. 6. Virtual Account Asuransi Kesehatan Tambahan adalah berupa nomor akun/ nomor pelanggan/ nomor polis/ nomor rekening yang dikeluarkan oleh Asuransi Kesehatan Tambahan. 7. Non Faskes BPJS Kesehatan tertentu adalah Fasilitas kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yang tercantum dalam daftar faskes rujukan tingkat lanjutan dan dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan serta dapat melayani peserta COB. B. Dasar Hukum 1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, Pasal 24: Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. 2. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, Pasal 27: (1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan. (2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan. 3. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan, Pasal 27A: BPJS Kesehatan melakukan koordinasi manfaat dengan program jaminan
  5. 5. sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas. 4. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan, Pasal 27B; Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. 5. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan, Pasal 28: Ketentuan mengenai tata cara koordinasi manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dan penyelenggara program jaminan sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas atau penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. 6. Peraturan Direksi BPJS Nomor 064 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Koordinasi Manfaat Antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dan Penyelenggara Program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. C. Prinsip Koordinasi Manfaat Prinsip-prinsip koordinasi manfaat adalah sebagai berikut: 1.Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program asuransi kesehatan tambahan atau memiliki jaminan kesehatan dari badan penjamin lainnya yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
  6. 6. 2. BPJS Kesehatan merupakan penjamin utama atas program jaminan kesehatan kecuali untuk koordinasi manfaat program jaminan sosial di bidang kecelakaan lalu lintas. 3. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya. 4. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. D. Mekanisme Kerjasama BPJS Kesehatan dapat melakukan kerjasama dengan asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya sesuai ketentuan regulasi dalam bentuk: 1. Koordinasi manfaat Pertanggungan bersama atas manfaat pelayanan kesehatan pada seseorang. 2. Koordinasi Kepesertaan Untuk mengetahui status Kepesertaan BPJS Kesehatan, maka perlu dilakukan koordinasi data Kepesertaan, dengan mengacu pada mekanisme sebagai berikut : a. Koordinasi pendaftaran peserta COB, dalam hal : o Peserta/ Pemberi kerja didaftarkan langsung ke asuransi kesehatan tambahan, selanjutkan asuransi kesehatan tambahan mendaftarkan peserta COB ke BPJS Kesehatan. b. Koordinasi mutasi tambah kurang peserta COB, dalam hal : o Peserta/ Pemberi kerja mengupdate data peserta COB ke asuransi kesehatan tambahan. o Asuransi kesehatan tambahan melaporkan update data peserta COB ke BPJS Kesehatan
  7. 7. . Koordinasi penagihan klaim BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya dapat melakukan koordinasi dalam memberikan data klaim dalam rangka menjamin bahwa total pembayaran tidak melampaui dari total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan. . Koordinasi sosialisasi BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya dapat melakukan sosialisasi bersama kepada peserta, fasilitas kesehatan dan pihak-pihak lain yang terkait. . Koordinasi Sistem Informasi BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya melakukan koordinasi sistem informasi seperti pendaftaran peserta COB, perubahan data dan mutasi tambah kurang peserta COB. . Perjanjian Kerja Sama 1.Dalam PKS disepakati tentang manfaat yang dijamin oleh BPJS Kesehatan. Manfaat yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan menjadi tanggungan asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. . PKS menggunakan draft PKS standar yang telah ditetapkan. . PKS dilaksanakan di Kantor Pusat. Bila PKS dilakukan di Divisi Regional maka dikoordinasikan dan dilaporkan ke Kantor Pusat Cq Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan (MPKR). . Jangka waktu Perjanjian Kerjasama minimal 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali. . Pengelola COB di Kantor Cabang 1. Pengelolaan COB melibatkan semua unit di Kantor Cabang Prima dengan penanggung jawab Unit MPKR.
  8. 8. 2. Asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya melakukan berkoordinasi dengan Kantor Cabang Prima dalam hal pendaftaran peserta COB dan penagihan klaim dari non faskes BPJS Kesehatan tertentu. 3. Peserta/ pemberi kerja mendaftarkan langsung Kepesertaan BPJS Kesehatannya ke kantor cabang sesuai wilayah peserta/ pemberi kerja. Il. PEMASARAN Mekanisme pendaftaran pemberi kerja yang memiliki koordinasi manfaat asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya : a. Pemberi Kerja harus mendaftarkan pesertanya secara keseluruhan kepada BPJS Kesehatan dengan menyerahkan formulir registrasi badan usaha dan format migrasi peserta b. Unit pemasaran melakukan proses registrasi badan usaha pada aplikasi pemasaran sampai dengan terbentuk kode BU c. Selanjutnya unit Kepesertaan melakukan proses pembentukan master file Kepesertaan sesuai Ketentuan lll. KEPESERTAAN A. Pendaftaran Peserta Secara normatif tata cara pendaftaran Peserta Pekerja Penerima Upah, adalah sebagai berikut: 1. Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah seperti BUMN, BUMD, PPnPN dan Badan Swasta lain. 2. Pemberi kerja/ Badan Hukum lainnya/ Pemerintah Daerah mengisi dan menyerahkan Form Registrasi Pemberi Kerja/ Badan Hukum Lainnya. 3. Pendaftaran Pekerja Penerima Upah setiap Formulir Registrasi harus didukung dengan softcopy migrasi data peserta yang diisi oleh Pemberi E
  9. 9. kerja/ Badan Hukum lainnya/ Pemerintah Daerah. Format softcopy migrasi data peserta sesuai dengan fonnat data migrasi (. x|s) 4. Petugas pemasaran akan menyerahkan data softcopy migrasi data peserta tersebut ke bagian Kepesertaan melalui Formulir Penyerahan Softcopy Migrasi Data Peserta JKN-BPJS Kesehatan. 5. Bagi peserta yang mempunyai suami/ istri yang juga merupakan pekerja penerima upah, maka peserta dan suami/ istri dapat memilih keikut sertaannya menjadi peserta BPJS Kesehatan sesuai benefit yang diperoleh mengikuti salah satu pasangan yang mempunyai benefit yang lebih tinggi. 6. Bagi peserta badan usaha yang mengikuti COB (yang mengikutsertakan anggota keluarga) dimana suami/ istri merupakan PNSfTNl/ Polri dan atau Penerima Pensiun PNSfiNl/ Polri/ Pejabat NegaraNeteran maka pada data badan usaha tersebut dimasukkan nomor identitas BPJS Kesehatan dari suami/ istri yang merupakan PNSffNl/ Polri dan atau Penerima Pensiun PNS/ TNI/ Polri/ Pejabat NegaraNeteran. B. Mekanisme Pembentukan MF BPJS Kesehatan menyediakan sistem IT yang sudah terintegrasi dalam bentuk : o Sistem webservice untuk asuransi kesehatan tambahan o Aplikasi Website Self Assessment System untuk Pemberi Kerja Proses pembentukan master file di BPJS Kesehatan dapat di kelompokan sebagai berikut : 1. Peserta yang belum terdaftar di BPJS Kesehatan dan sudah terdaftar di asuransi kesehatan tambahan a. Peserta/ Pemberi Pekerja mengisi format excel 34 kolom dan diserahkan ke BPJS Kesehatan. Peserta dari badan usaha yang
  10. 10. didaftarkan harus secara keseluruhan baik peserta yang akan mendapat fasilitas COB maupun tidak. b. BPJS kesehatan melakukan validasi dengan membanding NIK yang ada di dalam MF c. Berdasarkan validasi peserta yang belum terdaftar maka akan dilakukan migrasi ke dalam MF BPJS Kesehatan. Hasil proses migrasi beserta peserta yang sudah terdaftar di BPJS Kesehatan, selanjutnya dinformasikan asuransi kesehatan tambahan sesuai format 34 Kolom ditambah dengan nomor identitas peserta. d. Selanjutnya Peserta/ Pemberi Kerja melaporkan ke asuransi kesehatan tambahan/ badan penjamin lainnya daftar peserta yang mendapatkan fasilitas COB beserta nomor identitas BPJS Kesehatan. e. Asuransi Kesehatan tambahan/ badan penjamin lainnya mendaftarkan Kepesertaan COB tersebut melalui system webservice BPJS Kesehatan. 2. Peserta yang sudah terdaftar di BPJS Kesehatan dan belum terdaftar di asuransi kesehatan tambahan a. BPJS Kesehatan dapat memberikan daftar asuransi kesehatan tambahan yang telah bekerjasama kepada Peserta/ Pemberi Kerja. b. Peserta/ Pemberi kerja mendaftar ke asuransi kesehatan tambahan dengan menginformasi data identitas peserta BPJS Kesehatan. c. Asuransi kesehatan tambahan mendaftarkan peserta COB melalui sistem webservice BPJS Kesehatan. C. Penerbitan Kartu Peserta Dalam pelaksanaan program JKN, BPJS Kesehatan mempunyai kewajiban memberikan nomor Identitas Peserta BPJS Kesehatan kepada peserta dalam bentuk nomor identitas tunggal. Mekanisme pemberian identitas peserta tersebut diatur sebagai berikut :
  11. 11. 1. BPJS Kesehatan memberikan nomor identitas peserta BPJS Kesehatan kepada peserta/ pemberi kerja. 2. Selanjutnya nomor tersebut didaftarkan oleh peserta/ pemberi kerja tersebut kepada asuransi kesehatan tambahan yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. 3. Asuransi kesehatan tambahan mendaftarkan peserta/ pemberi kerja yang ikut COB melalui sistem webservice BPJS Kesehatan. 4. Asuransi kesehatan tambahan menerbitkan Kartu COB mencantumkan dua logo penjamin yaitu BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan dan informasi Kepesertaan masing-masing. Desain kartu COB harus mendapatkan persetujuan dari BPJS Kesehatan 5. Peserta COB akan mempunyai dua jenis identitas berupa identitas BPJS Kesehatan dan kartu asuransi kesehatan tambahan. . Penetapan VA (Virtual Account) BPJS Kesehatan 1. BPJS Kesehatan menerbitkan satu VA BPJS Kesehatan sesuai dengan pendaftaran PPU yang didaftarkan agar dapat melakukan pembayaran iuran. 2. Kepesertaan awal dari BPJS, selanjutnya mengikuti COB a. PPU instansi pemerintah : VA yang dibuat merupakan VA baru milik asuransi kesehatan tambahan mengingat setoran iuran PPU instansi pemerintah kepada BPJS Kesehatan bersifat otomatis dari kementrian keuangan sehingga untuk Kepentingan iuran ke BPJS Kesehatan tidak diperlukan VA baru. b. PPU non pemerintah : VA yang dipakai adalah VA perusahaan untuk pembayaran iuran ke BPJS Kesehatan, sedangkan untuk pembayaran kepada asuransi kesehatan tambahan mengacu pada pembayaran produk (polis) yang dikeluarkan oleh masing-masing Asuransi Kesehatan Tambahan.
  12. 12. E. Perubahan Data Peserta COB BPJS Kesehatan dalam melakukan pencatatan atas perubahan data peserta I Mutasi tambah dan kurang peserta yang dilakukan oleh asuransi kesehatan tambahan, diatur sebagai berikut : 1. Perubahan data peserta secara Integrasi sistem (sistem webservice) a. Pertukaran data untuk update mutasi tambah peserta menggunakan sistem IT yang terintegrasi antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan. . Asuransi Kesehatan tambahan melakukan inquery data ke sistem webservice yang akan dilakukan update mutasi tambah ke sistem BPJS Kesehatan, identitas peserta BPJS dengan memanggil nomor Kesehatan. . Sistem BPJS Kesehatan akan merespon inquery tersebut dan memberikan informasi yang terdaftar di sistem lT BPJS Kesehatan dan meneruskan ke sistem IT asuransi kesehatan tambahan. . Asuransi kesehatan tambahan menerima informasi dari sistem BPJS Kesehatan selanjutnya mendaftarkan/ update mutasi tambah data peserta sesuai dengan kebutuhan mutasi dari peserta asuransi kesehatan tambahan. . Hasil perubahan data tersebut akan terkirim/ tersimpan ke sistem IT BPJS Kesehatan. Untuk peserta/ pemberi kerja yang tidak memperpanjang / melanjutkan kontrak COB, asuransi kesehatan tambahan wajib menginformasikan ke BPJS Kesehatan melalui mekanisme perubahan data peserta sesuai dengan jenis mutasi. . Untuk peserta/ pemberi kerja yang tidak memperpanjang/ melanjutkan Kontrak COB dengan asuransi kesehatan tambahan awal dan pindah Kontrak COB dengan asuransi kesehatan tambahan baru, maka 10
  13. 13. a. asuransi kesehatan tambahan mekanisme yang baru melalui perubahan data peserta sesuai dengan jenis mutasi. . Khusus untuk mutasi kurang, maka pemberi kerja melaporkan data mutasi kurang kepada BPJS Kesehatan selanjutnya BPJS Kesehatan melakukan mutasi kurang dan menonaktifkan Kepesertaan COB. . Perubahan sistem secara Self Assessment System Untuk memperoleh data peserta yang update secara langsung dari peserta BPJS Kesehatan yang ikut asuransi Kesehatan tambahan maupun yang akan bergabung ke asuransi kesehatan tambahan, maka perlu kemudahan akses data bagi badan usaha/ perusahaan. Perusahaan akan mendapatkan hak akses ke aplikasi website self assessment system dari BPJS Kesehatan, dengan menggunakan user dan password yang diterbitkan oleh BPJS Kesehatan. Perusahaan melakukan update mutasi tambah / kurang sesuai dengan kebutuhan masing-masing perusahaan. Perubahan atas mutasi tambah / kurang tersebut akan tercatat dalam sistem IT BPJS Kesehatan. Khusus untuk mutasi Kurang, apabila perusahaan melakukan update mutasi kurang maka otomatis menonaktifkan Kepesertaan COB. Dalam rangka menjamin keamanan data perusahaan akan disiapkan "Token PIN BPJS Kesehatan" untuk validasi atas mutasi tambah kurang, dimana perubahan yang terjadi akan berpengaruh terhadap tagihan dan data administrasi peserta pada perusahaan yang ada di BPJS Kesehatan. Dalam hal terjadinya permasalahan pada sistem webservice, maka proses perubahan data peserta dapat dilakukan dengan cara manual. Asuransi kesehatan tambahan berkoordinasi dengan Kantor Cabang Prima BPJS Kesehatan. 11
  14. 14. IV. Batas waktu pelaporan perubahan data Kepesertaan sebelum tanggal 25 setiap bulannya dan berlaku efektif pada bulan berikutnya. Perubahan data yang dilaporkan setelah tanggal 25 maka kepesertaanya berlaku efektif 2 bulan berikutnya. IURAN Penerimaan iuran peserta BPJS Kesehatan dilakukan oleh peserta/ pemberi Kerja melalui nomor VA BPJS Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku. Berikut prosedur pembayaran iuran BPJS Kesehatan : 'l. Penyetoran luran BPJS Kesehatan dilakukan melalui jaringan layanan (channel) Perbankan. 2. luran BPJS Kesehatan dibayarkan paling lambat tanggal 'IO setiap bulan, disetorkan ke rekening Virtual Account BPJS Kesehatan. Keterlambatan pembayaran iuran dikenakan denda administratif sebesar 2% per bulan dari iuran yang tertunggak. 3. Nomor Virtual Account adalah nomor rekening bank tujuan pembayaran luran yang berfungsi sebagai nomor identifikasi peserta ketika melakukan penyetoran luran di Bank Mitra BPJS Kesehatan yaitu Bank Mandiri, Bank BRI dan Bank BNI. 4. Nomor Virtual Account dinyatakan aktif dan dapat digunakan setelah data peserta diinput secara lengkap ke aplikasi Kepesertaan. 5. Penyetoran luran dapat dilakukan melalui Bank Mitra BPJS Kesehatan maupun melalui Bank Lain yang bukan Bank Mitra BPJS Kesehatan 6. luran Jaminan Kesehatan yang berasal dari Peserta dapat dibayarkan sekaligus dimuka untuk periode per triwulan, per semester atau 1 (satu) tahun. Dalam hal terjadi mutasi tambah/ kurang maka secara periodik dilaporkan sebelum tanggal 25 setiap bulannya. 12
  15. 15. V. MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN A. Skema COB Skema COB antara BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya adalah sebagai berikut : , . BPJS Faskesm Standar _ RJTP Non Faskes BPJS Standar + + + + + Kelas Perawatan Kecuali Gawat Darurat*) Faskes BPJS Standar RITP Non Faskes BPJS Standar Faskes BPJS Naik Kelas Perawatan Non Faskes BPJS Standar/ Naik Kelas Standar Faskes BPJS Non Faskes BPJS**) Kecuali Gawat Darurat*) Standar Kecuali Gawat Darurat*) + + . . selisih + + . . selisih + Naik Kelas Perawatan Standar Naik Kelas Perawatan : ') sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan B. Pelayanan Pada Faskes Kerjasama BPJS Kesehatan : 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama 2. Rawat Inap Tingkat Pertama 3. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 4. Rawat Inap Tingkat Lanjutan a. Peserta menempati kelas perawatan sesuai hak Kelas BPJS Kesehatan. 13
  16. 16. b. Peserta menempati kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan dengan iur biaya 5. Pelayanan lain sesuai benefit yang dijamin dalam program Jaminan Kesehatan Nasional. 6. BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program Jaminan Kesehatan Nasional. 7. Selisih biaya rawat inap tingkat lanjutan diatas hak kelas sebagai peserta BPJS Kesehatan menjadi tanggung jawab asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya sesuai dengan polis/ manfaat yang diperjanjikan. C. Pelayanan Pada Faskes Tidak Kerjasama BPJS Kesehatan: 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama Hanya pelayanan gawat darurat. 2. Rawat Inap Tingkat Pertama Hanya pelayanan gawat darurat. 3. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Hanya pelayanan gawat darurat. 4. Rawat Inap Tingkat Lanjutan pada Faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan tidak dijamin kecuali di Non Faskes BPJS Kesehatan tertentu melalui sistem rujukan berjenjang. a. Peserta menempati kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan. b. Peserta menempati kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan. 5. BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program Jaminan Kesehatan Nasional, selisihnya menjadi tanggungjawab asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
  17. 17. a. Khusus untuk pelayanan rawat inap tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar dengan tarif maksimal Rumah Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBGs tempat fasilitas kesehatan berada. b. Dalam hal fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D. D. Pelayanan Gawat Darurat Pada Faskes Tidak Kerjasama BPJS Kesehatan 1. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat yang berlaku. 2. Peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. 3. Apabila Kondisi Kegawatdaruratan pasien sudah teratasi dan pasien dipindahkan ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maka penagihan pelayanan gawat darurat di Faskes rujukan tingkat lanjutan yang tidak bekerjasama dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan tersebut dan dibayarkan berdasarkan tarif INA CBG's dan sesuai dengan tipe RS. Untuk Non Faskes BPJS Kesehatan tertentu, maka penagihan pelayanan gawat darurat dapat dilakukan oleh asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. 4. Apabila Kondisi Kegawatdaruratan pasien sudah teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan, tetapi dengan alasan tertentu pasien tidak dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maka, biaya pelayanan selanjutnya tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan, biaya tersebut ditanggung oleh asuransi kesehatan 15
  18. 18. tambahan atau badan penjamin lainnya atau ditanggung Peserta secara mandiri. Untuk tagihan pelayanan kesehatan dari asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya di Non Faskes BPJS Kesehatan tertentu maka BPJS Kesehatan menjamin biaya pelayanan gawat darurat dan rawat inap sebagai satu episode pelayanan rawat inap dengan penggantian biaya pelayanan maksimal Tarif INA CBG's RS Tipe C sesuai wilayah rumah sakit . Jika belum ada penetapan kelas RS, maka dibayar maksimal Tarif INA CBGs RS Tipe D sesuai wilayah rumah sakit. pasien sudah teratasi dan karena alasan tertentu tidak dirujuk ke Faskes BPJS Kesehatan dan melanjutkan perawatan sebagai rawat inap Kesehatan tertentu No Pelayanan Gawat Jenis Faskes Tarif BPJS Pihak Pengaju Darurat Kesehatan 1 Kondisi Kegawatdaruratan Non Faskes BPJS tarif INA CBG's dan Fasilitas Kesehatan pasien sudah teratasi dan Kesehatan selain non sesuai dengan tipe pasien bersedia dirujuk ke Faskes BPJS Kesehatan RS berdasarkan Faskes BPJS Kesehatan tertentu regionalisasinya 2 Kondisi Kegawatdaruratan Non Faskes BPJS ; tarif INA CBG's dan 1, Fasilitas Kesehatan pasien sudah teratasi dan Kesehatan tertentu sesuai dengan tipe atau pasien bersedia dirujuk ke RS sesuai wilayah 2. Asuransi Kesehatan Faskes BPJS Kesehatan rumah sakit Tambahan 3 Kondisi Kegawatdaruratan Non Faskes BPJS - - pasien sudah teratasi dan Kesehatan selain non karena alasan tertentu Faskes BPJS Kesehatan tidak dirujuk ke Faskes tertentu BPJS Kesehatan 4 Kondisi Kegawatdaruratan Non Faskes BPJS - Asuransi Kesehatan Tambahan * penggantian biaya pelayanan maksimal Tarif INA CBG's RS Tipe C sesuai wilayah rumah sakit, jika belum ada penetapan kelas RS, maka dibayar maksimal Tarif INA CBGs RS Tipe D sesuai wilayah rumah sakit. 16
  19. 19. VI. FASILITAS KESEHATAN A. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 1. BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan/ badan penjamin lainnya melakukan pemetaan fasilitas kesehatan. . 2. Untuk asuransi kesehatan tambahan dan badan penjamin lainnya yang memiliki dan atau telah bekerjasama dengan faskes tingkat pertama yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka BPJS Kesehatan dapat melakukan kerjasama dengan faskes tersebut. 3. Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan adalah fasilitas kesehatan yang telah memenuhi persyaratan hasil Credential/ ing dan menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan melalui kontrak kerjasama yang disepakati. B. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan 1. Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang dapat melayani peserta COB adalah : a. Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan b. Fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (Non Faskes BPJS Kesehatan tertentu). 2. Faskes rujukan tingkat lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yang akan melayani peserta COB adalah Fasilitas kesehatan yang tercantum dalam daftar faskes rujukan tingkat lanjutan yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan. Apabila suatu saat non faskes tertentu tersebut bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka alur pelayanan kesehatan peserta COB sesuai mekanisme pelayanan kesehatan di faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. 3. Asuransi kesehatan tambahan dapat mengusulkan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada poin 2 kepada BPJS Kesehatan cq Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan. 17
  20. 20. VII. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN A. Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan Pelayanan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan yang sesuai prosedur dan ketentuan JKN diantaranya : l) Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS Kesehatan hanya berasal dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama BPJS Kesehatan. 2) Peserta yang pada saat pelayanan rawat jalan di FKRTL tidak mengikuti prosedur dan ketentuan maka biaya pelayanan kesehatannya tidak dapat dijamin dan apabila peserta selanjutnya mendapatkan pelayanan rawat inap maka biaya pelayanan kesehatannya tidak dapat dijamin BPJS Kesehatan. . 3) Hal-hal lain sesuai ketentuan yang berlaku 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) a. Setiap mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan Peserta harus menunjukkan kartu BPJS Kesehatan atau identitas lain yang ditetapkan BPJS Kesehatan. b. Setelah mendapatkan pelayanan, Peserta menandatangani bukti pelayanan. c. Bila diperlukan sesuai indikasi medis, Peserta dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan. 2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) a. Peserta karena indikasi medis mendapatkan pelayanan rawat inap di Faskes Tingkat Pertama. b. Peserta menunjukkan kartu Peserta atau identitas lain yang di tetapkan BPJS Kesehatan ke Faskes Tingkat Pertama. c. Biaya yang timbul menjadi tanggungan BPJS Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku. 18 /7
  21. 21. 3. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) a. Peserta karena indikasi medis mendapatkan rujukan dari Faskes Tingkat Pertama tempat Peserta terdaftar. b. Peserta menunjukkan rujukan dan identitas/ kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Peserta asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya ke Faskes rujukan tingkat lanjutan. c. Peserta mengurus administrasi pelayanan sebagai Peserta BPJS Kesehatan (Surat Eligibilitas Peserta = SEP) pada SEP akan tertera keterangan COB dengan asuransi kesehatan tambahan dan administrasi pelayanan sebagai Peserta asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. d. BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya dapat melakukan koordinasi untuk memberikan kemudahan dalam pengurusan administrasi pelayanan kepada Peserta. 4. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) a. Peserta karena indikasi medis mendapatkan pelayanan Rawat Inap. b. Peserta menunjukkan identitas BPJS Kesehatan dan Kartu Peserta asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. c. Peserta mengurus Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang, maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk Rumah Sakit. Peserta juga mengurus administrasi pelayanan sebagai peserta asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. d. BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya dapat melakukan koordinasi untuk memberikan kemudahan dalam pengurusan administrasi pelayanan kepada Peserta.
  22. 22. B. Fasilitas Kesehatan Tidak Kerjasama BPJS Kesehatan 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan pada Non Faskes BPJS Kesehatan tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Pelayanan pada Non Faskes BPJS Kesehatan tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Pelayanan pada Non Faskes BPJS Kesehatan tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) Pelayanan pada Non Faskes BPJS Kesehatan tidak dapat dijamin kecuali di Non Faskes BPJS Kesehatan tertentu dengan system rujukan berjenjang. Pada Non Fakes BPJS Kesehatan tertentu maka prosedurnya adalah sebagai berikut : identitas tambahan atau badan penjamin lainnya. a. Peserta menunjukkan Peserta Asuransi kesehatan b. Peserta mengurus administrasi sesuai ketentuan Asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. c. Peserta melampirkan rujukan dari FKTP BPJS Kesehatan Pelayanan Gawat Darurat a. Dalam kondisi gawat darurat, peserta dapat langsung mendapatkan pelayanan di setiap Faskes, baik yang bekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. b. Pelayanan gawat darurat di Faskes rujukan tingkat lanjutan tidak memerlukan rujukan dari Faskes tingkat pertama. 20
  23. 23. c. Peserta menunjukkan identitas BPJS Kesehatan dan Kartu Peserta asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya kepada Faskes. Vlll. PENGAJUAN KLAIM A. Pada Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan Pengajuan klaim pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dilakukan oleh Faskes secara rutin ke BPJS Kesehatan sesuai mekanisme pengajuan klaim yang berlaku. BPJS Kesehatan membayar klaim tersebut langsung kepada faskes sesuai ketentuan yang berlaku. B. Pada Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tidak Kerjasama BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan tidak menanggung pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat. Pengajuan klaim gawat darurat tersebut ditagihkan Faskes ke BPJS Kesehatan dan BPJS Kesehatan membayar klaim tersebut langsung kepada faskes sesuai ketentuan yang berlaku. C. Pada Pelayanan Kesehatan di Non Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan Tertentu Pengajuan klaim pelayanan kesehatan di Non Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan Tertentu dilakukan oleh asuransi kesehatan tambahan yang bekerjasama secara rutin ke Kantor Cabang Prima BPJS Kesehatan sesuai mekanisme pengajuan klaim yang berlaku. BPJS Kesehatan membayar klaim tersebut langsung kepada asuransi kesehatan tambahan yang bekerjasama sesuai ketentuan yang berlaku.
  24. 24. 1) Ketentuan umum Ketentuan umum pengajuan klaim dari asuransi kesehatan tambahan sebagai berikut : a. Asuransi kesehatan tambahan/ badan penjamin lainnya mengajukan klaim secara kolektif setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, b. Klaim yang dapat diajukan oleh Asuransi kesehatan tambahan kepada BPJS Kesehatan adalah klaim gawat darurat dan rawat inap dari Non Faskes BPJS Kesehatan tertentu (Fasilitas kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yang tercantum dalam daftar faskes rujukan tingkat lanjutan dan dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan serta dapat melayani peserta). c. Tidak ada klaim dari Asuransi kesehatan tambahan kepada BPJS Kesehatan untuk pelayanan di Faskes rujukan tingkat lanjutan BPJS Kesehatan. d. Klaim yang diajukan dimana asuransi kesehatan tambahan sebagai pembayar pertama : 1) Klaim rawat inap tingkat lanjutan pada Non Faskes BPJS Kesehatan tertentu dengan pola rujukan berjenjang atau karena keadaan gawat darurat. Penggantian biaya pelayanan maksimal Tarif lNA CBG's RS Tipe C sesuai wilayah rumah sakit . Jika belum ada penetapan kelas RS, maka dibayar maksimal Tarif lNA CBGs RS Tipe D sesuai wilayah rumah sakit dan tarif diluar lNA CBG. Pelayanan rawat inap diluar lNA CBG (mengikuti perubahan regulasi yang terjadi) adalah sebagai berikut: a) Pelayanan Kemoterapi b) Pelayanan Hemofilia
  25. 25. e. 2) Pelayanan Gawat Darurat Rawat Jalan pada Non Faskes BPJS Kesehatan tertentu. Penggantian biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif INA CBG's dan sesuai dengan tipe RS Pengajuan klaim pelayanan pada Non Faskes BPJS Kesehatan tertentu adalah sebagai berikut : 1) 2) 3) Untuk kasus gawat darurat apabila BPJS Kesehatan sebagai pembayar pertama, klaim diajukan ke BPJS Kesehatan oleh Faskes yang memberikan pelayanan kesehatan secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya, dengan menggunakan aplikasi INA CBGs, Untuk kasus gawat darurat apabila BPJS Kesehatan sebagai pembayar kedua, klaim diajukan oleh faskes ke asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya sebagai pembayar pertama. Selanjutnya asuransi kesehatan tambahan/ badan penjamin lainnya mengajukan klaim tersebut ke BPJS Kesehatan, dengan cara melakukan entri tagihan pada aplikasi INA CBGs. Untuk kasus rawat inap asuransi kesehatan tambahan sebagai pembayar pertama. Klaim diajukan oleh faskes ke asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya sebagai pembayar pertama. Selanjutnya asuransi kesehatan tambahan/ badan penjamin lainnya mengajukan klaim tersebut ke BPJS Kesehatan, dengan cara melakukan entri tagihan pada aplikasi INA CBGs. 23
  26. 26. 2) Kelengkapan Administrasi Klaim a. Klaim Gawat Darurat (rawat jalan tingkat lanjutan), kelengkapan administrasi umum mengacu ke pedoman verifikasi dan kelengkapan lain sebagai berikut: 1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) 2) Softcopy luaran aplikasi INA CBGs 3) Rekapitulasi pelayanan 4) Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari: a) FC kartu asuransi dan nomor identitas peserta BPJS Kesehatan atau multi fungsi asuransi kesehatan tambahan b) Surat Eligibilitas Peserta (SEP) c) Resume medis/ laporan status pasien dari dokter yang merawat d) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga. e) Bukti pelayanan lainnya, misal: - Perincian tagihan Rumah Sakit (manual atau automatic billing) - Berkas pendukung lain yang diperlukan b. Klaim rawat inap tingkat lanjutan, kelengkapan administrasi umum mengacu ke pedoman verifikasi dan kelengkapan lain sebagai berikut: 1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) 2) Softcopy luaran aplikasi INA CBGs 3) Rekapitulasi pelayanan 4) Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari: a) FC kartu asuransi dan nomor identitas peserta BPJS Kesehatan atau multi fungsi asuransi kesehatan tambahan b) Surat rujukan dari FKTP BPJS Kesehatan c) Surat Eligibilitas Peserta (SEP) d) Surat perintah rawat inap 24
  27. 27. IX. e) Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP f) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga. g) Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila ada), misal: - Laporan operasi - Protokol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus - Perincian tagihan Rumah Sakit (manual atau automatic billing) - Berkas pendukung lain yang diperlukan 3) Proses Pengajuan Klaim badan a. Asuransi kesehatan tambahan atau penjamin lainnya menerbitkan SEP untuk kelengkapan berkas. SEP yang terbit adalah SEP dengan nama non faskes BPJS Kesehatan tertentu. b. Selanjutnya pengajuan klaim oleh asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya dari non faskes BPJS Kesehatan tertentu menggunakan aplikasi INA CBG dengan tarif maksimal Rumah Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBGs tempat fasilitas kesehatan berada. Dalam hal fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D. Aplikasi lNA CBG yang digunakan menggunakan akses masing-masing nama non faskes BPJS Kesehatan tertentu (RS X COB) VERIFIKASI KLAIM 1. Proses verifikasi mengacu pada Petunjuk Teknis verifikasi klaim yang berlaku. 25
  28. 28. 2. Setelah selesai dilakukan verifikasi, selanjutnya dilakukan umpan balik dan pencetakan FPK serta lampiran klaim. X. PEMBAYARAN KLAIM BPJS Kesehatan melakukan pembayaran klaim kepada asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya sesuai ketentuan keuangan yang berlaku. 26

×