Dr Marc Castadot: Angor stable – Définition et actualités thérapeutiques (BHC Symposium 2012)

1. ANGOR STABLE
SYMPO BHC MG 08.12.2012
Dr M CASTADOT

2. DEFINITION
Définition de l’ischémie myocardique :
déséquilibre entre besoins en oxygène et en
énergie du myocarde et apports assurés par
la circulation coronaire.
L’angine de poitrine est par définition la
douleur intermittente consécutive à
l’apparition de cette ischémie myocardique .
Stable : sans évolutivité dans le temps
(fréquence et durée des crises similaires)

3. Physiopathologie
}
Unstable
Rupture Angina A
Stries Plaque Plaque plaque
Normal graisseuse fibreuse athéroscléreuse Thrombose C
Myocardial
infarction S
Ischemic
stroke
Critical leg
ischemia
Cardiovascular
Stable Angina death
Clinically silent TIA
PAD
Increasing age

4. symptomatologie
• Survient à l'effort, lors d'une contrariété, au
froid.
• Cède à l'arrêt de l'effort/stress
• Calmé à la TNT en sublingual (moins de 1’)
• Durée de 10 à 15‘
• Siège :rétro sternal irradiant (oppression,
constrictions rétrosternales) vers mandibule,
bras gauche, dos et épigastre.
• Type : constrictive, brûlure, pesanteur,
blockpnée.

5. EXAMEN CLINIQUE
• Examen clinique le plus souvent normal.
• Rechercher :
– les atteintes vasculaires périphériques (pouls,
et recherche de souffle sur les principaux
trajets vasculaires, anévrysme aorte
abdominale.
– Souffle (sténose A, CMO)
– Les FDR: HTA, Hypercholestérolémie

6. Examens complémentaires (I)
• ECG normal en dehors de la crise.
– Rarement T nég, St sous décalé.
– Séquelle Infarctus, HVG.
• Biologie
– Troponine négative (si Pos = SCA = Urgence, sauf IRC)
– Anémie (angor fonctionnel), glycémie, lipides
• RX Thorax
– Si clinique évoque origine pulmonaire
• CONCLUSION

7. Examens complémentaires (II)
• Effort
• Sensibilté/spécificité 68/73% Valeur prédictive 73%
• Pronostic

8. Examens complémentaires (III)
Scintigraphie (Injection d ’un traceur (thallium ou MIBI)
- Sensibilité 85%, Spécificité 85%
- Ininterprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM)
- ECG d ’effort non contributif.
- valeur pronostic (étendue ischémie)
Echocardiographie stress/effort
- Sensibilté 88%, Spécificité 84%
- « Physiologique », facile, peu couteux, non ionisant
- Limitation technique (BPCO, obésité)
- Valeur pronostic
- viabilité
- Angio CT Scan
- Sensibilté 98%, Spécificité 88% (FFR ct)
- Limitation FA, Allergie
- High Risk (Ca+ étendues)

9. Examens complémentaires (IV)
• Coronarographie « Gold Standard »
• Sensibilité – spécificité 100%
• En cas de signes de gravité lors de l ’ECG d ’effort (HR Duke, TV, TA )
• En cas d ’ischémie étendue lors d ’une scintigraphie ou une échographie de stress
• Persistance d ’un angor invalidant malgré un traitement bien conduit

10. BHC vous remercie de votre
attention
BHC bedankt U voor uw
aandacht

11. Ivabradine reduces primary end point in
angina patients
New results in
angina patients
Primary end point(PEP) : CV death + hospitalization for HF or MI
20
Cumulative incidence
Placebo
n=1507
P=0.05 -24%
for PEP* (%)
15
10 Ivabradine
5
0
0 0.5 1 1.5 2
Years
Fox K, Ford I, et al; BEAUTIFUL Investigators. Effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in patients with stable coronary
artery diseaseand left-ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized, controlled
BEAUTIFUL trial. Eur heart Jour On line.

12. Indication de revascularisation (II)
La méta analyse de Yusuf, 1994
7 essais randomisés Médecine vs PAC: 2649 pts
Diminution de 17% de la mortalité à 5 ans dans le groupe PAC si
-Sténose du tronc commun
-Atteinte tritronculaire
- Atteinte bitronculaire + IVA proximale
- Altération de la fonction ventriculaire gauche
Limitation
Etudes historiques ( 1979-1984)
Patients de < 65 ans
Peu ou pas de LIMA

13. Indication de revascularisation (III)
Etudes modernes revascularisation (stents nus, pontage) vs. ttt médical
3VD: COURAGE: 30% , BARI 2D: 20%
groupe angioplastie, 52% groupe PAC
2VD: 39% (COURAGE) % ; 66% BARI 2D-
angioplastie, 28% BARI 2D- PAC
La stratégie angioplastie immédiate non supérieure à
« OMT » dans un premier temps.
Exception: PAC et diabétique MVD

14. Subgroup analysis: Primary endpoint
Primary vs secondary prevention
10 CHD events
Previous CVD:HR 1.08
8 (95% CI 0.84-1.38), p=0.55
Cumulative risk (%)
6
Placebo
4 Fenofibrate
2
No previous CVD:HR 0.75
(95% CI 0.59-0.94), p=0.014
0
0 1 2 3 4 5 6
Time since randomisation (years)
Nb at risk: previous CVD
Placebo 1063 1034 1009 970 934 555 213
Fenofibrate 1068 1039 1000 967 923 569 216
Nb at risk: no previous CVD
Placebo 3837 3801 3732 3676 3613 1986 624
Fenofibrate 3827 3798 3745 3697 3632 1984 634
FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61

15. Is Lower Better?
Relationship between LDL-C and CV Event Rate
30
4S - Pl
Secondary Prevention
25 Rx - Statin therapy
Pl – Placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin
Event rate (%)
4S - Rx
20
LIPID - Pl
15
CARE - Pl
LIPID - Rx
CARE - Rx Primary Prevention
HPS - Rx TNT – Atv10 HPS - Pl
10 PROVE-IT - Pra WOSCOPS – Pl
TNT – Atv80
PROVE-IT – Atv AFCAPS - Pl
6
5 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx
ASCOT - Pl
ASCOT - Rx
0
40 60 80 100 120 140 160 180 200
(1.0) (1.6) (2.1) (2.6) (3.1) (3.6) (4.1) (4.7) (5.2)
LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435.

16. Modèle de risque
Niveau de risque faible moyen élevé
n 3976 3975 3975
Score de risque 0-7 7-9 9-21
Risque absolu (4,2 ans) 5.3 % 9.0 % 15.4 %
Risque absolu (1 an) ≈1% 1-3 % >3%

17. Objectif primaire
% décès CV, IM ou arrêt cardiaque
14
12
Placebo
10
Coversyl
8 2 compr. / j.
6
4 RRR: 20%
2 p = 0.0003
0
0 1 2 3 4 5 Années
Taux annuel accident sous placebo: 2.4%

18. IEC - prévention secondaire chez les
patients à haut risque CV
0.15 HOPE Placebo
Ramipril
0.1
Taux Kaplan-Meier
P<0.0003
0.05
0.0
0 500 1000 1500 2000
Jours de suivi
Dagenais et al, 2001
Yusuf S et al. N Engl J Med. 2000;342:154-160.