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Embarazo gemelar

  1. 1. CAMILA DE AVILA DANIELA CAMARGO
  2. 2. Es más frecuente en la raza amarilla. Representan el 1-1,5% de todas las gestaciones (1 por cada 80 nacidos vivos). La morbi-mortalidad perinatal es 5- 10 veces mayor, explica el 12% de la mortalidad perinatal en general. Las gestaciones monocoriónicas presentan morbi-mortalidad entre 3-5 veces mayor que las bicoriónicas. La probabilidad de una gestación múltiple con el uso de inductores de la ovulación como el CLOMIFENO es del 7-17%, con gonadotropinas del 18- 52% y en programas de reproducción asistida es del 34%.
  3. 3. Según el tipo de fecundación:
  4. 4. MONOCIGOTICO Fecundación de un solo óvulo con un solo espermatozoide Sucede una división celular dando como resultado dos fetos con igual genotipo (misma carga genética). 2 PRODUCTOS IDENTICOS. 1/3 de las gestaciones gemelares. DICIGOTICO Fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides. Resultando dos fetos con carga genética diferente. 2 PRODUCTOS DIFERENTES. 2/3 de las gestaciones gemelares.
  5. 5. Las gestaciones dicigóticas tienen 2 placentas y 2 sacos amnióticos siempre van a ser embarazos BICORIAL- BIAMNIOTICO
  6. 6. La placentación varía de acuerdo al momento de la división celular (días posfecundación):
  7. 7. FACTORES DE RIESGO PARA GESTACION GEMELAR: Historia familiar de gestaciones múltiples. En línea materna (1:58) o en línea paterna (1:116). Si la madre es fruto de una gestación gemelar la probabilidad es mayor (1:25) y si es el padre (1:60). Edad materna >40 años y grandes multíparas.
  8. 8. Uso de ciclos cortos de anovulatorios o la gestación muy cercano a la suspensión de los mismos (primer mes pos-suspensión) Antecedente de infertilidad o el uso de inductores de la ovulación o técnicas de reproducción asistida. FACTORES DE RIESGO PARA GESTACION GEMELAR:
  9. 9. Mayor ganancia Ponderal. Altura uterina mayor a la EG esperada. Palpación de múltiples partes fetales. Auscultación de 2 LF EXAMEN FISICO:
  10. 10. Un aumento de la fracción beta de gonadotrofina coriónica humana puede sugerir gestación múltiple. El Dx se confirma con ecografía en el primer trimestre y en el mismo se clasifica el tipo de gestación. La gestación gemelar monocigótica implica mayor riesgo que la dicigótica.
  11. 11. MONOCORIAL MONOAMNIOTICO BICORIAL BIAMNIOTICO
  12. 12. Los cambios fisiológicos de la gestación están exacerbados: Aumento del volumen plasmático en un 50% más que en una gestación única mayor gasto cardiaco. Tener precaución en pacientes cardiópatas. Aumento del volumen uterino desplazamiento visceral y elevación del diafragma deterioro de la función respiratoria. Se debe limitar la actividad física desde el segundo trimestre.
  13. 13. se considera de ALTO RIESGO, se asocia con mayor incidencia de: Aborto Malformaciones Prematurez Bajo peso al nacer hiperémesis Polihidramnios Hemorragia anormal puerperal Cesárea Hipertensión DPPNI Placenta previa Anemia Complicacio nes fetales RCIU Crecimiento discordante Anomalías congénitas
  14. 14. PARTO PRETERMINO (PP) SOBREDISTENSION UTERINA Por el volumen aumentado y/o polihidramnios asociado al emabrazo gemelar. La sobredistensión uterina produce hipersensibilidad en el cervix, aumentando la posibilidad de desencadenar un PP. INFECCION INTRAAMNIOTICA Mayor incidencia en las gestaciones múltiples. La sobredistensión produce dilatación en el cervix, lo cual favorece la colonización bacteriana, procedentes de la vagina. La infección puede desencadenar el PP. Principal complicación asociada a la gestación gemelar y la que más contribuye a morbimortalidad perinatal. 2causas:
  15. 15. HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACIÓN: Mayor incidencia en los embarazos gemelares (12,9%). Riesgo de preeclampsia aumentado 4 veces comparado con gestaciones únicas. La expansión del volumen plasmático favorece la aparición de hipertensión o edemas. El fenómeno de compresión del útero gestante puede conducir a insuficiencia renal obstructiva con aparición de proteinuria.
  16. 16. ABORTO Mayor incidencia en los gestaciones gemelares o múltiples, mayor frecuencia en las de tipo monocigóticas. La alteración cromosómica es frecuente. El hallazgo más encontrado es la pérdida de un solo gemelo (gestaciones discigóticas). GEMELO EVANESCENTE En el primer control ecográfico se detecta la gestación gemelar y en los posteriores desaparece quedando como gestación única.
  17. 17. ANEMIA 10% de gestaciones gemelares la presentan (4,1% en gestaciones únicas). Se pierde el balance porque la producción no alcanza a compensar o porque las reservas maternas se agotan Compensación inicial aumento de la eritropoyesis. Hemodilución consecuente al aumento exagerado del volumen plasmático. Suplementación con hierro desde el momento del Dx y durante toda la gestación gemelar.
  18. 18. MALFORMACIONES Son más frecuentes en gestación gemelar y múltiple. Las más frecuentes son alteraciones: del SNC, en el crecimiento, cardiopatías. Malformaciones inherentes a la gestación gemelar: SIAMESES ACÁRIDA TRANSFUSION GEMELO A GEMELO CRECIMIENTO DISCORDANTE SECUELAS DE LA MUERTE FETAL IN ÚTERO
  19. 19. SIAMESES 1:900 de las gestaciones gemelares. Se presentan cuando la división celular en la gestación monocigótica se produce después de 13 días de la fecundación. En general el pronóstico es malo, con una mortalidad perinatal del 75% (40% in útero y 35% en el primer día de vida). Se clasifica de acuerdo a los sitios de unión:
  20. 20. SIAMESES TóraxToracópagos (40%). Pelvisisquiópago (6%). Cráneocraneópago (2%). Estómagoonfalópagos (35%). Glúteospigópagos (18%)
  21. 21. ACARDIA Complicación muy grave de la gestación gemelar monocigótica, en la cual los gemelos comparten estructuras cardiacas (un solo corazón). El gemelo sano (bomba) aporta para la circulación del feto acárdico (receptor), haciendo que el feto bomba desarrolle una falla cardiaca por sobrecarga, lo que suele producir la muerte en 50-75% de los casos.
  22. 22. ACARDIA
  23. 23. ACARDIA Manejos in útero: utilizando la fetoscopia se liga el cordón del feto receptor, evitando así que el feto bomba desarrolle falla cardiaca y muerte. Inserción de un dispositivo trombogénico en la circulación del feto acárdico.
  24. 24. TRANSFUSION GEMELO A GEMELO Complicación propia de las gestaciones monocoriónicas, en donde se pueden presentar anastomosis arterio-arteriales, arteriovenosas o veno-venosas. Implica un feto donador (transfusor) y uno receptor (transfundido).
  25. 25. TRANSFUSION GEMELO A GEMELO El feto transfusor se vuelve anémico y con alteraciones en el crecimiento (RCIU). El feto transfundido se torna pletórico, policitémico, puede desarrollar falla cardiaca y terminar en Hidrops.
  26. 26. TRANSFUSION GEMELO A GEMELO CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Única placenta. Crecimiento discordante (20% de diferencia). Gemelos del mismo sexo. Membrana de separación presente. Volumen de líquido amniotico diferente en ambos sacos. Hidrops en uno de los gemelos. Diferencia de tamaño de cordones.
  27. 27. CRECIMIENTO DISCORDANTE 15-29% de las gestaciones gemelares. Uno de los fetos tiene una alteración importante en su crecimiento. Causas: alteraciones cromosómicas en uno de los fetos, síndrome de transfusión gemelo a gemelo, alteraciones en la implantación de la placenta del gemelo comprometido. Dx diferencia del 20% o más entre en el peso de ambos fetos.
  28. 28. BAJO PESO AL NACER El peso de los gemelos al término es menor que el de las gestaciones únicas. Causado por disminución en el aporte proteico por agotamiento de las reservas maternas. Dx con tablas especiales para embarazo gemelar.
  29. 29. MUERTE DE UNO DE LOS FETOS 3-4% de gestaciones gemelares. Aumenta el riesgo para el sobreviviente para tromboembolia cerebral (alteraciones neurológicas).
  30. 30. MUERTE DE UNO DE LOS FETOS DxAl examinar a la paciente, se suele encontrar un feto comprimido contra la placenta (fetus compresus) o el hallazgo de un feto con gran pérdida de líquido y la mayor parte de sus tejidos blandos petrificados (feto papiráceo). Si la gestación llega a término la repercusión de esta muerte no fue significativa.
  31. 31. MUERTE DE UNO DE LOS FETOS TRASTORNO DE COAGULACION EN LA MADRE consecuencia de los restos tromboplásticos liberados del feto muerto. La CID suele presentarse 3 o más semanas después de la muerte del feto con consecuencias funestas para la madre y el feto viviente. El feto viviente puede desarrollar CID secundaria a los productos de degradación que pueden ser embolizados, si existen puentes de anastomosis entre las placentas. Las secuelas más peligrosas son las neurológicas.
  32. 32. HEMORRAGIA ANORMAL EN EL POSPARTO Sobredistensión uterina aumenta el riesgo de hipotonía uterina en el posparto. Las pérdidas sanguíneas posparto de la gestación gemelar (915cc) son mayores que en las gestaciones únicas (500cc).
  33. 33. Orientar a los padres sobre el riesgo aumentado de desarrollar complicaciones e informar signos de alarma. La prevención de la prematurez es uno de los principales objetivos del control prenatal. Se recomienda: Control periódico Vigilancia de la actividad Reposo en cama Tocólisis profiláctica Inducción de la madurez pulmonar cuando sea necesario
  34. 34. DIETA: Necesidades proteicocalóricas, vitamínicas, y de minerales están aumentadas. Debe aumentarse 300kcal/día por encima de las recomendaciones alimenticias para toda mujer en gestación (1200kcal/día) y por la anemia dilucional. Se recomienda la suplementación con hierro durante toda la gestación.
  35. 35. CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES: En cada consulta se debe buscar aumento de las cifras tensionales, presencia de edemas y proteinuria.
  36. 36. CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL: Se deben realizar curvas de crecimiento cada 4 semanas después de la semana 20 para detectar el crecimiento discordante.
  37. 37. TOCOLISIS PROFILACTICA: En cada control hay que valorar la actividad uterina. En caso de presentarse actividad uterina, se recomienda tocólisis profiláctica desde la semana 28. Betamiméticos y bloqueadores de calcio.
  38. 38. INDUCCION DE MADURACION PULMONAR: Indicada cuando se sugiera un parto pretérmino. 12mg de Betametasona cada 24 horas. 2 dosis. A partir de las 28 semanas.
  39. 39. REPOSO: Reposo diario y la incapacidad laboral son fundamentales, ya que el decúbito disminuye la presión ejercida sobre el cervix y mejora el flujo uteroplacentario.
  40. 40. PREVENCION DE LA INFECCION: En cada control prenatal se debe realizar: parcial de orina y frotis del flujo vaginal para detectar infección de vías urinarias o vaginitis. Infección mayor riesgo de parto pretérmino.
  41. 41. INDICACIONES ABSOLUTAS PARA CESAREA: Gestación monocorial monoamniótica (riesgo de accidente del cordón y fenomeno del feto enganchado o palanca). Primer feto en situación transversa o en presentación de pelvis. Distocia por enganche de polos
  42. 42. Solamente se permitirá parto vaginal en gestaciones gemelares biamnióticas, mono o bicoriónicas, con ambos fetos en presentación cefálica y con pelvis probada.

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