Este documento presenta el resumen de un seminario sobre análisis instrumental de la oclusión de una paciente. Incluye la descripción del montaje en articulador siguiendo parámetros clínicos como la distancia intercondílea. También describe la posición inicial de diagnóstico usando una técnica de deprogramación y registro en cera, y los parámetros para validar el correcto montaje como la reproducción de facetas de desgaste. Finalmente, analiza las características oclusales de la paciente y posibles terapias reversibles e irrevers
Epidemiologia 3: Estudios Epidemiológicos o Diseños Epidemiológicos - MC. MSc...
Análisis instrumental de la oclusión en tres planos del espacio
1. SEMINARIO Nº 5
EXAMENES COMPLEMENTARIOS : ANÁLISIS
INSTRUMENTAL DE LA OCLUSION
Valentina Gallardo
Camila Gallardo
Dra. Daniela Muñoz
2. 1. ¿ Cuáles son los parámetros clínicos que usted consideró en su
paciente para realizar un correcto montaje en articulador?
Utilizar planos de referencia, al montaje superior del paciente:
El plano axio-orbitario queda definido por el eje bicondileo (referencia
posterior) y el punto sub-orbitario (referencia anterior). El arco facial para
todos los pacientes determina en forma arbitraria que el punto suborbitario se
ubica 23 mm bajo el punto nasion y ubica el eje bicondileo 11 mm por delante
del tragus, en una línea que une el tragus con el ángulo externo del ojo, y 5mm
por debajo de esta línea.
• Se determino la distancia intercondílea: mediana de 100 mm: M (médium),
con el uso de una arandela (a cada lado).
• Estabilidad oclusal del paciente, para tener también estabilidad del modelo
sobre la horquilla del arco facial. En el caso que éste quede inestable
necesitaremos confeccionar una placa de relación para estabilizarla. La
paciente tenia estabilidad oclusal.
• Debemos hacer un análisis del paciente, ver la coincidencia de la línea
media facial con la dentaria y que esta última que coincida con la línea de la
horquilla.
• Debemos ubicar el punto nasion del paciente para la colocación de este.
• Las olivas deben estar en el conducto auditivo externo del paciente.
• Las indentaciones en la cera de la horquilla coincidan con las del paciente y
queden estable.
Al montaje del modelo inferior:
• Debemos analizar clínicamente el componente neuromuscular del paciente
para evaluar el método de manipulación a usar.
Eje bicondileo
3. 2.¿ Cuáles son las consideraciones, que usted tuvo, con los modelos
de su paciente para realizar el montaje en articulador?
Previo al montaje debemos hacer una correcta evaluación del modelo:
• Dureza al rayado del yeso.
• Nitidez del detalle de las estructuras reproducidas.
• Presencia de burbujas.
• Presencia de nódulos, pueden interferir en el correcto asentamiento entre el
registro de silicona y el modelo.
• Reproducción de las estructuras deseadas.
• Presencia de zócalo o base poligonal .
• Recorte del zócalo que permita la correcta oclusión de las piezas dentarias.
• Integridad y limpieza de lo modelos
Al momento del montaje :
• Se debe tener una estabilidad con la horquilla, eso depende la estabilidad
oclusal del paciente.
• El modelo debe centrarse haciendo coincidir la línea media maxilar con la
dirección del vástago de la horquilla.
Todo esto con la finalidad de poder montar los modelos correctamente, ya que
podemos hacer un registro adecuado pero por alteraciones de los modelos el
resultado final es errado
.
Presencia de
nódulos que
podemos
retirar con
bisturí
4. 3. ¿Cuál es la posición inicial de diagnóstico oclusal que usted
utilizo en su paciente y su importancia ?
Se realizo la posición inicial de diagnóstico con Relación Céntrica (RC),
que nos permita determinar si existe coincidencia entre ella y MIC, y
evaluar si es conveniente corregir o mantener dicha relación oclusal.
Para determinar la posición inicial de tratamiento, es decir en donde
ubicar los cóndilos para posteriormente instalar los dientes debemos,
previamente, conocer cuál es la condición de salud de la articulación; y
ante todo buscar el mejor tratamiento para el paciente, con la mayor
durabilidad, y con las mínimas complicaciones. Esta posición es la que
el dentista determina a su juicio, basado en sus conocimientos y
buscando la predictibilidad. Teniendo siempre en cuenta que la
finalidad es la homeostasis del sistema. En el caso de esta paciente se
decide mantener sus relación oclusal ya que es estable y no presenta
patología articular.
Para el diagnóstico necesitamos de una posición articular estable y
reproducible, por eso es importante clínicamente utilizar RC.
Relación Céntrica Fisiológica que es: una posición
disco condilar en la cual ambos cóndilos están
ubicados en su posición fisiológicamente más
superior y anterior dentro de sus cavidades
articulares, enfrentándose las vertientes
anteriores cóndilares a las vertientes posteriores
de las eminencias articulares con los discos
interpuestos entre ambas superficies articulares
funcionales, en su porción media, más delgada y
avascular.
5. 4. ¿Cómo obtuvo la posición inicial de diagnóstico, en cuanto a la técnica
de deprogramación, técnica de registro y características del registro?
Existen diversos métodos para llevar la mandíbula a relación céntrica, entre ellas encontramos la
manipulación mandibular. Para aplicar esta técnica, previamente debemos evaluar la dificultad que
presente la mandíbula para llevarla a RC. Así si el paciente es de difícil manipulación debemos primero
pacificar la neuromusculatura con el uso de un jig u otro dispositivo. En este caso usamos un jig.
• Técnica del registro interoclusal:
1. Se plastifica una lámina de cera y se dobla en dos.
2. Se coloca el modelo superior sobre la cera plastificada.
3. Se recorta con una tijera, eliminando las improntas de las cúspides vestibulares. También se recorta la
zona incisiva, para dar lugar a la ubicación del deprogramador anterior en boca junto a la galleta de cera.
4. Se mantiene el deprogramador anterior colocado en boca y que el paciente ha usado durante por lo
menos media hora antes del momento del registro.
5. Luego se gotea cera sobre la cara inferior de la galleta de cera.
6. Con técnica “chin point” se solicita al paciente que cierre suavemente hasta lograr la impronta
puntiforme de las cúspides de soporte mandibulares sobre la galleta posicionada en el maxilar superior.
7. El registro se coloca en agua fría, para evitar tensiones que lo deformen.
Luego se comprueba en boca si el registro es correcto, por medio de la manipulación mandibular que
repita la posición céntrica mandibular registrada.
En general, el registro en cera debe recibir constantes cuidados para que no se distorsione. Al retirar el
registro de la boca, el operador debe sentir que este es resistente y que se enfrió lo suficiente para que se
presente rígido y no cambie de forma al ser retirado de las indentaciones en boca. Se debe comprobar que
la cera tenga un espesor mínimo; perforaciones de ésta son prueba que en el momento del registro hubo
contacto dentario. Si esto sucede, se pierde seguridad de estar registrando fielmente la relación céntrica.
6. Características del registro:
1. Debe tener el menor grosor posible, sin que existan
perforaciones
2. Las indentaciones de las piezas mandibulares deben ser
puntiformes
3. La manipulación manual debe terminar al tocar la cera y
no atravesarla, dejando indentaciones de las caras
oclusales completas.
4. Debe enfriarse para evitar distorsiones y que el material
no se deforme, también se puede usar silicona ya que es
mas estable en el tiempo que la cera.
5. Se debe determinar el grosor de este material con
calibrador de cera para compensarlo en la púa incisal al
momento de realizar el montaje del modelo inferior.
Una vez que se cuenta con un registro estable, la operación de
montaje del modelo inferior en articulador debe efectuarse lo
antes posible.
7. 5. ¿Cuales son los parámetros clínicos que usted utilizó de su
paciente, para comprobar que su montaje este correcto ?
• Reproducción de las facetas de desgaste
coincidentes.
• Reproducción de las relaciones dentarias
excéntricas .
• Púa en 0 milímetro.
• Comprobación de la Diferencia entre la posición en
relación céntrica con la de intercuspidación máxima,
la cual debe ser coincidente con el paciente, ya que
debemos analizar el deslizamiento en céntrica.
• Analizar la coincidencia entre las líneas dentarias
medias inferior y superior entre el montaje y el
paciente
• Análisis de contactos oclusales.
• Coincidencia de la relación dentaria (diente a diente)
8. 6. ¿Cuáles son los parámetros en el análisis de modelos por
separado que son relevantes en su oclusión?
Número de piezas dentarias: se establecen las piezas dentarias presentes y ausentes en cada maxilar.
Migraciones: se consignan inclinaciones, cambios de posición (rotaciones o giroversiones), intrusión y extrusión, de las
piezas dentarias.
Alineación: se dibuja una línea que pase por los bordes incisales y vestibulares de los dientes, y éstos deben ubicarse en
relación a esta línea ya que cada pieza dentaria tiene que posicionarse en el arco en el ángulo más favorable para
enfrentar las fuerzas que recibe.
Forma o tamaño de la arcada: maxilares pueden tener formas triangulares, cuadrangulares u ovoideas. El tamaño puede
ser pequeño, mediano o grande.
Morfología de las caras oclusales: sirve para el reconocimiento de anomalías que pueden presentar las piezas dentarias.
Facetas de desgaste: corresponden a áreas de pérdida de tejido dentario. Se pueden identificar 3 tipos de facetas de
desgaste: atrición, abrasión y erosión.
Análisis de reborde desdentado: tomar en cuenta la ubicación de las brechas, los límites de esta y la forma del reborde
desdentado.
9. Maxilar Superior
Dientes ausentes: 1.5, 1.3, 2.4, 2.5, 2.8
Dientes 1.2 y 2.3 desalineados.
Forma semicircular.
Diente 1.2 con microdoncia.
Facetas de desgaste en dientes: 1.4, 1.1,
2.1, 2.2 y 2.3
Reborde desdentado romo y altura media
10. Maxilar Inferior
Dientes ausentes: 4.7, 4.6, 4.4, 3.4, 3.6
Diente 4.3 y 3.1 en mesioversión, 3.2 en
distoversión
Apiñamiento en grupoV.
Forma ovoidea
Reborde desdentado romo y altura baja
11. 7. ¿Cómo evalúa y mide las discrepancias entre RC y MIC en su
paciente en los tres planos del espacio?
Se toma la rama superior del articulador y la detenemos donde se
sienta el primer contacto. En esta posición, con un lápiz se dibujan
dos líneas (una en cada primer premolar) que coincidan al mirarlas
lateralmente Sentido sagital.
Lo mismo se realiza con los incisivos centrales y se ve que coincidan
las líneas al mirarlas frontalmente Sentido transversal.
Se mide el overbite que exista en esa posición Sentido vertical.
Finalmente llevamos el paciente a MIC y medimos las distancias
entre las líneas y el overbite final y podremos evaluar y obtener los
valores de las discrepancias en los 3 sentidos del espacio.
12. 8. ¿ Qué características de acople tienen las piezas dentarias
anteriores y dónde contactan? ¿ Cuáles son las relaciones de
contacto de las piezas dentarias posteriores en los tres planos del
espacio?
• Overjet: - 2mm
• Overbite: 2 mm.
• Contactan los dientes 1.1 con 4.2, 2.1 con 3.1.
• Ausencia de guía anterior funcional.
• Sentido sagital: Relación 2:1 y Clase III de
Angle.
• Sentido vertical: punta de cúspide – fondo
de fosa.
• Sentido transversal: cúspides vestibulares
superiores cubren a las cúspides vestibulares
inferiores.
13. 9 .¿Cuál es el esquema oclusal y la organización oclusal de su
paciente?
• Oclusión natural
• Oclusión que no ha sido intervenida y es
generada por la interacción génico – ambiental
durante la ontogenia y se extiende por toda la
vida del individuo.
• Patológica o no funcional
• Esquema oclusal alterado, en desarmonía.
• Ausencia de guía anterior funcional.
• No cumple con el concepto de oclusión
mutuamente protegida.
14. 10. ¿Cuáles serían a su juicio, las terapias oclusales reversibles e
irreversibles que estarían indicadas en su paciente? ¿Usted podría
realizarla?
• Lo ideal en este paciente sería corregir su Clase III de Angle y mediante una cirugía
ortognática, otorgarle una normoclusión.
• Este tratamiento irreversible queda a cargo de un Cirujano Maxilofacial en conjunto con un
Ortodoncista, por lo cual evidentemente, no podemos realizarlo nosotros.
• Si la opción anterior no es posible, deberíamos idealmente otorgarle a la paciente
una mordida a lo menos, bis a bis.
• Habría que aumentar la dimensión vertical de la paciente, generando un nuevo plano
oclusal mediante adición de resina compuesta o confección de incrustaciones en las piezas
posteriores. Este tratamiento si bien es complejo, podríamos realizarlo con un completo
análisis y la asesoría de los especialistas Rehabilitadores Orales.
15. Bibliografía
• Manual Práctico de Oclusión.Arturo Manns, Jorge Biotti.Talleres gráficos
Claus von Plate. Primera Edición 1999.
• Capítulo 4: Posición Diagnóstica y deTratamiento.
Dra. Melissa Lorca M. , Dr. Raúl Montalbán M., Departamento de Prótesis. U
niversidad de Chile.
• Tratamiento de Oclusión y AfeccionesTemporomandibulares. Jeffrey P.
Okeson. Quinta Edición.