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MUESTRA DE SANGRE
DEFINICIÓN. PRECAUCIONES PARA SU RECOGIDA. MATERIALES A UTILIZAR. PREPARACIÓN
TIPOS DE MUESTRA DE SANGRE
RECOLECCIÓN DE
MUESTRA VENOSA
RECOLECCIÓN DE
MUESTRA ARTERIAL
RECOLECCIÓN
CAPILAR
Obtenida mediante punción en la zona
antecubital del brazo.
(en caso de encontrase una vía
insaturada, tomar la muestra de un
acceso venoso independiente)
Obtención de una muestra de sangre,
mediante una punción arterial.
El sitio de elección es la arteria radial,
braquial y femoral, se deberá realizar la
prueba de Allen .
Utilizado en niños y
adultos para la
realización de
glucometría
Definición
Técnica que consiste en la punción de una vena para la extracción de sangre venosa, con el objetivo de conocer los
valores analíticos del hemograma, bioquímica coagulación, serología o para realizar un hemocultivo. Debido a su
rápida obtención es una de las técnica más utilizada en laboratorio.
- Riñonera
- Tubos.
Desinfectante cutáneo
– Alcohol etílico 70%
Algodón seco o Gasa
estéril
Sondas de vacío o jeringas
o Vacutainer
Guardían
Torniquete- cinta adhesiva
MATERIALES: Bandeja con:
1) Lávese las manos y prepare el equipo.
2) Lleve el equipo a la unidad del paciente.
3) Verificar si el paciente tiene alergia a
látex, yodo o adhesivos.
4) Identifique al paciente verbalmente o
revisando la ficha clínica. Explíquele el
procedimiento a realizar.
5) Acomode al paciente.
6) Lleve el equipo y deseche material
punzante en el guardián.
7) Retírese los guantes, lávese las manos.
8) Registre el procedimiento, según norma
del servicio.
OBJETIVOS:
• Ayudar al
diagnóstico
médico.
• Indicar tratamiento
específico.
• Controlar
evolución de una
enfermedad.
• Evaluar el efecto al
tratamiento y
ajustar dosis
terapéutica.
Guantes
Tener nuestro materiales preparados y ordenados para la toma de muestra,
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Informar el paciente el procedimiento que se le va a realizar.
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Tener la seguridad que el paciente cuente con un apoyo, en caso de síncope
Cuando se emplea una jeringa para extraer la muestra, evitar que la inyección de aire a la vena, comprobar que el émbolo este completamente hasta el fondo del barril, antes de la punción.
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Evitar las punciones repetidas en los vasos sanguíneos.
Cuando sea imposible detectar una vena, retirar el torniquete para así evitar necrosis tisular y problemas de circulación.
Tener la seguridad de puncionar con la aguja en un ángulo correcto, para evitar riesgo de perforar la pared contraria a la vena y ocasionar un hematoma
Siempre liberar el torniquete antes de extraer la aguja para evitar hematomas
Verificar el tipo de muestra pedida para colocar la muestra en el tubo indicado
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Hemocultivo: extracción de sangre con técnica aséptica para
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Objetivo: Determinar la presencia de microorganismos en
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Condiciones
- Uso de técnica aséptica
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- El retiro de los medios de cultivo en el laboratorio, debe ser realizado en el momento en que se
procederá la técnica.
- Frascos con la cantidad requerida.
Material
Bandeja con:
• Riñón
• Torniquete estéril.
• Jeringas.
• Agujas intravenosas.
• Solución antiséptica (alcohol de 70%,
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• Gasas o algodón seco y campo
estéril.
• Frascos de hemocultivos aerobios y
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• Guantes estériles.
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• Mascarillas
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Forma en que se realiza el examen
 Se necesita una muestra de sangre.
 Primero se limpia el sitio de donde se extrae la sangre
con un antiséptico como clorhexidina. Esto reduce la
posibilidad de que un microrganismo de la piel
ingrese (contamine) la muestra de sangre y cause un
resultado falso positivo (ver abajo).
 La muestra se envía a un laboratorio. Allí, se coloca en
un plato especial (cultivo). Luego se observa para ver
si hay proliferación de bacterias u otros
microrganismos patógenos. También se puede realizar
una tinción de Gram, un método para identificar
microorganismos (bacterias) utilizando una serie
especial de tintes (colores).
 Una infección bacteriana en la sangre algunas veces
aparece y desaparece, de manera que se puede hacer
una serie de tres hemocultivos para confirmar los
Lo que se siente durante el examen
Cuando se introduce la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado;
sólo sienten un pinchazo o sensación de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensación
o un hematoma leve, los cuales pronto desaparecen.
Riesgos
Las venas y las arterias varían de tamaño de un paciente otro y de un lado del cuerpo a otro.
Obtener una muestra de sangre de algunas personas puede resultar más difícil que de otras.
Otros riesgos asociados con la extracción de sangre son leves, pero pueden ser:
Sangrado excesivo.
Desmayo o sensación de mareo.
Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel).
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Razones por las que se realiza el examen
El médico puede ordenar este examen si usted tiene síntomas de una infección seria en la sangre
(sepsis). Los síntomas abarcan: fiebre alta, escalofríos, frecuencia respiratoria y cardíaca rápidas,
confusión y presión arterial muy baja.
POSIBLES COMPLICACIONES DE UNA MUESTRA DE SANGRE
Por parte del paciente:
• Se mueve (especialmente en niños)
• Sangrado excesivo en el punto de punción (por ejemplo pacientes que toman anticoagulantes)
• Desarrollo de una infección
• Vena se rompe o se desplaza
• Desmayo o sensación de mareo
Por parte del que punciona:
• Cambio en la posición de la aguja (sale de la vena)
• Atravesar la vena
• El lumen de la aguja se pega a la pared de la vena (solución: girar ligeramente la aguja)
• Colapso de la vena
• Punciones múltiples para localizar una vena
• Acceder a una arteria
El resultado de estas complicaciones es el desarrollo de un hematoma y dolor. Si nos ocurre esto, generalmente tenemos
sacar la aguja del brazo del paciente y empezar de nuevo en otro sitio (es decir, en el otro brazo). La frecuencia de estas
complicaciones disminuye con el tiempo, al aumentarse nuestra práctica y experiencia.
Técnica extracción sangre arterial.
Los parámetros que se miden en una gasometría arterial son los siguientes: presión arterial parcial de
dióxido de carbono (PaCO2), presión arterial parcial de oxigeno (PaO2), pH, bicarbonato sérico (HCO3-),
lactato y electrolitos séricos (sodio, potasio y cloro).
La zona de extracción puede
ser:
Arteria radial: brazo
extendido con la muñeca
hiperextendida, apoyado en
superficie dura.
Arteria braquial: brazo
hiperextendido apoyado en
superficie dura.
Arteria femoral: en
decúbito supino.
MATERIAL
 Orden médica
 Guantes
 Gasas estériles
 Antiséptico
 Esparadrapo
 Algodón
 Jeringa precargada con
heparina de litio liofilizada,
con aguja y tapón (set estéril)
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punzante
Es la extracción de
sangre a través de la
punción periférica del
talón, con el objetivo
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muestra sanguínea
con fines diagnósticos
utilizando
micrométodo.
DEFINICIÓN OBJETIVO
El objetivo de obtener
información acerca del
estado hematológico,
microbiológico,
hidroelectrolítico,
metabólico y de
oxigenación del recién
nacido.
Contraindicaciones
Materiales
 Orden Médica
 LANCETAS
 Antiséptico (Clorhexidina
al 4%)
 Guantes
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 Gasas estériles
 Recolector de muestra
 Guardián
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Perfusión insuficiente
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Disponer equipo de procedimiento
Realizar el lavado de mano clínico y colocación de guantes
Seleccionar el sitio de punción.
Colocar la compresa tibia de 3 a 5 min.
Limpiar con alcohol el lugar de punción y secar con una gasa estéril
Puncionar la zona y con un algodón retirar la primera gota de sangre .
PROCEDIMIENTO
Normas establecidas:
Personal: Las punciones vasculares deben ser realizadas por profesionales capacitados.
Lavado de manos: El profesional responsable de la punción debe lavarse las manos antes y después del
procedimiento. (Medidas de asepsia médica)
Uso de guantes: Todas las punciones venosas y arteriales les deben realizarse con guantes protectores
(Precauciones estándares con sangre y fluidos corporales).
Materiales: Todo material de uso venoso o intra-arterial debe ser estéril y de un solo uso. No se debe
usar material desechable reesterilizado. (Medidas de asepsia quirúrgica)
Elección del sitio de punción: La piel del sitio de punción elegido, debe estar indemne y limpia. Se debe
utilizar, venas del pliegue del codo, mediana basílicas o cefálicas.
Preparación del sitio de punción: Piel limpia, en caso contrario se debe lavar con agua y jabón antes de
aplicar el antiséptico.
Desecho de material: La eliminación de la jeringa y aguja debe ser en el receptáculo designado, sin
lavar, quebrar o recapsular la aguja.
INDICACIONES
GENERALES
TOMA
MUESTRAS
EXAMENES DE
SANGRE
Explicar al paciente acerca de la indicación médica del examen, dando instrucciones
respecto a la preparación, necesidad de ayuno, tipo de régimen y objetivos del
Constatar que el paciente está en la condiciones requeridas para el examen (ayunas u
otras). En general los exámenes de sangre se toman en ayunas, pues la ingesta de
alimentos puede hacer variar los resultados de algunos exámenes. Ej: Glicemia basal
Controlar que el paciente ingiera desayuno después de la toma de la muestra.
Una vez tomadas las muestras deben ser rotulados los envases y enviadas al
ya que éstas continúan con su metabolismo, al permanecer a temperatura ambiente,
produciéndose alteración de los valores reales del paciente.
INDICACIONES
GENERALES
TOMA
MUESTRAS
EXAMENES DE
SANGRE
No deben utilizarse frascos que merezcan dudas, sin tapas, sucios o con cantidad
de anticoagulante.
Al tomar la muestra de sangre, evitar la formación de espuma sanguinolenta, ya que esta
favorece la coagulación y la hemólisis.
Se debe vaciar suavemente la sangre por las paredes del frasco, esta acción evita la
de la muestra, situación que al ocurrir podría alterar los valores reales del paciente.
En la actualidad se utilizan tubos para exámenes sellados al vacío, en los cuales viene
la cantidad de muestra requerida, estos se puncionan cuidadosamente en el tapón de
se llenan por gradiente de presión con la cantidad de sangre determinada.
Muestra:
Tipo: suero o plasma heparinizado
Fuente: sangre venosa recogida por punción venosa periférica
Cantidad a recolectar: 2 ml de sangre entera se prefiere, un mínimo ml
Contenedor para la recogida: los tubos de tapa roja o verde- top Tamaño de la
muestra: 28 l
Preparación del paciente: La sangre debe extraerse después de un período de
12 horas de ayuno por los procedimientos normales. Los procedimientos
normales de recogida de suero y plasma pueden ser usados para muestras a
ser analizadas por este método. Por favor, consulte con el Procedimiento de
Operación Estándar de recogida de muestras ubicada en el Manual de
Procedimientos de flebotomía.
Fundamento:
El ensayo de colesterol HDL es un método homogéneo para la medición directa de los
niveles de HDL sin la necesidad de fuera de línea pretratamiento o pasos de centrifugación.
El método está en un formato de dos reactivos y depende de las propiedades de un
detergente único, que solubiliza únicamente las partículas HDL colesterol de lipoproteínas,
liberando así el colesterol HDL para reaccionar con colesterol esterasa para producir color.
Mediciones diagnóstico de trastornos de lípidos.
Ejemplo
Bibliografía
Enferteca . (s.f.).
Ministerio de Salud Pública del Ecuador . (2012). Obtenido de Guía de buenas
prácticcas- laboratorio clínico.
Navarro, C. L. (2005). Slider Share. Obtenido de Manual de técnicas de toma de muestra
para examenes de laboratorio.: https://es.slideshare.net/laboratorio_001/manual-de-
tecnicas-de-toma-de-muestras-para-examenes-de-laboratorio

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  • 2. TIPOS DE MUESTRA DE SANGRE RECOLECCIÓN DE MUESTRA VENOSA RECOLECCIÓN DE MUESTRA ARTERIAL RECOLECCIÓN CAPILAR Obtenida mediante punción en la zona antecubital del brazo. (en caso de encontrase una vía insaturada, tomar la muestra de un acceso venoso independiente) Obtención de una muestra de sangre, mediante una punción arterial. El sitio de elección es la arteria radial, braquial y femoral, se deberá realizar la prueba de Allen . Utilizado en niños y adultos para la realización de glucometría Definición Técnica que consiste en la punción de una vena para la extracción de sangre venosa, con el objetivo de conocer los valores analíticos del hemograma, bioquímica coagulación, serología o para realizar un hemocultivo. Debido a su rápida obtención es una de las técnica más utilizada en laboratorio.
  • 3.
  • 4. - Riñonera - Tubos. Desinfectante cutáneo – Alcohol etílico 70% Algodón seco o Gasa estéril Sondas de vacío o jeringas o Vacutainer Guardían Torniquete- cinta adhesiva MATERIALES: Bandeja con: 1) Lávese las manos y prepare el equipo. 2) Lleve el equipo a la unidad del paciente. 3) Verificar si el paciente tiene alergia a látex, yodo o adhesivos. 4) Identifique al paciente verbalmente o revisando la ficha clínica. Explíquele el procedimiento a realizar. 5) Acomode al paciente. 6) Lleve el equipo y deseche material punzante en el guardián. 7) Retírese los guantes, lávese las manos. 8) Registre el procedimiento, según norma del servicio. OBJETIVOS: • Ayudar al diagnóstico médico. • Indicar tratamiento específico. • Controlar evolución de una enfermedad. • Evaluar el efecto al tratamiento y ajustar dosis terapéutica. Guantes
  • 5. Tener nuestro materiales preparados y ordenados para la toma de muestra, (material estéril) Realizar este procedimiento si el médico lo a ordenado. Informar el paciente el procedimiento que se le va a realizar. Desinfectar el área donde se va a puncionar Es una prueba de laboratorio que busca enfermedades, a través de una muestra de sangre Eritrocitos Leucocitos Plaquetas
  • 6. Tener la seguridad que el paciente cuente con un apoyo, en caso de síncope Cuando se emplea una jeringa para extraer la muestra, evitar que la inyección de aire a la vena, comprobar que el émbolo este completamente hasta el fondo del barril, antes de la punción. Evitar la extracción de sangre donde haya una venoclisis o transfusión de sangre, soluciones glucosadas o con electrolitos porque diluye la muestra obtenida. Identificar si los vasos sanguíneos no estén flexuosos o endurecidos o están lesionados por punciones repetidas, ya sea con administración de medicamentos . Evitar las punciones repetidas en los vasos sanguíneos. Cuando sea imposible detectar una vena, retirar el torniquete para así evitar necrosis tisular y problemas de circulación. Tener la seguridad de puncionar con la aguja en un ángulo correcto, para evitar riesgo de perforar la pared contraria a la vena y ocasionar un hematoma Siempre liberar el torniquete antes de extraer la aguja para evitar hematomas Verificar el tipo de muestra pedida para colocar la muestra en el tubo indicado Rotular siempre la muestra con los datos del paciente.
  • 7. Hemocultivo: extracción de sangre con técnica aséptica para determinar la presencia de algún agente en la sangre a través de un cultivo de esta. Un examen físico puede mostrar: •Presión sanguínea baja (hipotensión) •Temperatura corporal baja (hipotermia) o fiebre •Signos de enfermedades asociadas tales como: meningitis, epiglotitis, neumonía, u otras. Objetivo: Determinar la presencia de microorganismos en sangre obtenida. En caso de bacteremia aislar el agente causal. Condiciones - Uso de técnica aséptica - Evitar contaminación, al extraer la muestra con la flora microbiana cutánea del paciente o del operador. - El retiro de los medios de cultivo en el laboratorio, debe ser realizado en el momento en que se procederá la técnica. - Frascos con la cantidad requerida.
  • 8. Material Bandeja con: • Riñón • Torniquete estéril. • Jeringas. • Agujas intravenosas. • Solución antiséptica (alcohol de 70%, o clorhexidina). Agua y jabón. • Gasas o algodón seco y campo estéril. • Frascos de hemocultivos aerobios y anaerobios (dos de cada uno). EPP • Guantes estériles. • Gorros • Mascarillas • Bata estéril Forma en que se realiza el examen  Se necesita una muestra de sangre.  Primero se limpia el sitio de donde se extrae la sangre con un antiséptico como clorhexidina. Esto reduce la posibilidad de que un microrganismo de la piel ingrese (contamine) la muestra de sangre y cause un resultado falso positivo (ver abajo).  La muestra se envía a un laboratorio. Allí, se coloca en un plato especial (cultivo). Luego se observa para ver si hay proliferación de bacterias u otros microrganismos patógenos. También se puede realizar una tinción de Gram, un método para identificar microorganismos (bacterias) utilizando una serie especial de tintes (colores).  Una infección bacteriana en la sangre algunas veces aparece y desaparece, de manera que se puede hacer una serie de tres hemocultivos para confirmar los
  • 9. Lo que se siente durante el examen Cuando se introduce la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado; sólo sienten un pinchazo o sensación de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensación o un hematoma leve, los cuales pronto desaparecen. Riesgos Las venas y las arterias varían de tamaño de un paciente otro y de un lado del cuerpo a otro. Obtener una muestra de sangre de algunas personas puede resultar más difícil que de otras. Otros riesgos asociados con la extracción de sangre son leves, pero pueden ser: Sangrado excesivo. Desmayo o sensación de mareo. Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel). Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel). Razones por las que se realiza el examen El médico puede ordenar este examen si usted tiene síntomas de una infección seria en la sangre (sepsis). Los síntomas abarcan: fiebre alta, escalofríos, frecuencia respiratoria y cardíaca rápidas, confusión y presión arterial muy baja.
  • 10. POSIBLES COMPLICACIONES DE UNA MUESTRA DE SANGRE Por parte del paciente: • Se mueve (especialmente en niños) • Sangrado excesivo en el punto de punción (por ejemplo pacientes que toman anticoagulantes) • Desarrollo de una infección • Vena se rompe o se desplaza • Desmayo o sensación de mareo Por parte del que punciona: • Cambio en la posición de la aguja (sale de la vena) • Atravesar la vena • El lumen de la aguja se pega a la pared de la vena (solución: girar ligeramente la aguja) • Colapso de la vena • Punciones múltiples para localizar una vena • Acceder a una arteria El resultado de estas complicaciones es el desarrollo de un hematoma y dolor. Si nos ocurre esto, generalmente tenemos sacar la aguja del brazo del paciente y empezar de nuevo en otro sitio (es decir, en el otro brazo). La frecuencia de estas complicaciones disminuye con el tiempo, al aumentarse nuestra práctica y experiencia.
  • 11. Técnica extracción sangre arterial. Los parámetros que se miden en una gasometría arterial son los siguientes: presión arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2), presión arterial parcial de oxigeno (PaO2), pH, bicarbonato sérico (HCO3-), lactato y electrolitos séricos (sodio, potasio y cloro). La zona de extracción puede ser: Arteria radial: brazo extendido con la muñeca hiperextendida, apoyado en superficie dura. Arteria braquial: brazo hiperextendido apoyado en superficie dura. Arteria femoral: en decúbito supino. MATERIAL  Orden médica  Guantes  Gasas estériles  Antiséptico  Esparadrapo  Algodón  Jeringa precargada con heparina de litio liofilizada, con aguja y tapón (set estéril)  Contenedor de material punzante
  • 12. Es la extracción de sangre a través de la punción periférica del talón, con el objetivo de obtener una muestra sanguínea con fines diagnósticos utilizando micrométodo. DEFINICIÓN OBJETIVO El objetivo de obtener información acerca del estado hematológico, microbiológico, hidroelectrolítico, metabólico y de oxigenación del recién nacido.
  • 13. Contraindicaciones Materiales  Orden Médica  LANCETAS  Antiséptico (Clorhexidina al 4%)  Guantes  Compresas tibias.  Gasas estériles  Recolector de muestra  Guardián  Funda para desechos Perfusión insuficiente Compromiso vascular de la extremidad Edemas Policitemia Trastornos en la coagulación Lesiones epidérmicas en la zona a punzar Infección local del talón
  • 14. Verificar la orden médica Disponer equipo de procedimiento Realizar el lavado de mano clínico y colocación de guantes Seleccionar el sitio de punción. Colocar la compresa tibia de 3 a 5 min. Limpiar con alcohol el lugar de punción y secar con una gasa estéril Puncionar la zona y con un algodón retirar la primera gota de sangre . PROCEDIMIENTO
  • 15. Normas establecidas: Personal: Las punciones vasculares deben ser realizadas por profesionales capacitados. Lavado de manos: El profesional responsable de la punción debe lavarse las manos antes y después del procedimiento. (Medidas de asepsia médica) Uso de guantes: Todas las punciones venosas y arteriales les deben realizarse con guantes protectores (Precauciones estándares con sangre y fluidos corporales). Materiales: Todo material de uso venoso o intra-arterial debe ser estéril y de un solo uso. No se debe usar material desechable reesterilizado. (Medidas de asepsia quirúrgica) Elección del sitio de punción: La piel del sitio de punción elegido, debe estar indemne y limpia. Se debe utilizar, venas del pliegue del codo, mediana basílicas o cefálicas. Preparación del sitio de punción: Piel limpia, en caso contrario se debe lavar con agua y jabón antes de aplicar el antiséptico. Desecho de material: La eliminación de la jeringa y aguja debe ser en el receptáculo designado, sin lavar, quebrar o recapsular la aguja.
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  • 17. INDICACIONES GENERALES TOMA MUESTRAS EXAMENES DE SANGRE Explicar al paciente acerca de la indicación médica del examen, dando instrucciones respecto a la preparación, necesidad de ayuno, tipo de régimen y objetivos del Constatar que el paciente está en la condiciones requeridas para el examen (ayunas u otras). En general los exámenes de sangre se toman en ayunas, pues la ingesta de alimentos puede hacer variar los resultados de algunos exámenes. Ej: Glicemia basal Controlar que el paciente ingiera desayuno después de la toma de la muestra. Una vez tomadas las muestras deben ser rotulados los envases y enviadas al ya que éstas continúan con su metabolismo, al permanecer a temperatura ambiente, produciéndose alteración de los valores reales del paciente.
  • 18. INDICACIONES GENERALES TOMA MUESTRAS EXAMENES DE SANGRE No deben utilizarse frascos que merezcan dudas, sin tapas, sucios o con cantidad de anticoagulante. Al tomar la muestra de sangre, evitar la formación de espuma sanguinolenta, ya que esta favorece la coagulación y la hemólisis. Se debe vaciar suavemente la sangre por las paredes del frasco, esta acción evita la de la muestra, situación que al ocurrir podría alterar los valores reales del paciente. En la actualidad se utilizan tubos para exámenes sellados al vacío, en los cuales viene la cantidad de muestra requerida, estos se puncionan cuidadosamente en el tapón de se llenan por gradiente de presión con la cantidad de sangre determinada.
  • 19. Muestra: Tipo: suero o plasma heparinizado Fuente: sangre venosa recogida por punción venosa periférica Cantidad a recolectar: 2 ml de sangre entera se prefiere, un mínimo ml Contenedor para la recogida: los tubos de tapa roja o verde- top Tamaño de la muestra: 28 l Preparación del paciente: La sangre debe extraerse después de un período de 12 horas de ayuno por los procedimientos normales. Los procedimientos normales de recogida de suero y plasma pueden ser usados para muestras a ser analizadas por este método. Por favor, consulte con el Procedimiento de Operación Estándar de recogida de muestras ubicada en el Manual de Procedimientos de flebotomía. Fundamento: El ensayo de colesterol HDL es un método homogéneo para la medición directa de los niveles de HDL sin la necesidad de fuera de línea pretratamiento o pasos de centrifugación. El método está en un formato de dos reactivos y depende de las propiedades de un detergente único, que solubiliza únicamente las partículas HDL colesterol de lipoproteínas, liberando así el colesterol HDL para reaccionar con colesterol esterasa para producir color. Mediciones diagnóstico de trastornos de lípidos. Ejemplo
  • 20. Bibliografía Enferteca . (s.f.). Ministerio de Salud Pública del Ecuador . (2012). Obtenido de Guía de buenas prácticcas- laboratorio clínico. Navarro, C. L. (2005). Slider Share. Obtenido de Manual de técnicas de toma de muestra para examenes de laboratorio.: https://es.slideshare.net/laboratorio_001/manual-de- tecnicas-de-toma-de-muestras-para-examenes-de-laboratorio