2. NAC: DEFINICIÓN
Infección del parénquima pulmonar de origen extrahospitalario.
Se incluye a los pacientes en los que debuta durante los tres
primeros días de ingreso y se excluye a los pacientes dados de
alta los 14 días previos.
NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS SANITARIOS (NAES):
- Ingreso hospitalario >2d en <3m
- Residencias
- Hemodialisis
- Tto ATB iv o Qt (30 días previos)
3. EPIDEMIOLOGÍA
Mortalidad global 14%:
Ambulatoria < 1%
Pacientes hospitalizados 5,7-14%
Ingresados UCI 34-50%
La mortalidad a medio y largo plazo es alta:
8% a los 90 días.
21% al año.
36% a los 5 años.
La edad es un factor determinante de las tasas de mortalidad.
El aumento de las resistencias a antibióticos incrementa los costes
sanitarios y las implicaciones clínicas y en calidad de vida, pero no
conlleva un aumento de la mortalidad.
La NAC es la causa infecciosa mas frecuente de defunción.
8. NAC: AGENTES CAUSALES
Neumococo: Edad avanzada. Comorbilidad. Inicio brusco.
Progresión rápida. Fiebre alta. Dolor pleurítico.
Expectoración purulenta. Herpes labial.
Mycoplasma: Jóvenes. Menor afectación sistémica.
Legionella: Jóvenes sin comorbilidad. Signos de gravedad.
Afectación neurológica. Diarrea. Hematuria.
Hiponatremia. Hipofosfatemia.
Pseudomonas aeruginosa: EPOC avanzada.
Bronquiectasias generalizadas. Tratamiento ATB >7 días
en los 3 meses previos. Corticoterapia.
Anaerobios y BGNE: Aspiración ( alteraciones de la
deglución , alteración del nivel conciencia, boca séptica ).
9. CLÍNICA
La presentación clínica de la NAC es muy variable, desde
formas leves hasta cuadros de mayor gravedad que
requieren hospitalización.
El diagnóstico de neumonía se fundamenta en su
presentación clínica, con signos y síntomas de infección
respiratoria baja, confirmada por presencia de
infiltrados en una Radiografía de Tórax.
Signos y síntomas: Tos, expectoración, fiebre o
hipotermia, dolor torácico pleurítico, disnea o
taquipnea.
En adultos jóvenes y sanos se puede distinguir entre un
cuadro clínico típico y un cuadro clínico atípico.
10. TÍPICA ATÍPICA
Inicio brusco, <48h de evolución.
Fiebre elevada y escalofríos.
Disnea. Dolor torácico pleurítico.
Tos productiva, expectoración
purulenta.
Taquipnea, crepitantes, soplo
tubárico a la auscultación
pulmonar.
Leucocitosis izquierda.
Inicio subagudo.
Fiebre sin escalofríos.
Importante afectación del
estado general: cefalea,
artromialgias, diarrea, alteración
del nivel conciencia.
Clínica pulmonar escasa: Tos
seca, no productiva.
La auscultación pulmonar puede
ser normal.
Analítica normal o leucocitosis
menor.
Patrón alveolar. Segmentaria o
lobar (condensación homogénea
bien delimitada).
Multifocal.
Broncograma aéreo.
Derrame pleural. Neumococo.
Patrón intersticial. Segmentaria.
Multifocal.
Difusa.
Bilateral.
Chlamydia, Coxiella,
11. NAC - DIAGNÓSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma/Bioquímica.
Gasometría - Sat. O2.
Rx de tórax.
Esputo: Gram y cultivo.
Hemocultivos (x2).
Antígenos en orina.
Estudios serológicos.
12. NAC: DIAGNÓSTICO
Deben realizarse a todos los pacientes que llegan a un
hospital para poder valorar la gravedad y la necesidad
de ingreso.
Hemograma
bioquímica elemental
Ionograma
pruebas de función hepática y renal
Pulsioximetría
gasometría arterial (si la saturación de oxígeno es
menor de 92%)
Glucosa
Marcadores biologicos: PCR y PCT
13. NAC
DIAGNÓSTICO
• Marcadores biológicos
• Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Proteína C Reactiva
(PCR) :
• Neumococo, Legionella y enterobacterias.
• PCT:
• >0,36: predice Hemocultivos +, con una sensibilidad del 85% y especificidad
del 42%.
• <0.50: predice infección vírica o atípica frente a bacteriana, con una
sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%.
• PCR capilar en Atención Primaria:
• Da resultados en 3-5 minutos.
• Ayuda al médico en la decisión de remitir al paciente al hospital si los valores
están elevados y la escala CRB65 no es indicativa de ingreso.
14. NAC DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE IMAGEN
La radiografía de tórax
Su sensibilidad no es absoluta, bien porque se realice
precozmente (pues pueden pasar más de 12 horas
entre el comienzo de los síntomas y la aparición del
infiltrado radiológico), bien porque éste sea pequeño,
retro cardiaco, u oculto por patología previa
subyacente. Las alteraciones radiológicas valorables
son aquellas de nueva aparición.
Se puede observar:
Condensación o infiltrado alveolar único ó múltiple
(segmentario ó lobar ó parcheado típico de la
bronconeumonía) ó infiltrados intersticiales.
15. NAC : DIAGNÓSTICO
Pruebas de imagen
Rx Tórax, gran utilidad para :
• Diagnóstico, localización, extensión, complicaciones.
• Determinar enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles
diagnósticos alternativos.
• Evaluar evolución.
• No permite establecer un diagnóstico etiológico, ya que no hay un patrón
radiológico exclusivo para cada microorganismo. En ocasiones nos orienta en
la sospecha del microrganismo responsable de la infección:
• Infiltrados homogéneos: NAC bacterianas.
• Afectación multilobar: NAC neumocócicas.
• Mayor deterioro radiológico: Legionella.
• Cavitación / neumotórax: S. Aureus.
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20. NAC-DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas no invasivas
Tinción de Gram del Esputo: Limitaciones: Sólo 1/3 es de calidad.
Portadores asintomáticos orofaringe (S. Pneumoniae).
No es capaz de identificar patógenos frecuentes.
S y E muy variable.
Cultivo del Esputo: En pacientes hospitalizados con neumonía que
sean capaces de expectorar y no hayan recibido tratamiento
antimicrobiano. Problemas similares a la tinción de Gram.
Su S depende de las condiciones de obtención de la muestra y la
administración de antiobioterapia previa.
E muy variable, hasta del 100% al identificar Legionella spp o M.
tuberculosis.
Hemocultivos: 5 – 14% positivos, patógeno más aislado Neumococo.
Indicados en pacientes de alto riesgo (neutropenia, asplenia, deficiencia
de complemento, hepatopatías crónicas o neumonía grave).
21. NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas no invasivas
Detección de antígenos microbianos en orina:
Ag. Neumococo : S 57 – 87% y E 97 – 100%.
S. pneumoniae < 1 h Orina S > 80, E > 90.
Determinación en paciente que requiere ingreso junto a tinción de Gram
de esputo.
Posibilidad de falsos positivos en colonizados.
Ag. Legionella (serogrupo 1): S 50 – 90% y E 98 – 100%.
Legionella < 1 h Orina S 70 – 90, E > 99.
Recomendación: neumonía grave; fracaso del tratamiento con
betalactámicos; pacientes hospitalizados sin diagnóstico tras Gram de
esputo y/o antigenuria de neumococo; y todos los casos de NAC con la
sospecha de un brote comunitario epidémico de legionelosis.
Detectan el antígeno después del inicio de la antibioticoterapia
apropiada.
22. NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas no invasivas
Serología: Puede identificar patógenos que a menudo son difíciles de aislar en
cultivos rutinarios, como los virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, y L. pneumophila.
Valor limitado, requiere incremento x 4 de los títulos de Anticuerpos específicos
entre la fase aguda y la convaleciente (a las 4-9 semanas) de la enfermedad.
Niveles de Ac pueden ser detectados elevados hasta seis meses de la
primoinfección (ej. IgM de Neumococo).
Es recomendable solicitar además Serología VIH como factor de
inmunosupresión.
23. NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
TÉCNICAS INVASIVAS
Estudio del líquido pleural:
La toracocentesis está indicada si coexiste
neumonía y derrame pleural.
La presencia de empiema inadvertido es factor
asociado a fallo terapéutico (primeras 48-72
horas del ingreso hospitalario).
S baja, alta E.
24. Prueba Indica-
ciones
Sensibilidad/
Especificidad
Ventajas Limitaciones
Aspiración
transtraqueal
Paciente
en UCI
44 – 95%/
68 – 100%
Evita
contaminación
por flora
orofaringea.
No en pacientes intubados,
con bocio o cifosis cervical
marcada.
No recomendable en
hipoxemia grave, diátesis
hemorrágica significativa,
tos incontrolable y cuando
el paciente no colabora.
Punción
aspirativa
transtorácica
con aguja
fina
Paciente
en UCI
33 – 80%/
Muy alta
Ayuda al
diagnóstico en
neumonía
abcesificada.
Complicaciones:
neumotórax y hemorragia.
No recomendable en
ventilados y coagulopatía.
NAC: DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas invasivas
25. NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
TÉCNICAS INVASIVAS BRONCOSCÓPICAS
Prueba Indica-
ciones
Sensibilidad/
Especificidad
Tanto el catéter telescopado como el
lavado broncoalveolar tienen una gran
utilidad en la neumonía asociada a
ventilación mecánica.
Todas estas técnicas se pueden realizar
sin la ayuda de broncoscopio y sus
resultados son concordantes con los
obtenidos con procedimiento endoscópico
asociado.
Broncoaspirado Paciente
en UCI
76% +- 9/
75% +-28
Catéter
telescopado
Paciente
en UCI
69%/
82%
Lavado
broncoalveolar
Paciente
en UCI
76%/
100%
26. NAC:
ESCALAS PRONÓSTICAS:
Se usan para decidir el lugar más apropiado donde
tratar las neumonías: ambulatoriamente, ingreso
hospitalario en planta ó ingreso en UCI y estratifican
el riesgo de muerte.
Escala de FINE ó PSI (Pneumonia Severity Index).
Escala CURB-65.
Criterios ó escala de la normativa ATS-IDSA
(neumonía grave, de ingreso en UCI: 2 menores o 1
mayor).
Escala SMART-COP y escala SCAP (Severity
Community Adquired Pneumonia ) (UCI).
.
29. ESCALA de FINE ó PSI
Se recomienda tratamiento ambulatorio en las clases I–II, salvo que exista
hipoxemia (PaO2o60mmHg o saturación de oxígeno <90%), observación en
unidades de corte estancia en la clase III e ingreso hospitalario en las
clases IV–V.
30. ESCALA CURB-65
Se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación es >1, sobre
todo si existen otros factores asociados de gravedad como hipoxemia o
afectación multilobar en la radiografía de tórax
31.
32. ESCALA ATS / IDSA ( UCI )
La presencia de un criterio mayor
o al menos tres criterios menores
indicará la necesidad de ingreso
en UCI o en unidades de alto
nivel de monitorización
35. Procesos infecciosos o alteraciones
radiológicas similares a NAC:
Infecciones respiratoria altas.
Bronquitis aguda.
Tuberculosis pulmonar.
Cáncer Pulmonar.
Bronquiectasias infectadas.
Exacerbación de una EPOC.
Nódulo o Masa pulmonar.
Otros cuadros que presenten imagen
radiográfica de consolidación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL