CIRUGIA GENERAL

1. TEMA: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A
DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINO DELGADO
PONENTE:
EDWIN LEONARDO GARCÍA GUTIÉRREZ
Residente Primer Año de Cirugía General
MODERADOR:
Dr. Walter Leyva
MEDICO ASISTENTE SERVICO DE CIRUGIA
GENERAL - HRDT
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
PROGRAMA DE CALIDAD – ST&CG HRDT
CASO CLINICO: OBSTRUCCION INTESTINAL POR
BRIDAS Y ADHERENCIAS

2. OBJETIVOS
• Identificar los factores de riesgo asociados a dehiscencia
de anastomosis en este caso.
• Revisar la decisión quirúrgica en este caso.
• Revisar la MBE.

3. DATOS DEMOGRAFICOS
PACIENTE : EMMA PERALTA SOTO.
EDAD : 61 años
VÍA DE ADMISIÓN : Emergencia
FECHA ADMISIÓN : 15/09/2008
HORA : 14:00 h
PROCEDENCIA : Ciudad de Dios – Guadalupe.
HC : 992789

4. Admisión por Emergencia 15-09-08 H: 14:00h
ENFERMEDAD ACTUAL
MP: DOLOR ABDOMINAL
T.E: 3 d F.I: Insidioso. C: Progresivo.
3 d.a.i. paciente que ingresa por presentar una historia de dolor abdominal , tipo
cólico, de moderada intensidad ,de localización difusa, asociado a náuseas y vómitos
de contenido alimenticio.Además distención abdominal y tumoración reductible a
nivel mesogástrio.
Dichas molestias se exacerban, motivo por el cual acude al Hospital de Apoyo Chepén
de donde es referido a este hospital.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito : disminuido
Sed : aumentada
Orina : de color amarillo claro
Deposiciones : 1 v/día, de consistencia líquidas.
Peso : sin variación

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Hace 01 año : Hernioplastia Umbilical.
Niega alergia a medicamentos, asma o transfusiones sanguíneas.
Niega otros antecedentes patológicos.

6. EXAMENFÍSICO
 S.V.:
FR: 20 x´ P: 92x’ PA: 120/80 Tº: 36.1 °C
 AGP: OTEP, REG, REN, REH, quejumbrosa, ventila
espontáneamente.
 Piel y mucosas: normotérmica. No edemas. Mucosa oral secas.
 Ap. Resp: simétrico, BPMV en ACP, no ruidos agregados.
 Ap. CV: RCRR, no soplos. Pulsos de amplitud conservados, pulsos
periféricos palpables.
 Abdomen: Distendido,timpánico, con cicatriz mediana supra e
infraumbilical. RHA(+) disminuidos en frecuencia. Pared
abdominal blanda, depresible, dolor a la palpación profunda en los
4 cuadrantes, se palpa tumoración no reductible a nivel
mesogastrio.
 Neurológico : despierta, OTEP, no déficit motor ni sensitivo. ECG’s:
15p.

7. 15/09/’08:( 14:30 h)
US Abdominal( Honda HS 2000): se observa asa intestinal edematosa, con disminución
de peristaltismo y fluido libre en saco herniario.
Dx: 1.- Obstrucción Intestinal Alta.
2.- Hernia Incisional Incarcerada.
Dr. Jorge Azabache.
15/09/’08:
Glicemia : 129 mg/dl.
Creatinina: 0.9 mg/dl.
Hto : 43 %
Hm : 5500 (10-69-0-0-6-15)
GS y Factor RH: B (+)
16/09/’08:
Glicemia : 130 mg/dl.
Creatinina: 1.0 mg/dl.
Electrolitos: pH=7.652 Na=145 mmol/L K=3.8mmol/L Cl=124mmol/L
Ca=1.07 mmol/L
EXAMENES AUXILIARES

8. EXAMENES AUXILIARES
19/09/’08:
Glicemia( 11:00 pm) : 99 mg/dl.
Glicemia( 11:00 am) : 94 mg/dl.
Hm : 7000 (2-90-0-0-0-8)
17/09/’08
Glicemia : 97 mg/dl.
Hto : 30 %
Hm : 8000 (3-79-0-0-0-18)
Glicemia( 5:00 am) : 100 mg/dl.
21/09/’08
Hto : 26 %
Hm : 14800 (5-81-0-0-2-12)
27/09/’08
Hb : 9.1 mg/dl
Hto : 28%
Hm : 11500 (10-78-0-0-2-10)

9. EXAMENES AUXILIARES
29/09/’08
Glicemia: 155 mg/dl
Creatinina: 0.8 mg/dl.
Electrolitos(11:30 h): Na=140 mmol/L K=1.7 mmol/L Cl=121
mmol/L Ca=0.07 mmol/L
Electrolitos: pH=7.652 Na=145 mmol/L K=3.8mmol/L
Cl=124mmol/L Ca=1.07 mmol/L
30/09/’08
17:58h Electrolitos: Na=142 mmol/L K=2.8mmol/L
Cl=119mmol/L Ca=0.90 mmol/L
01/10/’08
Electrolitos: Na=139 mmol/L K=2.2mmol/L Cl=111
mmol/L Ca=0.78 mmol/L
02/10/2008
Hm : 7600 (1-81-0-0-0-18)

10. EXAMENES AUXILIARES
03/10/2008
Electrolitos : pH= Na=141 mmol/L K=4.3mmol/L
Cl=120mmol/L Ca=0.85 mmol/L
Glicemia : 132 mg/dl
Creatinina : 0.6 mg/dl
05/10/2008
Glicemia : 166 mg/dl
Orina Completa: No patológica.
Hma : 12600(0/63)
06/10/2008
Electrolitos : pH= 7.4 Na=134 mmol/L K=4.3 mmol/L
Cl=108mmol/L Ca=1.14 mmol/L
Hma : 9600(1/83)

11. EXAMENES AUXILIARES
08/10/2008
Hma : 9300(6/69)
09/10/2008
ProteinasTotales: 7.1 mg/dl
Albúmina: 3.1 mg/dl
Globulina: 4.0 mg/dl

12. TIEMPO DE ESPERA
 Hospitalizaciones previas (Cirugía) : 00
 Atenciones por CC.EE. (Cirugía) : 00
 Atenciones por Emergencia (Cirugía) : 01
Tiempo total de espera de paciente para SOP, desde su ingreso a la
Emergencia en Cirugía:
11h

13. Interconsultas
15/09/2008: (13:30 h) A: Medicina Interna.
Riesgo Quirúrgico: II/IV (Goldman)
Sugerencias:
- Reposición adecuada de líquidos.
- Evitar sobrecarga de fluidos.
- Monitoreo de PA.
- Glicemia Post-Operatoria, Perfil Lípidico.
Dr. A.Tirado.

14. Interconsultas
15/09/2008: (22:00 h) A: Medicina Interna.
1) Obstrucción Intestinal por Hernia Umbilical Incarcerada.
2) Sepsis Foco Abdominal ( FC=100 x’, Hma= 5500(10/69)
3) HTA No controlada.
4) Hiperglicemia.
Sugerencias:
- Manejo adecuado del dolor.
- Captopril 25 mg: 01 tabVSL STAT.
- Si PAM ≥ 120 mmHg(>180/100 mmHg) administrar Enalaprilato 1.25
mg ½ ampolla EV lento.
- En el PO solicitar:Glicemia basal, Glicemia post-pandrial, Perfil
lipídico, Ecocardiograma.
- Evitar sobrecarga Hídrica.
- ATB de amplio espectro.

15. REPORTE OPERATORIO 01:
FECHA : 16/09/’08 ( 01:15 hs).
CIRUJANOS : Dr. Peláez.
R3. Castañeda.
OPERACIÓN : Laparotomía Supra e Infraumbilical:
RCP, Lisis de Adherencias + RATT de
Ileon Necrosado + LCP + Resección de
Saco Herniario y Malla + AAfPp
Dx. POST-PERATORIO: Obstrucción Intestinal por Bridas y
Adherencias + Hernia Incisional con
necrosis intestinal
T. OPERATORIO : 02 h 20 min
ANESTESIOLOGO : Dr. Becerra
TIPO ANESTESIA : AGB + IOT

16. HALLAZGOS OPERATORIOS 01:
• Múltiple Bridas y Adherencias Interasas.
• Intestino delgado (1.2m) necrosado, con pequeñas microfístulas que
emanan mal olor, a 1.5 m de Válvula Iliocecal condicionado por brida
estrangulante.
• Líquido Libre serohemático con mal olor.
• Hernia Incisional
Saco: piel – mesenterio- malla pre muscular.
Contenido: 3 m de Intestino delgado adherido a pared firmemente.
Anillo: bordes de herida Qx. Anterior.

17. REPORTE OPERATORIO 02:
FECHA : 19/09/’08 ( 15:00 hs).
CIRUJANOS : Dr. Peláez
R2. Diaz
OPERACIÓN : RLE: Retiro de Funda +
Reanastomosis L-L Ileo Ileal+ Lisis
Adherencias + LCP + AAfPp
Dx. POST-PERATORIO: PO Obstrucción Intestinal por Bridas
y Adherencias + Dehiscencia Parcial de
Anastomosis(30%).
T. OPERATORIO : 02 h 15 min
ANESTESIOLOGO : Dr. Carpio
TIPO ANESTESIA : AGB + IOT

18. HALLAZGOS OPERATORIOS 02:
• Bridas y adherencias interasas.
• Dehiscencia de anastomosis anterior. Se retiran anastomosis totalmente y
se realiza anastomosis latero-lateral ileo-ileal en 2 planos con Nylon 3/0
(surget cruzado y surget simple)
• Líquido purulento en flanco izquierdo +/- 50 cc.
• Líquido purulento en flanco derecho +/- 5 cc.
• Fibrina y Adherencias laxas interasas.
• Tejido intestinal friable.

19. REPORTE OPERATORIO 03:
FECHA : 24/09/’08 ( 11:00 hs).
CIRUJANOS : Dr. Peláez.
R2. Diaz
OPERACIÓN : RLE: Retiro de Funda + RCP + Sonda
Foley en ID+ Dren Tubular + LCP + AAfPp
Dx. POST-PERATORIO: PO Obstrucción Intestinal por Bridas y
Adherencias + Absceso Intraabdominal.
T. OPERATORIO : 01h 40 min
ANESTESIOLOGO : Dr. Sanchez.
TIPO ANESTESIA : AGB + IOT

20. HALLAZGOS OPERATORIOS 03:
• Se halla fibrina debajo de funda en regular cantidad.
• Se revisa anastomosis encontrandose dehiscencia de un punto de
anastomosis con escasa salida de líquido intestinal, resto de anastomosis
en buen estado. Se coloca Sonda Foley N° 14 en punto dehiscente y se
sutura pared intestinal a pared peritoneal con salida de foley por
contrabertura.
• Se halla absceso en flanco izquierdo de +/- 80cc purulento, no maloliente,
se coloca dren tubular fenestrado y se saca por contraabertura.

21. REPORTE OPERATORIO 04:
FECHA : 27/09/’08 ( 15:30 hs).
CIRUJANOS : Dr. Peláez.
R3. Castañeda.
OPERACIÓN : RLE: Retiro de Funda Pp+ LCP + drenaje de
abscesos + disección de dehiscencias +
enterostomia ( a nivel de area dehiscente se
une a piel en CID)+ Cierre de Piel + Drenaje
tubular de latex en hipogastrio
Dx. POST-PERATORIO: PO Obstrucción Intestinal por Bridas y
Adherencias + Dehiscencia de anastomosis +
Absceso interasas y parietoasas +
Adherencias interasas totalmente.
T. OPERATORIO : 02 h 25 min
ANESTESIOLOGO : Dr. Gonzales.
TIPO ANESTESIA : AGB + IOT

22. HALLAZGOS OPERATORIOS 04:
•Dehiscencia de anastomosis en area antimesentérica en 4 cm de longitud, y
con escape de contenido intestinal.
•Abscesos interasas (4) y parieto asas(2) con pus total de 80cc no
maloliente.
•Adherencias múltiples por todo el abdomen.

27. HOSPITALIZACION CIRUGIA
29/09/2008. 07:00h PO13
(S) Paciente que refiere naúseas y somnolencia. Dolor moderado en herida
operatoria .
(O) FV: FR:20 x´ FC:80 x´ PA:120/60 mmHg T: 37.6 ºC
Electrolitos(11:30 h):Na=140 mmol/L K=1.7 mmol/L Cl=121 mmol/L
Ca=0.07 mmol/L
Ileostomía: 800cc/d
- AG: Pac despierta, activa, DDP, REG, REH, REN, ventila espontáneamente.
- Resp.: bpmv en acp. No ruidos agregados.
- Abdomen: No distendido, herida afrontada, con secrecion serohemática en su
interior y puntos de afronte con signos de flogosis, b/d, RHA presentes , poco
doloroso a la palpación alrededor de herida operatoria.
(A) Paciente quien presenta trastorno hidroelectrolítico(Hipokalemia), el cual al
parecer se debe al flujo alto de ileostomía. Además dehiscencia de afronte de
piel.
(P) IC a UCI. Curaciones 3v/d.
R1 García

28. HOSPITALIZACION CIRUGIA
03/10/2008. 07:00h PO17
(S) Paciente que refiere poliuria. Dolor moderado en herida operatoria .
(O) FV: FR:20 x´ FC:80 x´ PA:110/60 mmHg T: 36.6 ºC
Electrolitos: pH= Na=141 mmol/L K=4.3mmol/L
Cl=120mmol/L Ca=0.85 mmol/L
Ileostomía: 400cc/d Diuresis: 2000 cc/d
- AG: Pac despierta, activa, DDP, REG, REH, REN, ventila espontáneamente.
- Resp.: bpmv en acp. No ruidos agregados.
- Abdomen: No distendido, herida abierta, con tejido de granulación en su
superficie y escasa fibrina, b/d, RHA presentes , poco doloroso a la palpación
alrededor de herida operatoria.
(A) Paciente quien presenta poliuria al parecer por sobrecarga hídrica. Además
herida operatoria en proceso de cierre por segunda intención.
(P) IC a NEFROLOGIA. Curaciones 3v/d.
R1 García

29. Interconsultas
03/10/2008: A: NEFROLOGIA
1) Poliuria: problablemente por mecanismo osmótico
electrolítico(Na2+) y no electrolítico(solutos proteínicos)
2) Hipokalemia e Hipomagnesemia: por diuresis.
Sugerencias:
- Los líquidos totales del dia no deben ser superiores a las 2/3 partes
de la diuresis del dia anterior. Con esta aproximación ya no se
repondrá las pérdidas de la diuresis.
- Líquido de hidratación: Dextrosa 5% AD + Hs ½ amp. + KCl 2 amp.
- Reponer Magnesio: Dx 5% AD 100cc + Sulfato de Magnesio(1) :
reponer en 2 horas c/12 horas.
- SolicitarCreatinina, electrolitos – individuo magnesio, Examen
completo de orina . AGA.
Dr.Tapia

30. HOSPITALIZACION CIRUGIA
07/10/2008. 07:00h PO21
(S) Paciente que refiere dolor leve en herida operatoria .
(O) FV: FR:20 x´ FC:80 x´ PA:110/60 mmHg T: 36.6 ºC
Electrolitos: pH= Na=134 mmol/L K=4.3 mmol/L
Cl=108mmol/L Ca=1.14 mmol/L
Ileostomía: 200cc/d Diuresis: 1000 cc/d
- AG: Pac despierta, activa, DDP, REG, REH, REN, ventila espontáneamente.
- Resp.: bpmv en acp. No ruidos agregados.
- Abdomen: No distendido, herida abierta, con tejido de granulación en su
superficie y escasa fibrina, b/d, RHA presentes , poco doloroso a la palpación
alrededor de herida operatoria.
(A) Paciente con herida operatoria en proceso de cierre por segunda intención. Se
hará IC a Unidad de Soporte Nutricional para mejorar estado nutricional y
garantizar cierre de heridas
(P) IC a UNIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL. Curaciones 3v/d.
R1 García

31. Interconsultas
07/10/2008: A: UNIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL
1) Ileostomía.
2) Disfunción Intestinal.
3) Estado Hipercatabólico.
4) Sindrome Pluricarencial.
5) CandidiasisOrofaríngea.
6) Hipocalcemia.
SUGERENCIAS:
1. Sorbamín 30 NF: 30 gotas por 7 días más.
2. NaCl 9°/°° 01 amp pasar en 2 horas por vía central STAT y
KCl 14.9°/°° 01 amp repetir mañana por la mañana.
3. NaCl 9°/°° 100cc pasar en 30’ EV c/ 8h por 2 días
Sulfato de Mg 2 amp

32. 4. Nutrición Enteral:
a) Alitraq: 600 ml/día fraccionada en 4 tomas e incrementar
300 ml c/ 24-48 horas hasta 1200 ml/día . Mantener por 3 -
4 días y luego pasar a vital HN 3 sobres/día.
b) Dieta blanda severa, sin fibra insoluble y con fibra soluble
( Prot: 60 g /día).
c) Metoclopramida 10 mg EV c/8h.
5. Tamin HT : IM STAT y repetir en 15 días.
6. Konakión 10 mg EV STAT.
7. Dactacin gel : 01 medida P.O. Noche.
8. Fisioterapia.
9. Dosaje de ProteinasTotales y Fraccionadas.
Dr. Salas.

33. MBE

34. BACKGROUND/AIMS: Small bowel anastomoses performed in the emergent setting
have a high risk of leakage. Attention to technical detail is imperative but does not
guarantee success in these situations.We sought out factors that could play a role in
the process of anastomotic dehiscence under these conditions.
METHODS: 70 patients underwent 74 emergency small bowel anastomoses over a 21-
month period in our institution during this prospective study. Patients with
anastomotic disruption formed the case group and those without, the control group.
Several preoperative, intraoperative and postoperative variables identified at the
outset of the study were analyzed for possible associations with anastomotic
dehiscence.
RESULTS: Suture line disruption occurred in 26 of 74 anastomoses (35%).The duration
of symptoms before presentation did not differ significantly between groups.
Hypoalbuminemia (p = 0.004), hyponatremia at presentation (p = 0.012), and
intraoperative hypotension (p = 0.042) were found to be significantly associated with
disruption. Neither the nature of the primary pathology in the bowel nor the
anastomotic level had a significant bearing on anastomotic leakage.
CONCLUSION: Risk factors for leakage of emergent small bowel anastomoses include
hypoalbuminemia, hyponatremia at presentation, and intraoperative hypotension.
Under these circumstances, the creation of a temporary stoma or exteriorization may
be a wiser option than primary anastomosis.
Nair A, Pai DR, Jagdish S. Predicting anastomotic disruption after emergent small
bowel surgery. Dig Surg. 2006;23(1-2):38-43. Epub 2006 May 23.

35. BACKGROUND: Revascularization of ischemic bowel may induce further local tissue damage due
to reperfusion injury.Therefore, we aimed to investigate the effect of ischemia-reperfusion injury
on the healing of intestinal anastomosis in experimental models.
METHODS: One hundred and two male Wistar rats were divided into three groups: a control
group (group I, n = 23); an ischemia group (group II, n = 32), in which only the superior mesenteric
artery (SMA) was occluded for 30 minutes; and a profound ischemia group (group III, n = 47), in
which SMA was occluded as well as collateral vessels for 30 minutes. The pulsations were seen to
return to marginal vessels and the bowels began to appear pinker and healthier in all groups
following the restoration of arterial flow.Then, all animals underwent a 3-cm ileal resection and
primary anastomosis, 10 cm proximal to the ileocecal valve. Within each group, animals were
anesthetized either on the third or seventh postoperative days. Abdominal wound healing,
intraabdominal adhesions, anastomotic complications, anastomotic bursting pressure
measurements, and bursting site were recorded.
RESULTS: Statistically significant differences were detected in intraperitoneal adhesion scores in
group II and III (P <0.001). Anastomotic dehiscence was found in 2 of 23 (9%) in group I, 5 of 32
(16%) in group II, and 16 of 47 (34%) in group III (P <0.001). On the third and seventh days, the
median bursting pressures of the anastomosis were determined to be 42 mm Hg and 250 mm Hg
in group I, 46 and 253 in group II, and finally 19 and 90 mm Hg in group III (P <0.01).The burst
occurred at the anastomoses in all animals tested on the third postoperative day, none in group I,
4 (28%) in group II, and 8 (67%) in group III on the seventh postoperative day (P <0.005).
CONCLUSION: The present study demonstrated that ischemia-reperfusion impairs anastomotic
healing. Despite the fact that the intestines are well perfused and viable after revascularization,
one must bear in mind that intestinal reperfusion may compromise anastomotic healing.
Kuzu MA, Köksoy C, Kale IT, Tanik A, Terzi C, Elhan AH. Reperfusion injury delays healing of
intestinal anastomosis in a rat. Am J Surg. 1998 Oct;176(4):348-51.

36. BACKGROUND: The study of anastomotic leaks is critically important to surgeons because
morbidity and mortality increase many fold in the aftermath of an anastomotic disruption.
Previous studies that have attempted to identify significant factors contributing to leakage of
intestinal anastomoses used animal models or have analyzed retrospective data using
univariate analysis. Our objective was to identify factors contributing to leakage of intestinal
anastomoses.
STUDY DESIGN: We conducted a retrospective, multivariate analysis of 764 patients who
underwent 813 intestinal anastomoses.
RESULTS: The overall rate of anastomotic leakage was 3.4 percent. No difference was found
in rates of leakage among different techniques of anastomosis or among different
anastomotic locations. Colonic anastomoses leaked no more frequently than anastomoses of
the small intestine. Proximal fecal diversion did not decrease the frequency of leaks.
Multivariate analysis identified six significant predictive variables: a serum albumin level of
less than 3.0 g/L, use of corticosteroids, peritonitis, bowel obstruction, chronic obstructive
pulmonary disease, and perioperative transfusion of more than 2 U packed red blood cells.
The in-hospital mortality rate in patients with and without leaks was 39.3 percent and 7
percent, respectively. Multivariate analysis showed that anastomotic leaks were an
independent predictor of mortality.
CONCLUSIONS: Factors predictive of anastomotic leaks include chronic obstructive
pulmonary disease, peritonitis, bowel obstruction, malnutrition, use of corticosteroids, and
perioperative blood transfusion.
Golub R, Golub RW, Cantu R Jr, Stein HD. A multivariate analysis of factors contributing to
leakage of intestinal anastomoses. J Am Coll Surg. 1997 Apr;184(4):364-72.

37.  In a controlled clinical trial in 165 patients single layer anastomoses (n =
103) were compared to two layer anastomoses (n = 62).All anastomoses
were controlled radiologically.
 The rate of dehiscence was 7.7% (n = 8) for the single layer group, 6.5%
(n = 4) for the two layer group. Six patients died, 3 of both groups
(2.9%:4.8%).There was no significant difference. However, for
gastrectomies and anastomoses of small and large bowel single layer
anastomoses seem to be preferable, for partial gastric resection two
layer anastomoses.
 Factors predisposing for anastomotic breakdown are: age beyond 50,
colo-rectal anastomoses, protein levels beyond 6 mg%, carcinosis
peritonei.
WayandW, Rieger R, Umlauft M. [Single or double layer? A controlled
prospective study on the comparison of 2 suture technics in
gastrointestinal anastomoses] Chirurg. 1984 Oct;55(10):650-2.

38. CONCLUSIONES
1. Se identifican factores de Riesgo : Hipoalbuminemia,
edad mayor de 50 años y obstrucción intestinal que
debieron tenerse en cuenta en el preoperatorio.
2. No se ha demostrado la hipoxia o la hipotensión
intraoperatoria

39. RECOMENDACIONES
1. Revisar la técnica quirúrgica relacionada a la dehiscencia
de anastomosis intestinal en este caso.