Aula quimioterapia nao curativa hrvp internato 2011

Carlos Frederico Pinto
Carlos Frederico PintoCEO en Instituto de Oncologia do Vale
Tratamento Clínico do Câncer
  Suportivo – Não Curativo
    Internato HRVP 2011


        Carlos Frederico Pinto
             HRVP – IOV
                2011
Continuum do Tratamento

    DOENÇA INCURÁVEL
Princípios do tratamento do câncer
• Tratamento neo-adjuvante     • Cirurgia conservadora
   –   Quimioterapia           • Cirurgia radical
   –   Hormonioterapia         • Tratamento não curativo
   –   Radioterapia               –   cirurgia
   –   Radio-quimioterapia        –   Quimioterapia
• Tratamento adjuvante            –   Hormonioterapia
   –   Quimioterapia              –   Radioterapia
   –   Hormonioterapia            –   Radio-quimioterapia
   –   Radioterapia            • Tratamento paliativo
   –   Radio-quimioterapia        –   Cirurgia
• Tratamento radical não          –   Quimioterapia
  cirúrgico                       –   Hormonioterapia
   – Radioterapia exclusiva       –   Radioterapia
   – Quimioterapia exclusiva      –   Radio-quimioterapia
   – Radio-quimioterapia
Tipos de Quimioterapia
• Curativa – para tumores com fração de
  crescimento muito alta (~100%): doenças
  do sangue e germinomas
• Adjuvante – tratamento de
  micrometástases após tratamento curativo
  do tumor primário, usualmente cirurgia
• Neoadjuvante – antes do tratamento
  definitivo, cirúrgico ou não
• Paliativo – para o “controle” de doença
  disseminada
Biologia do Câncer
Mortalidade por câncer
• Efeito tumoral local
• Doença metastática
• Efeitos sistêmicos
   – Desnutrição
   – Depressão da imunocompetência
   – Síndromes paraneoplásicas (citoquinas/compostos
     liberados)
• Compreender a história natural de cada doença
  é essencial para o planejamento terapêutico
   – Diferença entre
          câncer de mama e C&P
Caso Clínico:
            Tratamento agressivo
• Paciente do sexo feminino, 67 anos, fumante
  passiva,sem comorbidades relevantes.
• Diagnóstico:
  – Carcinoma de células transicionais uroteliais de pelve
    renal
  – Nefrectomia em agosto de 2005:
     • Embolo vascular
     • Infiltração perineural
  – Setembro de 2005:
     •   Metátases pulmonares
     •   Metástases ósseas
     •   Metástases subcutâneas no tórax
     •   KPS 50%: dores intensas com significativa restrição a AVD
Cintigrafia Óssea 2005
P                  I                  C                  O
  Paciente ou       Intervenção         Comparação           Outcome
   Problema                                                 (resultado)
Descrever um      Qual a principal    Qual a principal   O que eu quero
grupo de          intervenção que     alternativa para   verificar? O que a
pacientes         estou               comparar com a     intervenção pode
“similares”       considerando?       Intervenção        causar?
                                      proposta?
“Em pacientes     “...o tratamento    “...quando         “... Prolonga a
com câncer de     com                 comparado ao       sobrevida no
bexiga            quimioterapia...”   melhor cuidado     câncer de
metastático...”                       suportivo...”      bexiga?”
Tratamento proposto
• Gemcitabina 1000 mg/m2 e
  Cisplatina 40 mg/m2
  D1 D8 e D15, 6 ciclos
• Radioterapia em lesões ósseas de
  esqueleto axial
  – NÃO CONCOMITANTE A GEMCITABINA
• Uso de G-CSF dada severa toxicidade
  medular apresentada.
Aula quimioterapia nao curativa hrvp internato 2011
Dor Óssea
• Resposta melhor com dor moderada do
  que dor severa (devemos indicar
  tratamento precoce)

• Estudo piloto comparando custo de
  Radioterapia em curso rápido versus
  analgésico narcótico e seus cuidados
  (1998) :
  – RT: $1200 to $2500

  – Narcóticos: $9000 to $36,000
Bone Met Pain:
      Meta-analysis Randomized Trials
• 16 trials, com mais de 3200 pacientes
• 7 trials: dose única (800 cGy) v. doses multiplas
  (2000-3000 cGy em 5-10 frações
• 40% de alívio completo da dor, 73% com algum
  alívio da dor – sem diferença no esquema
• Tempo para alívio da dor 1-4 semanas
     – sem diferença no esquema
• Duração do alívio da dor – 11-24 semanas
     – sem diferença no esquema
          Wu, et al., IJROBP 55:594-605, 2003
          Chow, et al., JCO 25:1423-1436, 2007
Resposta ao tratamento
• Desaparecimento das lesões subcutâneas do
  tórax
• Sem dor óssea, KPS 90%, sem restrição a AVD
• Seguimento usual.
• Julho de 2008 (2,5 anos após término do
  tratamento inicial):
  – Queda o estado geral, dor torácica, fadiga, tosse e
    hemoptise
  – Doença pulmonar base pulmão esquerdo e hilo direito:
     • Recidiva de carcinoma de células transicionais?
     • Primária ? (2ª neoplasia)
  – Sem recidiva óssea
Recidiva em Julho de 2008
P                  I                 C                  O
  Paciente ou       Intervenção        Comparação           Outcome
   Problema                                                (resultado)
Descrever um      Qual a principal   Qual a principal   O que eu quero
grupo de          intervenção que    alternativa para   verificar? O que a
pacientes         estou              comparar com a     intervenção pode
“similares”       considerando?      Intervenção        causar?
                                     proposta?
“Em pacientes     “...o tratamento   “...quando         “... Prolonga a
com câncer de     com                comparado ao       sobrevida no
bexiga            quimioterapia na   melhor cuidado     câncer de
metastático...”   recidiva...”       suportivo...”      bexiga?”
Tratamento proposto
       • Quimioterapia:
         – Gemcitabina e
           Cisplatina,
         – Mesmo esquema até
           toxicidade com platina:
           • Recebeu 3 ciclos
             apenas até Dez/08:
             ototoxicidade GIII
           • Mielotoxicidade
             aceitável (*)
Aula quimioterapia nao curativa hrvp internato 2011
Controle
Maio de
2009
Controle Junho e
Agosto 2010
• Junho: assintomática
  – PET-CT com evidente
    progressão de doença
• Agosto: sintomática
  – Progressão mais
    evidente ainda
  – Reiniciou quimioterapia
  – Evolução satisfatória...
• Dezembro 2010
  – Metástase cerebral em
    tratamento
TRATAMENTO DAS METÁSTASES
     INTRACRANIANAS

      NENHUM
             ESTEROIDES
                 RADIOTERAPIA
      CIRURGIA + RADIOTERAPIA
      RADIOCIRURGIA + RADIOTERAPIA

  0     10      20   30   40    50
      Sobrevida em Semanas
A MUTIINSTIT. OUTCOME AND PROGNOSTIC FACTOR
 ANALYSIS OF RADIOSURGERY FOR RESECTABLE
            SINGLE BRAIN METASTASE
        Auchter R, Lamond JP, Alexander III E,
     Int J Radiat Oncol Biol Phys 35: 27-35, 1996


   – 122 pcts com metástase única tratado com
     radiocirurgia e WBR
   – Critérios de elegibilidade = Patchell et al
   – Critérios: ressecavel, KPS > 70
   – Boost de RS antes ou depois WBR
   – Dose periférica mediana 17 Gy
   – Dose WBR mediana 37.5 Gy
Auchter R, et al
– Resultados : RS + WBRT para metástases
  Solitárias
– Sobrevida mediana 56 semanas
– Sobrevida 1 ano 53%,
– Sobrevida 2 anos 30%
– Recidiva local 14 %
– Recidiva à distancia 22%
– Duração mediana do KPS > 50% foi de 11
  meses
Recidiva Local e à Distância

                  Recidiva     Morte    Sobrevida
                 Local Dist    Neurol   Mediana
WBR              50 %   20 %   50 %     15 - 20

Cirurgia         50 %   40 %   45 %       40

Cirurgia + WBR   10-20% 20 %    15 %      40

Radiocirurgia
+WBR             15%    20 %    25 %       55
Caso Clínico:
            Nenhum Tratamento
• LHLO, 33 anos, Masc
• 10/2002
  – Tiroidectomia total + esv funcional
  – Carcinoma papilífero GII, multifocal, 8lfn+
  – hormonioterapia adjuvante c/supressão de T4
• 11/2002
  – RAI 100mCi com captação residual 1,7% cervical anterior
• 06/2005
  – RAI Captação cervical anterior 1,5%
• 03/2006
  – RAI sem captação
Estratificação de Risco
Carcinoma Papilífero de Tireóide
             Baixo        Intermediário       Alto
   Idade      <45 a                         > 45a
   Sexo      Mulher                        Homem
Tamanho      <4 cm             Mix          >4 cm
Extensão Intraglandular                   Extragland
    Grau      Baixo                          Alto
Meta dist   Ausente                       presente
Caso D2: LHLO, 33 anos, Masc
• 06/2008                     • 08/2008
  – TG 121,0 estimulada           – FDG-PET: negativa,
  – TSH 182,2 (RECIDIVA?)           sem áreas
  – Ac anti TG <20                  metabólicas anômalas
• 06/2008                         – FDG-PET com
  – RAI com estímulo de TSH         estímulo de TSH(??)
    endógeno negativa

             PACIENTE COM EVIDENTE PROGRESSÃO DA
            TIREOGLOBULINA COM VALORES SUFICIENTES
         PARA CONSIDERAR A RECIDIVA DA DOENÇA NOS
                       CRITÉRIOS USUAIS
Aula quimioterapia nao curativa hrvp internato 2011
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Aula quimioterapia nao curativa hrvp internato 2011
Caso D2: LHLO, 33 anos, Masc
• 06/2008                     • 08/2008
  – TG 121,0 estimulada         – FDG-PET: negativa,
  – TSH 182,2 (RECIDIVA?)         sem áreas
  – Ac anti TG <20                metabólicas anômalas
• 06/2008                       – FDG-PET com
  – RAI com estímulo de TSH       estímulo de TSH(??)
    endógeno negativa

            PACIENTE EM SEGUIMENTO DESDE ENTÃO,
         ÚLTIMA CONSULTA EM SETEMBRO      DE 2010
                   ASSINTOMÁTICO.
                 Tireoglobulina ~ 60,0
Caso Clínico:
Tratamento Pouco Agressivo
• Diagnóstico de carcinoma ductal de mama
  esquerda    outubro de 1996
  – Tumor com 1,7 cm; Axila positiva 2/23; G II -
    GN I   T1N1M0; RE + RP +, Her2 zero
  – QUA    05 de novembro de 1996.
  – DUM outubro 1996; G2P2A0.
• Tratamento proposto:
  – CMF clássico (6 meses);
  – Radioterapia adjuvante;
  – Tamoxifeno 5 anos.
• Seguimento usual a seguir
Abril de 2006
• Tosse seca, dispnéia, fadiga progressiva.
• Consulta em cadeira de rodas, fadiga e
  dispnéia intensas.
• Ao exame: crepitação difusa e sibilos em
  ambos campos pulmonares, com
  diminuição de MV em bases.
• RX tórax: metástases pulmonares difusas
• US abdome: normal
• Cintigrafia óssea: inespecífica
• Ca 15-3: 230,2 ; CEA: 0,8
DSS 11/04/2006
Caso clínico
• Proposto tratamento com:
  – Faslodex 2,5 mg intramuscular mensal;
  – Corticóide para insuficiência respiratória
    (prednisona 20 mg/dia);
  – Codeína para tosse;
  – Omeprazol;
  – O2 por máscara se necessário.
DSS 03/07/2006
DSS 19/09/2006

Faslodex 28dd
 • Julho de 2006
   – Melhora da
     dispnéia e da
     tosse
   – Sem meticorten
     e sem codeina
   – KPS 100%
 • Setembro de 2006
   – Assintomática
   – CA 15-3: 85,7
DSS 27/03/2008
DSS 04/12/2007
DSS 28/08/2009
 Faslodex
 28dd
• Setembro 2009
  – Assintomática
  – AVD 100%
  – CA 15-3 estável
    em torno de
    60 U/ml (2xN)
  – Cintigrafia óssea
    normal
  – US abdome OK
DSS
• Seguimento atual
• Julho de 2010: tosse, escarro
  produtivo, febre: pneumonia
  comunitária, tratamento usual
• Outubro de 2010 :
  – Mantém Faslodex mensal irritada com as
    injeções mensais
  – Assintomática
Tendência da Sobrevida Mediana no
  Câncer de Colorretal Avançado
Tratamento Agressivo:
                   Câncer de Cólon
      P                  I                 C                  O
  Paciente ou      Intervenção        Comparação           Outcome
   Problema                                               (resultado)
Descrever um     Qual a principal   Qual a principal   O que eu quero
grupo de         intervenção que    alternativa para   verificar? O que a
pacientes        estou              comparar com a     intervenção pode
“similares”      considerando?      Intervenção        causar?
                                    proposta?
“Em pacientes    “...o tratamento   “...quando         “... Aumenta a
com câncer de    com cirurgia e     comparado ao       sobrevida do
cólon com        quimioterapia      tratamento com     câncer de
metástases       adjuvante ...”     quimioterapia      cólon?”
hepáticas...”                       exclusiva...”
Câncer de Cólon
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Curva de sobrevida tumoral
                         com quimioterapia
1012                    morte

109 Detecção clínica
                                         QUIMIOTERAPIA
 Número de células




                                           REMOVIDO COM
                                           NOVA CIRURGIA


                                          103 Células:
                                          INCURÁVEL


                         Tempo
Curva de sobrevida tumoral
                         com quimioterapia
1012                    morte

109 Detecção clínica
                                               QUIMIOTERAPIA
 Número de células




                         CIRURGIA
                                                      A
                                             E AIND
                                      VO LU M OR
                                           M EN

                                              102 Células:
                                               CURÁVEL



                         Tempo
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Sequência racional para redução
 do risco de toxicidade à oxaliplatina
                           Fase de
   Fase de             Manutenção ou               Fase de
   indução           Livre de tratamento          Re-indução
                                                 OXALIPLATINA
                             5-FU/LV               5-FU/LV
                               BEV                   BEV

OXALIPLATINA                                     OXALIPLATINA
  5-FU/LV                     BEV                  5-FU/LV
    BEV                                             CETUX

                         Intervalo de            OXALIPLATINA
                         Tratamento*               5-FU/LV


             Toxicidade ou             Progressão ou
             Pré-planejada             Pré-planejada

 * Observar resultados do OPTIMOX2
Grothey, ASCO 2007
Qualidade de Vida

   Durante o tratamento e
    após o tratamento:

O IMPACTO DA DOENÇA E DO
      TRATAMENTO
Aula quimioterapia nao curativa hrvp internato 2011
Burden of Illness in Cancer Survivors
           Yabroff, Et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:1322–30
Tomografia Multislice Dinâmica ....
         “rad-brain”...
Aula quimioterapia nao curativa hrvp internato 2011
Aula quimioterapia nao curativa hrvp internato 2011
Aula quimioterapia nao curativa hrvp internato 2011
Mortalidade por Câncer de Pulmão
          em Mulheres
Mulheres que fumam:
aumento de +500% na mortalidade
por câncer de pulmão em 30 anos!!!
Mortalidade por Câncer
                                                               Diminiução desde 1990


                                      –33%                                     –10%                                        –25%
                               80 -                                     80 -                                     80 -
Annual mortality per 100,000




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  • 1. Tratamento Clínico do Câncer Suportivo – Não Curativo Internato HRVP 2011 Carlos Frederico Pinto HRVP – IOV 2011
  • 2. Continuum do Tratamento DOENÇA INCURÁVEL
  • 3. Princípios do tratamento do câncer • Tratamento neo-adjuvante • Cirurgia conservadora – Quimioterapia • Cirurgia radical – Hormonioterapia • Tratamento não curativo – Radioterapia – cirurgia – Radio-quimioterapia – Quimioterapia • Tratamento adjuvante – Hormonioterapia – Quimioterapia – Radioterapia – Hormonioterapia – Radio-quimioterapia – Radioterapia • Tratamento paliativo – Radio-quimioterapia – Cirurgia • Tratamento radical não – Quimioterapia cirúrgico – Hormonioterapia – Radioterapia exclusiva – Radioterapia – Quimioterapia exclusiva – Radio-quimioterapia – Radio-quimioterapia
  • 4. Tipos de Quimioterapia • Curativa – para tumores com fração de crescimento muito alta (~100%): doenças do sangue e germinomas • Adjuvante – tratamento de micrometástases após tratamento curativo do tumor primário, usualmente cirurgia • Neoadjuvante – antes do tratamento definitivo, cirúrgico ou não • Paliativo – para o “controle” de doença disseminada
  • 5. Biologia do Câncer Mortalidade por câncer • Efeito tumoral local • Doença metastática • Efeitos sistêmicos – Desnutrição – Depressão da imunocompetência – Síndromes paraneoplásicas (citoquinas/compostos liberados) • Compreender a história natural de cada doença é essencial para o planejamento terapêutico – Diferença entre câncer de mama e C&P
  • 6. Caso Clínico: Tratamento agressivo • Paciente do sexo feminino, 67 anos, fumante passiva,sem comorbidades relevantes. • Diagnóstico: – Carcinoma de células transicionais uroteliais de pelve renal – Nefrectomia em agosto de 2005: • Embolo vascular • Infiltração perineural – Setembro de 2005: • Metátases pulmonares • Metástases ósseas • Metástases subcutâneas no tórax • KPS 50%: dores intensas com significativa restrição a AVD
  • 8. P I C O Paciente ou Intervenção Comparação Outcome Problema (resultado) Descrever um Qual a principal Qual a principal O que eu quero grupo de intervenção que alternativa para verificar? O que a pacientes estou comparar com a intervenção pode “similares” considerando? Intervenção causar? proposta? “Em pacientes “...o tratamento “...quando “... Prolonga a com câncer de com comparado ao sobrevida no bexiga quimioterapia...” melhor cuidado câncer de metastático...” suportivo...” bexiga?”
  • 9. Tratamento proposto • Gemcitabina 1000 mg/m2 e Cisplatina 40 mg/m2 D1 D8 e D15, 6 ciclos • Radioterapia em lesões ósseas de esqueleto axial – NÃO CONCOMITANTE A GEMCITABINA • Uso de G-CSF dada severa toxicidade medular apresentada.
  • 11. Dor Óssea • Resposta melhor com dor moderada do que dor severa (devemos indicar tratamento precoce) • Estudo piloto comparando custo de Radioterapia em curso rápido versus analgésico narcótico e seus cuidados (1998) : – RT: $1200 to $2500 – Narcóticos: $9000 to $36,000
  • 12. Bone Met Pain: Meta-analysis Randomized Trials • 16 trials, com mais de 3200 pacientes • 7 trials: dose única (800 cGy) v. doses multiplas (2000-3000 cGy em 5-10 frações • 40% de alívio completo da dor, 73% com algum alívio da dor – sem diferença no esquema • Tempo para alívio da dor 1-4 semanas – sem diferença no esquema • Duração do alívio da dor – 11-24 semanas – sem diferença no esquema Wu, et al., IJROBP 55:594-605, 2003 Chow, et al., JCO 25:1423-1436, 2007
  • 13. Resposta ao tratamento • Desaparecimento das lesões subcutâneas do tórax • Sem dor óssea, KPS 90%, sem restrição a AVD • Seguimento usual. • Julho de 2008 (2,5 anos após término do tratamento inicial): – Queda o estado geral, dor torácica, fadiga, tosse e hemoptise – Doença pulmonar base pulmão esquerdo e hilo direito: • Recidiva de carcinoma de células transicionais? • Primária ? (2ª neoplasia) – Sem recidiva óssea
  • 14. Recidiva em Julho de 2008
  • 15. P I C O Paciente ou Intervenção Comparação Outcome Problema (resultado) Descrever um Qual a principal Qual a principal O que eu quero grupo de intervenção que alternativa para verificar? O que a pacientes estou comparar com a intervenção pode “similares” considerando? Intervenção causar? proposta? “Em pacientes “...o tratamento “...quando “... Prolonga a com câncer de com comparado ao sobrevida no bexiga quimioterapia na melhor cuidado câncer de metastático...” recidiva...” suportivo...” bexiga?”
  • 16. Tratamento proposto • Quimioterapia: – Gemcitabina e Cisplatina, – Mesmo esquema até toxicidade com platina: • Recebeu 3 ciclos apenas até Dez/08: ototoxicidade GIII • Mielotoxicidade aceitável (*)
  • 19. Controle Junho e Agosto 2010 • Junho: assintomática – PET-CT com evidente progressão de doença • Agosto: sintomática – Progressão mais evidente ainda – Reiniciou quimioterapia – Evolução satisfatória... • Dezembro 2010 – Metástase cerebral em tratamento
  • 20. TRATAMENTO DAS METÁSTASES INTRACRANIANAS NENHUM ESTEROIDES RADIOTERAPIA CIRURGIA + RADIOTERAPIA RADIOCIRURGIA + RADIOTERAPIA 0 10 20 30 40 50 Sobrevida em Semanas
  • 21. A MUTIINSTIT. OUTCOME AND PROGNOSTIC FACTOR ANALYSIS OF RADIOSURGERY FOR RESECTABLE SINGLE BRAIN METASTASE Auchter R, Lamond JP, Alexander III E, Int J Radiat Oncol Biol Phys 35: 27-35, 1996 – 122 pcts com metástase única tratado com radiocirurgia e WBR – Critérios de elegibilidade = Patchell et al – Critérios: ressecavel, KPS > 70 – Boost de RS antes ou depois WBR – Dose periférica mediana 17 Gy – Dose WBR mediana 37.5 Gy
  • 22. Auchter R, et al – Resultados : RS + WBRT para metástases Solitárias – Sobrevida mediana 56 semanas – Sobrevida 1 ano 53%, – Sobrevida 2 anos 30% – Recidiva local 14 % – Recidiva à distancia 22% – Duração mediana do KPS > 50% foi de 11 meses
  • 23. Recidiva Local e à Distância Recidiva Morte Sobrevida Local Dist Neurol Mediana WBR 50 % 20 % 50 % 15 - 20 Cirurgia 50 % 40 % 45 % 40 Cirurgia + WBR 10-20% 20 % 15 % 40 Radiocirurgia +WBR 15% 20 % 25 % 55
  • 24. Caso Clínico: Nenhum Tratamento • LHLO, 33 anos, Masc • 10/2002 – Tiroidectomia total + esv funcional – Carcinoma papilífero GII, multifocal, 8lfn+ – hormonioterapia adjuvante c/supressão de T4 • 11/2002 – RAI 100mCi com captação residual 1,7% cervical anterior • 06/2005 – RAI Captação cervical anterior 1,5% • 03/2006 – RAI sem captação
  • 25. Estratificação de Risco Carcinoma Papilífero de Tireóide Baixo Intermediário Alto Idade <45 a > 45a Sexo Mulher Homem Tamanho <4 cm Mix >4 cm Extensão Intraglandular Extragland Grau Baixo Alto Meta dist Ausente presente
  • 26. Caso D2: LHLO, 33 anos, Masc • 06/2008 • 08/2008 – TG 121,0 estimulada – FDG-PET: negativa, – TSH 182,2 (RECIDIVA?) sem áreas – Ac anti TG <20 metabólicas anômalas • 06/2008 – FDG-PET com – RAI com estímulo de TSH estímulo de TSH(??) endógeno negativa PACIENTE COM EVIDENTE PROGRESSÃO DA TIREOGLOBULINA COM VALORES SUFICIENTES PARA CONSIDERAR A RECIDIVA DA DOENÇA NOS CRITÉRIOS USUAIS
  • 30. Caso D2: LHLO, 33 anos, Masc • 06/2008 • 08/2008 – TG 121,0 estimulada – FDG-PET: negativa, – TSH 182,2 (RECIDIVA?) sem áreas – Ac anti TG <20 metabólicas anômalas • 06/2008 – FDG-PET com – RAI com estímulo de TSH estímulo de TSH(??) endógeno negativa PACIENTE EM SEGUIMENTO DESDE ENTÃO, ÚLTIMA CONSULTA EM SETEMBRO DE 2010 ASSINTOMÁTICO. Tireoglobulina ~ 60,0
  • 31. Caso Clínico: Tratamento Pouco Agressivo • Diagnóstico de carcinoma ductal de mama esquerda outubro de 1996 – Tumor com 1,7 cm; Axila positiva 2/23; G II - GN I T1N1M0; RE + RP +, Her2 zero – QUA 05 de novembro de 1996. – DUM outubro 1996; G2P2A0. • Tratamento proposto: – CMF clássico (6 meses); – Radioterapia adjuvante; – Tamoxifeno 5 anos. • Seguimento usual a seguir
  • 32. Abril de 2006 • Tosse seca, dispnéia, fadiga progressiva. • Consulta em cadeira de rodas, fadiga e dispnéia intensas. • Ao exame: crepitação difusa e sibilos em ambos campos pulmonares, com diminuição de MV em bases. • RX tórax: metástases pulmonares difusas • US abdome: normal • Cintigrafia óssea: inespecífica • Ca 15-3: 230,2 ; CEA: 0,8
  • 34. Caso clínico • Proposto tratamento com: – Faslodex 2,5 mg intramuscular mensal; – Corticóide para insuficiência respiratória (prednisona 20 mg/dia); – Codeína para tosse; – Omeprazol; – O2 por máscara se necessário.
  • 36. DSS 19/09/2006 Faslodex 28dd • Julho de 2006 – Melhora da dispnéia e da tosse – Sem meticorten e sem codeina – KPS 100% • Setembro de 2006 – Assintomática – CA 15-3: 85,7
  • 38. DSS 28/08/2009 Faslodex 28dd • Setembro 2009 – Assintomática – AVD 100% – CA 15-3 estável em torno de 60 U/ml (2xN) – Cintigrafia óssea normal – US abdome OK
  • 39. DSS • Seguimento atual • Julho de 2010: tosse, escarro produtivo, febre: pneumonia comunitária, tratamento usual • Outubro de 2010 : – Mantém Faslodex mensal irritada com as injeções mensais – Assintomática
  • 40. Tendência da Sobrevida Mediana no Câncer de Colorretal Avançado
  • 41. Tratamento Agressivo: Câncer de Cólon P I C O Paciente ou Intervenção Comparação Outcome Problema (resultado) Descrever um Qual a principal Qual a principal O que eu quero grupo de intervenção que alternativa para verificar? O que a pacientes estou comparar com a intervenção pode “similares” considerando? Intervenção causar? proposta? “Em pacientes “...o tratamento “...quando “... Aumenta a com câncer de com cirurgia e comparado ao sobrevida do cólon com quimioterapia tratamento com câncer de metástases adjuvante ...” quimioterapia cólon?” hepáticas...” exclusiva...”
  • 44. Curva de sobrevida tumoral com quimioterapia 1012 morte 109 Detecção clínica QUIMIOTERAPIA Número de células REMOVIDO COM NOVA CIRURGIA 103 Células: INCURÁVEL Tempo
  • 45. Curva de sobrevida tumoral com quimioterapia 1012 morte 109 Detecção clínica QUIMIOTERAPIA Número de células CIRURGIA A E AIND VO LU M OR M EN 102 Células: CURÁVEL Tempo
  • 52. Sequência racional para redução do risco de toxicidade à oxaliplatina Fase de Fase de Manutenção ou Fase de indução Livre de tratamento Re-indução OXALIPLATINA 5-FU/LV 5-FU/LV BEV BEV OXALIPLATINA OXALIPLATINA 5-FU/LV BEV 5-FU/LV BEV CETUX Intervalo de OXALIPLATINA Tratamento* 5-FU/LV Toxicidade ou Progressão ou Pré-planejada Pré-planejada * Observar resultados do OPTIMOX2 Grothey, ASCO 2007
  • 53. Qualidade de Vida Durante o tratamento e após o tratamento: O IMPACTO DA DOENÇA E DO TRATAMENTO
  • 55. Burden of Illness in Cancer Survivors Yabroff, Et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:1322–30
  • 56. Tomografia Multislice Dinâmica .... “rad-brain”...
  • 60. Mortalidade por Câncer de Pulmão em Mulheres
  • 61. Mulheres que fumam: aumento de +500% na mortalidade por câncer de pulmão em 30 anos!!!
  • 62. Mortalidade por Câncer Diminiução desde 1990 –33% –10% –25% 80 - 80 - 80 - Annual mortality per 100,000 70 - 70 - 70 - 60 - 60 - 60 - women age 35–69 50 - 50 - 50 - 40 - 40 - 40 - 30 - 30 - 30 - 20 - 20 - 20 - 10 - 10 - 10 - 0- 0- 0- 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 UK França USA Breast Lung Colorectal Cervix Gastric