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Derrame pleural tuberculoso

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Publicado en: Salud y medicina
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Derrame pleural tuberculoso

  1. 1. CARLOS IGNACIO GONZALEZ ANDRADE R4 NEUMOLOGÍA CMNO
  2. 2. • El derrame pleural tuberculosos (DPTB) es en nuestra región la causa más frecuente de TB extrapulmonar. • La incidencia del DPTB varia según la misma incidencia endémica de TB • EE.UU 3.6% • Europa 14-19% • África >20% • Latinoamérica desconocida • Más frecuente en hombres (63% de casos). • Edad pico 15-45 años.
  3. 3. • El DPTB puede ser por una infección primaria como de una reactivación de la enfermedad. • El DPTB se origina tras la rotura de un foco caseoso subpleural que libera su contenido en el espacio pleural. • Los antígenos micobacterianos interaccionan con los linfocitos T-CD4+ dando lugar a una reacción de hipersensibilidad retardada
  4. 4. • En países con alta incidencia de TB, la edad media oscila entre los 32 y los 34 años. • El 70% tienen menos de 40 años. • La sintomatología de los pacientes con un DPTB es variable. • La fiebre 86% • Dolor torácico de características pleuríticas 75% • Tos 70% • Sintomatología mas aguda y de mayor magnitud en pacientes jóvenes.
  5. 5. • El DPTB suele ser unilateral y de cualquier tamaño. • En una serie de 284 casos 98.5% eran unilaterales (56% del lado derecho). • 3ra causa de derrame pleurales masivos. • Afectación pulmonar en el 25% de RX y 50% en TAC. • La tercera parte de los DPTB tendrá un Mantoux negativo. > en VIH con CD4 <200 cel.
  6. 6.  Citoquímico liquido pleural: • Normalmente predominio monocitico, celularidad >90%. • Puede ser PMN en las primeras 2 semanas. • 70% de los DPTB tienen >5g de proteínas. • Sahn,Huggins y cols. et. al. = LP con linfocitos >80% + Proteninas >5g + ADA >45 UI = Sensibilidad 60% - Especifidad 100%.
  7. 7.  Prueba cutánea de tuberculina (PPD/Mantoux): • 1/3 positivos en países desarrollados, pero sin utilidad en países con gran incidencia de TB o con administración de vacuna BCG. • Aumenta rendimiento diagnostico en pacientes con VIH positivo con CD4 <200 cel.
  8. 8.  Cultivo de esputo: • Debe de realizarse a todos los pacientes aun sin lesiones parenquimatosas evidentes. • Frotis rendimiento 12% • En presencia de lesión parenquimatosa cultivo positivo del 41-52%
  9. 9.  Visualización directa de bacilos en liquido pleural (BAAR: ziehl neelsen): • Rendimiento <5%. • No indicada en pacientes inmunocompetentes, pleuritis debida a reacción inmunológico sin presencia directa de M. tuberculosis. • El rendimiento aumenta en el caso del empiema tuberculoso. • Aumenta el rendimiento a 20% en pacientes VIH positivos.
  10. 10.  Cultivo solido de Löwenstein-Jensen: • Rendimiento del 12-36.6% de los casos. • Deben realizarse en todos los pacientes con sospecha de TB pleural. • En conjunto el cultivo de esputo y de liquido pleural en medio solido alcanzan un rendimiento diagnostico del 79%.
  11. 11.  Cultivo medio liquido: • Mucho más sensibles y menor tiempo de crecimiento. • Rendimiento de 63% (Ruan et. al.). • Cultivo MODS (Susceptibilidad a Fármacos mediante Observación Microscópica): medio liquido, barato y altamente sensible. • MODS 7-14 días vs 31 con medios solidos. LP 20-40%. Biopsia pleural 81%. • Sensibilidad 93% - Especifidad 95%.
  12. 12. Tinción gram y cultivos LP: DP complicado 25%, empiema 80% Pleuritis tuberculosa: Ziehl-Neelsen LP <5%, Löwenstein 35%
  13. 13.  GeneXpert (técnica rápida de reacción en cadena de la polimerasa y resistencia a la Rifampicina (GeneXpert MTB/RIF)): • Sensibilidad 62%-76% - Especifidad 91%-97% • Valor predictivo positivo de 100% y valor predictivo negativo de 95.6%. • Resultados y resistencia a Rifampicina en <2 horas.
  14. 14.  Adenosina desaminasa (ADA): • Enzima del metabolismo de las purinas, interviene en el metabolismo de los linfocitos T. • 2 tipos ADA1 y ADA2, ADA2 se expresa en monocitos y macrófagos. • Sensibilidad 92% - Especifidad 90% para DPTB. • Valor de corte países con baja incidencia 40 UI, valor de corte en México 70 UI.
  15. 15. • 1/3 de empiemas y derrames paraneumónicos tienen ADA elevada. • Empiema tuberculoso >250 UI. • Condiciones ADA en liquido pleural: neumonía, empiema, linfoma, brucelosis, neoplasias, lupus, artritis reumatoide. • Condiciones ADA en liquido pleural: tabaquismo, edad avanzada.
  16. 16. Interferón gamma: • Citoquina de linfocitos TCD4 que aumenta la actividad bactericida de los macrófagos. • Sensibilidad 89% - Especifidad 97%. • Similar e incluso mejor a ADA pero más caro y técnica más difícil.
  17. 17. Interleucina 27: • Resultados prometedores en su uso para el diagnostico de DPTB. • Sensibilidad 92.7% - Especifidad 98.8%. • Mostrando mejor sensibilidad que el ADA.
  18. 18. Biopsia pleural: • Detección de granulomas de células epiteloides o granulomas caseantes. • 95% de las pleuritis granulomatosas son secundarias a tuberculosis. • Biopsia a ciegas: 50%-97% rendimiento diagnostico. • Cultivo en tejido pleural: rendimiento diagnostico 80%-91.5%. • Toracoscopía sensibilidad 100%, con tasas de complicaciones mayores 1.5% y menores 10.5%.
  19. 19. Antituberculosos: • La terapia antifimica debe de manejarse igual que en la TB pulmonar. • Isoniazida + Rinfampicina + Pirazinamida + Etambutol • El esquema 2HRZE/4HR es el de elección. • Hasta 16% de los pacientes presentaran aumento paradójico del derrame pleural a inicio del tratamiento.

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