1. SÍNDROME
ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF)
Y EMBARAZO
Dr. Luis Escobar Castro
MARZO 2012

2. Definición
 Es un estado de hipercoagulabilidad adquirido
de origen autoinmune (trombofilia).
Se manifiesta por:
 La aparición de trombosis arterial o venosa,
 Complicaciones obstétricas
 trombocitopenia moderada.
 Presencia en el suero de anticuerpos anti
fosfolipídicos

3. SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDICO
 Sindrome de Hughes (1.983)
 Enfermedad autoinmune sistémica
 Coagulopatía autoinmune adquirida

4. Incidencia
 El Síndrome Antifosfolípido (SAF) se presenta
sobre todo en mujeres (80%)
 Se le diagnostica entre los 20 y 40 años
Se detectan anticuerpos anti
fosfolipídicos (AAF)
 En 1– 5 % de jóvenes sanos
 No todos los pacientes con AAF
desarrollan trombosis (0.5 - 30 %)

5. Incidencia
En el LES (Sociedad de Reumatología USA)
40 % de pacientes de LES obtienen resultados
positivos de autoanticuerpos antifosfolipídicos.
 Sólo la mitad de ellas presentan trombosis o
tienen abortos espontáneos.

6. Incidencia
 En pacientes jóvenes con infarto de miocardio
el 21 % ( Hamsen y col)
 En personas menores de 40 años con
accidente cerebro vascular se ha asociado al
SAF
 También se ha descrito la presencia a AAF en
otras enfermedades autoinmunes como en
Artritis reumatoide, esclerosis sistémica,
síndrome de Sjogren

7. Historia
 1906: Detección primeros anticuerpos antifosfolípidos en
pacientes con sífilis.
 Feinstein y Rappaport introducen el término anticoagulante
lúpico por su frecuencia en pacientes con LES.
 Lechner publica la incidencia de trombosis arterial o venosa en
pacientes con anticoagulante lúpico.
 1957 Laurell y Nilsson: Primer reporte de asociación entre:
Serología para sífilis falso (+); alteración de la coagulación y
aborto recurrente.

8. Historia
 1980 Firkin sugiere la relación entre aborto recurrente y
anticoagulante lúpico.
 Deme et al: En 40 pacientes con Lupus eritematoso sistémico
(LES) con antecedente de 1 o más embarazos: 17 pacientes sin
abortos; 23 pacientes con antecedentes de 60 abortos en total
presentaban una alta frecuencia de anticoagulante lúpico y Ac.
anticardiolipinas.
 Se ha establecido una asociación entre:
anticoagulante lúpico y aborto; y,
óbito fetal y RCIU con Ac. anticardiolipinas

9. Historia
 Lockshin y col. Sugieren que en mujeres con LES los Ac.
Anticardiolipinas serían un mejor test que el anticoagulante lúpico
para identificar el riesgo de aborto u óbito fetal
 1983: GRV Huges: describe por primera vez el Síndrome.
Antifosfolípidos
 Love y Santoro presentan pacientes con LES: Ac. anticardiolipinas (+)
59% pérdida fetal: Ac. anticardiolipinas (–) 5% pérdida fetal.
 1990: Se descubre que Ac. Anticardiolipinas necesitan de una proteína
b2-glicoproteína I del plasma para su acción (unión a fosfolípidos
(LES), sobre esta glicoproteína, Ac. anti b2-glicoproteína I.

10. Historia
 1999 Kupfermine et al. El estado de
hipercoagulabilidad aumenta el riesgo de
preeclampsia, desprendimiento de placenta RCF y PP
(Trombofilias hereditarias Factor-V). Analiza además,
alteraciones genéticas y mutaciones. Importancia del
infarto placentario
 Se evalúa la Anexina V: anticoagulante natural
potente que actuaría previniendo la trombosis en la
vellosidad, manteniendo la fluidez de la circulación.
Ac. anticardiolipina actuarían sobre este blanco
disminuyendo los niveles de Anexina V. (R. Infartos)

11. Anexina V
N Engl J Med, Vol. 347, Nº. 1 – July 4, 2002.

12. Hallazgos clásicos en una paciente con SAF catastrófico: (A) microtrombos
cerebrales (flechas); los trombos de fibrina en azul. (B) Microtrombos
renales, predominantemente en un glomérulo (flecha). (C) Frotis
sanguíneo con esquistocitos (glóbulos rojos fragmentados), indicativos de
anemia hemolítica microangiopática.

13. Clasificación
 Primario:
 Sin manifestaciones clínicas ni biológicas de
ninguna otra enfermedad)
 La mayoría no progresaran a un LES y pueden
presentar períodos de remisión (clínica y de
laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones
trombóticas.
 50% de las pacientes obstétricas con SAF

14. Clasificación
 Secundario:
Asociado a otras patologías:
Lupus eritematoso sistémico (LES) y
otras enfermedades de naturaleza autoinmune:
Esclerosis sistémica
Artritis reumatoide

15. Clasificación
 Asociado:
 Infecciones
 Fármacos
 Otras de muy baja frecuencia

16. PATOGENIA
LOS AAF interfieren en la función normal
in vivo de los fosfolípidos y de sus
proteínas ligadoras, que son cruciales en
la regulación de la coagulación

17. PATOGENIA TEORIAS
n Activación de células endoteliales:
Ocasionada por la unión de AAF a las células
endoteliales lo que produce:
Un aumento de moléculas de adhesión
Altera la síntesis y secreción de citoquinas y
prostaciclinas
Ac ACL y b2-glicoproteína I

18. PATOGENIA TEORIAS
n Daño Oxidativo del endotelio vascular:
 La lipoproteína de baja densidad LDL oxidada es tomada por
los macrófagos y daña las células endoteliales.
 Los autoanticuerpos para las LDL oxidadas aparecen en
asociación con AAC
 Algunos AAC reaccionan con LDL oxidadas.
 AcACL y su reacción con LDL oxidado (ateroesclerosis)
produciría el daño endotelial (por LDL y ACL)

19. PATOGENIA TEORIAS
n Modulación de la coagulación:
 Se basa en la acción de los AAF sobre fosfolípidos
involucrados en la regulación de la coagulación unidos a
proteínas.
 La beta-2glucoproteína I actúa como un anticoagulante
natural.
 Los AAF también actúan sobre la heparina, protrombina,
proteína C, tromboplastina. AAc ACL y b2-glicoproteína I
(Protrombina, proteína C, anexina V, factor tisular).

20. ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPÍDICOS
 El descubrimiento de los AAF se
atribuye a Waserman y col (10)
 Los AAF son un grupo de
inmunoglobulinas que reaccionan con
complejos formados por fosfolípidos
aniónicos de las membranas celulares y
proteínas plasmáticas, que actúan como
cofactores.(11)

21. ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPÍDICOS
Estos cofactores son:
La b2-glucoproteìna (b2GPI) I,
la protrombina, la proteína C, la proteína S; y,
La anexina V (12). Proteína que inhibe la coagulación
en el espacio intervelloso. pacientes con SAF
Existe un grupo de AAF que reaccionan
solamente con los fosfolípidos y no necesitan de
cofactores, son los que se presentan en el curso de
diferentes infecciones y no están asociados a
fenómenos trombóticos.

22. ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPÍDICOS
 ANTICUERPOS
ANTICARDIOLIPINA
 ANTICOAGULANTE LÚPICO (A L)
 ANTICUERPOS ANTI-B2-
GLUCOPROTEÍNA I

23. ANTICUERPOS
ANTICARDIOLIPINA
 Los AAC se determinan por medio del método de
ELISA que permite la identificación del isotipo y la
cuantificación de los títulos.
 Anticuerpos anticardiolipina dependientes de b2GPI,
que están asociados a procesos trombóticos
 Anticuerpos anticardiolipina no dependientes de
b2GPI, no tienen relación con las manifestaciones
clínicas del síndrome.

24. ANTICOAGULANTE LÚPICO
(AL)
 El AL debe su nombre al hecho que fue determinado
inicialmente en pacientes con LES
 In vitro interfieren con las pruebas de coagulación
dependientes de fosfolípidos, provocando la prolongación de las
mismas.
 Se comprobó que los pacientes con AL tienen tendencia a
presentar fenómenos trombóticos y no hemorrágicos.
 La acción de estos anticuerpos es dependiente de cofactores
plasmáticos: la protrombina y la b2GPI.

25. ANTICUERPOS ANTICOFACTOR
Anticuerpos anti-b2-
glucoproteína I
Principal diana antigénica
Los anticuerpos anti-b2GPI son inmunoglobulinas que reconocen
a esta proteína.
Diferentes estudios han relacionado la detección de anti--b2GPI
de isotipos IgG e IgM con el riesgo de presentar eventos
trombóticos.
Su detección puede ser de utilidad en aquellos pacientes que
presentan manifestaciones clínicas de SAF, en los cuales las
determinaciones de AAC y AL han sido varias veces negativas.

26. ANTICUERPOS
ANTIPROTROMBINA
 Otro grupo de autoanticuerpos con actividad AL son los
anticuerpos antiprotrombina.
 Se encuentran en un tercio de los pacientes con SAF.
 Para su detección se utiliza el método de ELISA
 Su presencia ha sido asociada a manifestaciones trombóticas en
diferentes estudios.
 Riesgo de trombosis en asociación con AL o enfermedad auto
inmune

27. OTROS
AUTOANTICUERPOS
 Antianexina V relacionaa con pérdidas fetales
 Anti-proteína C
 Anti-proteína S
 Anti-trombomodulina
 Anti-LDL oxidada (relacionados con la
formación de placas de ateroma)
 Antiplaquetarios, antieritrocitarios, anticélula
endotelial, antinucleares y
antimitocondriales

28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
2. TROMBOSIS RECURRENTES
4. REPRODUCTIVA (COMPLICACIONES
OBSTETRICAS)
6. TOMBOCITOPENIA

29. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

30. TROMBOSIS
RECURRENTES
 Las trombosis arteriales o venosas son las principales
manifestaciones del SAF.
 Estas pueden afectar a vasos de cualquier calibre y
localización.
 Trombosis venosa profunda
 Es la complicación más frecuente del síndrome y puede ser
bilateral y múltiple.
 Las venas más afectadas son la iliofemoral, la subclavia, la
yugular.
 La trombosis profunda puede afectarse con embolismo
pulmonar.

31. TROMBOSIS
RECURRENTES
 Trombosis arterial
 Son menos frecuentes que las trombosis venosas
 Las más comunes son las que afectan a los vasos
cerebrales
 Puede presentarse también en las arterias
retinianas, coronarias y mesentéricas

32. TROMBOSIS RECURRENTES
Los episodios trombóticos se producen
cuando se dan otras condiciones:
Inmovilización prolongada
Una operación
Embarazo
HTA
Artero esclerosis
Uso de estrógenos

33. REPRODUCTIVA.
COMPLICACIONES OBSTETRICAS
 Aborto espontáneo recurrente,
 Partos prematuros,
 Muerte fetal en el segundo o inicios del
tercer trimestre,

34. REPRODUCTIVA.
COMPLICACIONES OBSTETRICAS
 Retardo del crecimiento intrauterino,
 Preclampsia severa de inicio precoz (antes
de las 28 semanas).
 Síndrome de Hellp
 Insuficiencia placentaria

35. MECANISMOS PATOGENICOS
No se conocen completamente.
Una trombosis progresiva de la
microcirculación de la placenta condicionaría:
Una insuficiencia placentaria, retardo en el
crecimiento fetal y, finalmente, pérdida fetal.
Esta podría ser una posible explicación, pero
no en todas las placentas examinadas se han
hallado áreas de infartos por lo que deben de
existir además otros mecanismos.

36. Pérdidas fetales - Abortos
 Si una paciente con LES tiene AL o AAC
el riesgo de aborto espontáneo en el
1er embarazo es del 30%.
 Si tiene 2 o más pérdidas fetales el
riesgo aumenta hasta el 70 %.

37. Pérdidas fetales - Abortos
 Incidencia de pérdidas fetales en
pacientes con abortos previos
Mujeres con AAF positivos 90 %
Mujeres con AAF negativos 34 %
 Riesgo de muerte fetal
Los títulos de AAC aumentan del
6.5% al 15.8%

38. TROMBOCITOPENIA
 Puede presentarse en un tercio de las pacientes con SAF
 Generalmente no es tan intensa como para provocar
hemorragia
 Se considera moderada cuando las plaquetas están sobre los
50.000 por mm3,
 No requiere tratamiento
 Puede ser la manifestación de inicio del síndrome y luego
desarrollar trombosis y pérdidas fetales

39. LABORATORIO
Autoanticuerpos cardiolipina
IgG AAC
Títulos positivos medios o altos
Título medio (20 – 80 U)
Título alto sobre 80 U
sobre 40 GPL o mayor de percentil 99 (criterios revisados,
ACOG, 2011)
IgM AAC
Títulos positivos medios o altos
Título medio (20 – 50 U)
Título alto sobre 50 U
sobre 40MPL o mayor de percentil 99 (criterios revisados,
ACOG, 2011)
En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas tanto IgG como
IgM (criterios revisados, ACOG, 2011)

40. LABORATORIO
Anticoagulante lúpico
Se le recomienda en pacientes con LES
ACL prolongado (positivo)
En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas

41. LABORATORIO
Anti B2 – glicoproteína I
IgG e IgM
En títulos medio o alto ( sobre 20 UPL)
Títulos mayores a percentil 99
En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas

42. LABORATORIO
 V D R L (positivo) sin tener sífilis
 Plaquetas
 Pruebas funcionales tiempos de
coagulación
 T T P A Tiempo de tromboplastina
parcial activada

43. DIAGNÓSTICO
Criterios clínicos mayores
 Aborto recurrente
 Muerte fetal 2º - 3er trimestre
 Trombosis venosa (trombosis venosa
profunda, tromboembolismo pulmonar,
 Trombosis arterial (TIA, amaurosis
fugax, AVC, etc.)
 Trombocitopenia

44. DIAGNÓSTICO
Criterios clínicos – Ulceras de piernas.
menores – Mielopatía.
– VDRL falso (+). – Corea.
– Test de Coombs (+). – Hipertensión
– Anormalidades de pulmonar.
válvulas cardíacas. – Necrosis avascular.
– Livedo reticularis.
– Migraña.

45. Consenso de Sapporo 1999
 Criterios Clínicos
 Complicaciones obstétricas
 Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 10
semanas de gestación, excluyendo anormalidades anatómicas
maternas, causas hormonales o cromosómicas
 Uno o más partos prematuros de un neonato morfológicamente
normal hasta las 34 semanas de embarazo, debido a pre
eclampsia grave o insuficiencia placentaria
 Una o más muertes no explicadas de un feto morfológicamente
normal después de las 10 semanas de gestación
 Trombosis
 Arterial o venosa

46. Consenso de Sapporo 1999
 Analíticos
 Anticoagulante lúpico
 Positivo al menos 2 ocasiones
 Intervalo 6 semanas
 Anticuerpo cardiolipina
 IgG e IgM en títulos medio o alto
 Positivo al menos 2 ocasiones
 Intervalo 6 semanas

47. CONSENSO DE
SAPPORO Diagnóstico
AL MENOS UN CRITERIO CLINICO
ASF
AL MENOS UN CRITERIO DE
LABORATORIO

48. Consenso de Sidney 2006
Criterios Clínicos
 Trombosis vascular
 1 o más episodios
 Arterial, venoso, pequeño vaso sin vasculitis
(excepto trombosis superficial)

49. CONSENSO DE SYDNEY
CRITERIOS CLINICOS
 Complicaciones Obstétricas
 Una o más muertes fetales
 Uno o más partos prematuros (menos de 34
semanas)
 Preeclampsia – Eclampsia
 Insuficiencia placentaria
 3 o más abortos consecutivos menos de 10
semanas
Trombosis vascular
 Arterial o venosa profunda

50. Consenso de Sidney 2006
 Criterios Analíticos
 Anticoagulante lúpico
 Positivo al menos 2 ocasiones
 Intervalo 12 semanas
 Anticuerpo cardiolipina
 IgG e IgM en títulos medio o alto
 Positivo al menos 2 ocasiones
 Intervalo 12 semanas
 Anti B2 GPP I
 IgG e IgM en títulos medio o alto
 Positivo al menos 2 ocasiones
 Intervalo 12 semanas

51. TRATAMIENTO
No existen acuerdos en la terapia
Autor Revista Estudios realizados Resultados
Laskin......NEJM-1997.......AAS sola v/s AAS + Prednisona R.N.V....53.5%
Rai et al....BMJ-1997....... .AAS sola v/s AAS + Heparina..... R.N.V. .. 71 %
Kutteh......AJOG-2000.......AAS sola v/s AAS + Heparina.... R.N.V....80 %
Los datos disponibles indican que la asociación AAS + heparina es el régimen de
elección en pacientes con SAAF, para prevenir abortos recurrentes.
Embarazadas con “Títulos Altos” de aCL e IgG ACL, sin abortos previos, con
trombosis venosa previa son candidatas a terapia con heparina a dosis plena.

52. Tratamiento y manejo
Durante el embarazo
Se ha dado las siguientes evidencias:
 Corticoides vs. Heparina
Los esteroides no ofrecen ventaja
 Prednisona más aspirina
Prednisona 40 – 60 mg/d hasta las 24 semanas. Luego dosis
decreciente hasta 10 mg.
Aspirina 60 – 100 mg /d
No disminuyen las muertes fetales
 Inmunoglobulinas IV en dosis de 300 a 400 mg. / Kg. de
peso, dosis mensuales.

53. Tratamiento y manejo
 Heparina + Aspirina Consenso de 1999
Rango de supervivencia fetal 70 – 85%
 Heparina de bajo peso molecular + AAS
 Warfarina
Está contraindicado en el embarazo,
especialmente en el primer trimestre de
gestación, puede utilizarse en el puerperio.
 Plasmaferesis (Recambio plasmático)
Ultimo recurso

54. HEPARINA --- HDBP
Heparina
Utilizada en 1938 por primera vez en un paciente humano, en un cuadro de
T.E.P. régimen de elección en pacientes con SAAF.
Dosis profiláctica: 5.000 U c/12 h Dosis terapéuticas 10.000 U o más
Heparinas de B.P.M. : La evidencia actual muestra que son al menos
igualmente efectivas, que la heparina no fraccionada en pacientes embarazadas
con T.V.P. aguda.
Dosis promedio de la enoxiparina: 60 – 80 – 100 mg/día
el 1º, 20 y 3er trimestre del embarazo respectivamente
La heparina en todas sus formas no cruza la placenta.
Heparina B.P.M. produce menos trombocitopenia y osteoporosis.

55. Tratamiento y manejo
Heparina más aspirina
Los resultados perinatales mejoran con el uso de heparina y ácido
acetil salicílico 75 – 100 mg./d.
rango de Sobrevivencia Fetal 70 a 85 %
Heparina 5.000 UI c/12 h (o de bajo peso molecular) vía subcutánea
.
Acido acetilsalicílico 100 mg/día. Una vez establecida la vitalidad
embrionaria (5 a 7 semanas de amenorrea).
Como usar heparina o HDBP
Al principio (primeras 10 semanas) y
Al final 48 horas previas al parto y primeras 24 horas postparto.
La dosis de heparina se ajusta para prolongar el KPTT (tiempo parcial
tromboplastina kaolin) a 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 h, después de
indicada.
Angel Correa y col. Rev chilena de Ginecología y Obstetricia

56. Tratamiento y manejo
 2 grupos
 Con antecedentes trombóticos
 Anticoagulación profiláctica durante todo el
embarazo y 6 semanas del postparto
 Aspirina en bajas dosis
 Sin antecedentes trombóticos
 Vigilancia clínica
 Heparina antes del parto y anticoagulación 6
semanas en el postparto

57. TRATAMIENTO
Cuadro clínico Primera opción Segunda opción
Menos 3 abortos Aspirina Heparina + aspirina
sin muerte fetal Hasta las 20 semanas
Más de 3 abortos HBPM (profilaxis) HBPM 40 mg/d
1 muerte fetal + En 22ª semanas c/12 h
Aspirina
Con trombosis HBPM (dosis
terapéutica) +
Aspirina
SAF Y EMBARAZO TRATAMIENTO
Analía Sánchez IX Congreso argentino de hemostasia y trombosis

58. Tratamiento y manejo
Escenario clínico Recomendación terapéutica
Ningún tratamiento o dosis bajas de
AAF, sin historia de SAF (no pérdidas
aspirina; suspender aspirina 3-5 días antes
gestacionales ni trombosis)
del parto
Dosis bajas de aspirina + HBPM dosis
Historia de abortos recurrentes profilácticas (p.ej enoxaparina 1mg/Kg/d)1;
precoces, pérdidas fetales, neonatales suspender aspirina 3-5 días y heparina 6-24
o preeclampsia severa (sin historia de horas antes del parto; reanudar heparina
trombosis vasculares) 6-8 horas después del parto y mantener 6
semanas
Dosis bajas de aspirina + HBPM dosis
Historia de abortos recurrentes terapéuticas (p.ej. enoxaparina
precoces, pérdidas fetales, neonatales 1mg/Kg/12h)2; suspender aspirina 3-5 días
o preeclampsia severa (con historia de y heparina 6-24 horas antes del parto;
trombosis vasculares) reanudar de nuevo anticoagulantes orales (o
heparina) 6-8 horas después del parto
José Manuel Porcel Manejo del síndrome antifosfolipídico 2010

59. Tratamiento y manejo
 Los anticoagulantes orales
 Se utilizan durante el postparto, ajustada a
un INR (International normalized radio)
 Por el alto riesgo trombogénico durante el
peri y postparto, es recomendable
reiniciarlo a las 12 horas postparto y
mantenerlo por tres meses.

60. Tratamiento y manejo
 Calcio
Administrar 1 g de calcio diario debido al
efecto osteopénico de la heparina.

61. Control materno fetal
 Frecuente
 Equipo médico multidisciplinario
 Evaluar la función hematológica, renal
 Monitoreo materno fetal
 Perfil biofísico
 Ultrasonido Doppler:
 Monitorizar una adecuada circulación útero placentaria,
por lo menos una vez al mes.
 A partir de las 34 semanas control semanal

62. Terminación del embarazo
 La interrupción de la gestación
 Estará dada por la existencia de compromiso
materno fetal
 Complicaciones serias a cualquier edad
gestacional
 Sin complicaciones a las 37 semanas de gestación
 Parto normal o cesárea, no hay evidencia de la
ventaja de la cesárea

63. Tratamiento pos parto
 En el puerperio
 Anticoagulantes orales entre las 6 a 12
semanas que siguen al parto.
 Continuar con aspirina

64. Medidas preventivas
 Prevención Primaria
 Se recomienda la vigilancia estricta durante el
embarazo que incluye la valoración con Doppler
duplex del sistema venoso de las extremidades
inferiores.
 Profilaxis secundaria
 Debe recibir tratamiento completo durante todo el
embarazo.
 Manejo multidisciplinario.
 Evitar riesgos a largo plazo.

65. SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDICO
GRACIAS
S
Dr. Luis Escobar C.