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Colitis Isquémica
GASTROENTEROLOGÍA
7-8
Noé M. Lugo Quintero
Fidencio Loya Álvarado
Fabián Acosta Reyes
Viernes 20 de abril de 2018
Colitis isquémica
Enfermedad frecuente del intestino grueso en personas de edad avanzada.
Forma más frecuente de lesión isquémica intestinal
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distintos tipos y no predice necesariamente la
evolución de la enfermedad
Excepto la isquemia de colon ascendente que
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Mas del 90% de los px con CI de causa no yatrógena son >60 a
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Puede ser consecuencia de alteraciones en la circulación sistémica o de cambios anatómicos de
la vascularización mesentérica.
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En la mayoría de los casos no se identifica una causa especifica de la isquemia (isquemia no
oclusiva localizada).
Fármacos como causa
de CI
Antibióticos
La colitis hemorrágica asociada a antibióticos esta mediada por una CI
◦ Penicilinas y sus derivados (amoxicilina, ampicilina)
◦ Macrólidos
◦ Cefalosporinas
◦ Cloranfenicol
◦ Fluoroquinolonas
◦ Tetraciclinas
Se manifiesta a los 2-7 días de iniciar el tx, comenzando con dolor abdominal seguido de
hematoquecia
Se recomienda retirar el antibiótico y buscar alternativas
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◦ Docetaxel
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colinérgica
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y mucoso basal reducido
Descongestivos y diuréticos
Seudoefedrina
Acción directa sobre los receptores a-
adrenérgicos
Puede producir vasoconstricción mesentérica
Afecta mas a menudo a mujeres
Furosemida
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Reducción de la resistencia periférica
“robo” de sangre del intestino hacia las
extremidades
Sustancias farmacológicas controladas o
de uso ilegal
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Fármacos vasoconstrictores simpaticomiméticos
Se manifiesta con hematoquecia y dolor abdominal leve a moderado
Cocaína induce CI entre 12-24 h después del consumo los px presentan hemorragia rectal con o
sin dolor abdominal
Interferón y tratamientos hormonales
La prevalencia de CI durante el tx contra el
VHC es de 0.3-0.7%
Su un px colitis isquémica debe suspenderse
hasta que resuelvan los síntomas, después se
puede considerar su reinicio.
Anticonceptivos orales
Las px que los toman tienen 6 veces mas
riesgo de padecer CI
Laxantes
Poliestireno sulfonato sódico puede causar CI autolimitada
Bisacodilo CI en pacientes jóvenes sanos, incrementa la motilidad del colon y da lugar a
hipoperfusión de la mucosa
◦ Hematoquecia y dolor abdominal
Enemas de glicerina pueden causar hematoquecia después de 6 h de su uso
AINEs
dolor abdominal, diarrea y hematoquecia
ocasionalmente con fiebre y pérdida de peso
aspecto endoscópico similar a la CI
largo plazo
Fármacos psicótropos
se asocian con hipomotilidad leve del tubo digestivo y también con CI.
clozapina, ciamemacina, levomepromacina y haloperidol
tomar más de un antipsicótico
Agonistas y antagonistas de la serotonina
El sumatriptán, un agonista del receptor de serotonina 5-HT
vasoconstricción en el lecho vascular del colon
dolor abdominal y hematoquecia de inicio abrupto
aproximadamente 2 días después de comenzar la medicación
no deben utilizarse en ningún paciente de riesgo elevado ni en
mujeres con antecedentes de fenómenos isquémicos
Anatomía patológica
La lesión más leve - hemorragia y edema de la mucosa y submucosa, con o sin necrosis y ulceración
parcial de la mucosa
lesión más grave - ulceraciones crónicas, abscesos en las criptas y seudopólipos, que pueden simular
una EII
macrófagos cargados de hierro y la fibrosis submucosa son característicos de la lesión isquémica
forma más grave de lesión isquémica causa infarto transmural.
Características clínicas y diagnóstico
calambres súbitos y dolor abdominal leve en el
cuadrante inferior izquierdo
deseo urgente de defecar, expulsión de sangre
roja brillante o diarrea sanguinolenta
sensibilidad en la palpación abdominal
patrón segmentario de lesión, y el colon
izquierdo es el afectado más a menudo
(32,6%), seguido del colon distal (24,6%), el
colon derecho (25,2%) y todo el colon (7,3%).
lesiones isquémicas no oclusivas locales a las
zonas limítrofes (flexura esplénica y
rectosigmoidea) y la ligadura de la AMI al
colon sigmoide.
émbolos ateromatosos afectan a segmentos
cortos, y las lesiones no oclusivas, a porciones
más largas del colon.
TC: hallazgos inespecíficos, como engrosamiento
de un segmento del colon
enema opaco: aspecto clásico en «huella del
pulgar»
colonografía por TC
RM
Colonoscopia: mejor prueba para la valoración de la CI, debe
realizarse en las primeras 48 h tras el inicio de los síntomas sin
preparación del colon.
permite la observación directa del tejido afectado y la obtención de
muestras de biopsia para la confirmación del diagnóstico
el diagnóstico no puede hacerse de forma concluyente a menos que
se observe gangrena mucosa
enfermedad segmentaria, la preservación rectal y la evolución espontánea rápida generalmente con
resolución de la enfermedad.
estudio diagnóstico inicial debe realizarse en las primeras 48 h
angiografía mesentérica generalmente no está indicada
Evolución clínica y tratamiento
Cuando se diagnostica CI y la exploración física
no es indicativa de gangrena o perforación
◦ Se administran líquidos parenterales y el
intestino se deja en reposo
◦ Los antibióticos reducen la extensión y gravedad
de la lesión intestinal (amplio espectro)
◦ Debe realizarse electrocardiograma, Holter y
ecocardiograma transtorácico para excluir o
confirmar una fuente de embolia cardíaca
June 22, 2018 21
◦ Se tratan la insuficiencia cardíaca y las arritmias,
y se retiran los fármacos que puedan causar
vasoconstricción mesentérica
◦ Están indicadas pruebas de imagen seriadas o
evaluaciones endoscópicas del colon, y el control
continuado de los valores de hemoglobina, el
recuento leucocítico y las concentraciones de
electrólitos
◦ El aumento de sensibilidad abdominal en la
palpación, el dolor de rebote, el aumento de
temperatura y el íleo paralítico indican infarto
del colon y requieren laparotomía inmediata y
resección del colon si está indicada
June 22, 2018 22
La enfermedad es reversible en más de la
mitad de los pacientes con CI. Generalmente,
los síntomas de CI se resuelven en 48-72 h y el
colon se cura en 1-2 semanas
Lesiones graves, la curación del colon puede
llevar hasta 1-6 meses, pero durante este
tiempo el paciente suele estar asintomático.
Gangrena: El dolor abdominal en la palpación
con fiebre y signos de peritonitis es indicativo
de infarto y necesidad de laparotomía urgente
June 22, 2018 23
June 22, 2018 24
Colitis segmentaria
Patrones clínicos: fiebre y sepsis recidivante,
diarrea sanguinolenta continua o recidivante, y
diarrea persistente o crónica con colopatía con
pérdida de proteínas
Los pacientes con diarrea persistente,
hemorragia o colopatía con pérdida de
proteínas durante más de 2 semanas tienen un
riesgo elevado de perforación, y está indicada
la resección
June 22, 2018 25
Tratamiento
La respuesta al tratamiento con
glucocorticoides orales generalmente es mala
y puede asociarse con una mayor incidencia de
perforación
Se ha conseguido éxito con enemas de ácidos
grasos y glucocorticoides por vía rectal
June 22, 2018 26
ESTENOSIS ISQUÉMICA
Estenosis isquémicas que no producen
síntomas. Algunas se resuelven en 12-24
meses sin tratamiento, pero las que causan
obstrucción requieren resección.
Se contemplan la dilatación y la colocación de
endoprótesis como medida temporal
COLITIS FULMINANTE UNIVERSAL
El inicio súbito de un cuadro de pancolitis
tóxica con signos de peritonitis y una
evolución rápidamente progresiva son
característicos de la colitis fulminante
universal, una variante infrecuente de CI.
Tx: Generalmente requiere colectomía
abdominal total con ileostomía.
June 22, 2018 27
Asociaciones pronósticas
La CI en pacientes que tienen insuficiencia
renal y están en hemodiálisis tiende a afectar
al lado derecho del colon y a tener un peor
pronóstico, lo que confirma de nuevo que los
pacientes con CI derecha aislada tienen un
riesgo más alto de mortalidad a corto plazo.
El hipertiroidismo, los antecedentes de ictus y
la EPOC se asociaban con un mayor riesgo de
mortalidad en una serie de 313 pacientes con
CI confirmada mediante biopsia
Los que presentaban taquicardia en el
ingreso, shock en las primeras 24 h o evidencia
endoscópica de ulceración tenían enfermedad
grave con más probabilidad (p. ej., síntomas
persistentes de CI durante > 2 semanas,
necesidad de intervención quirúrgica por CI
complicada o sin respuesta, o mortalidad).
Si presentaban estos tres factores clínicos, los
pacientes tenían una probabilidad 74 veces
mayor de enfermedad grave
June 22, 2018 28
Problemas clínicos especiales
Isquemia aislada del colon derecho :
◦ La isquemia que afecta solo al lado derecho del colon (CID) aparece aproximadamente en el 25% de los
casos
◦ Este patrón se asocia con más probabilidad a arteriopatía coronaria y a nefropatía crónica que requiere
hemodiálisis
◦ Estos pacientes requieren cirugía cuatro veces más a menudo y tienen una frecuencia de mortalidad
dos veces mayor
June 22, 2018 29
Colitis isquémica en el síndrome del
intestino irritable
◦ CI aparece de 2,75 a 11 veces más frecuentemente en presencia de SII
◦ existe una fisiopatología común en estos pacientes, como hipersensibilidad de la vascularización del
colon, exceso de respuesta autónoma o diferencias en la sensibilidad de los receptores de serotonina.
June 22, 2018 30

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Colitis isquemica

  • 1. Colitis Isquémica GASTROENTEROLOGÍA 7-8 Noé M. Lugo Quintero Fidencio Loya Álvarado Fabián Acosta Reyes Viernes 20 de abril de 2018
  • 2. Colitis isquémica Enfermedad frecuente del intestino grueso en personas de edad avanzada. Forma más frecuente de lesión isquémica intestinal La presentación inicial es la misma en los distintos tipos y no predice necesariamente la evolución de la enfermedad Excepto la isquemia de colon ascendente que puede asociarse con shock o sepsis y tiene una mortalidad del 50%
  • 3. Incidencia Se encuentra subestimada 22:100,000 Se tiene predilección por el sexo femenino Mas del 90% de los px con CI de causa no yatrógena son >60 a En personas jóvenes se debe a vasculitis, consumo de cocaína y diversas causas yatrogenas (fármacos), tabaquismo
  • 4. Fisiopatología y causas Puede ser consecuencia de alteraciones en la circulación sistémica o de cambios anatómicos de la vascularización mesentérica. Se piensa que resulta de una lesión por hipoperfusión y reperfusion local. En la mayoría de los casos no se identifica una causa especifica de la isquemia (isquemia no oclusiva localizada).
  • 5.
  • 7. Antibióticos La colitis hemorrágica asociada a antibióticos esta mediada por una CI ◦ Penicilinas y sus derivados (amoxicilina, ampicilina) ◦ Macrólidos ◦ Cefalosporinas ◦ Cloranfenicol ◦ Fluoroquinolonas ◦ Tetraciclinas Se manifiesta a los 2-7 días de iniciar el tx, comenzando con dolor abdominal seguido de hematoquecia Se recomienda retirar el antibiótico y buscar alternativas
  • 8. Fármacos quimioterapéuticos e inductores del estreñimiento Fármacos del grupo de los alcaloides y taxanos ◦ Tartrato de vinorelbina ◦ Paclitaxel ◦ Docetaxel Lesión directa del epitelio del colon Toxicidad antiangiógena Se debe a la alteración de la inervación colinérgica Causa transito lento y un flujo sanguíneo rectal y mucoso basal reducido
  • 9. Descongestivos y diuréticos Seudoefedrina Acción directa sobre los receptores a- adrenérgicos Puede producir vasoconstricción mesentérica Afecta mas a menudo a mujeres Furosemida Disminución del volumen extracelular Reducción de la resistencia periférica “robo” de sangre del intestino hacia las extremidades
  • 10. Sustancias farmacológicas controladas o de uso ilegal Anfetaminas Fármacos vasoconstrictores simpaticomiméticos Se manifiesta con hematoquecia y dolor abdominal leve a moderado Cocaína induce CI entre 12-24 h después del consumo los px presentan hemorragia rectal con o sin dolor abdominal
  • 11. Interferón y tratamientos hormonales La prevalencia de CI durante el tx contra el VHC es de 0.3-0.7% Su un px colitis isquémica debe suspenderse hasta que resuelvan los síntomas, después se puede considerar su reinicio. Anticonceptivos orales Las px que los toman tienen 6 veces mas riesgo de padecer CI
  • 12. Laxantes Poliestireno sulfonato sódico puede causar CI autolimitada Bisacodilo CI en pacientes jóvenes sanos, incrementa la motilidad del colon y da lugar a hipoperfusión de la mucosa ◦ Hematoquecia y dolor abdominal Enemas de glicerina pueden causar hematoquecia después de 6 h de su uso
  • 13. AINEs dolor abdominal, diarrea y hematoquecia ocasionalmente con fiebre y pérdida de peso aspecto endoscópico similar a la CI largo plazo
  • 14. Fármacos psicótropos se asocian con hipomotilidad leve del tubo digestivo y también con CI. clozapina, ciamemacina, levomepromacina y haloperidol tomar más de un antipsicótico
  • 15. Agonistas y antagonistas de la serotonina El sumatriptán, un agonista del receptor de serotonina 5-HT vasoconstricción en el lecho vascular del colon dolor abdominal y hematoquecia de inicio abrupto aproximadamente 2 días después de comenzar la medicación no deben utilizarse en ningún paciente de riesgo elevado ni en mujeres con antecedentes de fenómenos isquémicos
  • 16. Anatomía patológica La lesión más leve - hemorragia y edema de la mucosa y submucosa, con o sin necrosis y ulceración parcial de la mucosa lesión más grave - ulceraciones crónicas, abscesos en las criptas y seudopólipos, que pueden simular una EII macrófagos cargados de hierro y la fibrosis submucosa son característicos de la lesión isquémica forma más grave de lesión isquémica causa infarto transmural.
  • 17. Características clínicas y diagnóstico calambres súbitos y dolor abdominal leve en el cuadrante inferior izquierdo deseo urgente de defecar, expulsión de sangre roja brillante o diarrea sanguinolenta sensibilidad en la palpación abdominal patrón segmentario de lesión, y el colon izquierdo es el afectado más a menudo (32,6%), seguido del colon distal (24,6%), el colon derecho (25,2%) y todo el colon (7,3%).
  • 18. lesiones isquémicas no oclusivas locales a las zonas limítrofes (flexura esplénica y rectosigmoidea) y la ligadura de la AMI al colon sigmoide. émbolos ateromatosos afectan a segmentos cortos, y las lesiones no oclusivas, a porciones más largas del colon. TC: hallazgos inespecíficos, como engrosamiento de un segmento del colon enema opaco: aspecto clásico en «huella del pulgar» colonografía por TC RM
  • 19. Colonoscopia: mejor prueba para la valoración de la CI, debe realizarse en las primeras 48 h tras el inicio de los síntomas sin preparación del colon. permite la observación directa del tejido afectado y la obtención de muestras de biopsia para la confirmación del diagnóstico el diagnóstico no puede hacerse de forma concluyente a menos que se observe gangrena mucosa
  • 20. enfermedad segmentaria, la preservación rectal y la evolución espontánea rápida generalmente con resolución de la enfermedad. estudio diagnóstico inicial debe realizarse en las primeras 48 h angiografía mesentérica generalmente no está indicada
  • 21. Evolución clínica y tratamiento Cuando se diagnostica CI y la exploración física no es indicativa de gangrena o perforación ◦ Se administran líquidos parenterales y el intestino se deja en reposo ◦ Los antibióticos reducen la extensión y gravedad de la lesión intestinal (amplio espectro) ◦ Debe realizarse electrocardiograma, Holter y ecocardiograma transtorácico para excluir o confirmar una fuente de embolia cardíaca June 22, 2018 21
  • 22. ◦ Se tratan la insuficiencia cardíaca y las arritmias, y se retiran los fármacos que puedan causar vasoconstricción mesentérica ◦ Están indicadas pruebas de imagen seriadas o evaluaciones endoscópicas del colon, y el control continuado de los valores de hemoglobina, el recuento leucocítico y las concentraciones de electrólitos ◦ El aumento de sensibilidad abdominal en la palpación, el dolor de rebote, el aumento de temperatura y el íleo paralítico indican infarto del colon y requieren laparotomía inmediata y resección del colon si está indicada June 22, 2018 22
  • 23. La enfermedad es reversible en más de la mitad de los pacientes con CI. Generalmente, los síntomas de CI se resuelven en 48-72 h y el colon se cura en 1-2 semanas Lesiones graves, la curación del colon puede llevar hasta 1-6 meses, pero durante este tiempo el paciente suele estar asintomático. Gangrena: El dolor abdominal en la palpación con fiebre y signos de peritonitis es indicativo de infarto y necesidad de laparotomía urgente June 22, 2018 23
  • 25. Colitis segmentaria Patrones clínicos: fiebre y sepsis recidivante, diarrea sanguinolenta continua o recidivante, y diarrea persistente o crónica con colopatía con pérdida de proteínas Los pacientes con diarrea persistente, hemorragia o colopatía con pérdida de proteínas durante más de 2 semanas tienen un riesgo elevado de perforación, y está indicada la resección June 22, 2018 25
  • 26. Tratamiento La respuesta al tratamiento con glucocorticoides orales generalmente es mala y puede asociarse con una mayor incidencia de perforación Se ha conseguido éxito con enemas de ácidos grasos y glucocorticoides por vía rectal June 22, 2018 26
  • 27. ESTENOSIS ISQUÉMICA Estenosis isquémicas que no producen síntomas. Algunas se resuelven en 12-24 meses sin tratamiento, pero las que causan obstrucción requieren resección. Se contemplan la dilatación y la colocación de endoprótesis como medida temporal COLITIS FULMINANTE UNIVERSAL El inicio súbito de un cuadro de pancolitis tóxica con signos de peritonitis y una evolución rápidamente progresiva son característicos de la colitis fulminante universal, una variante infrecuente de CI. Tx: Generalmente requiere colectomía abdominal total con ileostomía. June 22, 2018 27
  • 28. Asociaciones pronósticas La CI en pacientes que tienen insuficiencia renal y están en hemodiálisis tiende a afectar al lado derecho del colon y a tener un peor pronóstico, lo que confirma de nuevo que los pacientes con CI derecha aislada tienen un riesgo más alto de mortalidad a corto plazo. El hipertiroidismo, los antecedentes de ictus y la EPOC se asociaban con un mayor riesgo de mortalidad en una serie de 313 pacientes con CI confirmada mediante biopsia Los que presentaban taquicardia en el ingreso, shock en las primeras 24 h o evidencia endoscópica de ulceración tenían enfermedad grave con más probabilidad (p. ej., síntomas persistentes de CI durante > 2 semanas, necesidad de intervención quirúrgica por CI complicada o sin respuesta, o mortalidad). Si presentaban estos tres factores clínicos, los pacientes tenían una probabilidad 74 veces mayor de enfermedad grave June 22, 2018 28
  • 29. Problemas clínicos especiales Isquemia aislada del colon derecho : ◦ La isquemia que afecta solo al lado derecho del colon (CID) aparece aproximadamente en el 25% de los casos ◦ Este patrón se asocia con más probabilidad a arteriopatía coronaria y a nefropatía crónica que requiere hemodiálisis ◦ Estos pacientes requieren cirugía cuatro veces más a menudo y tienen una frecuencia de mortalidad dos veces mayor June 22, 2018 29
  • 30. Colitis isquémica en el síndrome del intestino irritable ◦ CI aparece de 2,75 a 11 veces más frecuentemente en presencia de SII ◦ existe una fisiopatología común en estos pacientes, como hipersensibilidad de la vascularización del colon, exceso de respuesta autónoma o diferencias en la sensibilidad de los receptores de serotonina. June 22, 2018 30