SPRINT
Assaig clínic sobre objectiu de TAS
Novembre 2015
Carme Alcover Comas
R1 MFiC. Abril 2016
ÍNDEX
ASSAIG CLÍNIC SPRINT
• Context
• Mètodes
• Resultats
• Discussió
REACCIONS
ASSAIG CLÍNIC SPRINT
Sistolic Blood Pressure Intervention Trial:
compara el benefici de tractament de la TAS
amb un object...
1. Context
• elevada prevalença a EEUU (>60a)
• 1 milió de persones en tot el món
HTA:
En >50a HTA sistòlica aïllada
és la...
1. Context
• Identifica HTA com principal FR per mortalitat i per
“anys de vida ajustats per discapacitat” perduts.
Global...
1. Context
AC en pacients amb DM 2 (ACCORD), la ratio
d’esdeveniments CV era semblant en TAS <140 o TAS
<120 (taxa de AVC ...
2. Mètodes
Disseny i vigilància
Població de l’estudi
Aleatorització i intervencions
Mesuraments de l’estudi
Outcomes
Anàli...
2. Mètodes – Disseny i vigilància
Assaig aleatoritzat, controlat i obert
MULTICÈNTRIC (102 centres clínics a EEUU)
Patroci...
2. Mètodes- Població de l’estudi
• ≥ 50a
• TAS 130-180mmHg
• Risc Cardiovascular elevat:
• Malaltia CV clínica o subclínic...
2. Mètodes- Aleatorització
Assignació aleatòria dels participants a un dels dos grups (50% tx
intensiu, vs 50% tx estàndar...
2. Mètodes- Mesures
Dades demogràfiques – al principi
Dades clíniques i de laboratori (AS, ECG): c/ 3
m.
Anamnesi curosa: ...
2. Mètodes- Outcomes
Avaluats per comitè
que desconeix
aleatorització
Outcomes
primaris:
IAM
SCA
AVC
Insuficiència
cardíac...
2. Mètodes- Outcomes
• Malaltia CV sí/no
• MRC sí/no
• Home/ Dona
• Negres / resta
• ≥ 75a/ < 75a
• TAS al ppi: ≤ 132, 132...
2. Mètodes- Anàlisi estadístic
Pla inicial: 2 anys de reclutament
amb un seguiment màxim de 6
anys.
Objectiu: 9250 pacient...
3. Resultats
9361 participants
inscrits de
novembre 2010 a
març 2013.
Agost 2015 es va
aturar l’estudi.
Mitjana de
seguime...
3. Resultats- TA
• Tx intensiu:121.4/ 68.7mmHg
• Tx estàndard: 136.2/ 76.3mmHg
• Diferència TAS 14.8mmHg
TA mitja 1a:
• Tx...
3. Resultats- Outcomes
• Tx intensiu: 243 (1.65% pac- any)
• Tx estàndard: 319 (2.19% pac-any)
• Hazard ratio: 0.75
• Dife...
3. Resultats- Outcomes
• Outcome primari: 61
• Mortalitat per totes les causes: 90
• Mortalitat per causes cardiovasculars...
3. Resultats- Efectes adversos seriosos
Tx intensiu: 1793 = 38%;
• 220 (4.7%)
probablement/definitivament
relacionats amb ...
4. Discussió
Adults amb HTA sense
DM el descens de TAS <
120 comparat amb TAS <
140  descens
significatiu
d’esdeveniments...
4. Discussió
El nombre d’esdeveniments renals va
ser més baix de l’esperat (finalització
de l’estudi abans d’hora)
Sense M...
4. Discussió
Dany renal agut més freqüent en el grup de tx
intensiu
Diferències entre els efectes adversos renals: R
amb u...
4. Discussió
SPRINT afegeix evidència dels
beneficis de TAS < 120mmHg sbtot
en pacients majors.
Altres estudis havien demo...
4. Dicussió
• Mostra gran
• Població diversa, proporció elevada de >75a
• Aconsegueix diferències de TAS entre els
grups
F...
4. Discussió- Qüestions pràctiques
Control de TA < 140/90 només
s’aconsegueix en un 50% de la
població general als EEUU
(r...
REACCIONS
Població exclosa: DM, antecedents de AVC, <50a. Gran handicap!
Mitja de TAS en la població de l’estudi: 139.7mmH...
REACCIONS
Precaució amb TAD < 70!
Alerta amb els EA: hTA és un FR important per caigudes, dany renal agut
és un FR imp per...
BIBLIOGRAFIA
• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939
• redgedaps.blogspot.com
• http://hyper.ahajournals.org/...
MOLTES
GRÀCIES!
Assaig clínic  sprint
Assaig clínic  sprint
Assaig clínic  sprint
Assaig clínic  sprint
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Assaig clínic sprint

389 visualizaciones

Publicado el

.

Publicado en: Salud y medicina
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Assaig clínic sprint

  1. 1. SPRINT Assaig clínic sobre objectiu de TAS Novembre 2015 Carme Alcover Comas R1 MFiC. Abril 2016
  2. 2. ÍNDEX ASSAIG CLÍNIC SPRINT • Context • Mètodes • Resultats • Discussió REACCIONS
  3. 3. ASSAIG CLÍNIC SPRINT Sistolic Blood Pressure Intervention Trial: compara el benefici de tractament de la TAS amb un objectiu < 120mmHg respecte un objectiu de <140mmHg. Mètodes: 9361 pacients amb TAS > 130, amb risc CV elevat i sense DM  aleatorització en dos grups: tx intensiu (Obj TAS < 120), vs tx estàndard (Obj TAS <140). Avaluar outcomes: IAM, SCA, AVC, insuficiència cardíaca, mortalitat per altres causes CV.
  4. 4. 1. Context • elevada prevalença a EEUU (>60a) • 1 milió de persones en tot el món HTA: En >50a HTA sistòlica aïllada és la forma més freq de HTA. TAS elevada = FR independent > imp que TAD elevada com predictor d’esdeveniments coronaris, insuficiència cardíaca, AVC i MRC terminal.
  5. 5. 1. Context • Identifica HTA com principal FR per mortalitat i per “anys de vida ajustats per discapacitat” perduts. Global Burden of Disease Study, 2010: • Tractament de la HTA redueix el risc CV (AVC, IAM, IC). Objectiu de TA incert. Assajos clínics: Estudis observacionals: augment progressiu de risc CV a partir de xifres de TAS > 115mmHg. AC aleatoritzats: documentat benefici en població general a partir de TAS< 150mmHg.
  6. 6. 1. Context AC en pacients amb DM 2 (ACCORD), la ratio d’esdeveniments CV era semblant en TAS <140 o TAS <120 (taxa de AVC menor en TAS <120). AC en pacients amb antecedents de AVC, TAS 130 vs 150: disminució significativa de risc d’infart hemorràgic, sense diferències en el risc de nou AVC 2007, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI): “objectiu de TAS menor de 120mmHg redueix més els esdeveniments clínics que un objectiu de TAS estàndard” (HIPÒTESI)
  7. 7. 2. Mètodes Disseny i vigilància Població de l’estudi Aleatorització i intervencions Mesuraments de l’estudi Outcomes Anàlisi estadístic
  8. 8. 2. Mètodes – Disseny i vigilància Assaig aleatoritzat, controlat i obert MULTICÈNTRIC (102 centres clínics a EEUU) Patrocinador: NHLBI Co-patrocinadors: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, National institute of Neurological disorders and stroke, National Institute of Aging Comitè de direcció, comitè coordinador, etc
  9. 9. 2. Mètodes- Població de l’estudi • ≥ 50a • TAS 130-180mmHg • Risc Cardiovascular elevat: • Malaltia CV clínica o subclínica excepte AVC • Malaltia renal crònica amb FG 20-60 excepte poliquistosi renal • Risc CV als 10a ≥ 15% (Framingham) • ≥ 75a Criteris d’inclusió: • DM • Antecedent AVC Criteris d’exclusió:
  10. 10. 2. Mètodes- Aleatorització Assignació aleatòria dels participants a un dels dos grups (50% tx intensiu, vs 50% tx estàndard). Pacients i personal coneixen a quin grup pertanyen Ajustar el tx en base a algoritme Mesura de la TA: mitja de 3 vegades, en una oficina, asseguts, després de 5 minuts de repòs. Esfigmomanòmetre automàtic. TX INTENSIU: objectiu TAS <120mmHg TX ESTÀNDARD: objectiu TAS 135-139mmHg (reducció de dosi si TAS < 130 en una visita o < 135 en dues visites consecutives) Modificació estil de vida!
  11. 11. 2. Mètodes- Mesures Dades demogràfiques – al principi Dades clíniques i de laboratori (AS, ECG): c/ 3 m. Anamnesi curosa: c/3 m. Esdeveniments adversos severs: hTA, síncope, BQ, alteracions hidroelectrolítiques, FRA
  12. 12. 2. Mètodes- Outcomes Avaluats per comitè que desconeix aleatorització Outcomes primaris: IAM SCA AVC Insuficiència cardíaca aguda Mortalitat de causa cardiovascular Outcome secundari: mortalitat per totes les causes Outcomes renals: Amb MRC prèvia: ↓50% FG o diàlisi o transplantament Sense MRC prèvia: ↓ 30% del FG o FG < 60
  13. 13. 2. Mètodes- Outcomes • Malaltia CV sí/no • MRC sí/no • Home/ Dona • Negres / resta • ≥ 75a/ < 75a • TAS al ppi: ≤ 132, 132-145, ≥ 145 Subgrups:
  14. 14. 2. Mètodes- Anàlisi estadístic Pla inicial: 2 anys de reclutament amb un seguiment màxim de 6 anys. Objectiu: 9250 pacients (88.7% de poder per detectar un 20% d’efecte respecte l’outcome primari) Anàlisi primari: compara el temps 1r outcome primari entre els dos grups.
  15. 15. 3. Resultats 9361 participants inscrits de novembre 2010 a març 2013. Agost 2015 es va aturar l’estudi. Mitjana de seguiment de 3.26 anys (planejat: 5a!) TA Outcomes Efectes adversos seriosos
  16. 16. 3. Resultats- TA • Tx intensiu:121.4/ 68.7mmHg • Tx estàndard: 136.2/ 76.3mmHg • Diferència TAS 14.8mmHg TA mitja 1a: • Tx intensiu: 121.5 mmHg • Tx estàndard: 134.6mmHg TAS mitja 3.26a: • Tx intensiu: 2.8 • Tx estàndard: 1.8 • Mateixa classe de fàrmacs! Fàrmacs:
  17. 17. 3. Resultats- Outcomes • Tx intensiu: 243 (1.65% pac- any) • Tx estàndard: 319 (2.19% pac-any) • Hazard ratio: 0.75 • Diferència entre el 1r outcome primari: 1a. Outcomes primaris • Tx intensiu: 155 • Tx estàndard: 210 • Hazard ratio: 0.73 • Risc relatiu: 43% menor en el grup de tx intensiu! • Diferències entre mortalitat evident als 2a. Morts
  18. 18. 3. Resultats- Outcomes • Outcome primari: 61 • Mortalitat per totes les causes: 90 • Mortalitat per causes cardiovasculars: 172 NNT • no diferències entre grups (↓ FG >50%, MRC terminal)Amb MRC: • Tx intensiu: 1.21 % pac-any • Tx estàndard: 0.35 pac- any • Hazard ratio: 3.49 Sense MRC: ↓FG ≥30%, FG < 60:
  19. 19. 3. Resultats- Efectes adversos seriosos Tx intensiu: 1793 = 38%; • 220 (4.7%) probablement/definitivament relacionats amb el tx Tx estàndard: 1736 = 37.1%; • 118 (2.5%) probablement/definitivament relacionats amb el tx hTA: > freq tx intensiu: 2.4% vs 1.4% Síncope: > freq tx intensiu alteracions hidroelectrolítiques: > freq tx intensiu (3.1% vs 2.3%) FRA: > freq tx intensiu (4.1 vs 2.5%) MRC, major disminució de FG en tx intensiu (3.8 vs 1.1%) BQ, caigudes amb lesió: sense diferències hTA ortostàtica: > freq en tx estàndard
  20. 20. 4. Discussió Adults amb HTA sense DM el descens de TAS < 120 comparat amb TAS < 140  descens significatiu d’esdeveniments CV, mort de causa CV i mort per totes les causes Tx intensiu: • RR d’outcome primari: 25% menor • RR d’insuficiència cardíaca: 38% menor • RR de mort CV: 43% menor • RR de mort per totes les causes: 27% menor • NNT per prevenir un outcome primari: 61 • NNT per prevenir una mort: 90
  21. 21. 4. Discussió El nombre d’esdeveniments renals va ser més baix de l’esperat (finalització de l’estudi abans d’hora) Sense MRC al principi: major descens de FG en el grup amb tx intensiu. Amb MRC al principi: sense diferències en el descens del FG entre grups.
  22. 22. 4. Discussió Dany renal agut més freqüent en el grup de tx intensiu Diferències entre els efectes adversos renals: R amb un efecte hemodinàmic renal reversible degut a la major reducció de la TAS i un major ús de diürètics, IECAs i ARA- II. No hi ha evidència de dany renal permanent substancial associat a TAS <120, però no es pot excloure la possibilitat de dany renal a llarg termini. Es requereix un seguiment més llarg!
  23. 23. 4. Discussió SPRINT afegeix evidència dels beneficis de TAS < 120mmHg sbtot en pacients majors. Altres estudis havien demostrat beneficis amb TAS < 150mmHg. •avalua TAS < 120 vs TAS <140 en pacients amb DM. • Resultats: no diferències estadísticament significatives en esdeveniments CV ni en mortalitat. •Edat mitja 62 a (SPRINT: 68a) •La meitat de participants que SPRINT •Tmb compara tx glucèmic intensiu vs estàndard •Anàlisi secundari: tx intensiu de TA sense tx intensiu de la glucèmia redueix un 26% els esdeveniments CV majors •RR 41% menor de AVC en tx intensiu (SPRINT: 11% menor, no estadísticament significatiu). SPRINT exclou antecedents de AVC, AIT. Estudi ACCORD:
  24. 24. 4. Dicussió • Mostra gran • Població diversa, proporció elevada de >75a • Aconsegueix diferències de TAS entre els grups Fortalesa de l’AC SPRINT: • Falta de generalització a població exclosa (DM, antecedents de AVC, <50a) • No inclou població institucionalitzada • Encara no es poden interpretar els efectes de la TAS sobre SNC i ronyó. Limitacions de l’SPRINT:
  25. 25. 4. Discussió- Qüestions pràctiques Control de TA < 140/90 només s’aconsegueix en un 50% de la població general als EEUU (repte!) TAS < 120mmHg requereix un fàrmac més de mitjana A l’estudi, TAS mitja al grup de tx intensiu: just per damunt de 120  >50% tenien una TAS >120! • Més exigent per al pacient i per al metge • Augment de medicació i de costos Assolir TAS < 120:
  26. 26. REACCIONS Població exclosa: DM, antecedents de AVC, <50a. Gran handicap! Mitja de TAS en la població de l’estudi: 139.7mmHg (ben controlats!!!!) Població amb TAS 120-140 s’ha de tractar? Mesura de la TA: hauria de ser MAPA (segons guies EUA). Monitorització contínua, condicions reals, dippers/no dippers Falta conèixer FE en pacients amb IC!!! (diferents objectius de TA?)
  27. 27. REACCIONS Precaució amb TAD < 70! Alerta amb els EA: hTA és un FR important per caigudes, dany renal agut és un FR imp per desenvolupar MRC... Pendent resultats SPRINT-MIND trial Necessitat de monitorització més estreta Difícil assolir TAS < 120 (a l’estudi > 50% dels pacients amb tx intensiu tenien TAS>120!)
  28. 28. BIBLIOGRAFIA • http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939 • redgedaps.blogspot.com • http://hyper.ahajournals.org/content/67/2/266.full • http://www.siacardio.com/editoriales/prevencion- cardiovascular/desnudando-a-sprint-el-ensayo-mas-mediatico-del-2015/ • http://secardiologia.es/multimedia/blog/6930-implicaciones-del-estudio- sprint-si-cambiaran-las-guias • http://blog.revespcardiol.org/?p=2362&
  29. 29. MOLTES GRÀCIES!

×