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Patologia de vitreo y retina

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patologia de vitreo y retina

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Patologia de vitreo y retina

  1. 1. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia PATOLOGIA DE VITREO Y RETINA Cuando hablamos de vítreo, es un tejido muy peculiar por que es un líquido transparente, gelatinoso y con propiedades visco- elásticas; que ocupa gran parte, casi el 60% de todo lo que es el globo ocular; ocupa toda la parte posterior del globo ocular, es la que sirve de sostén a la retina. Entonces el vítreo es una estructura transparente, elástica, viscosa, y provee cierta rigidez sobre todo en la parte periférica de lo que es el humor vítreo, y como toda estructura ocular que hemos estado viendo siempre tienen una evolución a lo largo de la vida, es muy diferente el vítreo de un niño del de un paciente anciano o senil FUNCIONES DEL HUMOR VÍTREO 1. Medio transparente de relleno y amortiguador choques. Forma de relleno que tiene el ojo, sirve de amortiguador de diferentes noxas, choques, etc 2. Soporte de la retina y coroides. 3. Ayuda a mantener la presión intraocular. Pero el factor más importante en mantener la presión intraocular es el humor acuoso, de la variaciones del humor acuoso depende la variación de la PIC(presión intra ocular) 4. Absorbe parte de la radiación ultravioleta. La principal función en la absorción de la radiación ultravioleta la cumple el cristalino 5. Y como poder Dióptrico ocular no cumple mayor función: lente de poca potencia.  Las principales estructuras q cumplen una función refractiva son la córnea y el cristalino. NUTRICIÓN Entonces es una estructura transparente, avascular, como se va a nutrir?, en la parte posterior del vítreo se encuentra la circulación retiniana y en la parte anterior por lo que es el humor acuoso, tengan en cuenta que todas las estructuras que estamos viendo son transparentes y avasculares ANATOMÍA DEL VÍTREO ADULTO Ocupa casi el 80% de todo el contenido ocular, sobre todo en la parte posterior está ubicada, es un tejido muy hidratado, 99% es agua. Las características del humor vítreo hacían que antiguamente cuando había una lesión en el ojo trataban de reponer el vítreo porque era una estructura que se decía no regeneraba, actualmente no, incluso se puede cambiar todo el vítreo y eso se va reconstituyendo en forma progresiva El vítreo también tiene una estructura que está bien diseñada de tal forma que no impide la transmisión de la luz hacia la retina, todas las estructuras que hemos estado viendo la córnea, el cristalino y el vítreo, siempre tienen la función de llevar la luz hacia la retina Tejido transparente y gelatinoso, con propiedades visco- elásticas, que contiene una matriz colágena (hialuronato sódico + fibrillas) junto a escasas células (hialocitos)”.
  2. 2. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia Hemos dicho que el vítreo va cambiando desde el nacimiento hasta la edad adulta (A-D), y cuál es el gran cambio que va a producir? Principalmente que va apareciendo licuefacción conforme pasen los años, de tal forma que se van formando lagunas con una consistencia diferente a la consistencia original que se tenía en la juventud, esto es muy importante porque de esto condiciona algunas patologías que vamos a ver. Entonces el principal cambio que va a ocurrir a lo largo de todo el daño, toda la vida, es que el vítreo se va haciendo más licuefacto por zonas, no es una estructura coloidal homogénea en la edad anciana TOPOGRAFÍA DEL VÍTREO La masa vítrea total no es uniforme. Crece hasta la adolescencia. Se dispone en forma estratificada. Entonces con el tiempo el humor vítreo va teniendo cierta estratificación, esto quiere decir que el vítreo es mucho más denso sobre todo en toda la periferia del vítreo y más fluido en la parte central  En la parte donde es más densa, Vítreo densa hay predominio de fibras de colágeno (q le da rigidez) y esto es más evidente en la parte periférica, en la persona adulta. Nacimiento. Vítreo periférico del adulto.  Vítreo fluido: predominio de hialuronato (q le da cierta viscosidad, elasticidad). Pero esto es más localizado en la parte central. Entonces con el tiempo lo q va a ocurrir es q va a haber es una licuefacción del vítreo sobre todo en la parte central. Fig.- Tenemos entonces la formación de un vítreo mucho más denso en la parte periférica (A) por la presencia de fibras de colágeno y un vítreo más fluido en la parte central (B) por el hialuronato. Entonces en la parte periférica donde existe más metabolismo, El vítreo periférico o cortical es el centro metabólico “vivo”. Tenemos:  Síntesis de glicoproteínas (ácido hialurónico).  Actividad fagocitaria (macrófago). b) Fibroblastos (10 %).  El ácido hialurónico q es formado no se queda en vítreo sino que pasa a la circulación lentamente de la periferia al centro, pasa a la cámara posterior y se elimina por el trabéculo Los agarres del vítreo denso: Si volcamos un ojo cortado el vítreo no cae. El vítreo no es una estructura que esta en la cámara vítrea en forma sin ningún tipo de anclaje, si tiene una serie de anclajes; y donde va a estar más anclado?, en lo que se llama la base del vítreo. 1. Base del vítreo. Es la estructura que esta en 360° posterior al cristalino, es la transición que existe entre lo q vendría a ser la retina con el iris, cuerpo ciliar; en esa parte que es denominada base del vítreo es donde tiene más adherencia. Pero también esta adherido a: 2. El Cristalino 3. La Papila (es muy importante, sobre todo por una lesión en la papila) 4. Al área Mácular Fig.- Vítreo y edad. La estructura del vítreo cambia con el crecimiento del ojo. A. Estadio fetal tardío. B. Niño. La arteria hialoidea y la membrana limitante intravítrea han desaparecido. El vítreo muestra un aspecto finamente estriado C. Adolescente. Comienzan a desarrollarse los tractos D. Adulto. Se completa la estratificación hacia atrás. El vítreo cortical se hace más denso. E. Degeneración senil. Licuefacción y condensaciones. F. Desprendimiento vítreo posterior con colapso.
  3. 3. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia 5. Y algunos Grandes vasos q pueda haber De estas, está mucho más adherida en la base del vítreo Fig,- Inserción del vítreo sólido en la zona de la ora serrata (base del vítreo). La periferia densa del vítreo recibe el nombre de hiailoides (es una falsa membrana). Hialoides: “membrana ficticia que rodea al vítreo. Consiste en condensaciones de su trama fibrilar”.  Todo el vítreo está envuelto por una membrana que es la hialoides, q es una condensación de la cámara fibrilar y eso envuelve todo lo que es el humor vítreo, la inserción es más sólida en la zona de la ora serrata, en la parte anterior, detrás del cristalino El vítreo normal es ecográficamente vacío Si nosotros hacemos una ecografía a cualquier pacte vamos a encontrar q en el h vítreo no hay gran cosa, si encontramos alguna alteración como en la imagen q es una hemorragia Fig,- Ecograma B de una hemorragia vítrea: la retina no está desprendida.  En condiciones normales todo es una estructura homogénea ¿Aquí como está el humor vítreo? Esta casi homogénea, está bien, tiene algunos flotantes q pueden estar relacionados con una reacción inflamatoria Importancia de la patología vítrea. El vítreo es un tejido muy inestable que se deteriora ante la menor agresión y por tanto cuando ocurre eso pone en peligro a su estructura vecina: la retina principalmente. Puede haber una serie de patologías: 1. Degeneraciones: fallo en su papel de sostén retiniano. 2. Opacidades que van a producir algún grado de interferencia con la luz que llega hacia la retina, visuales entópticas. 3. Puede haber situaciones de Infección: q pone en riesgo toda la salud visual, peligro para todo el ojo 4. Puede haber Fibrosis: que puede ser que haya tracciones de la retina, y existe un desprendimiento de retina de tipo traccionado  Ahora veremos algunos ejemplos: I - MALFORMACIONES VÍTREAS Dentro de las malformaciones vítreas puede haber lo q se llama Persistencia de vítreo primario hiperplásico: q son restos del sistema hialoideo no reabsorbido. En condiciones normales, en la formación del ojo existe un vaso sanguíneo que esta ahí alimentando todo, pero que se va reabsorbiendo poco a poco, muchas veces persiste esto y se traduce en una alteración de la visión II - DEGENERACIONES VÍTREAS 1. Degeneración lacunar. 2. Desprendimiento del vítreo.
  4. 4. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia 3. Degeneración en empalizada DEGENERACIÓN LACUNAR El vítreo es tan inestable, que por algunas causas se despolimeriza el ácido hialurónico, rompiéndose la estructura tridimensional y separándose la parte sólida de la líquida (sinéresis) Se va a formar una sinéresis, una licuefacción, las mismas que tienden a coalescer, esta coalescencia habíamos dicho q puede condicionar o poner en riesgo estructuras vecinas como la retina, ¿Qué es lo q podría pasar si esto coalesce y se vuelve una estructura mucho más complicado?, Si ustedes tienen un vítreo q es más sólido en la parte periferica, y todo esto coalesce, ¿Qué podría pasar con esto?, podría caer, porque entre todo, el vítreo es una estructura homogénea, entonces sirve de sostén pero cuando hay una licuefacción ya el sistema se debilita por lo tanto puede caer este vítreo que esta adherido a la periferie y después producirse un desprendimiento posterior de retina Entonces esta sinéresis es algo que se va a presentar de forma normal, es parte de la evolución normal del vítreo, pero se va exacerbado en algunos pactes, ¿quiénes?:  Senilidad. Pactes en edad adulta, pactes seniles  Miopía progresiva. miopías muy altas, patológicas, que son miopías de más de 6 dioptrías, tienen más posibilidad de desarrollar esta sinergia  Inflamaciones vecinas. cuando existe inflamación específica Síntomas Y cuando hay esto que es lo q el pacte va a presentar:  Miodesopsias (sensación de moscas volantes que refieren los pactes)  Deslumbramientos, es cuando la retina es traccionada por el vítreo, en estas circunstancias el vítreo esta adherido a la retina, y como no hay un soporte adecuado va traccionando y esto es lo que condiciona el deslumbramiento No regresan: el sujeto debe acostumbrarse a sus percepciones entópticas. Miodesopsias (sensación de moscas volantes), la forma no homogénea del vítreo que va a dar esa manifestación, cuando ya un paciente tiene esta manifestación, esa manifestación no va a desparecer con la medicación, entonces se tiene q explicar al paciente que no va a interferir con la presión pero si va a dar esa sensación molesta de algo que se mueve, el pacte tiene q convivir con eso ¿Ustedes digan si es fácil convivir con eso si o no? Si porque muchas funciones del cuerpo se hacen de forma automática, que nosotros no racionalizamos, de igual forma si tú sabes que hay algo que se cruza, sabes, pero no te está interfiriendo con la visión, es lo mismo que nosotros somos conscientes de que estamos respirando, sabemos cuántas veces estamos respirando, pero si lo hacemos consiente sería un caos DESPRENDIMIENTO POSTERIOR DEL VÍTREO “Separación parcial e irreversible de la unión vítreo/retina”: se separa el vítreo denso del vítreo fluido. Acción de la gravedad. Esto se va a presentar porque la sinéresis se va haciendo cada vez más confluente de tal forma que llega un momento que esa sinéresis es tan grande q ya impide de que el vítreo en la periferia este adherido en forma adecuada y por lo tanto el vítreo cae  La Coalescencia de varias lagunas, hace que este vítreo pueda caer
  5. 5. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia Desencadenada por movimiento brusco o traumatismo. Pero en realidad es sobre una base anatómica q ya está predisponiendo a ello Entonces este desprendimiento posterior del vítreo que podría ocasionar adicionalmente?, si tenemos una estructura que es un poco más sólida q está adherida y de pronto cae, q podría pasar en con esa caída:  Como está unido a la retina podría haber un desgarro retinal  puede condicionar a q exista un desprendimiento de retina Si hay un vaso sanguíneo q está cruzando por ahí y cae el vítreo puede romper el vaso sanguíneo hemorragia vítrea FIg: Entonces acá tenemos un desprendimiento posterior de vítreo con colapso: no afecta la transparencia, puede haber sensación de moscas volantes. Condiciona a fotopsias. Fig.- Desprendimiento posterior de vítreo con colapso. El vítreo se colapsa quedando adherido a la base y se mueve con el ojo. Persiste transparencia aunque con deslumbramientos Fig.- A veces no se separa del todo cuando hay adherencias patológicas: el vítreo da “tirones” de la retina. El Vítreo y la zona donde estaba adherido, a veces no cae del todo, persiste alguna adherencia patológica, pero esto, estar jalando, condiciona los tirones Si existen adherencias patológicas con la retina se producirán tirones con los movimientos del ojo: fosfenos, hemorragias e incluso roturas retinianas. RESUMEN Entonces en el desprendimiento posterior del vítreo q podría pasar?, da la sensación de cuerpo flotantes, puede haber un desgarro retinal, a través de este desgarro, el vítreo q está más fluido pasa a través de este desgarro y es lo q va descuadrando la retina, se produce un desprendimiento de retina  Que diferencia hay entre la figura de desgarro retiniano y la de desprendimiento de retina, en q en la 1ra hay un desgarro, la retina está adherida en gran parte; y en la otra la retina ya está desprendiéndose
  6. 6. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia Entonces en la gran mayoría de los desprendimientos de retina son de tipo regmatogeno q tiene q haber una ruptura inicial y desde ahí sobreviene el desprendimiento de retina SINTOMAS Entonces en el desprendimiento posterior del vítreo aparecerá: 1. Miodesopsias bruscas (sensación de moscas volantes) 2. Deslumbramientos (por tracción de la retina) 3. Fosfenos fijos (alarma) 4. A veces Opacidad (cuando hay opérculo, hemorragia) (alarma) 5. Compatible con buena visión al no mediar con sangrado Fig.- Miodesopsias, q son las alteraciones en la densidad del vítreo Fig.- Hemorragia, porque ha habido, sangrado por algún vaso sanguíneo q se ha roto Fig.- fosfenos y miodesopsias, que son luces que ve el paciente, por tracción DEGENERACIÓN VÍTREO-RETINIANA Degeneración en empalizada (es una de las más frecuentes) • Degeneración conjunta de vítreo y retina hereditaria • Situada en el ecuador, en la parte periférica, no da síntomas. • Muy frecuente en los miopes patológicos. Cuantos más miopía más posibilidades de encontrar una degeneración en empalizada Anatomía patológica. - Liquefacción del vítreo. - Adelgazamiento de la retina. - Adherencia entre el vítreo y la retina. Puede haber ¡Peligro de una rotura retiniana!, un desgarro retiniano Fig.- acá tenemos una degeneración en empalizada o degeneración latex?, esto va acompañado de un líquido licuefacto de adherencias vítreo-retinianas que pueden condicionar en cualquier momento a un desgarro, esto se presenta más frecuentemente en miopes patológicos III - OPACIDADES VÍTREAS Por ejemplo: ESTRONGILIASIS. Que puede llegar hasta el vítreo Es el nematodo más común causante de meningitis eosinofilica en el sudeste de Asia. Toxocara canis que tambien puede llegar al vitreo.
  7. 7. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia LAS HEMORRAGIAS VÍTREAS Hematovítreo Procedencia de la sangre, se pueden presentar por cualquier sangrado que pueda existir:  de vasos retinianos  de vasos ciliares  de proliferación de neovasos Cuando aparece neovasos? en situación de isquemia, principalmente isquemia retinal, entonces desde ahí puede haber un sangrado y este sangrado ir hacia la cavidad vítrea Causas de hematovítreo  Desprendimientos vítreos.  Desgarros retinianos. Donde este lacerándose un vaso sanguineo  Traumatismos.  Retinopatía diabética. Es una de las principales causas del momento  Discrasias sanguíneas. (raro en su presentación)  Tumores.  Hemorragia subaracnoidea (Síndrome de Terson) De todas las causas de hemovitreo, las principales la constituyen las secundarias a retinopatía diabética, otro grupo importante vienen a ser los resultados a desgarro retinal o aquellas q cuando existe desprendimiento posterior de vítreo se rompa un vaso sanguíneo. HEMORRAGIAS VÍTREAS:  Localización:  Preretinianas o retrovítreas  Intra-vítreas: en vítreo fluido en vítreo denso Cualquier hemorragia vítrea tiene un proceso de reabsorción. También cuando ya exista una hemorragia vítrea, el vítreo a veces adquiere una serie propiedades contráctiles y se van formando fibrosis, y esta fibrosis puede condicionar un desprendimiento de retina traccionada. Entonces cuando estemos frente a un pacte portador de una retinopatía diabética de tipo proliferativo, q todavía no a sangrado, debo ahondar en el tratamiento necesario para evitar que sangre, xq de pronto hay sangrado y antes de q se reabsorba totalmente puede haber otro sangrado y esto puede condicionar a la aparición de fibrosis y está a desprendimiento de retina  Evolución: Degradación (hemosiderosis) Absorción  Recidiva: fibrosis membranogénesis Fig.- Hemorragia pre-retiniana o sub-hialoidea (el vítreo se mantiene transparente).No está involucrando todo el vítreo solamente está detrás del vítreo Actuación Generalmente cuando existe una hemorragia vítrea lo q se hace es: Esperar reabsorción espontánea. Reposo. Tiempo prudente q puede ser de 4 a 6 meses  Tarda más en reabsorberse en vítreo sóIido  Tardan más en reabsorberse las recidivas. Pasado ese tiempo recién Recurrir a vitrectomía, en casos extremos de no reabsorción
  8. 8. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia OPACIDADES DEGENERATIVAS A. HIALOSIS ASTEROIDEA:  Son Jabones cálcicos q se van a depositar a nivel del vítreo  No interfieren con la visión  Degeneración senil. Unilateral  Opacidades suspendidas en vítreo denso (poco movibles). Hay molestias, como moscas volantes, como si hubiese algo en la vista Fig.- Las opacidades parecen astros suspendidos en el cielo. Son partículas de jabón cálcico que están engastadas entre la malla colágena del vítreo sólido. Por eso están fijas. B. SÍNQUISIS CENTELLEANTE:  Se debe a Cristales de colesterol q están flotando en todo lo q es el humor vítreo  Degeneración secundaria a otras alteraciones que fluidifican el vítreo.  Partículas brillantes y muy móviles (efecto pisapapeles).  No interfieren la visión. Pero esto va a depender de la magnitud. Hay pacientes donde tienen esta sínquisis centelleante en forma abundante, que si interfiere con la visión, pero en la gran mayoría no interfiere con la visión pero si hay esa sensación de q están mirando a través de algo MEMBRANAS VÍTREAS También pueden formarse membranas dentro del vítreo tras una serie de estímulos, secundaria ha:  Traumatismo accidental o quirúrgico  Inflamación  Hemorragias  Oclusión venosa retiniana, retinopatía diabética  Desprendimiento retiniano antiguo. Habíamos dicho que el vítreo era una estructura aparentemente inerte con una función netamente de soporte pero bajo ciertas circunstancias si adquiere una serie de propiedades que no son nada bueno para todos, pueden formar tejido fibroso que puede condicionar desprendimiento de retina, puede formar membranas vítreas que van hacer también la función de producir desprendimientos de retina de tipo regmatico Fig.- Proliferación fibrovascular en caso de retinopatía diabética proliferativa CIRUGÍA DEL VÍTREO: LA VITRECTOMÍA Existen muchas patologías que ameritan que exista una cirugía en el vítreo y esta cirugía se llama vitrectomía, en caso de hemorragia, bandas de cohesión, en caso de proliferación, etc.  La vitrectomía no es otra cosa que colocar un microforo, por otro se pone la fuente de luz y se va inyectando fluido y se va haciendo la vitrectomía de las estructuras q nosotros decimos  La vitrectomía está formado por una serie de cuchilletes que van cortando todas las bandas de tracción
  9. 9. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia EL DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA EI epitelio pigmentario y la retina sensorial están separados embriológicamente en la cúpula óptica. Su definitiva aposición mantiene una unión muy precaria (*) a través de una matriz de glicosaminoglicano (pegamento).  En condiciones normales tenemos la retina neurosensorial que está adherida a la retina no neurosensorial acá existe un espacio  Entonces en un desprendimiento ¿q es lo va a existir? que toda la retina neurosensorial va a ser desprendida, ¿Cuál es la importancia de un desprendimiento de retina? de que como toda estructura neurosensorial cuando está lejos de aquella estructura que le va a proveer nutrientes, metabolismo, sostén, etc, esto va a ir degenerando y por lo tanto el desprendimiento de retina debe ser considerado, una emergencia ocular, no de que tiene que resolverse en cuestión de horas o días, sino lo más pronto posible, se estima que un desprendimiento de retina debiera operarse máximo a la semana Fig.- vean a la retina neuroensorial que está adherida al epitelio pigmentario de la retina que es la que le va a soportar y le va a ser dar toda la nutrición a esa retina, se separa por el líquido vítreo, y el epitelio pigmentario ya no va a nutrir, debe operarse a los 15 días como máximo, más allá se puede lograr un buen éxito anatómico pero la parte funcional no va a servir. La mayoría de desprendimientos de retina son denominados regmatogenos porqque el origen de todo ello es una ruptura REGMA=ROTURA, y ¿cuál es esa ruptura que va existir? Tiene que haber un desgarro retinal MECANISMOS PATOGÉNICOS  Cuando estamos frente a un pacte portador de algún tipo de desgarro retinal debo pensar en tres causas: por acumulación de fluido, fracción vítrea y regmatógena por una ruptura o desgarro retinal. Los desprendimientos de la retina se producen por tres mecanismos lógicos: A. Por acumulación de fluido (procedente de los vasos retinianos o de la coroides) debajo de la retina. Se producen sin que exista un agujero o desgarro retiniano (regmas). No regmatógenos. Son fenómenos inflamatorios q se van a dar, ¿en q circunstancias se va a presentar eso? por ejemplo en toxemia del embarazo, crisis hipertensiva; hay una reacción inflamatoria tal a nivel retinal q va a producir un desprendimiento de retina de tipo inflamatorio no regmatógena B. EI segundo mecanismo es la tracción vítrea de la retina:  Por condensación vítrea y fibrosis (bridas) consecutivas a trauma accidental o quirúrgico. En casos de incarceración del vítreo en una herida quirúrgica la tracción se transmite a la retina inferior y puede originar DR. En la retinopatía proliferativa se forman bandas fibrosas y fibrovasculares que traccionan de la retina y la rompen (retinopatía diabética). La causa más frecuente es la retinopatía diabética proliferativa
  10. 10. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia Fig.- hay una hemorragia sub macular, esto es una degeneración macular relacionada a la edad, hay hemorragia, entonces es un desprendimiento de retina localizada, pero como estaba localizada en el área macular, la visión cae significativamente ¿Que están viendo ahí? Hay desprendimiento, cuando hay una eclampsia no solo va ver desprendimiento seroso de la retina, puede ver la presencia de exudados duros, blandos, hemorragias, etc. Un paciente con una hemorragia de este tipo ¿Cuál sería su tratamiento? Se llama a un GINECOLOGO Esto es un desprendimiento seroso a medida que el cuadro de fondo pase también esto se va ir reabsorbiendo, entonces lo que se tiene que hacer es controlar bien a la paciente, bajar la presión, etc. Y solito todo va ir desapareciendo en forma progresiva. Entonces crisis hipertensivas, toxemia en el embarazo que pueden ocasionar este tipo de problema, este paciente puede tener una manifestación que pronto no vea, si hay un desprendimiento seroso que esta afectando el área macular, la visión va a caer, pero no es un problema oftalmológico, el cuadro lo tiene que manejarlo el especialista correspondiente. Ahí vemos una coriorretinopatia central serosa en eclampsia, se ve el edema, hay un edema localizado en la retina de este paciente, no es un problema oftalmológico, se tiene que tratar la enfermedad de fondo. Desprendimiento de retina por masa tumoral: desprendimiento no regmatogeno sólido Incarceracion del vítreo en una herida: tracciona la retina opuesta y esto puede hacer que exista un desprendimiento de la retina a cada movimiento ocular Desprendimiento de retina traccional en una retinopatia diabetica proliferativa: vean las membranas fibro-vasculares se contraen tirando de la
  11. 11. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia retina y rompiendola. En este caso es un paciente con una enfermedad avanzada, hay que tratar de hacer una vitrectomia? Los resultados no van hacer nada favorables. Entonces el endocrinólogo junto con el oftalmólogo deben hacer que el paciente no llegue a este estadio de la enfermedad Aquí vemos las principales formas de rotura retiniana. La punta de la flecha mira siempre hacia la macula. El mas frecuente es esta forma de desgarro que va a ocurrir en la mayoria de los desprendimientos de la retina, secundario al desprendimiento posterior del vitreo, en la mayoria de las veces, o secundario a la degeneracion en forma empalizada …. (No se entiende) esta parte que estan en traccion vitrea y cuando se produce el desgarro tiene esta caracteristica; Entonces el tercer mecanismo en cuanto al desprendimiento de retina, el mas común es aquel que es secundario a un desgarro retinal o ruptura a nivel de la retina, son los desprendimiento de retina de tipo regmatógenos.  Siempre va ver una traccion vitrea.  Produccion de un desgarro (regma)  Paso continuo de vitreo fluido a través del desgarro. Y esto va ir acondicionando la aparicion del desprendimiento de la retina.  Si no se actúa quirúrgicamente la separación retiniana es progresiva e irreversible. Puede ver desprendimiento de retina en cualquier paciente? Pues si puede ver, pero mas frecuente en aquellas que tienen mayor predisposición, que exista una alteracion en el vitreo que se va dando por la edad, que se va dando con la miopia, infecciones, que exista un desgarro producto de un desprendimiento posterior del vitreo que no es otra cosa que la culminacion de la sineresis que existe en el vitreo, que pasa el liquido a traves del desgarro retinal y eso va ir desprendiendo la retina. Desde este punto de vista: un desgarro retinal en el sector inferior o superior ¿cual sera de evolucon mas rapida? SUPERIOR, debido a la gravedad. Son ejemplos de desgarro retinal Desgarro en herradura o punta de flecha. La punta mira siempre hacia la pupila. La retina blanquea al edematizarse. El color rojizo del desgarro proviene del epitelio pigmentario y de la coroides. ¿Cuál seria el tratamiento de este desgarro y posteriormente desprendimiento de retina? Seria quirurgico, se haria (y nadie responde) el doctor refiere que el liquido va ir pasando y para que no pase lo tenemos que tapar. Y como lo tapamos? Se pone rayo laser alrededor, se va a crear una reacción inflamatoria y queda sellado el desgarro. Pero cuando ya hay un desprendimiento de retina tambien se hace lo mismo, con crio, osea frio se pone alrededor de esto, de igual forma va a producir una reaccion inflamatoria se sella y despues se hace la
  12. 12. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia colocacion de los implantes, previo drenaje del liquido subretinal La adherencia vítrea al colgajo mantiene abierto el desgarro y facilita la penetración de líquido. El líquido subretiniano es vítreo fluido+ trasudado coroideo. La traccion en vitreo puede ir aumentando el desgarro. El liquido subretinieano va disecando progresivamente la retina formando una bolsa y se produsca un desprendimiento retinal PATOGENIA Factores que influyen en el desprendimiento de retina regmatógeno. 1, Presencia de una rotura retiniana o desgarro; 2, Fuerzas traccionales del vítreo sobre el desgarro retiniano. 3, Existencia de vítreo fluido en las cercanías capaz de pasar a través del desgarro retiniano. Lo mismo, nos van a prodicur fotopsias (sencsacionde vision de luces o destellos sin estimulo) Degeneración en empalizada=adelgazamiento retiniano+adherencia vítrea a sus bordes La degeneracion en empalizada esta mas frecuente en miopes que puede producirse un desgarro desde ahí y ocacionar un desprendimiento de retina, Si ustedes en un futuro van al oftamologo y tienen 6 de medida, se hacen un fondo de ojo y este que sea con un oftalmoscopia indirecta, para que vea la periferie de la retina, ¿esto porque? Debido a que ahí estan las degeneraciones en empalizadas,o una degeneracion lattice, que es un factor para que derrepente tengas un desprendimiento de retina, o derrepente tienes una degeneracion lattice con un agujero, que si lo descubren te ponen con rayos laser y queda sellado y por lo tanto no desarrolarias un desprendimiento de retina, pero si dejas pasar vas a tener las manifestaciones ya de un desprendimiento de retina o de un desgarro retinal, es bueno aplicar estas cositas en la vida diaria. Si alguien tiene 8 de medida y su pareja tiene una meedida semejante no deberian tener hijos, porque el que va a pagar sera el hijo, con toda seguridad va estar con 10 o 12 de medida, entonces para que? Es por eso que hay que tener una vision dual jaja.
  13. 13. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia Entonces el ojo miope es un ojo enfermo, las miopias mas de 6 o 7 principalmente son afectaciones retinales y una cirugia refractiva no va alterar las afecciones que hay, solo corrige la parte refractiva, un paciente con degeneracion lattice va a continuar con la degeneracion. Entonces entre todos los vicios refraccion, la retina patologica esta en las miopias patologicas Esta es una retina patologica ,Ojo miope, que mide 28 cm. Tienen la retina y coroides adelgazadas y una mayor frecuencia de degeneraciones. Aquí se muestra una zona de degeneracion en empalizada con desgarros. Una persona con esto, siempre debe tener un control de una vez al año de una oftalmoscopia indirecta para ver como esta su retina periferica. Por que un fondo de ojo con un oftalmoscopio directo, no es ni siquiera necesario hacer el examen, si tiene una vision con correccion de 20/20 nosotros decimos que la macula esta bien y el oftalmoscopio directo solo te da el examen de la macula, no te da la retina periferica Fondo de ojo en la miopía progresiva : la retina y la coroides están adelgazadas y atróficas . Puede actuar una contusión fuerte, que deforma y aplasta el ojo, pero a veces bastan simplemente los movimientos del ojo, que producen tracciones por la inercia de la masa vítrea desprendida, hasta romper la retina . El traumatismo sobre una retina ya enferma es muy importante, tambien el traumatismo esta presente en el desprendimiento de retina en un 20 a 30 % en los pacientes con desprendimiento de retina CUADRO CLÍNICO DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO Que va a tener un paciente con desprendimiento de retina? Sintomas subjetivos 1. Derivados del D.P. de vítreo y tracciones: --miodesopsias súbitas unilaterales --fosfenos fijos --fotopsias 2. Pérdidas sectoriales de campo visual, cuando hay un desprendimiento de retina que todavia no afecta la area macular, parte del campo visual no puede ver, esto es mas notorio cuando el desprendimiento de retina es en el sector superior, el paciente no puede ver la parte inferior pero lo mismo sucede cuando esta a los costados, el costado opuesto no puede verse, tambien puede ver perdida de la agudeza visual, cuando afecta la area macular o cuando se produsca una hemorragia. Estos son los sintomas por lo que viene generalmente el paciente. 3. Pérdida de agudeza visual --cuando se afecta la mácula --si se produce hemorragia
  14. 14. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia Entonces que es lo que va a pasar?: 1)La retina neurosensorial (retina externa) se va a quedar sin nutricion 2) no se necrosan inmediatamente sino que van degenerando progresivamente . 3) las neuronas de la retina interna reciben nutrición atra vez de los conos y bastones, si todo esta desprendido se pierde toda la nutricion, toda la capacidad del metabolismo de estas celulas, por lo tanto esto constituye una emergencia, ser operado lo mas pronto lo posible. Puede haber varios desgarros : esto se examina antes de la operación, hay que encontrarlos todos . El tratamiento va ser con crioterapia, drenar el fluido, poner un aislante? extraocular La bolsa puede estar en cualquier situación y se ve blanquecina por el edema de la retina : las superiores evolucionan más rapidamente por la gravedad . Cuando recien se hablaba lo que era desprendimiento de retina, el unico tratamiento que se hacia era el reposo, disminuye un poco pero no es la solucion. El fondo de ojo muestra típicamente : una bolsa de color blanquecino y un/unos desgarros o agujeros rojos en la retina . Influencia de los movimientos del ojo. El reposo ocular (ojos vendados) aplana la bolsa pero no cura el desgarro ni el desprendimiento de la retina. El fondo de ojo muestra típicamente : una bolsa de color blanquecino y un/unos desgarros o agujeros rojos en la retina (no visibles en esta figura Desprendimiento total de la retina “en embudo” con desgarro gigante. El pronostico va ase muy muy reservado, puede quedar ciego. TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO Siempre quirúrgico, con los siguientes objetivos : a) localizar y sellar todos los desgarros retinianos con laser (prevencion que un desgarro vaya a un desprendimiento de retina) o crioterapia (operación) b) relajar todas las tracciones vítreo-retinianas . c) evacuar las bolsas de líquido subretiniano. Se hace un agujero en la aprte posterior todo el contenido subretiniano
  15. 15. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia d) A esto se produce la retino-pexia mediante laser o frio. Se coloca una banda circular (360º)de silicona sobre la zona donde esta el desgarro retinal Hay varias técnicas : bucle escleral, retinopexia neumática y vitrectomía Desgarro retinal tratado con gas(crio) Retinopexia (pexia=pegar) del desgarro mediante la producción de una coroiditis traumática con quemaduras de laser. Retinopatia de la Prematuridad •Es un desorden del desarrollo de los vasos sanguíneos retinales en el infante prematuro. Esto es grave porque puede provocar un desprendimiento de retina y producir ceguera. • Las formas severas se caracterizan por proliferación vascular retinal, cicatrización, D.R. y ceguera. La retinopatía del prematuro es un trastorno del desarrollo de la vascularización retinal que puede conducir a la ceguera. Distintos grados de lesión según las zonas afectadas de la retina y la extensión. La manifestación es gradual, debiéndose controlar su ocurrencia y evolución: PESQUISA Y SEGUIMIENTO. Es muy importante el seguimiento de estos pacientes para dar un tratamiento cuando se requiere y asi recuperar su agudeza visual. En la enfermedad UMBRAL: el tratamiento con criocoagulación o Láser ha demostrado ser efectivo para disminuir en alrededor de 50% la progresión de la enfermedad Las formas avanzadas expresan fibrosis de la retina y no tienen tratamiento ( OPORTUNIDAD PERDIDA) ¿Por qué en los RN prematuros?  El desarrollo vascular de la retina no se ha completado  El sistema enzimático de defensa antioxidante es inmaduro  Deficiencia en sistema antioxidante secundario: vitamina A y E, aminoácidos conteniendosulfuro, ceruloplasmina, glutatión, transferrina y metales: Cu, Zn, Fe, Mn y Se  Se trata de deficiencias cuali y cauntitativas todo esto condiciona a una retinopatía  Debe endrentar el desafio hiperoxico (PaO2 fetal< 30mmHg)  Riesgo de retinopatía Factores de riesgo para ocurrencia de ROP severa De todos estos, los factores mas importante son: el peso al nacer, la administracion de oxigeno y el tiempo del nacimiento, esto guarda relacion con el peso al nacer. A menos tiempo tendra menos peso, y todas las complicaciones aubyacentes que puede requerir el paciente. A mas pequeño mayor problabilidad de tener mayores complicaciones En condiciones normales los vasos van a ir madurando en forma progresiva, desde el disco óptico, y estos vasos sanguineos van hacia la periferie, y es hasta los 8 o 10 meses (postconcepcion) de gestación estos vasos van a llegar a estimulo. Por lo tanto si se interrumpe el embarazo a menos tiempo, vamoss a encontrar vasos inmaduros retino hipoxica y eso condicona a una retinopatia de la prematuridad
  16. 16. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia Desarrollo normal de la retina. 16 s.de gestación células mesenquimáticas precursoras de los vasos retinianos emergen del nervio óptico, dando origen a una fina red capilar hacia la perifería de la retina. 8 m. de gestación los vasos retinianos llegan al lado nasal de la ora serrata 10 m. postconcepcionales al lado temporal. Respecto a la aparicion de la retinopatia de la prematuridad, se tuvo dos grandes epidemias, la primera epidemia fue maso menos en los 60 (cuando se daba oxigeno sin restricción y fue asi que aparecieron los cuadros de retinopatia), posteriormente en los 90 se controlo la administracion de oxigeno, hubo mejores formas para poder tratar al paciente, de tal forma que se tenia pacientes con menos peso y es asi que se obtuvo la 2da epidemia de retinopatia por prematuridad. Entonces de esto se concluye que el factor mas importante es el peso al nacer porque el factor oxígeno ya esta regulado. Desarrollo en bebes prematuros se va ver en un prematuro:  En infantes prematuros, el desarrollo normal de vasos sanguíneos se detiene entonces va a haber una retina hipoxica, esta va a disparar una serie de vasos proliferativos y estos son los que van condicionar a que exista tejido cicatrizal y esto se adhiere a la retina, al vítreo y esto condiciona a un desprendimiento de retina de tipo tracción  El área sin adeciado soporte sanguíneo emite un disparados quimico para estimular el desarrollo de vasos anormales.  Estos vasos conducen a la formación de anillos de tejido cicatrizal que se adhieren a la retina y el vítreo. RETINOPATÍA DE LA PREMATUREZ La evolución de la enfermedad es clasificada en base:  Severidad : estadios I a IV  Localización : zonas 1 a 3  Extensión : horas ROP -Estadío I Línea demarcatoria blanca ubicada entre la retina vascular y la avascular. Histológicamente corresponde a shunts arteriovenosos ROP –Estadío II
  17. 17. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia Cordón rosado engrosado y prominente que se eleva por encima de la superficie retiniana. Es una patologia que esta intraretinal Estadío III Proliferación fibrovascular extrarretineal. Desarrollo de neovasos (vasos sanguineos anomalos) y tejido fibroso desde el cordón hacia el humor vítreo. Es un proceso extraretinal, estos vasos sanguineos son susceptible que puedan sangrar, proliferar Estadio IV Desprendimiento subtotal o parcial de la retina. Mal pronostico Estadío V Desprendimiento total de la retina o Fibroplasia Retrolental. Mal pronostico ENFERMEDAD PLUS Término que se agrega al estadio de ROP correspondiente. Tortuosidad y dilatación de los vasos del polo posterior y hemorragias. Esto es indicacion de tratamiento sobre todo en estadio III CLASIFICACIÓN POR ZONAS Todos los estadios que hemos mencionado que esten presentes 1. en el centro de la papila, su radio es el doble de la distancia entre papila y mácula (alrededor de la papila) 2. es de zona 1 hasta la ora serrata en el lado nasal y entre ecuador y ora serrata en el lado temporal 3. medialuna restante. ¿En que zona es mas peligroso que se encuentre esta patologia? En la zona 1 debido a que ahi se encuentra o esta proxima a la macula, y otra de que cuanto mas central que este, eso quiere decir de que los vasos sanguineos no han madurado adecuadamente, es un niño mucho mas pequeño y por lo tanto la enfermedad es mas grave. A esto la cuestion horaria se refiere a que los neovasos, es decir que este 5 horas continuas o 8 horas discontinuas, que esto este 5 oras continuas u 8 oras discontinuas.
  18. 18. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia Definiciones diagnósticas • Enfermedad preumbral: Zona 1: cualquiera sea el estadío Zona 2: G II +, G III, G III + en menos de 5 hs. continuas u 8 hs. discontinuas. • Enfermedad umbral: ROP III + en zona 1 que abarca 5 o mas hs continuas u 8 hs discontinuas.(50% de riesgo de ceguera) TRATAMIENTO DE LA ROP - AAP-AAPOS-AAO Damos tratamiento cuando existe enfermedad umbral, es en estadio III En zona 1 que abarca 5 o mas horas continuas o 8 horas discontinuas en este caso existe un 50% de riesgo de ceguera. Entonces cuando existe enfermedad umbral deben tener tartamiento apenas se hace el diagnostico. En la gran mayoria de los pacientes que generalmente estan en el estadio I y II existe una remision espontanea. En el estadio III hasta el el 50% tiene remision espontanea, pero el otro 50% tenemos quqe dar tratamiento, y el tratamiento es: la aplicación de rayo laser o la aplicación de crioterapia, los resultados son bastante similares muy buenos resultados, pero con rayo laser hay menor reaccion inflamatoria Los niños con enfermedad umbral deben recibir tratamiento dentro de las 72 hs. de efectuado el diagnóstico Evolución aguda de ROP  Estadio I y II curan habitualmente sin secuelas (90 y 70 % de regresión espontánea)  Estadio III (50 % de regresiones espontáneas) ubicado en zona 3 es de buen pronóstico visual  Estadio III+ en zonas 1-2 evolucionan a estadío IV- V en el 2 a 4 % de los casos.  Estadio IVa conserva un remanente útil de visión, dado que la fóvea sigue aplicada; IVb tiene visión bulto  Estadio V lleva a la ceguera. Estos pacientes tienen que tener un control oftamologico no solo cuando estan en UCIN, sino a lo largo de toda su vida, porque tienen una serie de visio refraccion que van a desarrollar alrededor de toda su vida, pueden tener a futuro desgarros, desprendimiento parcial de la retina, por eso el paciente debe controlarse. Controlar para que no exista daños secundarios de glaucoma, ceguera o desprendimiento de retina posterior. Manifestaciones tardías de la ROP – Necesidad de control oftalmológico – Identificar vicios de refracción – Control oftalmológico al menos anual de por vida. – Desgarro y desprendimiento parcial de retina – Alta incidencia de v.de refracción y estrabismo. – Control oftalmológico continuo. – Glaucoma. – Ceguera: Intervención temprana Entonces el tratamiento de estos pacientes es con crioterapia o con rayos laser Tratamiento de la ROP
  19. 19. Carolina Gonzales Balcazar 3ra clase oftalmologia – Menos efectos adversos locales – Mejores resultados anatómicos – Mejores resultados funcionales – Vitrectomía – Bandas de siliconas Tratar en el estadio III donde no hay desprendimiento de retina porque cuando ya hay necesidada de un tratamiento quirurgico que implica hacer vitrectomia, hacer correccion de desprendimiento de retina, etc. Es mucho mas complicado y el pronostico no es muy bueno ¿que seria ideal para evitar esto? Llegar a termino, y para esto debe hacerse: control prenatal, evitar los factores de riesgo para que no exista una prematures extrema. Nose, pero si ustedes fueran padres de un niño de 7 meses y 750 gr ¿que harian? Porque ahora con 750 estan salvando. Pero en cuanto mas pequeño el niño mayor posibilidades a que aparescan una Retinopatia de la Prematuridad` Al final el tratamiento con laser o tratamiwento con crioterapia, lo que va destinado es anular zonas isquémicas, para que no exista sustancias vasoactivas que generen la aparición de neovasos. Entonces cuando se evita que exista nuevos vasos, se evitara que exista proliferación y por ende la posibilidad de desprendimiento de retina Diodo Láser Objetivo: Ablación de la zona avascular de la retina, ubicada por delante de la zona de proliferación y anastomósis vascular (vanguardia), a fin de anular la producción de factores vasogénicos generados en esa zona y que llevan a la formación de neovasos. Niveles de Prevención  Primario: previo a que ocurra, relación con factores de riesgo (atención perinatal) o Resultado: reducir INCIDENCIA de ROP  Secundario: identificación y tratamiento o Resultado: reducir INCIDENCIA de DISCAPACIDAD por ROP  Terciario: intentar restablecer la función o Resultado: reducir la severidad de la discapacidad  Primario: previo a que ocurra, relación con factores de riesgo (atención perinatal)  Secundario: identificación y tratamiento (accesibilidad a la evaluación y tratamiento oftalmológico)  Terciario: luego de egreso de UCIN

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