Câncer de Colo Uterino - do HPV às vacinas de tratamento

Câncer de Colo
UterinoCaroline Reis Gonçalves
Ginecologista e Obstetra
Hospital Sofia Feldman
Maternidade Municipal de Contagem
Prefeitura de Belo Horizonte

carolinereisg@gmail.comCâncerdeColouterino–CarolineReisGonçalves

Pobreza- taxa da população vivendo com menos de
$1.90 por dia, 2013 (%) –
WDI 2017 Maps World Development Indicators
Estimated Cervical Cancer Incidence Worldwide in 2012 – Globocan 2012 (IARC) , Section of
Cancer Surveillance (18/9/2017)

2º
câncer mais
comum no
mundo (♀)
80% países em
desenvolvimento
Sebastião Salgado

EUA Brasil
Câncer de
Mama
Incidência
(em relação aos
casos oncológicos)
15% 20,8%
Mortalidade
(total de casos)
13% 34%
Câncer de
Colo uterino
Incidência
(em relação aos
casos oncológicos)
0,7% 5,7%
Mortalidade
(total de casos)
31% 29%
Incidências semelhantes
Mortalidade superior no Brasil –
dificuldades no acesso à centros
terciários de tratamento
Incidências superior no Brasil
Rastreio e prevenção
ineficientes
Epidemiologia

Procurados
HCV HBV HTLV-1 EBV Herpes Virus
8
HIV T. cruzi Strongyloides
stercoralis
Clonorchiasis
sinensis
S.
hematobium
Van Tong, H., Brindley, P. J., Meyer, C. G., & Velavan, T. P. (2017). Parasite Infection, Carcinogenesis and Human
Malignancy. EBioMedicine, 15, 12–23. http://doi.org/10.1016/j.ebiom.2016.11.034

Procurados
Van Tong, H., Brindley, P. J., Meyer, C. G., & Velavan, T. P. (2017). Parasite Infection, Carcinogenesis and Human
Malignancy. EBioMedicine, 15, 12–23. http://doi.org/10.1016/j.ebiom.2016.11.034
Human
Papilloma Virus

x

HPV – vírus oncogênico
Doença sexualmente transmissível
35-65% da população
x

Etiopatogênese
Pertence à família
do papovavírus
CONDILOMA
ACUMINADO
Lesões: ânus,
pênis, vulva, pele
3% a 10% das
infectadas
desenvolvem CCU

Harald zur Hausen, 2008
?

Tipos de
HPV
HPV DE
ALTO
RISCO
HPV DE
BAIXO
RISCO
16 6
18 42
31 53
33 62
35 11
45 44
52 54
56 66
58
Yooseph,ePatrick S. Yachimski,fEoin L. Brodie,cKaren E. Nelson,bZhiheng Peia, Human Papillomavirus Community in Healthy Persons,
Defined by Metagenomics Analysis of Human Microbiome Project Shotgun Sequencing Data Sets Zhiheng Pei, May 07, 2014

50% 12%
8%
5%
25%
HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 OUTROS
Muñoz N. Human Papillomavirus and Cervical Cancer Epidemiological Evidence. New Developments in
Cervical Cancer Screening and Prevention. Franco & Monsonego. 1997
PREVALÊNCIA DE TIPOS DE HPV ASSOCIADOS
A CÂNCER DE COLO UTERINO
Etiopatogenia

PROTEÍNAS VIRAIS E6
PROTEÍNAS VIRAIS E7
Inativação PRb
Inativação P53
Proteólise dependente de ubiquitina
Interrupção da apoptose
Diminuição da P53
Proteólise de Rb/interrupção do ciclo celular
E6
+ receptores da
Telomerase
Aumento do número de
receptores da telomerase
Impede senescência replicativa
E2F – crescimento celular
Carneiro, 2003
Produzidas
pelo HPV de
alto risco

Progressão da Doença
Epitélio
normal
Carcinoma
Meses Anos Décadas
Infecção pelo
HPV (coilocitose) NIC I
Lesão epitelial de baixo grau
(ASC-US/ LSIL)
NIC II NIC III
Lesão epitelial de alto grau
(HSIL)
1- Invasão da camada
Basal = EPISSOMO VIRAL
Infecção subclínica
2- Maturação epitelial
= permissibiliade
COILOCITOSE
3- DNA do Vírus
integrado ao
Genoma Celular

Histologia
•Terço basal inferior
•hipercromasia
•>> núcleo
•coilócitos
•Metade do Epitélio
•hipercromasia
•>> núcleo
•Figuras de mitose
•Atipias + evidentes
•Atipias
generalizadas
•hipercromasia
•>> núcleo
•Figuras de mitose
•alteração na
polaridade da célula
Baixa taxa de
evolução p/ câncer
Lesão epitelial de
baixo grau
(ASC-US/ LSIL)
Lesão epitelial de alto grau
(HSIL)

Neoplasia Intra-epitelial Cervical
• São consideradas lesões pré-
cancerosas
• Essas lesões apresentam um
contínuum de alterações
morfológicas com linhas de
demarcação pouco nítidas
• Evoluem para um câncer ou
regridem espontaneamente

Fatores de risco
• Infecção pelo papilomavírus humano (HPV)
 OMS, 1992
• Início precoce da atividade sexual
• Multiplicidade de parceiros
• Multiparidade
• Tabagismo
• Imunossupressão
• Uso de anticoncepcionais orais (?)
 Maior frequência de relações desprotegidas
Camargos (2003)

Prevenção do câncer de colo
Prevenção
Primária
•Impedir o
contato do fator
causador com o
indivíduo
Preveção
secundária
•Impedir que o
fator causador
gere o agravo

Prevenção
• Primária
Uso de preservativo;
Identificação de fatores de risco;
Vacinação contra HPV

Principais vacinas
Merck (Gardasil ® 2006)
• Quadrivalente 6, 11, 16, 18
• Evita Câncer
• Evita verruga/Codiloma
• 0, 2, 6 meses IM
GSK (Cervarix ® 2008)
• Bivalente(16, 18)
• Evita câncer
• 0, 1, 6 meses
Mesma eficácia contra o câncer
Merck (Gardasil 9, 2014)
• (HPV 16, 18, 31, 33,
45, 52, e 58)
• 0, 2, 6 meses IM

Prevenção - Vacina
• Eficácia elevada (superior a 90%)
• Prevenção de infecção persistente pelos subtipos 16 e 18 do HPV
• Prevenção de lesões de alto grau

Prevenção - Vacina
• Idade: 9-26 anos
• Vacinação de rotina: 11-12 anos
• Eficácia vacinal: 5 anos
• Alto custo
• O SCREENING continua a ser feito em mulheres vacinadas
Society of Gynecologic Oncologists Education Resource Panel Writing, 2006

Prevenção / Rastreamento
• Secundária
 Detecção precoce da lesão precursora ou do
câncer (Papanicolau)
 DNA HPV, inspeção ácido acético/ lugol
 Um exame da tríade (colposcopia, citologia,
histologia) alterado é sinal de alerta.

Exame Preventivo
• Frequência (MS 2013)
 anualmente dos 25 aos 64
anos de idade. Dois exames
consecutivos negativos
permitem rastreio a cada 3
anos.

Citologia
Normal NIC I
NIC II
NIC III
• 80% Queda da mortalidade
 Aumento da cobertura do rastreamento pelo exame Papanicolau
INCA (2009)
S: 60%
E: 95%

Sawaya GF, Kulasingam S, Denberg TD, Qaseem A; Cervical Cancer Screening in Average-Risk Women: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines
Committee of the American College of Physicians. Clinical Guidelines Committee of American College of Physicians.Ann Intern Med. 2015 Jun 16;162(12):851-9. doi:
10.7326/M14-2426.
Clinical Guidelines Committee of
American College of Physicians
• Não rastrear câncer de colo em mulheres de médio risco < 21 anos
• Regularidade: 3/3 anos com citologia
• Para mulheres acima de 30 anos pode ser oferecido rastreamento de
5/5 anos com citologia e teste de HPV
• Não rastrear mulheres de risco médio para câncer de colo se elas
fizeram traquelectomia ou histerectomia total.
Saúde complementar – pesquisa de captura híbrida do
HPV
R$ 800,00 – R$ 1.000,00

Acompanhamento anual habitual
Repetir a cada 6 meses
Colposcopia + biópsia
Conização / CAF

Estratégia de vacinação contra
HPV no calendário do SUS
• 0-6 meses
 Meninos- 11-14 anos
 Meninas – 9-14 anos
 Pessoas com HIV de 9-26 anos
 Transplantados e oncológicos
• 0-2-6 meses
 15 a 26 anos - todos

Câncer de
colo uterino

Histologia
• Epidermoide 70-90%
dos casos
• Adenocarcinoma
25% (pior prognóstico)
• Adenoescamoso
(mais raro, péssimo
prognóstico)

Carcinoma de células escamosas
• Pode ocorrer em qualquer idade a partir da
segunda década da vida até a senilidade
• Pico de incidência cada vez menor:
 40 a 45 anos para câncer invasor
 30 anos para lesões pré- cancerosas de alto grau

Carcinoma de células escamosas
CCE
Vegetante
Ulcerativo
Infiltrativo

Adenocarcinoma
• Originam-se das glândulas endocervicais,
sendo de difícil visualização
• Acomete mulheres em torno dos 50 anos
• Sua incidência tem aumentado devido à
intensificação dos procedimentos de rotina
para diagnóstico do CCE

Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Papilífero
Vegetante
Infiltrativo

Manifestações clínicas
• Displasias cervicais e carcinoma in situ não
possuem sintomatologia específica.
• No carcinoma invasor sintomas como corrimento
, sangramento genital e dipareunia podem ser
encontrados

Manifestações Clínicas
• Extensão para corpo do útero e paramétrios:
diminui mobilidade do órgão ou provoca
aderências em estruturas vizinhas
• Metástase para bexiga e reto provoca distúrbios
urinários e intestinais
• Acometimento dos ureteres e uretra: obstrução
urinária.

Diagnóstico
Anamnese Exame especular
Toque vaginal
Tríade Diagnóstica:
• Citologia + Colposcopia
+ Histologia

Estadiamento

Estadiamento – FIGO 2009

Sobrevida em 5 anos após tto

Tratamento
Cirurgia
Quimioterapia
sensibilizante
Radioterapia

1A

IA1
Histerectomia total Extrafascial (Tipo 1)
(Tipo 2)
Williams, 2014

Cone - CAF

Traquelectomia

IA1
Williams, 2014

IA2
(Tipo 3)
Ou – para pacientes idosas/quadro
clínico concomitante – braquiterapia
intracavitária

IIB

Seguimento
3/3 meses no primeiro ano
4/4 meses no segundo ano

O que nos espera...

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