Chikungunya. Universidad del Norte.

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Chikungunya. Universidad del Norte.

  1. 1. CHIKUNGUNYA “CRONICA DE UNA INFECCION ANUNCIADA” Dr. Carlo Vinicio Caballero Uribe, Medico Internista, Reumatólogo. Dra. Leidy Carolina Ramos Galvis. Residente 2do año MI. Uninorte, Mario Gutiérrez, John J. Lince , Silvana Juvinao, Luis Hernández, Vicky Ibarguen , Julio Insignares, Linda Herazo, Diego Haddab . Estudiantes 7mo semestre Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia, 2015
  2. 2. INTRODUCCION • Chikungunya: deriva de una palabra en Makonde (Tanzania y Mozambique): “ Aquel que se Encorva” • La fiebre Chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente en la región de las Américas, causada por el virus Chikungunya (CHIKV).
  3. 3. HISTORIA • En1770 se reportaron epidemias con síntomas semejantes a CHIKV. • El virus se aisló de suero humano y de mosquitos hasta en 1952−1953 durante una epidemia en Tanzania. • La enfermedad resurgió en el año 2004 • En 2007 se reportaron los primeros casos autóctonos en Europa, al noroeste de Italia y en el 2010 en Francia • En el 2013 la OPS/OMS confirmaron casos de transmisión autóctona en las Américas.
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA
  5. 5. INICIOS • 1770: Se reportaron epidemias de fiebre, rash y artralgias semejantes a CHIK. • 1952-1953: Virus por primera vez aislado por epidemia en Tanzania • Décadas del 60’s Y 70’s: Brotes en zonas urbanas en Bangkok, Tailandia y Calcuta, India Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  6. 6. BROTES RECIENTES • 80’s – 2004: Brotes esporádicos, pero poca actividad • 2004: Brotes originados en la costa de Kenia que posteriormente fueron diseminados en los dos años siguientes a Comoros, La Reunión y muchas islas del Océano Índico • Ocurrieron aprox. 500.000 casos desde la primavera de 04’ hasta verano 06’
  7. 7. BROTES RECIENTES • 2005: La epidemia se propaga desde el océano Índico hasta la India, donde ocurrieron grandes brotes en 2006 (1,39 millones de personas) • Los brotes en la India se diseminaron a Singapur, Indonesia, Malasia, Las Maldivas, Sri Lanka a través de viajeros que se encontraban en la fase virémica
  8. 8. BROTES RECIENTES • 2007: Diseminación de forma autóctona del virus en el norte de Italia a causa de un viajero que llegaba proveniente de India • 2010: Se siguen reportando casos en India, Indonesia, Myanmar, Tailandia y resurgió en la isla Reunión
  9. 9. BROTES RECIENTES • 2010: Se identificaron casos importados en Taiwán, Francia y USA provenientes de Indonesia, La Reunión e India, respectivamente
  10. 10. BROTES RECIENTES • 2010-2015: Identificados casos de individuos virémicos en Martinica, USA y Guayana Francesa; provenían de zonas endémicas o epidémicas no de forma autóctona • 2010-2015: Transmisión endémica por virus de CHIKV en las Américas • 2014: Primer caso reportado en Colombia
  11. 11. Countries and territories where chikungunya cases have been reported* (as of January 13, 2015) Courtesy: http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/index.html
  12. 12. Chikungunya en las Américas • Enero 9 de 2015, transmisión local identificada en 43 píases o territoriios en el Caribe,Centro america, Sura America y Norte America. • Para un total de 1,094,661 sopechosos y 26,606 confirmado pro laboratorio.
  13. 13. Courtesy: http://www.elespectador.com/search/site/chikungunya.
  14. 14. DISTRIBUCION DE AA Y AAP EN COLOMBIA
  15. 15. Virus Chikungunya (CHIKV) • Es un Alfavirus. Familia Togaviridae • Diámetro 60-70nm • Cápside icosaédrica con envoltura lipídica • Genoma: ARN • Proteínas no estructurales: nsP1- nsP4 Gilles Pialoux et al. Chikungunya, an epidemic arbovirosis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 319–27
  16. 16. Transmisión • Virus endémico en África y Asia • Vectores: • Reservorio: Ser humano durante la fase de viremia Aedes aegypti Aedes albopictus, Felicity J Burt et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012; 379: 662–71
  17. 17. HABITAT
  18. 18. • Periodo de incubación: Ext: 10 días Int 3-7 días • Susceptibilidad e inmunidad Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
  19. 19. FISIOPATOLOGIA Células epiteliales y endoteliales humanas, principalmente fibroblastos y macrófagos derivados de los monocitos, son susceptibles a la infección La entrada se produce a través de la endocitosis. La infección es citopático y se asocia con inducción de apoptosis en la célula infectada. Chena W et al. Arthritogenic alphaviral infec4onperturbsosteoblast func4on and triggers pathologic bone loss. PNAS April 22, 2014 , vol. 111 | no. 16 : 6040–6045 Jaffar-Bandjee M, Gasque P. Physiopathology of chronic arthri4s following chikungunya infec4onin man. Med Trop (Mars) 2012; 72 No: 86-7
  20. 20. CURSO DE LA ENFERMEDAD Etapa aguda Duración: 3-10 días • Inicio súbito, típicamente >39°C • Puede ser continua o intermitente Fiebre • Dolor articular severo • Generalmente simétricos y con mas frecuencia en manos y pies • Puede encontrarse tumefacción asociada con frecuencia a sinovitis Síntomas articulares
  21. 21. CURSO DE LA ENFERMEDAD Etapa aguda • Rash: aparece 2-5 días después de la fiebre • Típicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades , puede afectar palmas y rostro • Eritema difuso que palidece a presión • Niños: lesiones vesiculobulosas Manifestaciones cutáneas • Cefalea, dolor de espalda, mialgias, nauseas, vómitos y conjuntivitisOtros síntomas
  22. 22. Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
  23. 23. CURSO DE LA ENFERMEDAD Etapa sub-aguda Después de los primeros 10 días: mejoría del estado general y del dolor articular • Poliartritis, exacerbación del dolor en las articulaciones y huesos previamente lesionados y tenosinovitis en muñecas y tobillos • Trastornos vasculares: S. de Raynaud, • Síntomas depresivos, fatiga general y debilidad DURACIÓN: 10 DÍAS- 3M
  24. 24. CURSO DE LA ENFERMEDAD Etapa crónica • Presencia de los síntomas por mas de 3meses • 30-40% de los pacientes • Artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que se vieron afectadas durante la etapa aguda • Fatiga y depresión Sin cambios significativos en laboratorios ni Rx
  25. 25. Mandell. Douglas and Benett. Principles and practice of infectious disease. Figure 153-3
  26. 26. DETECCION DE CASOS DX DIFERENCIAL EN SINTOMATOLOGIA DE FIEBRES Y ARTRALGIAS NO EXPLICADAS POR OTRA ETIOLOGIA O PRESENTACION ATIPICA MAYOR SOSPECHA EN VIAJEROS O PERSONAS EN CONTACTO CON VIAJEROS DE AREAS ENDEMICAS ALERTAR AUTORIDADES DE SALUD PUBLICA SOBRE PEQUEÑOS CONGLOMERADOS DE ENFERMOS ASOCIADOS CON VIAJEROS DE AREAS ENDEMICAS Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  27. 27. DEFINICION DE CASO • CASO SOSPECHOSO: • Fiebre mayor de 38ºC • Artralgias severas o artritis de inicio agudo que no se expliquen por otras condiciones medicas. • Resida o visite áreas endémicas o epidémicas durante las 2 semanas antes del inicio de la sintomatología.
  28. 28. DEFINICION DE CASO • CASO CONFIRMADO: • Caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas especificas para el CHIK: • Aislamiento viral. • Detección ARN viral por RT-PCR. • Detección de IgM en una sola muestra de suero (fase aguda o convaleciente) • Aumento de 4 veces el titulo de Ac especificos para el CHIKV.
  29. 29. • “Combinación de fiebre y poli artralgias tuvo mejor sensibilidad y especificidad con un 84%- 89% respectivamente, y permitió la clasificación correcta del 87% de los individuos con infección por CHIKV confirmado por serología”
  30. 30. ARTRITIS POR CHIKV Osteoblastos Osteoclastos HOMEOSTASIS ARTRITIS POR CHIKV OSTEOCLASTOGENESIS: Regulada por células osteoblasticas y células T a través del RANK, RANKL y OPG La respuesta inflamatoria en la articulación es muy similar a la de AR: infiltración de leucocitos, producción de citoquinas y activación del complemento Chikungunya virus and arthritic disease- THE LANCET Infectious diseases.
  31. 31. Características de manifestaciones reumatológicas • Artritis asociada a sinovitis presente en el cuadro agudo y crónico • Compromiso simétrico de articulaciones distales: manos, muñecas, pies y tobillos – Puede haber rigidez matutina de duración variable • Puede ser migratoria o no Horcada ML, et al. Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clin. 2014.
  32. 32. Características de Manifestaciones Reumatológicas • Puede haber dolor constante o intermitente • Tenosinovitis: digital, carpos y tobillos. Puede Aparecer Tunel carpiano • Dolor axial (lumbalgia) en casos agudos y crónicos. Presente hasta 28-32% de casos crónicos • Fenomeno de Raynaud y astenia. Heather E, et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278
  33. 33. Poliartritis Crónica • Sigue un curso persistente o intermitente • Recurre tras resolución del cuadro inicial • 88 al 100% en las 6 primeras semanas • 12% 3-5 años . • Pueden cumplir criterios de artritis reumatoide. • La prevalencia de FR+ 25-43% y menor AcACC Horcada ML, et al. Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clin. 2014.
  34. 34. Artritis Crónica • Reporte de 21casos de AR (ACR 1987) 10 meses después de la infección por CHIKV. • Doce de ellos tenían FR positivo y seis tenían Ac AntiCitrulina. • Pacientes, mayores de 60 años , con alta carga viral, sin trombocitopenia con moderada elevación de las transaminasas tienen mayor riesgo de desarrollar artritis crónica. Bouquillard E, Combe B. A report of 21 cases of rheumatoid arthritis following Chikungunya fever. A mean follow-up of 2 years. Joint Bone Spine 2009; 76(6):654–7.
  35. 35. ¿Hay compromiso articular persistente?
  36. 36. Chikungunya viral arthritis in the United States: A mimic of seronegative rheumatoid arthritis
  37. 37. INMUNOPATOGÉNESIS A. CRÓNICA •La resolución de la infección implica una respuesta inmunitaria vigoros del hospedador. • El fallo en los mecanismos reguladores de esta respuesta podría ser causa de la persistencia de la inflamación en el tejido sinovial • Como expresión de la actividad inflamatoria, los niveles de interleucina-6 se mantienen elevados en la fase crónica de la enfermedad •La teoría de la persistencia del CHIKV en tejido sinovial utilizado como reservorio es consistente con hallazgos encontrados en el modelo de experimentación animal. •El CHIKV es detectado en el tejido articular de primates después de 90 días de la infección junto con evidentes signos de inflamación
  38. 38. Factores Relacionados con la Cronicidad y Alto riesgo • Edad (>65años), neonatos • Compromiso poliarticular en la fase aguda • Altos niveles de IgG3 • Compromiso articular previo (AR, OR) • Mujer • Comorbilidades HTA -DM Gérardin et al. Predictors of Chikungunya rheumatism: aprognostic survey ancillary to the TELECHIK cohort study Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R9 http://arthritis-research.com/content/15/1/R9
  39. 39. Exámenes de laboratorio: • Trombocitopenia • Leucopenia • Pruebas de función hepáticas elevadas • VSG elevada • PCR elevada DIAGNOSTICO Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  40. 40. • Aislamiento viral: a partir de mosquitos o suero en fase aguda (<8 días), se inocula en células susceptibles y el virus del CHIKV producirá los efectos citopáticos típicos en 3 días • Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) • Serología: Inmediatamente después del inicio de la enfermedad y suero de la fase convaleciente 10−14 días después. IgM, IgG
  41. 41. Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  42. 42. (*) PRNT: Prueba de neutralización de placas: Aumento 4 veces el valor RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa transcripta sa reversa (*)CASO PROBABLE CHIKV AGUDO <8 días RT-PCR : 1-8d IgM Dengue (hasta 10-15d)IgM CHIKV ≥ 4d + + - + - - Caso Confirmado Caso Descartado Caso Descartado Solicitar Nueva Muestra 10-15d de la primera (**)PRNT Caso Descartado de Dengue Caso Confirmado de Dengue + - Caso Confirmado Caso Descartado + - Caso Confirmado Caso Descartado Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011. Guía de manejo clínico para la infección por virus chikungunya, Ministerio de Salud Pública. Misniterio de Salud y Proteccion Social. Colombia. Julio 2014 Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011 SUBAGUDO ≥8d hasta 3 meses CRONICO ≥ 3 meses IgG CHIKV Dra. Leidy Ramos Res. 2do año MI Dr. Carlo Caballero. Reumatólogo.
  43. 43. (*)Caso Probable: Fiebre >38.5°C y artralgias severas o artritis. Síntomas asociados de diarrea, vómitos, rash, prurito, cefalea, Haber visitado o estado en sonda epidémica 15 días previos a los síntomas. Agudo: Desde el día cero hasta < 8 días síntomas Sub- Agudo: ≥8 días hasta 3 meses. Se debe descartar Dengue en zona endémica con serología IgM. Crónico: Persiste con artralgias, artritis, sinovitis, lumbalgia. Dra. Leidy Ramos Res. 2do año MI Dr. Carlo Caballero. Reumatólogo. Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011. Guía de manejo clínico para la infección por virus chikungunya, Ministerio de Salud Pública. Misniterio de Salud y Proteccion Social. Colombia. Julio 2014 Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
  44. 44. CHIKV VS DENGUE Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  45. 45. TRATAMIENTO
  46. 46. TRATAMIENTO El nivel de complejidad en el que debe hacerse el manejo de la infección por CHIKV depende de las características del paciente. • Primer Nivel: Manejo ambulatorio, casos típicos sin signos de alarma. Identificación de signos de alarma y criterios de consulta nuevamente
  47. 47. Segundo Nivel Ingreso para observación de los pacientes sospechosos con los siguientes criterios: • Morbilidad Agregada • Etapa gestacional en periodo de periparto • Manifestaciones clínicas atípicas que requieren atención por especialidades (Medicina Interna- Pediatría) • Presencia de signos de alarma referidos desde el primer nivel de atención • Referencia y Contrareferencia al Tercer nivel si lo amerita.
  48. 48. Tercer Nivel • Neonatos con o sin síntomas, cuyo producto es de madre viremica durante el parto o los últimos cuatro (4) días antes del parto. • Menores de uno (1) año sospechoso con morbilidad agregada. • Todo caso sospechoso con morbilidd agregada y descompensada. • Caso sospechoso con manifestaciones clínicas atípicas que requiere especialidad (Cardiología, Neurología, Oftalmología, Nefrología) • Mujer en etapa gestacional sospechosa en labor de parto.
  49. 49. FASE AGUDA Reposo y evaluar hidratación. Manejo del dolor: Acetaminofén Manejo del rash: Lociones de óxido de zinc NO corticoides, NO ASA
  50. 50. • Típico en fase sub-aguda: Referir a Medicina Interna/Reumatología • Típico en fase crónica: Manejo especializado con Medicina Interna/Reumatología para el tratamiento de la principal manifestación que es la artritis Tratamiento
  51. 51. • El manejo de la artritis crónica se hace principalmente con AINES • Se debe ser cauto con el uso de esteroides, dosis bajas y cortas. – Asociación aparición manifestaciones graves? – Suspensión brusca asociada a síntomas de rebotes – En casos de contraindicación de AINES – Sinovitis moderada a severa sin respuesta a AINES – Artritis intermitente / persistente – Tenosinovitis • Se debe evitar el uso de ácido acetilsalicílico por riesgo de síndrome de Reye Heather E, Waymouth MD, Dick E, Zoutman MD, Tanveer E, Towheed MD. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of de literature. Seminar Arthritis Rheumatism. 2013;24:273–8. Tratamiento Artritis Cronica
  52. 52. • No hubo diferencia significativa en los cambios en la EVA con el tratamiento con cloroquina(250mg/día) vs el tratamiento con meloxicam (7.5mg/día). • Sin embargo no se descarta la eficacia terapéutica de la cloroquina. Por su mecanismo de acción se ha demostrado capaz de inhibir la replicación viral • Es capaz de inhibir al CHIKV in vitro Chopra A, Saluja M, Venugopalan A. Effectiveness of chloroquine and inflammatory cytokine response in patients with early persistent musculoskeletal pain and arthritis following Chikungunya virus infection.Arthritis & Rheumatology. 2014;66(2):319–326 Simon-Djamel Thiberville et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Research 99 (2013) 345–370 Cloroquina
  53. 53. Tratamiento de artritis crónica • MTX • Sulfazalacina • Hidroxicloroquina • Anti-TNF – NO son útiles en fase aguda a pesar de su efecto antiviral demostrado. Útiles Felicity J Burt et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012; 379: 662–71. Simon-Djamel Thiberville et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Research 99 (2013) 345–370. Heather E, et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278.
  54. 54. Prevención • PROTEGER AL INDIVIDUO CONTRA LA PICADURA DEL MOSQUITO. • EVITAR LA PROPAGACIÓN DEL MOSQUITO.
  55. 55. Proteger al individuo contra la picadura del mosquito. • Uso de mosquiteros y repelentes, al igual que angeos y mallas metálicas en ventanas y puertas. • El paciente infectado debe evitar el contacto con mosquitos en fase de viremia.
  56. 56. Evitar la propagación del mosquito • Eliminar, vaciar o guardar recipientes que acumulan agua lluvia. • Cubrir los recipientes de almacenamiento de agua y vigilar la presencia de larvas o crisálidas. • Solicitar el remplazo de contadores de agua inundados. • Mantener el tratamiento de las piscinas con cloro.
  57. 57. MODOS DE VIGILANCIA FASE DE PREPARACION FASE DE RESPUESTA Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  58. 58. FASE DE PREPARACION • Fortalecer vigilancia centinela del Sx febril. • Hacer pruebas aleatorias a pacientes con sintomatología sugestiva.
  59. 59. FASE DE RESPUESTA INTRODUCCION TRANSMISION SOSTENIDA
  60. 60. INTRODUCCION RASTREAR DISEMINACION INTRODUCCION VIRUS CARACTERISTICAS EPIDEMIO Y CLINICAS EVALUAR SEVERIDAD CLINICA E IMPACTO SOCIAL FACTORES DE RIESGO DE INFECCION O ENF SEVERA DETERMINAR LINAJES
  61. 61. VIGILANCIA ACTIVA, PASIBA Y LABORATORIO INCIDENCIA INDICE DE DISEMINACION INDICE DE HOSPITALIZACION PROPORCION DE ENF GRAVE RATA DE MORTALIDAD TASA DE INCAPACIDAD
  62. 62. TRANSMISION SOSTENIDA • UNA VEZ INTRODUCIDO EL VIRUS EN UN PAIS SE DEBE MANTENER CONTINUA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PARA MONITOREAR CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS O ECOLOGICOS DE LA TRANSMISION VIRAL.
  63. 63. HECHOS • No hay vacuna efectiva para el CHIKV. • Reducción del contacto humano con el vector. • Ambos vectores presentes en América y Colombia. • AA mas común en áreas urbanas. • AAP común en áreas templadas.
  64. 64. HECHOS • El fracaso epidemiológico y de control por parte de salud publica ha sido por el pobre control sobre los vectores. • Fracaso en control de vectores para DENGUE. • Pobre participación de entes gubernamentales, no gubernamentales y de empresa privada. • Pobre cultura informante por parte de medios a la comunidad.
  65. 65. Plinio Lambraño . Corozal, Sucre. La estructura mide 2 metros incluyendo el pedestal, 140 centímetros de ancho, 300 kilos de pesos y fue elaborada en fibra, resina y estructura metálica, materiales que resistirían cerca de 30 años sin mantenimiento.

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