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CHIKUNGUNYA
“CRONICA DE UNA INFECCION ANUNCIADA”
Dr. Carlo Vinicio Caballero Uribe, Medico Internista, Reumatólogo.
Dra. Leidy Carolina Ramos Galvis. Residente 2do año MI. Uninorte,
Mario Gutiérrez, John J. Lince , Silvana Juvinao, Luis Hernández, Vicky Ibarguen , Julio Insignares,
Linda Herazo, Diego Haddab . Estudiantes 7mo semestre
Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia, 2015
INTRODUCCION
• Chikungunya: deriva de una palabra
en Makonde (Tanzania y
Mozambique): “ Aquel que se
Encorva”
• La fiebre Chikungunya (CHIK) es
una enfermedad emergente en la
región de las Américas, causada
por el virus Chikungunya (CHIKV).
HISTORIA
• En1770 se reportaron epidemias con síntomas
semejantes a CHIKV.
• El virus se aisló de suero humano y de mosquitos hasta
en 1952−1953 durante una epidemia en Tanzania.
• La enfermedad resurgió en el año 2004
• En 2007 se reportaron los primeros casos autóctonos en
Europa, al noroeste de Italia y en el 2010 en Francia
• En el 2013 la OPS/OMS confirmaron casos de transmisión
autóctona en las Américas.
EPIDEMIOLOGÍA
INICIOS
• 1770: Se reportaron epidemias de fiebre, rash y
artralgias semejantes a CHIK.
• 1952-1953: Virus por primera vez aislado por
epidemia en Tanzania
• Décadas del 60’s Y 70’s: Brotes en zonas urbanas en
Bangkok, Tailandia y Calcuta, India
Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
BROTES RECIENTES
• 80’s – 2004: Brotes esporádicos, pero poca
actividad
• 2004: Brotes originados en la costa de Kenia
que posteriormente fueron diseminados en
los dos años siguientes a Comoros, La Reunión
y muchas islas del Océano Índico
• Ocurrieron aprox. 500.000 casos desde la
primavera de 04’ hasta verano 06’
Chikungunya. Universidad del Norte.
Chikungunya. Universidad del Norte.
Chikungunya. Universidad del Norte.
BROTES RECIENTES
• 2005: La epidemia se propaga desde el océano
Índico hasta la India, donde ocurrieron
grandes brotes en 2006 (1,39 millones de
personas)
• Los brotes en la India se diseminaron a
Singapur, Indonesia, Malasia, Las Maldivas, Sri
Lanka a través de viajeros que se encontraban
en la fase virémica
Chikungunya. Universidad del Norte.
Chikungunya. Universidad del Norte.
BROTES RECIENTES
• 2007: Diseminación de forma autóctona del
virus en el norte de Italia a causa de un viajero
que llegaba proveniente de India
• 2010: Se siguen reportando casos en India,
Indonesia, Myanmar, Tailandia y resurgió en la
isla Reunión
BROTES RECIENTES
• 2010: Se identificaron casos importados en
Taiwán, Francia y USA provenientes de
Indonesia, La Reunión e India,
respectivamente
BROTES RECIENTES
• 2010-2015: Identificados casos de individuos
virémicos en Martinica, USA y Guayana
Francesa; provenían de zonas endémicas o
epidémicas no de forma autóctona
• 2010-2015: Transmisión endémica por virus
de CHIKV en las Américas
• 2014: Primer caso reportado en Colombia
Chikungunya. Universidad del Norte.
Countries and territories where chikungunya cases have
been reported* (as of January 13, 2015)
Courtesy: http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/index.html
Chikungunya en las Américas
• Enero 9 de 2015,
transmisión local
identificada en 43
píases o territoriios en
el Caribe,Centro
america, Sura America
y Norte America.
• Para un total de
1,094,661 sopechosos
y 26,606 confirmado
pro laboratorio.
Chikungunya. Universidad del Norte.
Courtesy: http://www.elespectador.com/search/site/chikungunya.
Chikungunya. Universidad del Norte.
Chikungunya. Universidad del Norte.
Chikungunya. Universidad del Norte.
Chikungunya. Universidad del Norte.
DISTRIBUCION DE AA Y AAP EN
COLOMBIA
Virus Chikungunya (CHIKV)
• Es un Alfavirus. Familia Togaviridae
• Diámetro 60-70nm
• Cápside icosaédrica con envoltura lipídica
• Genoma: ARN
• Proteínas no estructurales: nsP1- nsP4
Gilles Pialoux et al. Chikungunya, an epidemic arbovirosis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 319–27
Transmisión
• Virus endémico en África y Asia
• Vectores:
• Reservorio: Ser humano durante la fase de
viremia
Aedes aegypti Aedes albopictus,
Felicity J Burt et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012; 379: 662–71
HABITAT
• Periodo de incubación: Ext: 10 días Int 3-7 días
• Susceptibilidad e inmunidad
Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
FISIOPATOLOGIA
Células epiteliales y
endoteliales humanas,
principalmente fibroblastos y
macrófagos derivados de los
monocitos, son susceptibles a
la infección
La entrada se produce a través
de la endocitosis. La infección
es citopático y se asocia con
inducción de apoptosis en la
célula infectada.
Chena W et al. Arthritogenic alphaviral infec4onperturbsosteoblast func4on and triggers pathologic bone loss.
PNAS April 22, 2014 , vol. 111 | no. 16 : 6040–6045
Jaffar-Bandjee M, Gasque P. Physiopathology of chronic arthri4s following chikungunya infec4onin man. Med Trop
(Mars) 2012; 72 No: 86-7
CURSO DE LA ENFERMEDAD
Etapa aguda
Duración: 3-10 días
• Inicio súbito, típicamente >39°C
• Puede ser continua o intermitente
Fiebre
• Dolor articular severo
• Generalmente simétricos y con mas
frecuencia en manos y pies
• Puede encontrarse tumefacción asociada
con frecuencia a sinovitis
Síntomas
articulares
CURSO DE LA ENFERMEDAD
Etapa aguda
• Rash: aparece 2-5 días después de la fiebre
• Típicamente maculopapular e incluye tronco y
extremidades , puede afectar palmas y rostro
• Eritema difuso que palidece a presión
• Niños: lesiones vesiculobulosas
Manifestaciones
cutáneas
• Cefalea, dolor de espalda, mialgias, nauseas,
vómitos y conjuntivitisOtros síntomas
Chikungunya. Universidad del Norte.
Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
CURSO DE LA ENFERMEDAD
Etapa sub-aguda
Después de los primeros 10 días: mejoría del estado general y del
dolor articular
• Poliartritis, exacerbación del dolor en las articulaciones y
huesos previamente lesionados y tenosinovitis en muñecas y
tobillos
• Trastornos vasculares: S. de Raynaud,
• Síntomas depresivos, fatiga general y debilidad
DURACIÓN: 10 DÍAS- 3M
Chikungunya. Universidad del Norte.
CURSO DE LA ENFERMEDAD
Etapa crónica
• Presencia de los síntomas por mas de 3meses
• 30-40% de los pacientes
• Artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que se
vieron afectadas durante la etapa aguda
• Fatiga y depresión
Sin cambios significativos en laboratorios ni Rx
Mandell. Douglas and Benett. Principles and practice of infectious disease. Figure 153-3
DETECCION DE CASOS
DX DIFERENCIAL EN
SINTOMATOLOGIA
DE FIEBRES Y
ARTRALGIAS NO
EXPLICADAS POR
OTRA ETIOLOGIA O
PRESENTACION
ATIPICA
MAYOR SOSPECHA EN
VIAJEROS O
PERSONAS EN
CONTACTO CON
VIAJEROS DE AREAS
ENDEMICAS
ALERTAR
AUTORIDADES DE
SALUD PUBLICA
SOBRE PEQUEÑOS
CONGLOMERADOS DE
ENFERMOS
ASOCIADOS CON
VIAJEROS DE AREAS
ENDEMICAS
Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
DEFINICION DE CASO
• CASO SOSPECHOSO:
• Fiebre mayor de 38ºC
• Artralgias severas o artritis de inicio agudo
que no se expliquen por otras condiciones
medicas.
• Resida o visite áreas endémicas o epidémicas
durante las 2 semanas antes del inicio de la
sintomatología.
DEFINICION DE CASO
• CASO CONFIRMADO:
• Caso sospechoso con cualquiera de las siguientes
pruebas especificas para el CHIK:
• Aislamiento viral.
• Detección ARN viral por RT-PCR.
• Detección de IgM en una sola muestra de suero
(fase aguda o convaleciente)
• Aumento de 4 veces el titulo de Ac especificos
para el CHIKV.
• “Combinación de fiebre y poli artralgias tuvo
mejor sensibilidad y especificidad con un 84%-
89% respectivamente, y permitió la
clasificación correcta del 87% de los individuos
con infección por CHIKV confirmado por
serología”
ARTRITIS POR CHIKV
Osteoblastos Osteoclastos
HOMEOSTASIS ARTRITIS POR CHIKV
OSTEOCLASTOGENESIS: Regulada por células osteoblasticas
y células T a través del RANK, RANKL y OPG
La respuesta inflamatoria en la articulación es muy similar a la
de AR: infiltración de leucocitos, producción de citoquinas y
activación del complemento
Chikungunya virus and arthritic disease- THE LANCET Infectious diseases.
Características de manifestaciones
reumatológicas
• Artritis asociada a sinovitis presente en el
cuadro agudo y crónico
• Compromiso simétrico de articulaciones
distales: manos, muñecas, pies y tobillos
– Puede haber rigidez matutina de duración
variable
• Puede ser migratoria o no
Horcada ML, et al. Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clin. 2014.
Características de Manifestaciones
Reumatológicas
• Puede haber dolor constante o intermitente
• Tenosinovitis: digital, carpos y tobillos. Puede
Aparecer Tunel carpiano
• Dolor axial (lumbalgia) en casos agudos y crónicos.
Presente hasta 28-32% de casos crónicos
• Fenomeno de Raynaud y astenia.
Heather E, et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278
Poliartritis Crónica
• Sigue un curso persistente o
intermitente
• Recurre tras resolución del
cuadro inicial
• 88 al 100% en las 6 primeras
semanas
• 12% 3-5 años .
• Pueden cumplir criterios de
artritis reumatoide.
• La prevalencia de FR+ 25-43%
y menor AcACC
Horcada ML, et al. Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clin. 2014.
Artritis Crónica
• Reporte de 21casos de AR (ACR 1987) 10
meses después de la infección por CHIKV.
• Doce de ellos tenían FR positivo y seis tenían
Ac AntiCitrulina.
• Pacientes, mayores de 60 años , con alta carga
viral, sin trombocitopenia con moderada
elevación de las transaminasas tienen mayor
riesgo de desarrollar artritis crónica.
Bouquillard E, Combe B. A report of 21 cases of rheumatoid arthritis following Chikungunya fever. A mean follow-up of 2 years. Joint Bone Spine 2009;
76(6):654–7.
Chikungunya. Universidad del Norte.
¿Hay compromiso articular persistente?
Chikungunya viral arthritis in the United States: A mimic of
seronegative rheumatoid arthritis
INMUNOPATOGÉNESIS A. CRÓNICA
•La resolución de la infección implica una respuesta inmunitaria vigoros del
hospedador.
• El fallo en los mecanismos reguladores de esta respuesta podría ser causa de la
persistencia de la inflamación en el tejido sinovial
• Como expresión de la actividad inflamatoria, los niveles de interleucina-6 se
mantienen elevados en la fase crónica de la enfermedad
•La teoría de la persistencia del CHIKV en tejido sinovial utilizado como reservorio
es consistente con hallazgos encontrados en el modelo de experimentación
animal.
•El CHIKV es detectado en el tejido articular de primates después de 90 días de la
infección junto con evidentes signos de inflamación
Factores Relacionados con la
Cronicidad y Alto riesgo
• Edad (>65años), neonatos
• Compromiso poliarticular en
la fase aguda
• Altos niveles de IgG3
• Compromiso articular previo
(AR, OR)
• Mujer
• Comorbilidades HTA -DM
Gérardin et al. Predictors of Chikungunya rheumatism: aprognostic survey ancillary to the TELECHIK cohort study Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R9 http://arthritis-research.com/content/15/1/R9
Exámenes de laboratorio:
• Trombocitopenia
• Leucopenia
• Pruebas de función hepáticas elevadas
• VSG elevada
• PCR elevada
DIAGNOSTICO
Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
• Aislamiento viral: a partir de mosquitos o suero en fase
aguda (<8 días), se inocula en células susceptibles y el virus
del CHIKV producirá los efectos citopáticos típicos en 3 días
• Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
reversa (RT-PCR)
• Serología: Inmediatamente después del inicio de la
enfermedad y suero de la fase convaleciente 10−14 días
después. IgM, IgG
Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
(*) PRNT: Prueba de neutralización de placas: Aumento
4 veces el valor
RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa transcripta
sa reversa
(*)CASO PROBABLE CHIKV
AGUDO
<8 días
RT-PCR : 1-8d IgM Dengue (hasta 10-15d)IgM CHIKV ≥ 4d
+ +
-
+ - -
Caso
Confirmado
Caso
Descartado
Caso
Descartado
Solicitar Nueva
Muestra 10-15d
de la primera
(**)PRNT
Caso
Descartado de
Dengue
Caso Confirmado
de Dengue
+
-
Caso
Confirmado
Caso
Descartado
+ -
Caso
Confirmado
Caso
Descartado
Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011.
Guía de manejo clínico para la infección por virus chikungunya, Ministerio de Salud Pública. Misniterio de Salud y Proteccion Social. Colombia. Julio 2014
Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
SUBAGUDO
≥8d hasta 3 meses
CRONICO
≥ 3 meses
IgG CHIKV
Dra. Leidy Ramos Res. 2do año MI
Dr. Carlo Caballero. Reumatólogo.
(*)Caso Probable: Fiebre >38.5°C y artralgias severas o artritis.
Síntomas asociados de diarrea, vómitos, rash, prurito, cefalea,
Haber visitado o estado en sonda epidémica 15 días previos
a los síntomas.
Agudo: Desde el día cero hasta < 8 días síntomas
Sub- Agudo: ≥8 días hasta 3 meses. Se debe descartar Dengue en
zona endémica con serología IgM.
Crónico: Persiste con artralgias, artritis, sinovitis, lumbalgia.
Dra. Leidy Ramos Res. 2do año MI
Dr. Carlo Caballero. Reumatólogo.
Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011.
Guía de manejo clínico para la infección por virus chikungunya, Ministerio de Salud Pública. Misniterio de Salud y Proteccion Social. Colombia. Julio 2014
Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
CHIKV VS DENGUE
Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
TRATAMIENTO
Chikungunya. Universidad del Norte.
TRATAMIENTO
El nivel de complejidad en el que debe
hacerse el manejo de la infección por CHIKV
depende de las características del paciente.
• Primer Nivel: Manejo ambulatorio, casos
típicos sin signos de alarma. Identificación de
signos de alarma y criterios de consulta
nuevamente
Segundo Nivel
Ingreso para observación de los pacientes sospechosos con los
siguientes criterios:
• Morbilidad Agregada
• Etapa gestacional en periodo de periparto
• Manifestaciones clínicas atípicas que requieren atención por
especialidades (Medicina Interna- Pediatría)
• Presencia de signos de alarma referidos desde el primer nivel
de atención
• Referencia y Contrareferencia al Tercer nivel si lo amerita.
Tercer Nivel
• Neonatos con o sin síntomas, cuyo producto es de madre
viremica durante el parto o los últimos cuatro (4) días
antes del parto.
• Menores de uno (1) año sospechoso con morbilidad
agregada.
• Todo caso sospechoso con morbilidd agregada y
descompensada.
• Caso sospechoso con manifestaciones clínicas atípicas
que requiere especialidad (Cardiología, Neurología,
Oftalmología, Nefrología)
• Mujer en etapa gestacional sospechosa en labor de
parto.
FASE AGUDA
Reposo y evaluar hidratación.
Manejo del dolor: Acetaminofén
Manejo del rash: Lociones de óxido de zinc
NO corticoides, NO ASA
• Típico en fase sub-aguda:
Referir a Medicina Interna/Reumatología
• Típico en fase crónica:
Manejo especializado con Medicina
Interna/Reumatología para el tratamiento de
la principal manifestación que es la artritis
Tratamiento
• El manejo de la artritis crónica se hace principalmente con AINES
• Se debe ser cauto con el uso de esteroides, dosis bajas y cortas.
– Asociación aparición manifestaciones graves?
– Suspensión brusca asociada a síntomas de rebotes
– En casos de contraindicación de AINES
– Sinovitis moderada a severa sin respuesta a AINES
– Artritis intermitente / persistente
– Tenosinovitis
• Se debe evitar el uso de ácido acetilsalicílico por riesgo de
síndrome de Reye
Heather E, Waymouth MD, Dick E, Zoutman MD, Tanveer E, Towheed MD. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of de literature. Seminar Arthritis
Rheumatism. 2013;24:273–8.
Tratamiento Artritis Cronica
Chikungunya. Universidad del Norte.
• No hubo diferencia significativa en los cambios en la
EVA con el tratamiento con cloroquina(250mg/día) vs
el tratamiento con meloxicam (7.5mg/día).
• Sin embargo no se descarta la eficacia terapéutica
de la cloroquina. Por su mecanismo de acción se
ha demostrado capaz de inhibir la replicación viral
• Es capaz de inhibir al CHIKV in vitro
Chopra A, Saluja M, Venugopalan A. Effectiveness of chloroquine and inflammatory cytokine response in patients with early persistent musculoskeletal pain and arthritis
following Chikungunya virus infection.Arthritis & Rheumatology. 2014;66(2):319–326
Simon-Djamel Thiberville et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Research 99 (2013) 345–370
Cloroquina
Chikungunya. Universidad del Norte.
Tratamiento de artritis crónica
• MTX
• Sulfazalacina
• Hidroxicloroquina
• Anti-TNF
– NO son útiles en fase aguda a pesar de su
efecto antiviral demostrado.
Útiles
Felicity J Burt et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012; 379: 662–71.
Simon-Djamel Thiberville et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Research 99 (2013) 345–370.
Heather E, et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278.
Chikungunya. Universidad del Norte.
Prevención
• PROTEGER AL INDIVIDUO CONTRA LA
PICADURA DEL MOSQUITO.
• EVITAR LA PROPAGACIÓN DEL MOSQUITO.
Proteger al individuo contra la
picadura del mosquito.
• Uso de mosquiteros y
repelentes, al igual
que angeos y mallas
metálicas en ventanas
y puertas.
• El paciente infectado
debe evitar el contacto
con mosquitos en fase
de viremia.
Evitar la propagación del mosquito
• Eliminar, vaciar o guardar
recipientes que acumulan
agua lluvia.
• Cubrir los recipientes de
almacenamiento de agua
y vigilar la presencia de
larvas o crisálidas.
• Solicitar el remplazo de
contadores de agua
inundados.
• Mantener el tratamiento
de las piscinas con cloro.
MODOS DE VIGILANCIA
FASE DE
PREPARACION
FASE DE
RESPUESTA
Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
FASE DE PREPARACION
• Fortalecer vigilancia centinela del Sx febril.
• Hacer pruebas aleatorias a pacientes con
sintomatología sugestiva.
FASE DE RESPUESTA
INTRODUCCION
TRANSMISION
SOSTENIDA
INTRODUCCION
RASTREAR
DISEMINACION
INTRODUCCION
VIRUS
CARACTERISTICAS
EPIDEMIO Y
CLINICAS
EVALUAR
SEVERIDAD
CLINICA E
IMPACTO SOCIAL
FACTORES DE
RIESGO DE
INFECCION O ENF
SEVERA
DETERMINAR
LINAJES
VIGILANCIA
ACTIVA,
PASIBA Y
LABORATORIO
INCIDENCIA
INDICE DE
DISEMINACION
INDICE DE
HOSPITALIZACION
PROPORCION DE
ENF GRAVE
RATA DE
MORTALIDAD
TASA DE
INCAPACIDAD
TRANSMISION SOSTENIDA
• UNA VEZ INTRODUCIDO EL VIRUS EN UN PAIS SE
DEBE MANTENER CONTINUA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA PARA MONITOREAR CAMBIOS
EPIDEMIOLOGICOS O ECOLOGICOS DE LA
TRANSMISION VIRAL.
HECHOS
• No hay vacuna efectiva para el CHIKV.
• Reducción del contacto humano con el vector.
• Ambos vectores presentes en América y
Colombia.
• AA mas común en áreas urbanas.
• AAP común en áreas templadas.
HECHOS
• El fracaso epidemiológico y de control por parte de
salud publica ha sido por el pobre control sobre los
vectores.
• Fracaso en control de vectores para DENGUE.
• Pobre participación de entes gubernamentales, no
gubernamentales y de empresa privada.
• Pobre cultura informante por parte de medios a la
comunidad.
Plinio Lambraño . Corozal, Sucre. La estructura mide 2 metros incluyendo el pedestal,
140 centímetros de ancho, 300 kilos de pesos y fue elaborada en fibra, resina y
estructura metálica, materiales que resistirían cerca de 30 años sin mantenimiento.

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Chikungunya. Universidad del Norte.

  • 1. CHIKUNGUNYA “CRONICA DE UNA INFECCION ANUNCIADA” Dr. Carlo Vinicio Caballero Uribe, Medico Internista, Reumatólogo. Dra. Leidy Carolina Ramos Galvis. Residente 2do año MI. Uninorte, Mario Gutiérrez, John J. Lince , Silvana Juvinao, Luis Hernández, Vicky Ibarguen , Julio Insignares, Linda Herazo, Diego Haddab . Estudiantes 7mo semestre Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia, 2015
  • 2. INTRODUCCION • Chikungunya: deriva de una palabra en Makonde (Tanzania y Mozambique): “ Aquel que se Encorva” • La fiebre Chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente en la región de las Américas, causada por el virus Chikungunya (CHIKV).
  • 3. HISTORIA • En1770 se reportaron epidemias con síntomas semejantes a CHIKV. • El virus se aisló de suero humano y de mosquitos hasta en 1952−1953 durante una epidemia en Tanzania. • La enfermedad resurgió en el año 2004 • En 2007 se reportaron los primeros casos autóctonos en Europa, al noroeste de Italia y en el 2010 en Francia • En el 2013 la OPS/OMS confirmaron casos de transmisión autóctona en las Américas.
  • 5. INICIOS • 1770: Se reportaron epidemias de fiebre, rash y artralgias semejantes a CHIK. • 1952-1953: Virus por primera vez aislado por epidemia en Tanzania • Décadas del 60’s Y 70’s: Brotes en zonas urbanas en Bangkok, Tailandia y Calcuta, India Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  • 6. BROTES RECIENTES • 80’s – 2004: Brotes esporádicos, pero poca actividad • 2004: Brotes originados en la costa de Kenia que posteriormente fueron diseminados en los dos años siguientes a Comoros, La Reunión y muchas islas del Océano Índico • Ocurrieron aprox. 500.000 casos desde la primavera de 04’ hasta verano 06’
  • 10. BROTES RECIENTES • 2005: La epidemia se propaga desde el océano Índico hasta la India, donde ocurrieron grandes brotes en 2006 (1,39 millones de personas) • Los brotes en la India se diseminaron a Singapur, Indonesia, Malasia, Las Maldivas, Sri Lanka a través de viajeros que se encontraban en la fase virémica
  • 13. BROTES RECIENTES • 2007: Diseminación de forma autóctona del virus en el norte de Italia a causa de un viajero que llegaba proveniente de India • 2010: Se siguen reportando casos en India, Indonesia, Myanmar, Tailandia y resurgió en la isla Reunión
  • 14. BROTES RECIENTES • 2010: Se identificaron casos importados en Taiwán, Francia y USA provenientes de Indonesia, La Reunión e India, respectivamente
  • 15. BROTES RECIENTES • 2010-2015: Identificados casos de individuos virémicos en Martinica, USA y Guayana Francesa; provenían de zonas endémicas o epidémicas no de forma autóctona • 2010-2015: Transmisión endémica por virus de CHIKV en las Américas • 2014: Primer caso reportado en Colombia
  • 17. Countries and territories where chikungunya cases have been reported* (as of January 13, 2015) Courtesy: http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/index.html
  • 18. Chikungunya en las Américas • Enero 9 de 2015, transmisión local identificada en 43 píases o territoriios en el Caribe,Centro america, Sura America y Norte America. • Para un total de 1,094,661 sopechosos y 26,606 confirmado pro laboratorio.
  • 25. DISTRIBUCION DE AA Y AAP EN COLOMBIA
  • 26. Virus Chikungunya (CHIKV) • Es un Alfavirus. Familia Togaviridae • Diámetro 60-70nm • Cápside icosaédrica con envoltura lipídica • Genoma: ARN • Proteínas no estructurales: nsP1- nsP4 Gilles Pialoux et al. Chikungunya, an epidemic arbovirosis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 319–27
  • 27. Transmisión • Virus endémico en África y Asia • Vectores: • Reservorio: Ser humano durante la fase de viremia Aedes aegypti Aedes albopictus, Felicity J Burt et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012; 379: 662–71
  • 29. • Periodo de incubación: Ext: 10 días Int 3-7 días • Susceptibilidad e inmunidad Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
  • 30. FISIOPATOLOGIA Células epiteliales y endoteliales humanas, principalmente fibroblastos y macrófagos derivados de los monocitos, son susceptibles a la infección La entrada se produce a través de la endocitosis. La infección es citopático y se asocia con inducción de apoptosis en la célula infectada. Chena W et al. Arthritogenic alphaviral infec4onperturbsosteoblast func4on and triggers pathologic bone loss. PNAS April 22, 2014 , vol. 111 | no. 16 : 6040–6045 Jaffar-Bandjee M, Gasque P. Physiopathology of chronic arthri4s following chikungunya infec4onin man. Med Trop (Mars) 2012; 72 No: 86-7
  • 31. CURSO DE LA ENFERMEDAD Etapa aguda Duración: 3-10 días • Inicio súbito, típicamente >39°C • Puede ser continua o intermitente Fiebre • Dolor articular severo • Generalmente simétricos y con mas frecuencia en manos y pies • Puede encontrarse tumefacción asociada con frecuencia a sinovitis Síntomas articulares
  • 32. CURSO DE LA ENFERMEDAD Etapa aguda • Rash: aparece 2-5 días después de la fiebre • Típicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades , puede afectar palmas y rostro • Eritema difuso que palidece a presión • Niños: lesiones vesiculobulosas Manifestaciones cutáneas • Cefalea, dolor de espalda, mialgias, nauseas, vómitos y conjuntivitisOtros síntomas
  • 34. Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
  • 35. CURSO DE LA ENFERMEDAD Etapa sub-aguda Después de los primeros 10 días: mejoría del estado general y del dolor articular • Poliartritis, exacerbación del dolor en las articulaciones y huesos previamente lesionados y tenosinovitis en muñecas y tobillos • Trastornos vasculares: S. de Raynaud, • Síntomas depresivos, fatiga general y debilidad DURACIÓN: 10 DÍAS- 3M
  • 37. CURSO DE LA ENFERMEDAD Etapa crónica • Presencia de los síntomas por mas de 3meses • 30-40% de los pacientes • Artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que se vieron afectadas durante la etapa aguda • Fatiga y depresión Sin cambios significativos en laboratorios ni Rx
  • 38. Mandell. Douglas and Benett. Principles and practice of infectious disease. Figure 153-3
  • 39. DETECCION DE CASOS DX DIFERENCIAL EN SINTOMATOLOGIA DE FIEBRES Y ARTRALGIAS NO EXPLICADAS POR OTRA ETIOLOGIA O PRESENTACION ATIPICA MAYOR SOSPECHA EN VIAJEROS O PERSONAS EN CONTACTO CON VIAJEROS DE AREAS ENDEMICAS ALERTAR AUTORIDADES DE SALUD PUBLICA SOBRE PEQUEÑOS CONGLOMERADOS DE ENFERMOS ASOCIADOS CON VIAJEROS DE AREAS ENDEMICAS Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  • 40. DEFINICION DE CASO • CASO SOSPECHOSO: • Fiebre mayor de 38ºC • Artralgias severas o artritis de inicio agudo que no se expliquen por otras condiciones medicas. • Resida o visite áreas endémicas o epidémicas durante las 2 semanas antes del inicio de la sintomatología.
  • 41. DEFINICION DE CASO • CASO CONFIRMADO: • Caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas especificas para el CHIK: • Aislamiento viral. • Detección ARN viral por RT-PCR. • Detección de IgM en una sola muestra de suero (fase aguda o convaleciente) • Aumento de 4 veces el titulo de Ac especificos para el CHIKV.
  • 42. • “Combinación de fiebre y poli artralgias tuvo mejor sensibilidad y especificidad con un 84%- 89% respectivamente, y permitió la clasificación correcta del 87% de los individuos con infección por CHIKV confirmado por serología”
  • 43. ARTRITIS POR CHIKV Osteoblastos Osteoclastos HOMEOSTASIS ARTRITIS POR CHIKV OSTEOCLASTOGENESIS: Regulada por células osteoblasticas y células T a través del RANK, RANKL y OPG La respuesta inflamatoria en la articulación es muy similar a la de AR: infiltración de leucocitos, producción de citoquinas y activación del complemento Chikungunya virus and arthritic disease- THE LANCET Infectious diseases.
  • 44. Características de manifestaciones reumatológicas • Artritis asociada a sinovitis presente en el cuadro agudo y crónico • Compromiso simétrico de articulaciones distales: manos, muñecas, pies y tobillos – Puede haber rigidez matutina de duración variable • Puede ser migratoria o no Horcada ML, et al. Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clin. 2014.
  • 45. Características de Manifestaciones Reumatológicas • Puede haber dolor constante o intermitente • Tenosinovitis: digital, carpos y tobillos. Puede Aparecer Tunel carpiano • Dolor axial (lumbalgia) en casos agudos y crónicos. Presente hasta 28-32% de casos crónicos • Fenomeno de Raynaud y astenia. Heather E, et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278
  • 46. Poliartritis Crónica • Sigue un curso persistente o intermitente • Recurre tras resolución del cuadro inicial • 88 al 100% en las 6 primeras semanas • 12% 3-5 años . • Pueden cumplir criterios de artritis reumatoide. • La prevalencia de FR+ 25-43% y menor AcACC Horcada ML, et al. Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clin. 2014.
  • 47. Artritis Crónica • Reporte de 21casos de AR (ACR 1987) 10 meses después de la infección por CHIKV. • Doce de ellos tenían FR positivo y seis tenían Ac AntiCitrulina. • Pacientes, mayores de 60 años , con alta carga viral, sin trombocitopenia con moderada elevación de las transaminasas tienen mayor riesgo de desarrollar artritis crónica. Bouquillard E, Combe B. A report of 21 cases of rheumatoid arthritis following Chikungunya fever. A mean follow-up of 2 years. Joint Bone Spine 2009; 76(6):654–7.
  • 50. Chikungunya viral arthritis in the United States: A mimic of seronegative rheumatoid arthritis
  • 51. INMUNOPATOGÉNESIS A. CRÓNICA •La resolución de la infección implica una respuesta inmunitaria vigoros del hospedador. • El fallo en los mecanismos reguladores de esta respuesta podría ser causa de la persistencia de la inflamación en el tejido sinovial • Como expresión de la actividad inflamatoria, los niveles de interleucina-6 se mantienen elevados en la fase crónica de la enfermedad •La teoría de la persistencia del CHIKV en tejido sinovial utilizado como reservorio es consistente con hallazgos encontrados en el modelo de experimentación animal. •El CHIKV es detectado en el tejido articular de primates después de 90 días de la infección junto con evidentes signos de inflamación
  • 52. Factores Relacionados con la Cronicidad y Alto riesgo • Edad (>65años), neonatos • Compromiso poliarticular en la fase aguda • Altos niveles de IgG3 • Compromiso articular previo (AR, OR) • Mujer • Comorbilidades HTA -DM Gérardin et al. Predictors of Chikungunya rheumatism: aprognostic survey ancillary to the TELECHIK cohort study Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R9 http://arthritis-research.com/content/15/1/R9
  • 53. Exámenes de laboratorio: • Trombocitopenia • Leucopenia • Pruebas de función hepáticas elevadas • VSG elevada • PCR elevada DIAGNOSTICO Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  • 54. • Aislamiento viral: a partir de mosquitos o suero en fase aguda (<8 días), se inocula en células susceptibles y el virus del CHIKV producirá los efectos citopáticos típicos en 3 días • Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) • Serología: Inmediatamente después del inicio de la enfermedad y suero de la fase convaleciente 10−14 días después. IgM, IgG
  • 55. Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  • 56. (*) PRNT: Prueba de neutralización de placas: Aumento 4 veces el valor RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa transcripta sa reversa (*)CASO PROBABLE CHIKV AGUDO <8 días RT-PCR : 1-8d IgM Dengue (hasta 10-15d)IgM CHIKV ≥ 4d + + - + - - Caso Confirmado Caso Descartado Caso Descartado Solicitar Nueva Muestra 10-15d de la primera (**)PRNT Caso Descartado de Dengue Caso Confirmado de Dengue + - Caso Confirmado Caso Descartado + - Caso Confirmado Caso Descartado Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011. Guía de manejo clínico para la infección por virus chikungunya, Ministerio de Salud Pública. Misniterio de Salud y Proteccion Social. Colombia. Julio 2014 Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011 SUBAGUDO ≥8d hasta 3 meses CRONICO ≥ 3 meses IgG CHIKV Dra. Leidy Ramos Res. 2do año MI Dr. Carlo Caballero. Reumatólogo.
  • 57. (*)Caso Probable: Fiebre >38.5°C y artralgias severas o artritis. Síntomas asociados de diarrea, vómitos, rash, prurito, cefalea, Haber visitado o estado en sonda epidémica 15 días previos a los síntomas. Agudo: Desde el día cero hasta < 8 días síntomas Sub- Agudo: ≥8 días hasta 3 meses. Se debe descartar Dengue en zona endémica con serología IgM. Crónico: Persiste con artralgias, artritis, sinovitis, lumbalgia. Dra. Leidy Ramos Res. 2do año MI Dr. Carlo Caballero. Reumatólogo. Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011. Guía de manejo clínico para la infección por virus chikungunya, Ministerio de Salud Pública. Misniterio de Salud y Proteccion Social. Colombia. Julio 2014 Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
  • 58. CHIKV VS DENGUE Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  • 61. TRATAMIENTO El nivel de complejidad en el que debe hacerse el manejo de la infección por CHIKV depende de las características del paciente. • Primer Nivel: Manejo ambulatorio, casos típicos sin signos de alarma. Identificación de signos de alarma y criterios de consulta nuevamente
  • 62. Segundo Nivel Ingreso para observación de los pacientes sospechosos con los siguientes criterios: • Morbilidad Agregada • Etapa gestacional en periodo de periparto • Manifestaciones clínicas atípicas que requieren atención por especialidades (Medicina Interna- Pediatría) • Presencia de signos de alarma referidos desde el primer nivel de atención • Referencia y Contrareferencia al Tercer nivel si lo amerita.
  • 63. Tercer Nivel • Neonatos con o sin síntomas, cuyo producto es de madre viremica durante el parto o los últimos cuatro (4) días antes del parto. • Menores de uno (1) año sospechoso con morbilidad agregada. • Todo caso sospechoso con morbilidd agregada y descompensada. • Caso sospechoso con manifestaciones clínicas atípicas que requiere especialidad (Cardiología, Neurología, Oftalmología, Nefrología) • Mujer en etapa gestacional sospechosa en labor de parto.
  • 64. FASE AGUDA Reposo y evaluar hidratación. Manejo del dolor: Acetaminofén Manejo del rash: Lociones de óxido de zinc NO corticoides, NO ASA
  • 65. • Típico en fase sub-aguda: Referir a Medicina Interna/Reumatología • Típico en fase crónica: Manejo especializado con Medicina Interna/Reumatología para el tratamiento de la principal manifestación que es la artritis Tratamiento
  • 66. • El manejo de la artritis crónica se hace principalmente con AINES • Se debe ser cauto con el uso de esteroides, dosis bajas y cortas. – Asociación aparición manifestaciones graves? – Suspensión brusca asociada a síntomas de rebotes – En casos de contraindicación de AINES – Sinovitis moderada a severa sin respuesta a AINES – Artritis intermitente / persistente – Tenosinovitis • Se debe evitar el uso de ácido acetilsalicílico por riesgo de síndrome de Reye Heather E, Waymouth MD, Dick E, Zoutman MD, Tanveer E, Towheed MD. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of de literature. Seminar Arthritis Rheumatism. 2013;24:273–8. Tratamiento Artritis Cronica
  • 68. • No hubo diferencia significativa en los cambios en la EVA con el tratamiento con cloroquina(250mg/día) vs el tratamiento con meloxicam (7.5mg/día). • Sin embargo no se descarta la eficacia terapéutica de la cloroquina. Por su mecanismo de acción se ha demostrado capaz de inhibir la replicación viral • Es capaz de inhibir al CHIKV in vitro Chopra A, Saluja M, Venugopalan A. Effectiveness of chloroquine and inflammatory cytokine response in patients with early persistent musculoskeletal pain and arthritis following Chikungunya virus infection.Arthritis & Rheumatology. 2014;66(2):319–326 Simon-Djamel Thiberville et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Research 99 (2013) 345–370 Cloroquina
  • 70. Tratamiento de artritis crónica • MTX • Sulfazalacina • Hidroxicloroquina • Anti-TNF – NO son útiles en fase aguda a pesar de su efecto antiviral demostrado. Útiles Felicity J Burt et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012; 379: 662–71. Simon-Djamel Thiberville et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Research 99 (2013) 345–370. Heather E, et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278.
  • 72. Prevención • PROTEGER AL INDIVIDUO CONTRA LA PICADURA DEL MOSQUITO. • EVITAR LA PROPAGACIÓN DEL MOSQUITO.
  • 73. Proteger al individuo contra la picadura del mosquito. • Uso de mosquiteros y repelentes, al igual que angeos y mallas metálicas en ventanas y puertas. • El paciente infectado debe evitar el contacto con mosquitos en fase de viremia.
  • 74. Evitar la propagación del mosquito • Eliminar, vaciar o guardar recipientes que acumulan agua lluvia. • Cubrir los recipientes de almacenamiento de agua y vigilar la presencia de larvas o crisálidas. • Solicitar el remplazo de contadores de agua inundados. • Mantener el tratamiento de las piscinas con cloro.
  • 75. MODOS DE VIGILANCIA FASE DE PREPARACION FASE DE RESPUESTA Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC). http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
  • 76. FASE DE PREPARACION • Fortalecer vigilancia centinela del Sx febril. • Hacer pruebas aleatorias a pacientes con sintomatología sugestiva.
  • 79. VIGILANCIA ACTIVA, PASIBA Y LABORATORIO INCIDENCIA INDICE DE DISEMINACION INDICE DE HOSPITALIZACION PROPORCION DE ENF GRAVE RATA DE MORTALIDAD TASA DE INCAPACIDAD
  • 80. TRANSMISION SOSTENIDA • UNA VEZ INTRODUCIDO EL VIRUS EN UN PAIS SE DEBE MANTENER CONTINUA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PARA MONITOREAR CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS O ECOLOGICOS DE LA TRANSMISION VIRAL.
  • 81. HECHOS • No hay vacuna efectiva para el CHIKV. • Reducción del contacto humano con el vector. • Ambos vectores presentes en América y Colombia. • AA mas común en áreas urbanas. • AAP común en áreas templadas.
  • 82. HECHOS • El fracaso epidemiológico y de control por parte de salud publica ha sido por el pobre control sobre los vectores. • Fracaso en control de vectores para DENGUE. • Pobre participación de entes gubernamentales, no gubernamentales y de empresa privada. • Pobre cultura informante por parte de medios a la comunidad.
  • 83. Plinio Lambraño . Corozal, Sucre. La estructura mide 2 metros incluyendo el pedestal, 140 centímetros de ancho, 300 kilos de pesos y fue elaborada en fibra, resina y estructura metálica, materiales que resistirían cerca de 30 años sin mantenimiento.