1. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Anticoagulación en ancianos: ¿Tenemos
motivos para no anticoagular?: Explícamelo
con un caso
Clara Bonanad Lozano
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario de Valencia
Instituto de Investigación Sanitaria, INCLIVA
Departamento de Medicina, Universidad de Valencia

2. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Conflictos de interés:
Dra.Bonanad ha recibido honorarios por ponencias de Daiichi
Sankyo, AstraZeneca, Bayer, Pfizer-BMS, Boerhinguer, Amgen,
Sanofi, Ferrer y ha realizado labores de consultoría para Daiichi
Sankyo, AstraZeneca, Sanofi y Amgen

3. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Antecedentes
• Varón de 85 años (independiente para ABVD, vive con su mujer)
• Exfumador desde hace 2 años (EA 40 paquetes/año)
• FRCV: HTA, DM tipo 2 (Hb 7,5), Dislipemia (sin tto)
• ERC= Cr 1,3-1,4 mg/dl, FG 36-38 mL/min (C-G), peso 65-67 kg
• EPID en tratamiento con corticoides con afectación muscular
• Arteriopatía periférica leve (Fontaine IIa)
• Caídas ocasionales (1-2 al año) (¿probable ortostatismo/debilidad muscular?):
ECG basal RS, PR normal, QRS estrecho. Ecocardio sin hallazgos. REVEAL y
Estudio neurológico dentro de la normalidad
• Anemia de origen multifactorial, con estudio endoscópico dentro de la normalidad
(Hb basal 11,3 g/dl, VCM 85 fl)

4. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Evolución
Octubre 2019
Cardiología
IAM tipo 2: FA rápida inicio
indeterminado infección respiratoria.
Se retira DAPT y se inicia Sintrom con
Clopidogrel. Cate sin cambios
IAMSEST con ACTP fallida
sobre OCT de ACD ETT
normal
Marzo 2020
Cardiología
Agosto2020
MIN
Febrero 2021
Consulta Cardio
HDA y shock hipovolémico
Contexto de intensificación de corticoides (EPID)
IBP, fluidoterapia y gastroscopia (úlcera gástrica
Forrest IIc), no precisa tratamiento endoscópico)
IC A CARDIO
Tratamiento
DAPT Adiro 100 mg y Ticagrelor 90 c12h
Omeprazol 20 mg
Bisoprolol 2.5 mg 1c/24h
Uniket retard 50 mg 1c/24h
Enalapril 2.5 mg 1c/24h
Metformina 500 1c/12h
Amlodipino 5mg 1c/24h
Atorvastatina 80 mg 1c/24h

5. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Ecocardiograma transtorácico

6. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
IC A CARDIO DESDE
MEDICINA INTERNA AL
ALTA
Valoración Geriátrica y Valoración de Riesgo Isquémico-Hemorrágico
Valoración geriátrica:
Charslon = 9
Barthel =100
Lawton = 5
Fried basal= 2; CFS basal 3 (CFS en el ingreso 5)
Pfeiffer = 3
Valoración del riesgo isquémico y hemorrágico:
CHAD2VASC= 5
HASBLED= 5

7. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Evolución
Octubre 2019
Cardiología
IAM tipo 2: FA rápida inicio
indeterminado
infección respiratoria.
Se retira Brilique y se inicia
Sintrom
IAMSEST con ACTP fallida
sobre OCT
De ACD ETT normal
Marzo 2020
Cardiología
Agosto 2020
MIN
Febrero 2021
Consulta Cardio
HDA y shock hipovolémico (TTR 60% con Sintrom)
Contexto de intensificación de corticoides (EPID)
IBP, fluidoterapia y gastroscopia (úlcera gástrica
Forrest IIc), no precisa tratamiento endoscópico)
IC A CARDIO
Tratamiento (desde el IAM tipo 2)
Clopidogrel 75 mg 1c/24h
Omeprazol 20 mg 1c/24h
Bisoprolol 2.5 mg 1c/24h
Uniket retard 50 mg 1c/24h
Enalapril 2.5 mg 1c/25h
Metformina 500 1c/12h
Amlodipino 5mg 1c/24h
Atorvastatina 80 mg 1c/24h
Tratamiento
Dado que hace 11 meses del IAM y no lleva STENT = Se retira ANTIAGREGACIÓN
Omeprazol 20 mg = Se cambia por PANTOPRAZOL 40 mg
Bisoprolol 2.5 mg 1c/24h = Se mantiene BISOPROLOL 2.5 mg
Uniket retard 50 mg 1c/24h = Se cambia por PARCHE NITRATOS 15 mg
Enalapril 2.5 mg 1c/24h y Amlodipino 5 mg = Se dejan condicional a la PA
Metformina 850 1c/12h = Se añade iSGLT2 (HbA1C 7,8)
Atorvastatina 80 mg 1c/24h = Se añade EZETIMIBE 10 mg (LDL 88)

8. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
¿Qué se hace con la anticoagulación
ante una HDA y TTR menor del 60% en
paciente de alto riesgo isquémico y
hemorrágico?
Tratamiento
Se decide cambiar SINTROM por APIXABÁN 5 mg c/12h
Y se plantea valorar durante el seguimiento CIERRE DE
OREJUELA (Se deja solicitado ETE ambulatorio)
Dado que hace 10 meses del IAM y no lleva STENT = Se retira ANTIAGREGACIÓN
Omeprazol 20 mg = Se cambia por PANTOPRAZOL 40 mg
Bisoprolol 2.5 mg 1c/24h = Se mantiene BISOPROLOL 2.5 mg
Uniket retard 50 mg 1c/24h = Se cambia por PARCHE NITRATOS 15 mg
Enalapril 2.5 mg 1c/24h y Amlodipino 5 mg = Se dejan condicional a la PA
Metformina 850 1c/12h = Se añade iSGLT2 (HbA1C 7,8)
Atorvastatina 80 mg 1c/24h = Se mantiene

9. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Evolución clínica (Febrero 2021)
• Estable y asintomático
• Sin eventos isquémicos
• Sin eventos hemorrágicos
• Ha vuelto a su CFS basal
• Sigue en FA pero con buen control de FC
(80-85 lpm)
• Se repite analítica (Cr 1,3, FG 49 ml/min)
• Se realizó ETE en enero (Anatomía OI
favorable)
Se cita en Abril 2021 con control analítico
Edad 85
Cardiopatía isquémica
Pre-fragilidad
Riesgo de caídas
Insuficiencia renal
ATC de HDA
Anemia crónica
multifactorial
HTA, DM2
EAP
Fibrilación auricular permanente (CHADS2VASC 5,
HASBLED 5)

10. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
➢ 2050: 70 millones de nonagenarios
➢ 18-20% > 80 años tiene FA
Sumeet S et al. Circulation 2019; 129 (8): 837-47
Qjm 2013;106:415–24.
Fibrilación auricular: Otra verdadera PANDEMIA

11. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
No una arritmia tan “BENIGNA” y de la mano de la COMPLEJIDAD

12. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Volviendo al caso, ¿Por qué un
ACOD?

13. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Ensayos clínicos pivotales: Subanálisis edad avanzada
1. Halvorsen S, et al. Eur Heart J 2014;35:1864–72
2. Ng K, et al. Age Ageing 2016;45:77–83;
3. Giugliano R, et al. New Engl J Med 2013;369:2093–104
4. Eikelboom J, et al. Circulation 2011;123:2363–72;
5. 5. Halperin J, et al. Circulation 2014;130:138–46
➢ 30.000 ≥75 (6000 ≥80; 2600 ≥85)
➢ Balance favorable entre beneficios y riesgos excepto D150
ARISTOTL
E1
Apixaban
N=18,201
(%)
AVERROE
S2
Apixaban
N=5,599
(%)
ENGAGE3
Edoxaban
N=21,105
(%)
RE-LY4
Dabigatra
n
N=18,113
(%)
ROCKET5
Rivaroxba
n
N=14,264
(%)
≥75 years
5,678
(31%)
1,898
(34%)
8,474
(40%)
7,258
(40%)
6,229
(44%)
Addition
al age
informati
on
≥80 years
= 2,436
(13%)
≥90 years
= 84
(0.5%)
≥85 years
= 366 (7%)
≥80 years
= 3,591
(17%)
≥85 years
= 899
(4.3%)
≥85 years
= 722 (4%)
≥85 years
= 663
(4.6%)
2019
≥75 ACODs redujeron significativamente el riesgo de
ictus/ES sin aumentar el riesgo de sangrado

14. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
ACODs se asocian a una reducción mayor de ictus/ES y HIC en comparación con
warfarina en pacientes FANV >75 años
Malik AH et al. Am J Cardiol 2019;00:1─7

15. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Concepto de Beneficio clínico neto
Kato T et al J Am Heart Assoc. 2016
Reducción del riesgo absoluto comparado con la Warfarina
Referencia del
brazo warfariana
.

16. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
¿Por qué decidimos retirar la
antiagregación y mantener sólo el ACOD?

17. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
En cuanto a su cardiopatía isquémica: Duración DD/TT

18. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Elective PCI
38.8%
(n = 1784)
ACS
61.2%
(n = 2811)
4614 patients (492 sites, 33
countries)
ACS
Medical
39.0%
(n = 1097)
ACS
PCI
61.0%
(n = 1714)
Randomization stratified by
ACS vs elective PCI
19 pts with missing information about ACS and PCI
Patients with ACS
were managed
medically or with
PCI according to
local practice
AUGUSTUS trial: AF
patients with recent
ACS or PCI.
Windecker S et al. Oral presentation at TCT 2019, September 25th to 29th, San Francisco, CA, USA.

19. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
0 30 60 90 120 150 180
Apixaban 546 520 497 490 483 477 286
VKA 546 498 468 455 438 429 292
0 30 60 90 120 150 180
Apixaban 869 800 771 744 724 707 372
VKA 824 732 692 663 646 622 391
0 30 60 90 120 150 180
Apixaban 868 783 744 716 688 667 375
VKA 880 747 695 671 647 631 394
Primary Endpoint: ISTH Major* or CRNM Bleeding Apixaban vs VKA
P for Interaction (ACS medical, ACS PCI, elective PCI) = 0.052
Elective PCI
n = 1784
ACS Medical
n = 1097
ACS PCI
n = 1714
HR 0.44 (95% CI, 0.28 to 0.68) HR 0.68 (95% CI, 0.52 to 0.89) HR 0.82 (95% CI, 0.64 to 1.04)
Days since start of intervention Days since start of intervention Days since start of intervention
Cumulative
incidence
of
event
VKA
Apixaban
VKA
Apixaban
VKA
Apixaban
25%
20%
15%
10%
5%
0%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Windecker S et al. Windecker S et al. Circulation 2019, Sept 26th https://doi.org/10.1161

20. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
¿Y si volviera a sangrar?

21. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Indicaciones de Cierre de Orejuela
Problema: Requiere tratamiento antitrombótico
posterior

22. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
¿Cómo calculamos el filtrado glomerular?

23. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Formas de calcular el FG
C-G: 35-36
ml/min/1,73 m2
MDRD: 48,17 ml/min/1,73 m2
CKD-EPI: 45,5 ml/min/1,73 m2

24. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
ACOD se asoció a menor riesgo de ictus/ES y hemorragia frente a AVK
ACOD en IR

25. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
¿Qué ocurre con los sangrados?

26. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Bertomeu-González V. Rev Esp Cardiol. 2016:69
Supl 1:605
• Mayor de 75 años
• Fragilidad establecida, con algo de dificultad al
caminar y caídas frecuentes
• Hipertensión arterial mal controlada
• Insuficiencia renal/hepática
• INR lábil
• Antecedentes de sangrado
• Antecedentes de ictus previo
¿Cuál es el perfil de un paciente de alto riesgo hemorrágico y de qué sangran
cuando los anticoagulamos?

27. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Riesgo de sangrado GI vs AVK
Diener et al. Part 2. European Heart Journal (2017) 38, 860–868

28. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Recomendaciones ESC 2020 y ERHA 2018
Steffel et al. European Heart Journal
(2018) 00, 1–64
Complicación frecuente, poco
mortal
Iguales a AVK: Apixabán y D110
Reiniciar el ACOD lo antes
posible

29. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Estrategias para minimizar el riesgo de sangrado
• Edad, historia de sangrado mayor o ictus previo,
diálisis/Tx renal, malignidad, factores genéticos. No
modficables
• Si AVK (TTR>70%)
• Elegir la dosis apropiada de ACODs
• Utilizar IBP

30. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
¿Existen circunstancias geriátricas para no
anticoagular?

31. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
J Am Coll Cardiol EP. 2016 ; 2(3): 288-947; 35(26): 1726–1731. PLoS One. 2019 May 23;
14(5)
➢ ¿Frágiles con FA tratados con ACO
tienen mayor riesgo de sangrado?
➢ 1124 ≥85: NO asociación
Bleeding risk
Univariate Multivariate
HR 95% CI HR 95% CI
Frail subjects 0.78 0.24;2.55 0.72 0.21;2.51
Previous
bleeding
4.11 1.62;10.39 3.40 1.17;9.89
Active cancer 5.05 1.76;14.50 5.03 1.73;14.66
La paradoja del tratamiento

32. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Deterioro cognitivo/Demencia
Metanálisis de 21 estudios que incluyó más de 89.000 sujetos
los pacientes con FA tienen más riesgo de presentar DETERIORO
COGNITIVO independientemente del ATC de ictus (HR 1.3)

33. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Deterioro cognitivo/Demencia
Metaanalisis para valorar uso de ACODs en demencia, tendencia muy favorable (NS) ACODs vs AVK

34. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Desnutrición

35. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
¿Tenemos motivos para no anticoagular?
• Sangrado severo
• Trombocitopenia severa
• Anemia severa a estudio
• Sangrado reciente de alto riesgo
como una HIC

36. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
R. Petidier Torregrossa et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017
¿Tenemos motivos para no anticoagular?
NO ANTICOAGULAR:
-Criterios de terminalidad menos 6m
-Expectativa de vida
-GDS 7, IB menor 20
-Hemorragia reciente grave

37. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Conclusiones
• El paciente mayor, con frecuencia se asocia a complejidad y comorbililidades
• Valorar riesgo isquémico y hemorrágico. HASBLED mayor de 3 no contraindica la ACO
• La causa más frecuente de sangrado es el GI pero no suele ser el más mortal
• Identificar factores modificables de sangrado y abordarlos de forma intensiva
• Hacer una valoración integral del paciente: no tener miedo a la IR, y los síndromes geriátricos per se
a no ser que haya una situación de terminalidad no contraindican la anticoagulación
• Es de suma importancia ajustar bien la dosis
• El secreto de la clínica: individualizar y realizar un abordarje multidisciplinar

38. Anticoagulación en pacientes ancianos. ¿Tenemos motivos para
no anticoagular? Explícamelo con un caso Dra. Clara Bonanad Lozano
Gracias!
@secgeriatrica
@BonanadClara