Ponencia presentada por el Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez en el directo ‘¿Hay novedades en el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en pacientes con FA y necesidad de anticoagulación oral tras ACC 2019?’, celebrado en la Casa del Corazón el 3 de abril de 2019

1. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
¿CÓMO MANEJAR ESTE TIPO DE PACIENTES?
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
Dr. José Luis Ferreiro
Hospital Universitario de Bellvitge – IDIBELL
Unidad de Cardiología Intervencionista - Laboratorio de Investigación Cardiovascular
L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona

2. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
CONFLICTOS DE INTERÉS
• Honorarios por ponencias:
– Eli Lilly Co; Daiichi Sankyo, Inc.; AstraZeneca; Roche Diagnostics; Pfizer; Abbott; Boehringer Ingelheim,
Bristol-Myers Squibb
• Consultorías:
– AstraZeneca; Eli Lilly Co; Ferrer, Boston Scientific, Pfizer
• Becas investigación:
– AstraZeneca

3. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
ÍNDICE
• Guías de práctica clínica y documentos de consenso
• Manejo antes y durante el ICP
• Triple vs. doble terapia
• AVKs vs. ACODs
• Otras consideraciones

4. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
GUÍAS Y DOCUMENTOS DE CONSENSO

5. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Roffi M et al. Eur Heart J. 2016
Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016
Valgimigli M et al. Eur Heart J. 2018
Ibáñez B et al. Eur Heart J. 2018
Steffel J et al. Eur Heart J. 2018
Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2019
CONSENSUS?
Lip GYH et al. Europace. 2019

6. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
LEVEL OF EVIDENCE
Roffi M et al. Eur Heart J. 2016;37:267-315 Lip GYH et al. Europace. 2019;21:192-193
2018 EHRA Consensus2015 NSTEACS Guidelines

7. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
IMPORTANT: STRATEGIES TO REDUCE BLEEDING RISK
Valgimigli M et al. Eur Heart J. 2018;39:213-254Roffi M et al. Eur Heart J. 2016;37:267-315

8. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
MANEJO ANTES Y DURANTE EL ICP

9. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Vanassche T et al. Eur Heart J. 2014;35:1831-3.
Peri-procedural management strategies for anticoagulant therapy.
IS BRIDGING NECESSARY?

10. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Karjalainen PP et al. Eur Heart J. 2008; 209:1001-10
Bridging may increase the risk of bleeding
IS BRIDGING NECESSARY?
Patients on warfarin therapy referred for PCI

11. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
DOACS: NO NEED FOR BRIDGING
Steffel J et al. Eur Heart J. 2018;39:1330-93

12. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
PERIPROCEDURAL UFH
Elective PCI
NSTEACS
2018 EHRA Consensus
2018 EHRA Consensus2015 NSTEACS Guidelines
Roffi M et al. Eur Heart J. 2016;37:267-315 Lip GYH et al. Europace. 2019;21:192-193

13. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Ruiz-Nodar JM & Ferreiro JL. REC Interv Cardiol. 2019 [in press]

14. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
TRIPLE VS. DOBLE TERAPIA

15. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Lugo LM and Ferreiro JL. Rev Esp Cardiol Supl. 2018 [in press]
DAPT VS. ASA + OAC IN PCI
Connolly S et al. Lancet. 2006;367:1903-12
DAPT VS. OAC IN AF: ACTIVE-W
ANTITHROMBOTIC THERAPY IN TWO SETTINGS

16. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
TRIPLE THERAPY AND BLEEDING RISK
Premise: To shorten as much as possible the duration of triple therapy because of the
important increase in hemorrhagic risk
Lamberts M et al. Circulation. 2012;126:1185-93
Denmark nationwide registry (n=11,480)
Crude incidence rates of fatal and nonfatal bleeding Triple therapy vs. DAPT
Rubboli A et al. Int J Cardiol. 2015;196:133-8

17. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
ESC REVASCULARIZATION GUIDELINES
Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2018.
TRIPLE OR DUAL THERAPY?
Angiolillo DJ et al. Circulation. 2018;138:527-36

18. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
TRIPLE VS. DUAL THERAPY (CLOPIDOGREL + OAC)
Dewilde WJ et al. Lancet. 2013;381:1107-15
Follow up: 1 year
Primary Endpoint: The occurence of all bleeding events (TIMI criteria)
Secondary Endpoints:
- Combination of stroke, death, myocardial infarction, stent thrombosis and
target vessel revascularisation
- All individual components of primary and secondary endpoints

19. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Dewilde WJ et al. Lancet. 2013;381:1107-15
Criticism: % ACS, motive for OAC, duration of TT, femoral access…
Relevant: Calls into question the routine use of triple therapy
TRIPLE VS. DUAL THERAPY: WOEST TRIAL

20. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
AVKS VS. ACODS

21. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Gibson CM et al. Am Heart J. 2016;174:120-8.
PIONEER AF-PCI TRIAL: RIVAROXABAN VS. VKA

22. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Gibson CM et al. N Engl J Med. 2016;375:1131-41.
Criticism: doses of rivaroxaban, no DT with VKA, low-risk patients, duration of TT...
No statistical power to assess atherothrombotic endpoints
Relevant: 1st RCT in a very difficult scenario
PIONEER AF-PCI TRIAL: RIVAROXABAN VS. VKA

23. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
RE-DUAL AF-PCI: DABIGATRAN VS. WARFARIN
Cannon CP et al. Clin Cardiol. 2016;39:555-64

24. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Cannon CP et al. N Engl J Med. 2017;377:1513-24.
RE-DUAL AF-PCI: DABIGATRAN VS. WARFARIN
Criticism: change in sample size, no DT with VKA, low-risk patients...
No statistical power to assess atherothrombotic endpoints
Relevant: 1st RCT comparing VKAs vs. DOACs with effective doses in AF

25. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Lopes RD et al. Am Heart J. 2018;200:17-23.
AUGUSTUS TRIAL: APIXABAN VS. VKA

26. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
AUGUSTUS TRIAL: APIXABAN VS. VKA
Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817083

27. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
AUGUSTUS TRIAL: TRIPLE VS. DUAL THERAPY
Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817083
Criticism: duration of TT, characteristics of patients, TT until randomization...
No statistical power to assess atherothrombotic endpoints
Relevant: DOACs (apixaban) are safer than VKA in triple and dual antithrombotic therapy

28. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
NCT02866175
DOACS IN AFIB PATIENTS UNDERGOING PCI: RCTS

29. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
ESC REVASCULARIZATION GUIDELINES
Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2019;40:87-165

30. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
OTRAS CONSIDERACIONES

31. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
N=21
N=356
Sarafoff N et al. J Am Coll Cardiol 2013
DES patients with chronic OAC
TRIPLE THERAPY WITH POTENT P2Y12 ANTAGONISTS
Adjusted HR: 3,2 [1,1 – 9,1] PCI patients with chronic OAC
Verlinden NJ et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2017Valgimigli M et al. Eur Heart J. 2017

32. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
DOSING ISSUES WITH DOACS AND OUTCOMES
Yao X et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2779-90.
US database: 14,865 patients
Camm AJ et al. Presented at ESC Congress. Munich,2018
GARFIELD-AF Registry: Newly-diagnosed AF
“Real-life” registries:
20-50% of patients are prescribed a reduced dose of DOAC
Among patients with reduced dosing, >50% are underdosed
Inappropriate dosing impact clinical outcomes

33. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
EARLY VS. LATE ST
Secemsky EA et al. Am J Cardiol. 2015;1678-84
184 ST from PROTECT studies (n=9,727)
Poorer immediate and long-term prognosis of early ST

34. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Ruiz-Nodar JM & Ferreiro JL. REC Interv Cardiol. 2019 [in press]

35. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
• Importancia del manejo antes y durante el ICP para reducir el riesgo hemorrágico
• ¿Triple o doble terapia antitrombótica?
• Balance cuidadoso de riesgos: isquémico y hemorrágico
• TT periprocedimiento e inicialmente. DTA en casos de alto riesgo de sangrado
• Si triple, ¿cuánto tiempo?
• El mínimo posible: Individualizar (entre 1 y 3 meses suficiente para la mayoría de los pacientes)
• ¿Qué antagonista P2Y12 en triple terapia?
• Clopidogrel
• ¿AVKs o ACODs?
• ACODs (no comparaciones directas entre ellos)… siempre a las dosis adecuadas
• Dabigatrán: 110mg/12h si TT, 150mg/12h si DTA
• AUGUSTUS: ACOD (apixabán) más seguro que AVK en TT y DTA
CONCLUSIONES / RECOMENDACIONES

36. Cómo manejar este tipo de pacientes.
Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
GRACIAS POR SU ATENCIÓN