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Guías americanas vs. guías europeas: ¿quién tiene la razón?

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Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel?
28/04/16 20:00h Casa del Corazón, Madrid
http://guiasdislipemias.secardiologia.es
#guiasdislipemias

Guías americanas vs. guías europeas: ¿quién tiene la razón?
La consecución de objetivos de tratamiento como pieza clave para la prevención del riesgo CV
Dr. Juan Carlos Pedro-Botet Montoya, Hospital del Mar (Barcelona)

Publicado en: Salud y medicina
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Guías americanas vs. guías europeas: ¿quién tiene la razón?

  1. 1. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Guías americanas vs guías europeas: ¿quién tiene la razón? Juan Pedro-Botet
  2. 2. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Exceso de información ¿Qué guía clínica sigo? Evitar el exceso de información
  3. 3. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel?
  4. 4. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel?
  5. 5. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Niveles de cLDL como objetivo terapéutico MUY ALTO RIESGO ECV previa (CI, ECV, EAP) DM 2/1 + LOD o ≥1 FRCV ERC moderada o severa SCORE > 10% Recomendación Clase Nivel Pacientes con MUY ALTO RIESGO: OT: < 70 mg/dL y/o reducción > 50 % si no se alcanza el objetivo I A Pacientes con ALTO RIESGO: OT: < 100 mg/dL IIa A Pacientes con RIESGO MODERADO: OT: < 115 mg/dL IIa C ALTO RIESGO Aumento marcado de algún FRCV SCORE 5-10% RIESGO MODERADO SCORE 1-5%
  6. 6. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Las guías EAS/ESC basan su mensaje en la necesidad de mejorar el porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos terapéuticos de cLDL. Es un documento LDLcéntrico. Recomiendan 70 mg/dl o menos (o al menos un 50%) en situaciones de muy alto riesgo. Se hace énfasis en la necesidad de planificar la terapia. Dosis altas de estatinas potentes y combinaciones terapéuticas se consideran indicadas si se necesitan para alcanzar los objetivos. Guías EAS/ESC Resumen
  7. 7. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? ATP IV Evolución de las directrices del NCEP 1970s 1988 1993 2001 ATP I ATP II ATP III  Framingham  MRFIT  LRC-CPPT  CDP  HHS  CLAS (angio)  Estudios de regresión  FATS  POSCH  SCOR  STARS  Ornish  MARS  Metanálisis  Holme  Rossouw  4S  WOSCOPS  CARE  LIPID  AFCAPS/ TexCAPS  VA-HIT  Otros 2004 UpDate  HPS  PROSPER  ASCOT  ALLHAT  Estudios de regresión  DAIS  LIPS  POVE-IT  IDEAL  TNT  SPARCL  JUPITER  SEAS  SHARP  Metanálisis  CTTC ???
  8. 8. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel?
  9. 9. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Puntos a destacar • Identifica 4 grupos “diana” donde la prescripción de estatinas está indicada. • Mejora el cálculo de RCV incorporando toda la ECV (“Pooled Cohort Equations”). • Aumenta la población susceptible de tratamiento con estatinas en prevención primaria. • Señala qué estatinas y posología debemos utilizar de forma preferente.
  10. 10. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Grupos de tratamiento Pacientes Subgrupo Estatina 1. Enfermedad Cardiovascular ≤ 75 años > 75 años Alta potencia Moderada potencia 2. cLDL ≥ 190 mg/dL Alta potencia 3. 40-75 años DM 1 ó 2 RCV≥7,5% Alta potencia Moderada potencia 4. 40-75 años RCV≥7,5% Moderada/alta potencia
  11. 11. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Clasificación de las estatinas Estatina alta potencia  cLDL ≥ 50% Estatina moderada potencia  cLDL 30 a <50% Estatina baja potencia  cLDL < 30% Atorvastatina 40-80 mg Atorvastatina 10 20 mg Simvastatina 10 mg Rosuvastatina 20 40 mg Rosuvastatina 5 10 mg Pravastatina 10-20 mg Simvastatina 20-40 mg Lovastatina 20 mg Pravastatina 40 80 mg Fluvastatina 20-40 mg Lovastatina 40 mg Pitavastatina 1 mg Fluvastatina XL 80 mg Fluvastatina 40 mg (x2) Pitavastatina 2-4 mg
  12. 12. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel?
  13. 13. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? ¿Dónde estamos hoy? • Objetivos vs evidencia  Ambas se centran en adecuar el tratamiento al RCV.  La diferencia es cómo se aborda el tratamiento:  Usar lo que “sabemos” que funciona.  Llegar a un número que “sabemos” que es beneficioso. Guías europeas y americanas
  14. 14. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? En la transición ¿En qué situación nos encontramos? • cLDL como base científica:  Los objetivos lipídicos eran un consenso hasta 2013.  Aboga por alcanzar los objetivos terapéuticos. • Evidencia con base científica:  La guía ACC/AHA ha eliminado los objetivos lipídicos.  Uso apropiado de la intensidad de la terapia con estatinas para reducir el RCV en aquellos que más se beneficiarán. o Estatinas de alta potencia  >50% reducción cLDL o Estatinas moderada intensidad  30-50% reducción cLDL • Nuevas evidencias – efectos de ambos puntos de vista:  Ezetimiba, PCSK9 – ambas LDL céntricas.  CETP? – cLDL y cHDL.
  15. 15. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Ambas estrategias tienen limitaciones en la práctica clínica • Tratar hasta alcanzar el objetivo  Es el objetivo correcto para este paciente.  cLDL vs apo B.  cLDL vs tamaño de partículas.  Qué hay que hacer si el paciente con un episodio CV está en o próximo al objetivo. • Tratar según la evidencia científica  Estatina alta intensidad (>50% reducción), pero cLDL no alcanza la respuesta esperada.  ¿Cuál es la respuesta deseada próxima al 50% descenso?  Opciones de combinar otros fármacos  Es preferible fármacos que hayan mostrado reducción de episodios CVs en RCTs.  ¿Cuáles, en qué medida y orden?
  16. 16. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Ference BA, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1552-61. ¿Qué es lo que realmente sabemos? • Mutaciones genéticas con impacto en cLDL afectan el RCV
  17. 17. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? 0.5 Reducciónproporcionalentasade epsiodios(SE) 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 1.0 1.5 2.0 Reducción en cLDL (mmol/L) ¿Qué es lo que realmente sabemos? Adaptado de CTTC. Lancet. 2005;366:1267-78. • Las estatinas reducen el RCV  ≅20% RRR por 1 mmol/l de descenso en cLDL  El efecto en RRA depende del riesgo del punto de partida. IMPROVE-IT
  18. 18. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? • Las placas de ateroma progresan en los pacientes que no responden a la terapia con estatinas Kataoka Y, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35:990-5. 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 RESPONDEDORES NO RESPONDEDORES Respondedores No Respondedores Porcentaje Volumen Ateroma 0,09 1,19 Porcentaje Volumen Ateroma ¿Qué es lo que realmente sabemos?
  19. 19. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? ¿Dónde estamos a día de hoy? • Mejoraron los números, pero NO disminuyeron el RCV:  HERS  ACCORD  ILLUMINATE  AIM-HIGH  HPS2 • Nuevas promesas / más promesas:  IMPROVE-IT  PCSK9  Anacetrapib
  20. 20. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Estudios de intervención hipolipemiante no estatina Everett BM, et al. N Engl J Med. 2015;373:1588-91. Beneficios cardiovasculares
  21. 21. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? ¿Qué es lo que realmente sabemos? No café para todos – efectos “off target” y efectos secundarios • Beneficiosos – efectos pleiotrópicos  Anti-inflamatorio - PCRus  Anti-proliferativo  Mejora el balance redox • Perjudiciales - toxicidad  Muscular o Mialgias 10% o Miopatía 0,5/1000  AVC hemorrágico 0,5/1000  Diabetes 1-3/100 en 10 años
  22. 22. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Conclusiones • Ambas guías tienen el mismo objetivo: Intensidad terapia hipolipemiante en función del RCV. Reducción > 50% cLDL en pacientes muy alto RCV. • Sin embargo, hay debilidades que pueden comprometer el beneficio:  EAS o Priorizar el objetivo > 50% reducción cLDL.  ACC/AHA o Desenfatizar el potencial beneficio de una mayor reducción de cLDL para los de alto riesgo y cLDL elevado a pesar de > 50% descenso en cLDL.  En cualquier caso, el riesgo de intensificar la terapia debe valorarse en relación con el beneficio CV absoluto previsto. PERO ….
  23. 23. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Nuestro mayor desafío es
  24. 24. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Gaps después de +10 años de “tratar hasta el objetivo”  Enfermedad cardiovascular o Sólo el 20% alcanza el objetivo cLDL < 70 mg/dL.  Hipercolesterolemia familiar o >80% con HF no están diagnosticados/tratados.  Diabetes o 45% no reciben estatinas. Nuestro mayor desafío es LO QUE NO HACEMOS
  25. 25. Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel? Tratamiento con estatinas de alta intensidad Tratamiento hipocolesterolemiante de alta/muy alta intensidad Atherosclerosis. 2015;240:161-2.

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